BÀI 3: �chăm sóc người bệnh suy thận cấp

CN: PHẠM VĂN THẮNG

I, MỤC TIÊU

• Nắm được khái niệm suy thận cấp

​

• Nắm được nguyên nhân triệu chứng và đưa ra các chẩn đoán, điều trị của suy thận cấp

​

• Hoàn thành các bài tập lượng giá

I, ĐẠI CƯƠNG

1,Định nghĩa:

• Suy thận cấp là một hội chứng được biểu hiện bằng sự giảm nhanh của mức lọc cầu thận với thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ kéo dài trên 6 giờ, và có nồng độ creatinin huyết tương tăng thêm 0,5 mg/dl (44µg/l) hoặc trên 50% so với giá trị bình thường (trên 130µg/l) ở người trước đó chức năng thận bình thường.

 �

GFR: mức lọc cầu thận; RRT: điều trị thay thế thận �

2. NGUYÊN NHÂN 

Suy thận cấp trước thận:

Giảm thể tích tuần hoàn:

• Mất máu
• Mất dịch trong lòng mạch: bỏng, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, ỉa chảy, nôn
•  Mất qua thận: đái đường toan xeton, tăng áp lực thẩm thấu máu
• Mất qua da: mất mồ hôi, bỏng nặng, vận động
• Giảm thể tích tuần hoàn liên quan đến giảm cung lượng tim : nhồi máu cơ tim, sốc tim

• Do mạch thận

- Tắc tĩnh mạch mạch thận.�- Co thắt mạch thận�- nhồi máu động mạch thận.�- Hẹp động mạch thận.�- Xơ vữa mạch thận.�- Phình tách động mạch chủ bụng

• rối loạn điều hoà mạch thận��- nhiễm trùng.��- Do prostaglandin hoặc ức chế men chuyển.��- Hội chứng gan thận: có giãn mạch hệ thống dẫn đến tụt huyết áp, thiểu niệu do co thắt mạch thận cùng với rối loạn chức năng gan nặng. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ. 

•  Suy thận cấp tại thận 
• Ống thận: phổ biến nhất gây suy thận cấp. � Thiếu máu:
• Do thuốc: 
• Suy thận cấp thứ phát sau nhiễm khuẩn nặng, điều trị muộn
•  Tắc ống thận do sản phẩm phân huỷ từ tế bào:
• Mang thai: sản giật, chảy máu tử cung...

• Viêm thận kẽ �- nhiễm trùng: vi khuẩn (streptococcus, pneumococcus), virút (EBV, CMV, HIV), nấm,mycoplasma. �- Thâm nhiễm: lymphoma, sarcoidosis. �- Kháng sinh: penicilin, rifampicin, vancomycin, quinolone, cephalosporin.., Acyclovir, ethambutol. �- Lợi tiểu: thiazide, furosemide. �- Các thuốc khác: thuốc chống viêm giảm đau

• Nguyên nhân do cầu thận: bệnh mạch máu và màng đáy cầu thận. �- Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận: hội chứng goodpasture. �- Bệnh lý mạch máu: viêm mạch wegener, viêm mạch, tăng huyết áp ác tính. �- Do thuốc: cyclosporin, amphotericin B, cisplatin... �- Hội chứng tan máu tăng ure máu (hus), hội chứng tan máu giảm tiểu cầu (ttp).�

 Suy thận cấp sau thận ��- Tắc ống thận: axít uric, canci oxalat, acyclovir, methotrexate, protein Bence Jone trong bệnh đa u tủy xương. ��- Tắc nghẽn tại thận: cục máu đông, sỏi, hoại tử nhú. ��- Tắc niệu quản: sỏi niệu quản, do chèn ép từ ngoài vào ví dụ u sau phúc mạc, u tử cung, u xơ tiền liệt tuyến, u niệu đạo, bàng quang, buộc nhầm niệu quản trong mổ đẻ... ��- Tắc niệu đạo: co thắt niệu đạo, bệnh lý tuyến tiền liệt, khối u bàng quang.

