1 of 28

Dùng thuốc chống đông như thế nào khi bệnh nhân cần phẫu thuật lớn ngoài tim

Ths. Bs. Nguyễn Thị Việt Nga

Bệnh viện Tim Hà Nội

2 of 28

57 tuổi�- Pt thay van ĐMC cơ học số 19, bắc 4 cầu chủ vành 1/12/2023�- Ngày thứ 4 sau mổ: đau bụng cấp + dấu hiệu bụng ngoại khoa vùng hạ sườn phải�- CT bụng: túi mật căng 95x42 mm, thành mỏng, xung quanh túi mật không có dịch, có 2 sỏi 9 mm và 7 mm, trong đó có viên kẹt ở vị trí cổ túi mật�- Siêu âm tim: Van ĐMC 47/28 mmHg, DVI 0.38, Dd 48, EF 73%, LAVI 34ml/m2�- NT 90 chu kì / phút, HA 140/90 mmHg, T 37 độ�- Thuốc chống huyết khối đang dùng: Warfarin 2.5 mg + Aspirin 81mg�- INR: 1.6�→ hội chẩn ngoại khoa: chuyển chuyên khoa phẫu thuật tiêu hoá xét pt �

Điều trị thuốc chống đông như thế nào nếu bệnh nhân cần phẫu thuật

3 of 28

Mối liên quan qua lại phức tạp giữa nguy cơ nội tại của PT ngoài tim và nguy cơ mắc biến cố tim mạch của người bệnh

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

4 of 28

Nguy cơ PT: ước tính nguy cơ biến cố tử vong TM, NMCT và đột quị trong vòng 30 ngày theo nguy cơ của PT/can thiệp cụ thể, chưa tính tới các bệnh đi kèm của người bệnh

Các PT nguy cơ thấp (<1%)	Các PT nguy cơ vừa (1-5%)	Các PT có nguy cơ cao (>5%)
Vú Nha khoa Tuyến nội tiết Mắt Phụ khoa: pt nhỏ PT chỉnh hình nhỏ (cắt sụn chêm) PT thẩm mĩ tái cấu trúc PT da PT tiết niệu nhỏ (cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo) PT cắt phổi nhỏ bằng nội soi	Hẹp ĐM cảnh không triệu chứng (stent ĐM cảnh hoặc PT bóc nội mạc ĐM cảnh) Hẹp ĐM cảnh có triệu chứng (PT bóc nội mạc ĐM cảnh) Can thiệp nội mạch phình ĐM chủ PT vùng đầu hoặc cổ PT trong phúc mạc: cắt lách, cắt túi mật, thoát vị PT trong lồng ngực: không phải PT lớn PT thần kinh hoặc PT chỉnh hình: PT lớn (hông và PT cột sống) Can thiệp ĐM ngoại biên Ghép thận PT tiết niệu hoặc phụ khoa: PT lớn	Cắt tuyến thượng thận PT ĐM chủ hoặc PT mạch máu lớn Hẹp ĐM cảnh có triệu chứng (stent ĐM cảnh) PT khối tá tuỵ PT cắt gan, PT ống mật PT cắt thực quản PT tái thông mạch chi dưới trong trường hợp thiếu máu chi cấp hoặc PT cắt cụt PT cắt phổi (nội soi hoặc PT mở) Ghép phổi hoặc ghép gan PT thủng ruột PT cắt bàng quang

Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo loại phẫu thuật/can thiệp

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

5 of 28

Đối với mỗi bệnh nhân, các yếu tố riêng lẻ liên quan đến nguy cơ chảy máu và huyết khối tắc mạch cần được xem xét đến và thảo luận với bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân.

