1 of 10

Внедрение высокопрецизионных методов лучевой терапии в условиях региональной онкологической службы

Шейко Андрей Владимирович

Номинация «Радиотерапевт года»

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

«Областной клинический онкологический диспансер»

2 of 10

В настоящее время более 70% онкологических больных нуждаются в проведении лучевой терапии (ЛТ) на том или ином этапе противоопухолевого лечения в качестве основного, дополнительного или паллиативного метода.

Усовершенствование технологии проведения лучевой терапии, разработка новых методик облучения позволяют решить основную задачу – повреждение и разрушение опухоли с минимальным воздействием на окружающие нормальные ткани.

Успешное внедрение новых технологий лучевой терапии в рутинный клинический рабочий процесс повышает безопасность пациентов, улучшает результаты лечения и создает новую парадигму для более персонализированной лучевой терапии.

Актуальность

К 2020 году в Российской Федерации лучевая терапия проведена 192,3 тыс. пациентам, при расчетной потребности около 320,2 тыс. – т.е. всего 60,1% нуждающимся в этом виде лечения.

За 2017-2020 гг в России увеличился процент ускорительных комплексов, поддерживающих современные технологии облучения – не ниже лучевой терапии с модуляцией интенсивности пучка (IMRT) и ротационной объемно-модулированной лучевой терапии (VMAT) - с 50 до 60%.

Процент специализированных аппаратов для стереотаксической радиохирургии /радиотерапии (SRT/SBRT) составил всего 4,0% .

Трофимова, О. П., Ткачев, С. И., Юрьева, Т. В. (2013). Прошлое и настоящее лучевой терапии в онкологии. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика, 6 (4), 355-364.

Отчет главного внештатного специалиста – радиолога (радиотерапевта) МЗ РФ за 2020г. (д.м.н., профессор Е.В.Хмелевский)

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

«Областной клинический онкологический диспансер»

3 of 10

Необходимость внедрения высокопрецизионных методик лучевой терапии в рутинную клиническую практику в условиях регионального диспансера

Высокая прецизионность метода позволяет подводить в опухолевый очаг более высокие туморицидные дозы ионизирующего излучения, таким образом повышая локальный контроль и снижая токсичность лечения за счет более высокой конформности.
Позволяет проводить гипофракционированные курсы лучевой терапии (т.е. снизить количество сеансов лучевой терапии), потенциально открывая возможности для увеличения потока больных, нуждающихся в лучевой терапии.
Синхронизация дыхания в современной лучевой терапии – неотъемлемый метод точного позиционирования больного, точного визуального контроля опухоли и снижения кардиотоксичности (особенно при левостороннем раке легкого или молочной железы)

Внедрение VMAT (в т.ч. с синхронизацией дыхания)

Позволяет проводить радикальные радиохирургические методы лечения большой категории больных с начальными стадиями опухолей (напр. рак легкого, рак предстательной железы) в соответствии с современными Клиническими Рекомендациями МЗ РФ.
Неотъемлемый аблативный компонент комбинированного лечения распространенных форм опухолей в соответствии с современной концепцией терапии олигометастатических болезней.
Равноэффективный аналог лучевой терапии, осуществляемой на гамма- или кибер-ноже, внедрение которого позволит получать высокоэффективную высокотехнологичную помощь онкологическим больным региона без необходимости направления в федеральные центры.

Внедрение SBRT

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

«Областной клинический онкологический диспансер»

4 of 10

Этап 1

Анализ предпосылок

Закупка и монтаж нового высокопрецизионного линейного ускорителя в рамках федерального проекта в конце 2020 года.
Полное обновление информационно-управляющей системы.
Имеющийся 4-х летний опыт использования высококонформной ЛТ (IMRT).
Значительный рост значимости VMAT и SBRT в мировой клинической практике, включение методик в Клинические Рекомендации МЗ РФ.

Этап 2

Постановка целей

Полное освоение метода VMAT в течение 3 месяцев.
100% отказ от устаревшей методики 2D-конвенциональной ЛТ за 12 месяцев.
Повышение доли больных с опухолями головы и шеи, получающих высококонформные методы ЛТ (IMRT/VMAT), до 95-100% в течение 12 месяцев.
Сделать доступным метод радиохирургии (SBRT) для жителей региона в течение 12 месяцев.

Этап 3

Выработка стратегии

Формирование рабочей группы (радиотерапевты, медицинские физики, рентгенолаборанты).
Обзор литературы.
Сотрудничество с федеральным НМИЦ, участие в мастер-классах.
Настройка аппаратного и программного обеспечения, дозиметрия, проведение процедур гарантии качества всего технологического процесса проведения новых методов лечения.