TRIỆU CHỨNG 

• Lâm sàng: điển hình tiến triển qua 4 giai đoạn. � giai đoạn 1: �24 giờ đầu, mệt, buồn nôn, nôn, khó thở, đau ngực, nước tiểu ít dần, vô niệu. Triệu chứng của nguyên nhân gây ra suy thận cấp như ngộ độc, nhiễm khuẩn, mất nước. Điều trị kịp thời và đúng có thể tránh tiến triển sang giai đoạn 2

•  Giai đoạn 2: toàn phát với các triệu chứng nặng và các biến chứng có thể tử vong. �- Kéo dài 1-6 tuần, trung bình sau 7-14 ngày người bệnh sẽ có nước tiểu trở lại. �- Thiểu, vô niệu, phù. Tuỳ theo thể bệnh mà vô thiểu niệu xuất hiện rất nhanh, đồng thời có triệu chứng thừa dịch như phù phổi, suy tim ứ huyết. �- Urê, creatinin máu tăng nhanh. Các triệu chứng của tăng ure máu như chảy máu nội tạng, viêm màng ngoài tim, biểu hiện rối loạn não. �- Rối loạn điện giải, tăng kali máu gây ra các rối loạn nhịp tim như sóng T cao, QT ngắn, ngoại tâm thu thất, rung thất, xoắn đỉnh. ��- Toan chuyển hoá: ph, HCO3 máu giảm, có khoảng trống anion. Người bệnh thở sâu, giãn mạch, tụt huyết áp

Giai đoạn 3: đái trở lại, trung bình 5-7 ngày ��- có lại nước tiểu 200-300ml/24giờ, lượng nước tiểu tăng dần 4-5lít/24giờ. ��- Các nguy cơ: mất nước do đái nhiều, vẫn tăng urê, kali máu, rối loạn điện giải 

�Giai đoạn 4: hồi phục, tuỳ theo nguyên nhân ( 2-6 tuần), trung bình khoảng 4 tuần. 

• Cận lâm sàng �� * Nồng độ creatinin huyết tương, ure huyết tương tăng �* Rối loạn điện giải máu. Toan chuyển hóa ph giảm, HCO3, dự trữ kiềm giảm. 

*Các xét nghiệm khác

*Xét nghiệm nước tiểu: protein, điện giải, ure, creatinin, áp lực thẩm thấu niệu

* Nước tiểu: nhiều hồng cầu, trụ hồng cầu gợi ý nguyên nhân viêm tiểu cầu thận, viêm mạch thận

• Các xét nghiệm khác: giúp tìm nguyên nhân ��- chụp xquang bụng: tìm sỏi, xác định bóng thận. ��- Siêu âm bụng, ct-scan ổ bụng: bệnh lý thận, mạch thận, ứ nước thận, hẹp động mạch thận. ��- Chụp xạ hình thận: đánh giá tưới máu thận và chức năng bài tiết thận. ��- MRI mạch máu xác định tắc nghẽn động mạch, tĩnh mạch thận. ��- Sinh thiết thận: chỉ định khi �+ suy thận cấp tại thận: trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng như viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận lupus, bệnh thận kẽ cấp tính tiến triển xấu đi sau khi đã loại trừ các nguyên. �+ Chẩn đoán chưa chắc chắn, dựa vào kết quả sinh thiết thận giúp cho điều trị đặc hiệu như viêm cầu thận, bệnh viêm mạch, HUS, TTP, viêm thận kẽ dị ứng.