Các can thiệp nguy cơ nhỏ	Các can thiệp có nguy cơ thấp	Các can thiệp có nguy cơ cao
Thủ thuật đục thủy tinh thể hoặc tăng nhãn áp Thủ thuật nha khoa: nhổ răng (1–3 răng), phẫu thuật nha chu, cắm implant, thủ thuật nội nha (ống tủy), cạo vôi/làm sạch vùng dưới nướu. Nội soi không sinh thiết hoặc cắt bỏ Phẫu thuật bề ngoài (ví dụ: rạch áp xe, cắt da nhỏ/sinh thiết)	Phẫu thuật ổ bụng: cắt túi mật, sửa thoát vị, cắt đại tràng Phẫu thuật ngực Thủ thuật nha khoa phức tạp (nhổ nhiều răng) Nội soi có sinh thiết đơn giản Nội soi dạ dày hoặc nội soi đại tràng có sinh thiết đơn giản Thủ thuật dùng kim có đường kính lớn (ví dụ: sinh thiết tủy xương hoặc hạch bạch huyết) Phẫu thuật mắt không đục thủy tinh thể Phẫu thuật chỉnh hình nhỏ (nội soi khớp bàn chân, bàn tay)	Phẫu thuật ổ bụng sinh thiết gan, tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích Phẫu thuật ung thư mở rộng (ví dụ: tuyến tụy, gan) Gây tê trục thần kinh (tủy sống hoặc ngoài màng cứng) Phẫu thuật thần kinh (nội sọ, cột sống) Đại phẫu chỉnh hình Thủ thuật sinh thiết cơ quan mạch máu (thận hoặc tuyến tiền liệt) Phẫu thuật thẩm mỹ tái cấu trúc Can thiệp đặc hiệu (cắt polyp đại tràng, chọc dò thắt lưng, can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng) Phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật cắt phổi Phẫu thuật tiết niệu (cắt tiền liệt tuyến, cắt u bàng quang) Phẫu thuật mạch máu (ví dụ: điều trị phình động mạch chủ bụng, bắc cầu mạch máu)

Phân loại nguy cơ chảy máu của phẫu thuật ngoài tim theo ESC2022

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

6 of 28

a: Van ĐMC cơ học + ≥ RN, ts thuyên tắc HK, rl chức năng TT nặng, tăng đông hoặc van ĐMC cơ học thế hệ cũ hoặc VHL cơ học

b: đột quị<3 tháng, nguy cơ thuyên tắc HKTM cao như thiếu antithrombin 3 hoặc thiếu protein C/S, HK mỏm TT, RN với nguy cơ đột quị cao (CHA2DS2VASc>6)

c: bắc cầu bằng heprarin không phân đoạn hoặc heparin TLPT thấp

d: >3 tháng sau đột quị/HKTM

Bệnh nhân đang uống thuốc chống đông

Phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao

Bệnh nhân chọn lọc có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao^b

Nguy cơ huyết khối cao

Khả năng trì hoãn phẫu thuật

VKA

Bắc cầu^c

(Class IIa)

Bắc cầu^c

(Class IIb)

VKA/NOAC

Trì hoãn phẫu thuật^d

Không khuyến cáo bắc cầu (Class III)

VKA

Tiếp tục với INR ở mức thấp hơn hoặc ngưng ngắn hạn (Class I)

NOAC

Ngưng ngắn hạn^e(Class I)

Không khuyến cáo bắc cầu (Class III)

Ngưng^e

(Class I)

Không khuyến cáo bắc cầu (Class III)

Y

Van tim cơ học^a

N

Y

N

Nguy cơ chảy máu liên quan đến phẫu thuật

Nguy cơ huyết khối

Khuyến cáo

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

7 of 28

Các đặc điểm bệnh nhân, bao gồm:
Tuổi
Nguy cơ huyết khối
Nguy cơ chảy máu (bao gồm biến chứng chảy máu hậu phẫu)
Biến cố tim mạch gần đây (≤ 3 tháng)
Bệnh đồng mắc, đặc biệt là chức năng thận
Các thuốc dùng kèm (ví dụ: KKTTC, NSAIDs)

2. Các yếu tố của cuộc phẫu thuật, bao gồm:

Nguy cơ chảy máu của thủ thuật
Nguy cơ chảy máu liên quan đến thủ thuật (cả nguy cơ xuất hiện xuất huyết & nguy cơ dẫn đến kết cục bất lợi nếu xuất huyết xảy ra)
Có kế hoạch gây mê (toàn thân, cột sống/ngoài màng cứng, cục bộ,...)
Dự đoán tái khởi động lại NOAC

Quyết định thời gian liều cuối NOAC trước phẫu thuật

Thông báo bằng văn bản về kế hoạch

(bao gồm Bác sĩ phẫu thuật, Bác sĩ chăm sóc ban đầu, Bác sĩ gây mê và bệnh nhân)