Этап 4

Освоение и обратная связь

Тестовое проведение процедур с использованием фантомов.
Аудит определения объемов облучения, дозиметрического планирования и дозиметрии со стороны специалистов федерального НМИЦ.
Разработка и внедрение строгих клинических протоколов по использованию новых методик при опухолях различных локализаций.
Контроль результатов лечения каждого случая, оценка токсичности.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

«Областной клинический онкологический диспансер»

5 of 10

Хронология имплементации новых методов лучевой терапии в ОКОД

Организация выездного мастер-класса по VMAT и SBRT и аудита работы радиотерапевтической службы диспансера

Старт применения VMAT (в т.ч. с синхронизацией дыхания) в клинической практике

Составление внутренних клинических протоколов по SBRT.

Первый случай применения SBRT при метастазах в печени

Первый случай применения SBRT при раннем раке легкого с использованием синхронизации дыхания (4D-CT, Gating)

Первые случаи применения SBRT методом некомпланарных гипер-арок (SBRT-HyperArc-VMAT) при метастазах в головном мозге

Участие (в т.ч. модерация) в мастер-классе по SBRT рака простаты в рамках Российского Онкологического Конгресса

Первый случай применения SBRT при раке простаты

Старт работы нового ускорителя

март

апрель

июнь

июль

июль-август

ноябрь

ноябрь-декабрь

январь

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

«Областной клинический онкологический диспансер»

2021 год

6 of 10

Стереотаксическая радиотерапия метастазов в печени

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

«Областной клинический онкологический диспансер»

Метастаз нейроэндокринного рака в S6 сегмент печени

МРТ-контроль через 1 месяц: регресс очага > 50%. При контроле ПЭТ с 18F-ФДГ и ПЭТ с 68Ga-DOTA-TATE через 3 месяца очаг не определяется

Фото из личного архива Радиотерапевтической службы ОКОД

ДО

ПОСЛЕ

Стереотаксическая радиотерапия метастазов в головной мозг

ДО

ПОСЛЕ

Метастаз рака легкого в головной мозг. Выполнена SBRT методикой HyperArc на область метастаза (в правых отделах колена мозолистого тела). При МРТ-контроле через 1 месяц очаг не определяется.

7 of 10

Динамика использования стереотаксической радиотерапии �2021-2023 гг

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

«Областной клинический онкологический диспансер»

Нозология	Пролечено больных
Нозология	2021	2022	2023 (5 месяцев)
Рак предстательной железы	2	31	16
Mts ЗНО в кости	0	5	7
Mts ЗНО в головной мозг	5	9	5
Мts ЗНО в легкие	0	3	2
Рак легкого	2	2	2
Mts ЗНО в печень	1	3	1
Mts ЗНО в л/узлы	0	2	2
Менингиома	0	2	2
Прочие доброкачественные опухоли ЦНС	0	1	0
ИТОГО	10	58	37

В течение 12 месяцев метод стереотаксической радиотерапии освоен для всех локализаций.

8 of 10

Динамика использования методик лучевой терапии 2018-2022 гг

100% полный отказ от устаревшей 2D-лучевой терапии в пользу высокопрецизионных методик

98% пациентов с ЗНО головы и шеи получают лечение методами IMRT и VMAT в целях снижения токсичности и достижения максимального локального контроля

На 25% больше пациентов получили стереотаксическую ЛТ в I-м полугодии 2023 года по сравнению с тем же периодом 2022 года

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

«Областной клинический онкологический диспансер»

9 of 10

Динамика качественных показателей работы радиотерапевтического отделения 2019-2022 гг

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

«Областной клинический онкологический диспансер»

10 of 10

Результаты

1. Только современные подходы
Полный 100% отказ от устаревшей методики 2D-конвенциональной лучевой терапии, сопряженной с низкой прецизионностью и высокой токсичностью лечения.
2. Высокая точность и снижение токсичности
Высокопрецизионная лучевая терапия (IMRT, VMAT) окончательно стала «золотым стандартом» лучевого лечения пациентов с ЗНО головы и шеи (к 2022 году – 97% больных с опухолями головы и шеи прошли лечение методами IMRT/VMAT), что позволило избегать вынужденных перерывов в лечении за счет снижения токсичности.
3. Радиохирургия по ОМС и без сбора чемоданов
Пациентам региона в полном объеме доступна стереотаксическая радиотерапия (радиохирургия) при любых локализациях ЗНО, в том числе при олигометастатических болезнях в целях аблации или полиметастатических болезнях в целях анальгезии или консолидации. В том числе – инновационный метод радиохирургии опухолей ЦНС с использованием некомпланарных арок HyperArc.
4. Доступность лучевой терапии
Широкое использование гипофракционированных ускоренных режимов облучения с помощью новых методик позволило повысить оборот койки отделения и увеличить количество пролеченных за год пациентов (на 24%). За счет активного использования SBRT раннего рака простаты количество пролеченных больных с раком простаты в 2022 году увеличилось на 20%.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

«Областной клинический онкологический диспансер»