CHẨN ĐOÁN 

• Chẩn đoán xác định �- xét nghiệm creatinin huyết tương tăng thêm 0,5 mg/dl (44µg/l) so với creatinin huyết tương trước bị bệnh hoặc trên 50% so với giá trị bình thường. �- Thể tích nước tiểu: theo phân độ RIFLE với thể thiểu niệu (nước tiểu< 200 ml/12 giờ, hoặc mức lọc cầu thận giảm 50%), vô niệu (nước tiểu < 100 ml/24 giờ). �- Các chỉ số khác: tăng urê, toan chuyển hoá, dự trữ kiềm giảm, BE giảm. �- Có nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ cao gây suy thận cấp. 

•  Chẩn đoán thể ��- Thể vô niệu. �- Thể thiểu niệu. �- Thể bảo tồn nước tiểu. �- Suy thận cấp chức năng (suy thận cơ năng, suy thận cấp trước thận) hay suy thận cấp 
• Chẩn đoán nguyên nhân: phần trên

ĐIỀU TRỊ 

• Nguyên tắc xử trí �- sơ bộ chẩn đoán được suy thận cấp chức năng hay thực thể để có thái độ xử trí cấp cứu. �- Xử trí cấp cứu vì các dấu hiệu đe doạ tính mạng người bệnh: tăng kali máu, phù phổi cấp, phù não co giật, toan chuyển hóa nặng. �- Xử trí nguyên nhân gây ra suy thận cấp: đòi hỏi chuyên khoa, cần kết hợp với các thăm dò cận lâm sàng.

• Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu��- khi phù to, đái ít, khó thở nhiều ở người bệnh có tiền sử bệnh thận phải đến ngay cơ sở y tế chuyên khoa, không để người bệnh điều trị tại nhà. ��- Nắm được các biện pháp điều trị cấp cứu tăng kali máu có rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, phù não co giật, toan chuyển hóa nặng gây trụy tim mạch. ��- Thận trọng trong quá trình vận chuyển người bệnh có thể tử vong vì tăng kali máu, suy hô hấp cấp, trụy tim mạch. 

Xử trí tại bệnh viện

• Suy thận cấp chức năng 

-Xử trí nguyên nhân:

*Giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch thì cầm máu truyền bù tuần hoàn

*Nếu nguyên nhân do thuốc thì dừng thuốc

 *Điều trị bệnh chính: xuất huyết tiêu hóa, bỏng rộng nặng, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, tắc ruột.

 -Loại bỏ các thuốc độc với thận và có kali, các thuốc gây giảm dòng máu tới thận, tránh dùng thuốc cản quang. �-Điều trị các yếu tố gây mất bù và các căn nguyên mãn tính

Suy thận cấp thực tổn

• Kiểm soát cân bằng nước và đảm bảo huyết động:
•  Kiểm soát thăng bằng kiềm toan, điện giải: 
• - lợi tiểu 
• Chống nhiễm khuẩn 
• Chống nhiễm khuẩn 
• Xử trí nguyên nhân
• Chỉ định của các biện pháp lọc máu
• - Dinh dưỡng 
• Bảo tồn chức năng các cơ quan khác

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 

- Các yếu tố góp phần tiên lượng không tốt của suy thận cấp: �+ tuổi cao, bệnh mạn tính đi kèm: đái đường, cao huyết áp… �+ suy thận cấp trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn, suy đa tạng, chấn thương...�+ Người bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ: hoá chất, hạ huyết áp, điều trị thuốc độc với thận. �- Suy thận cấp tại thận hay suy thận cấp chức năng điều trị muộn đều có thể dẫn đến tử vong

PHÒNG BỆNH

• Chẩn đoán sớm, phát hiện các yếu tố nguy cơ và dự phòng cũng như điều trị sớm 
• Người bệnh cần được giáo dục và có kiến thức về các bệnh lý mạn tính 
• Biết các thuốc độc với thận cũng như cơ chế gây suy thận của nó. 
• Dự phòng suy thận cấp ở người bệnh phẫu thuật
• Phòng tránh nguy cơ suy thận cấp do các thuốc cản quang
• Phòng suy thận cấp ở người bệnh có tiêu cơ vân cấp.