Bắt đầu lại không cần bắc cầu heparin

Quản lý phẫu thuật trên bệnh nhân sử dụng kháng đông đường uống

Steffel et al. EHRA 2021 practical guide

3. Loại kháng đông đường uống:

VKA hay NOAC

8 of 28

Đặc điểm dược động học và dược lực học của các thuốc chống đông đường uống

	Warfarin	Apixaban	Dabigatran	Edoxaban	Rivaroxaban
Đích td	VKORC1	Y/t Xa	Y/t IIa	Y/t Xa	Y/t Xa
Đường dùng	Uống	Uống	Uống	Uống	Uống
T đạt C max	2-6h	3-4h	1.25-3h	1-2h	2-4h
Tiền chất	không	không	có	không	không
Sinh khả dụng (%)	>95	50	6.5	62	80-100
Tương tác thuốc	CYP2C9, CYP2C19, CYP2C8, CYP2C18, CYP1A2, CYP3A4, VitK	Ức chế hoặc cảm ứng CYP3A4, ức chế hoặc cảm ứng P-glycoprotein	ức chế hoặc cảm ứng P-glycoprotein	ức chế hoặc cảm ứng P-glycoprotein	CYP3A4 inhibitors or inductors, P-glycoprotein inhibitors or inductors
T 1/2	36-48h	12h	12-14h	6-11h	7-11h (11-13h ở người già)
Thời gian t/d sau liều cuối cùng	~5 ngày	24h	24h	24h	24h
Chất chuyển hoá hoạt động đào thải qua thận (%)	Không có	27	85	37-50	33
Liều	Chỉnh theo INR	2 lần/ngày	2 lần/ngày	1 lần/ngày	1 lần/ngày hoặc 2 lần/ngày

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

9 of 28

Nguy cơ nhỏ (minor)

Nguy cơ thấp (low)

Nguy cơ cao (high)

Khi người bệnh đang uống NOAC và cần PT ngoài tim

10 of 28

Ngừng và bắt đầu lại NOAC trong phẫu thuật ngoài tim chương trình theo nguy cơ chảy máu của thủ thuật/PT trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường

Phẫu thuật nguy cơ chảy máu nhỏ

Dabigatran

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

BID

OD

BID

OD

Có thể bỏ liều buổi tối^a

OD^b

Phẫu thuật nguy cơ chảy máu thấp

Phẫu thuật nguy cơ chảy máu cao

Dabigatran

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

BID

OD

Ngưng NOAC

Không bắc cầu^c

Dabigatran

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

BID

OD

Ngưng NOAC

Không bắc cầu^c

Ngưng NOAC

Cân nhắc liều heparin dự phòng sau phẫu thuật

Bắt đầu lại NOAC ≥ 48 -72h sau phẫu thuật

Cân nhắc bắt đầu lại NOAC vào buổi tối

BID

OD

BID

OD

Cân nhắc bắt đầu NOAC ≥ 6h sau phẫu thuật

Ngày

Ngày phẫu thuật

Tần suất sử dụng NOAC

Loại NOAC

1

2

-2

-1

-3

Ngưng

Bắt đầu

^aỞ những bệnh nhân/trường hợp thuận lợi cho việc tích lũy NOAC (ví dụ: rối loạn chức năng thận, lớn tuổi, dùng thuốc đồng thời), nên tạm dừng NOAC sớm hơn 12–24 giờ.

^bỞ những bệnh nhân dùng rivaroxaban hoặc edoxaban dùng liều vào buổi tối, có thể bỏ qua liều buổi tối.

^cNOACs dự đoán đã hết tác dụng chống đông

Do làm tăng nguy cơ chảy máu liên quan đến bắc cầu, thường không khuyến cáo bắc cầu cho bệnh nhân dùng NOAC. Rất ít trường hợp khi bắc cầu bằng heparin có thể được xem xét ở bệnh nhân dùng NOAC bao gồm các tình trạng nguy cơ huyết khối tắc mạch cao, chẳng hạn như: 1) bệnh nhân có biến cố thuyên tắc huyết khối gần đây (trong vòng 3 tháng) (đột quỵ, thuyên tắc hệ thống hoặc VTE); 2) những bệnh nhân đã trải qua biến cố huyết khối tắc mạch trong thời gian ngừng điều trị NOAC trước đó.

Rivaroxaban cần được dùng cùng với thức ăn để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, điều này cũng cần được xem xét trong bối cảnh hậu phẫu²

1. European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

2. Steffel et al. EHRA 2021 practical guide

11 of 28

Nghiên cứu PAUSE: 3007 bn RN đang dùng NOAC có chỉ định PT/thủ thuật: tỷ lệ chảy máu nặng 30 ngày sau PT <2%, tỷ lệ đột quị <1%

JAMA Intern Med. 2019 Nov; 179(11): 1469–1478

12 of 28

Không bắc cầu LMWH/UFH trước phẫu thuật

Phẫu thuật có nguy cơ chảy máu thấp và cao

Phẫu thuật nguy cơ chảy máu thấp

Phẫu thuật nguy cơ chảy máu cao

Phẫu thuật nguy cơ chảy máu thấp

Phẫu thuật nguy cơ chảy máu cao

Dabigatran

Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban

Không có chỉ định dùng chính thức

Thủ thuật có nguy cơ chảy máu nhỏ:

Thực hiện thủ thuật tại thời điểm nồng độ đáy của NOAC (ví dụ: 12h sau lần cuối thuốc uống 2 lần/ngày và 24h sau lần cuối uống thuốc 1 lần/ngày)
Tái khởi động lại kháng đông vào cùng ngày hoặc trễ nhất là ngày tiếp theo

Thời gian ngưng thuốc NOAC trước phẫu thuật ngoài tim chương trình theo chức năng thận

Không có chỉ định

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

Chức năng thận

13 of 28

Bước 1

Mức độ khẩn cấp của phẫu thuật

Càng sớm càng tốt

(trong vòng vài ngày^b)

Kiểm tra các thông số đông máu:

Bộ thông số đông máu (PT, aPTT, antiXa, dTT, v.v...)

Đo lường nồng độ NOAC trong huyết tương (nếu có thể)

Lần uống cuối của NOAC > 12 giờ^c

Thực hiện phẫu thuật

Đảo ngược NOAC dựa trên:

Nguy cơ chảy máu liên quan đến phẫu thuật
Các tác nhân đảo ngược có sẵn^d

Trì hoãn phẫu thuật tới 12 giờ^c, nếu an toàn, hoặc sau khi các thông số đông máu bình thường^e

Trì hoãn phẫu thuật như phẫu thuật được lên kế hoạch, nếu an toàn

Kiểm tra lại bộ thông số đông máu nếu lần cuối uống NOAC < 12 giờ, hoặc xét nghiệm đông máu ban đầu

Hoặc tình huống chảy máu trên lâm sàng

Y

N

Khẩn cấp

(trong vòng vài giờ^a)

Ngay lập tức

(trong vòng vài phút)

Mức độ khẩn cấp của phẫu thuật

Y

N

Đo lường cân bằng huyết động mục tiêu

Bước 2

Kiểm tra thông số đông máu

Bước 3

Thời gian liều cuối NOAC

Bước 4

Phẫu thuật

Thực hiện phẫu thuật

Bước 5

Kiểm tra lại thông số

đông máu

Chiến lược đảo ngược tác động của NOAC

^a Các tình trạng có khả năng đe dọa tính mạng hoặc có thể đe dọa sự sống còn của chi hoặc cơ quan.

^b Các tình trạng có thể kiểm soát được và phuẫt thuật được trì hoãn trong vài ngày.

^c 24 giờ trong trường hợp chức năng thận giảm đáng kể (eGFR ≤ 50 mL/phút).

^d Nếu không có chất đảo ngược đặc hiệu, xem xét các chất cầm máu không đặc hiệu (phức hợp prothrombin cô đặc [PCC] hoặc PCC hoạt hóa [aPCCs]). Idarucizumab chỉ được thử nghiệm ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật khẩn cấp. Andexanet chưa được thử nghiệm ở những bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp. Andexanet gắn không đặc hiệu tất cả các chất ức chế FXa (bao gồm cả UFH)

^e Khi kiểm tra lại

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

14 of 28

Ảnh hưởng của NOAC với các XN đông máu thường qui

	Dabigatran	Apixaban	Edoxaban	Rivaroxaban
PT	(↑) ở nồng độ đỉnh ↑↑ nếu trên ngưỡng ĐT	(↑) ở nồng độ đỉnh	↑ ở nồng độ ĐT (nếu XN nhạy) Giá trị bt không loại trừ nồng độ đáy	↑ ở nồng độ ĐT (nếu XN nhạy) Giá trị bt không loại trừ nồng độ đáy
aPTT	↑↑(↑) Giá trị bt loại trừ khả năng trên ngưỡng nhưng không phải trong mức ĐT	(↑) ở nồng độ đỉnh	(↑) ở nồng độ đỉnh	(↑) ở nồng độ đỉnh
ACT	↑(↑) Giống với ảnh hưởng trên aPTT	(↑)	(↑)	(↑)
TT	↑↑↑↑ Giá trị bt loại trừ có dabigatran	-	-	-

PT thời gian prothrombin; aPTT thời gian hoạt hoá thomboplastin một phần; ACT thời gian hoạt hoá đông máu; TT thời gian thrombin

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

15 of 28

Khuyến cáo ngưng và bắt đầu lại thuốc chống đông ở BN phẫu thuật ngoài tim

Khuyến cáo	Class	Level
Khi cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp, nên ngừng điều trị bằng NOAC ngay lập tức.	I	C
Idarucizumab nên được xem xét ở những bệnh nhân đang dùng dabigatran và cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp với nguy cơ chảy máu từ trung bình đến cao.	IIa	B
Với các thủ thuật có nguy cơ chảy máu không nhỏ ở bệnh nhân sử dụng NOAC, nên sử dụng phác đồ ngưng dựa trên loại NOAC, chức năng thận và nguy cơ chảy máu.	I	B
Với can thiệp có nguy cơ chảy máu rất cao như gây tê tuỷ sống hay ngoài màng cứng, nên cân nhắc ngừng NOACs khoảng 5 lần t ½ và dùng lại sau 24 giờ	IIa	C
Khi không có sẵn các chất hóa giải đặc hiệu, PCC hoặc PCC hoạt hóa nên được xem xét để đảo ngược tác dụng của NOAC	IIa	C
Nếu cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp, các xét nghiệm đông máu đặc hiệu và đánh giá nồng độ NOAC trong huyết tương nên được xem xét để giải thích các xét nghiệm đông máu thông thường và suy giảm tác dụng chống đông máu.	IIa	C
Trong phẫu thuật có nguy cơ chảy máu nhỏ và các thủ thuật khác mà chảy máu có thể dễ dàng được kiểm soát, nên tiến hành phẫu thuật mà không ngưng OAC.	I	B
Ở những bệnh nhân sử dụng NOAC, nên thực hiện các thủ thuật có nguy cơ chảy máu nhỏ tại kháng đông ở nồng độ đáy (thường là 12–24 giờ sau lần uống cuối cùng).	I	C
Điều trị bắc cầu không được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ huyết khối thấp/vừa khi thực hiện phẫu thuật ngoài tim	III	B
Nếu nguy cơ chảy máu khi bắt đầu lại thuốc chống đông đủ liều cao hơn so với nguy cơ biến cố thuyên tắc huyết khối, có thể cân nhắc trì hoãn trị liệu chống đông 48-72h sau thủ thuật, trong khi áp dụng liệu pháp phòng ngừa huyết khối sau phẫu thuật cho đến khi dùng đủ liều OAC an toàn	IIb	C
Dùng NOAC với liểu giảm để giảm nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật không được khuyến cáo	III	C

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

16 of 28

Điểm Caprini-đánh giá nguy cơ nhằm dự phòng VTE trong PT ngoài tim (không phải PT chỉnh hình)

Mỗi YTNC=1 điểm	Mỗi YTNC=2 điểm	Mỗi YTNC=3 điểm	Mỗi YTNC=5 điểm	Chỉ cho ♀ (mỗi YTNC=1 điểm)
Tuổi 40-59	Tuổi 60-74	Tuổi ≥75	PT lớn>6h	Sau sinh
Dự kiến PT nhỏ	PT nội soi khớp	Tiền sử VTE	Đột quị (<1 tháng)	Tiền sử sảy thai tự phát tái phát
BMI≥30kg/m2	PT mở lớn (>45 phút)	Tiền sử gia đình VTE	PT khớp lớn chi dưới theo chương trình	Uống thuốc tránh thai hoặc điều trị thay thế hormone
Tiền sử PT lớn trước đó (<1 tháng)	PT nội soi (>45 phút)	Đang hoá trị	Gãy xương hông, chậu (<1 tháng)
Đang phù chân	Ung thư trước đó (ngoại trừ ung thư da không phải melanoma)	Y/t V Leiden (+)	Gãy xương cột sống cấp hoặc liệt (<1 tháng)
Búi giãn TM	Đang mắc ung thư (ngoại trừ vú và giáp)	Kháng đông lupus (+)	Đa chấn thương (<1 tháng)
Nhiễm khuẩn (<1 tháng)	Nằm tại giường (>72h)	Kháng thể anticardiolipin (+)	YTNC cho PT chỉnh hình
COPD	Bó bột cố định	Homocystein ↑	YTNC	OR đa biến
NMCT cấp (<1 tháng)	Đường vào TMTT	HIT	Tiền sử VTE Bệnh tim mạch BMI>25 kg/m2 Tiền sử gia đình VTE Tuổi ≥85 Búi giãn TM …	3.4-26.9 1.4-5.1 1.8 1.4 2.1 3.6
Suy tim xung huyết (<1 tháng)		Thrombophilas mắc phải di truyền khác
Tiền sử IBD		Prothrombin 20210A (+)
BN nội khoa bất động, nằm tại giường

Tổng điểm: 0-4 nguy cơ thấp; 5-8 nguy cơ vừa; ≥9 nguy cơ cao

17 of 28

Khuyến cáo dự phòng huyết khối

Khuyến cáo	Class	Level
Quyết định về dự phòng huyết khối quanh PT ngoài tim được khuyến cáo dựa trên yếu tố nguy cơ cụ thể của bệnh nhân và phẫu thuật	I	A
Nếu cần dự phòng huyết khối, thời gian và cách dự phòng (LMWH, NOAC, hoặc fodaparinux) được khuyến cáo tuỳ theo loại phẫu thuật ngoài tim, thời gian bất động, và các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh	I	A
Ở người bệnh có nguy cơ chảy máu thấp, dự phòng huyết khối quanh phẫu thuật nên được cân nhắc trong thời gian 14 ngày với phẫu thuật khớp gối -35 ngày với phẫu thuật khớp háng	IIa	A
NOACs với liều dự phòng có thể được cân nhắc thay cho LMWH sau PT thay khớp gối và khớp hàng	IIb	A

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

18 of 28

Nguy cơ nhỏ (minor)

Nguy cơ thấp (low)

Nguy cơ cao (high)

Khi người bệnh đang uống VKA và cần PT ngoài tim

19 of 28

Cách dùng thuốc kháng Vitamin K trước phẫu thuật ngoài tim

a: Van ĐMC cơ học +≥1 yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối, hoặc van ĐMC cơ học thế hệ cũ, hoặc VHL cơ học

b: đột quị gần đây < 3 tháng, nguy cơ cao tái phát VTE (như thiếu antithrombin 3, protein C và/protein S), huyết khối mỏm TT, RN với nguy cơ đột quị cao

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

20 of 28

Nghiên cứu PERIOP2: thực hiện ở Canada và Ấn Độ, 1471 bn RN (79%) hoặc van cơ học (21%) đang dùng warfarin

BMJ. 2021;373:n1205

90 ngày sau PT, tỷ lệ biến cố huyết khối thuyên tắc thấp ~ 1%, không khác biệt rõ rệt giữa 2 nhóm (8-1.2% ở nhóm placebo và 8-1% ở nhóm dalteparin). Tỷ lệ biến cố chảy máu cũng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (13-2% ở nhóm placebo và 11-1.3% ở nhóm dùng dalteparin)

21 of 28

Nghiên cứu BRIDGE: 1884 bn RN hoặc cuồng nhĩ đang dùng warfarin cần ngừng warfarin để pt hoặc làm thủ thuật: tỷ lệ thuyên tắc ĐM 0.4% nhóm không bắc cầu >< 0.3% nhóm bắc cầu, biến cố chảy máu nặng 1.3% nhóm không bắc cầu >< 3.2% nhóm bắc cầu (RR 0.41)

Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-833

Đt bắc cầu có thể cân nhắc cho BN nguy cơ huyết khối cao (điểm CHA2DS2VASc >6), ts đột quị do thuyên tắc từ tim <3 tháng, hoặc nguy cơ cao tái phát VTE, trong mối liên quan với nguy cơ chảy máu

22 of 28

Journal of Thrombosis and Haemostasis 2014, 12: 650–659

Phân tích tổng hợp 1 RCT và 8 nghiên cứu quan sát, trên 1042 bệnh nhân van cơ học: không có sự khác biệt giữa LMWH và UFH/VKA về nguy cơ biến cố huyết khối thuyên tắc hoặc biến cố chảy máu nặng trong điều trị bắc cầu

LMWH có tỷ lệ giảm tiểu cầu thấp hơn, tiện lợi hơn, liên quan liều-đáp ứng dễ dự báo hơn, chi phí thấp hơn vì có thể dùng ngoại trú -> dùng 2 lần/ngày ở liều điều trị và điều chỉnh theo chức năng thận. Cân nhắc xét nghiệm hoạt tính kháng yếu tố Xa 0l.5-1 U/ml khi khó quyết định liều (bn suy thận, béo phì)

23 of 28

Cách dừng thuốc kháng Vitamin K và chiến lược bắc cầu

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

a: ngày đầu tiên không dùng warfarin

b: Đối với PT có nguy cơ chảy máu thấp, LMWH hoặc UFH liều điều trị có thể bắt đầu lại 24h sau thủ thuật. Đối với PT có nguy cơ chảy máu cao, liều điều trị của LMWH hoặc UFH nên trì hoãn 48-72h sau khi tình trạng đông máu ổn định

24 of 28

Đảo ngược thuốc kháng Vitamin K

Vitamin K (2-10mg) tuỳ thuộc INR:

Uống: ↓ INR trong 18-24h
TM (pha trong 25-50ml NaCl 0.9%/15-30 phút): ↓ INR trong 4-6h

Phức hợp prothrombin cô đặc (PPC) 4 yếu tố (INR 2-4 25 U/kg, INR 4-6 35 U/kg, INR>6 50U/kg), PPC 3 yếu tố hoặc plasma (15-30ml/kg)
Cần theo dõi chặt chẽ các chỉ số đông máu, đánh giá nguy cơ huyết khối và chảy máu do quá trình đảo ngược có thể chưa đủ hoặc tăng lại (rebound) quá trình đông máu

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

25 of 28

Khuyến cáo ngưng và bắt đầu lại thuốc chống đông ở BN phẫu thuật ngoài tim

Khuyến cáo	Class	Level
LMWH được khuyến cáo như một phương pháp thay thế cho UFH, để bắc cầu ở những bệnh nhân van tim cơ học và nguy cơ phẫu thuật cao.	I	B
Đối với những bệnh nhân có van tim nhân tạo cơ học trải qua phẫu thuật ngoài tim, nên cân nhắc bắc cầu bằng UFH hoặc LMWH nếu cần gián đoạn OAC và bệnh nhân có: (i) Thay van động mạch chủ cơ học và bất kỳ yếu tố nguy cơ huyết khối tắc mạch nào; (ii) Thay van động mạch chủ cơ học thế hệ cũ; hoặc (iii) thay van hai lá hoặc van ba lá cơ học.	IIa	C

European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

26 of 28

Ca lâm sàng: bn ♂ 57t, van ĐMC cơ học – bắc 4 cầu chủ vành 1/12 – viêm túi mật cấp

12/12: chuyển lại khoa nội tim mạch sau 6 ngày điều trị nội khoa bảo tồn

27 of 28

Kết luận

Điều trị chống đông ở bệnh nhân cần phẫu thuật lớn ngoài tim là vấn đề phức tạp, không có công thức điều trị phù hợp cho tất cả các tình huống (no one size fits all)
Cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bs nội khoa, bs nội khoa tim mạch, bs phẫu thuật/can thiệp, bs gây mê, điều dưỡng…, đánh giá chi tiết nguy cơ huyết khối thuyên tắc quanh pt với nguy cơ chảy máu nặng trong từng trường hợp cụ thể
Cần chờ thêm bằng chứng từ các RCT

28 of 28

Trân trọng cảm ơn sự chú ý lắng nghe của quý đồng nghiệp!