Диуретики

Доц.каф.фармакологии

к.м.н. Е.В.Коноплева

• Диуретики, или мочегонные средства, представляют группу ЛС, обладающих способностью увеличивать мочеотделение, усиливать выведение солей и воды почкой.
• Из-за способности диуретиков усиливать выведение солей и осмотически связанной с ними воды их часто называют салуретиками.

нефрон

• Каждая почка содержит около 1 млн не сообщающихся между собой образований нефронов, состоящих из
• сосудистого клубочка (гломерула),
• капсулы клубочка
• канальцев.
• В почечном сосудистом клубочке происходит фильтрация плазмы из капилляров в полость капсулы. Эндотелий капилляров не пропускает форменных элементов крови и белки. Фильтрат называют первичной мочой, которая из клубочка через капсулу поступает в канальцы почек. С уменьшением артериального давления фильтрация в клубочках уменьшается, с увеличением, наоборот, увеличивается. Скорость клубочковой фильтрации зависит не только от кровоснабжения почек, но и от количества функционирующих нефронов.

• Схема строения почки (сагиттальный разрез): 1 — мочеточник; 2 — почечная вена; 3 — почечная артерия; 4 — мозговое вещество; 5 — корковое вещество; 6 — лоханка; 7 — почечные пирамиды; 8 — большие почечные чашечки.

•  Схема строения нефрона (клубочек и часть проксимального канальца — на разрезе): 1 — приносящая клубочковая артериола; 2 — выносящая клубочковая артериола; 3 — клубочковая капиллярная сеть; 4 — внутренняя и наружная части капсулы почечного клубочка (Шумлянского—Боумена); 5 — просвет капсулы; 6 — проксимальный каналец; 7 — нисходящая часть петли Генле; 8 — восходящая часть петли Генле; 9 — дистальный каналец; 10 — собирательная трубка.

Клубочковая фильтрация� канальцевая реабсорбция

• Клубочковая фильтрация у взрослого человека составляет в среднем 100 мл-мин. За сутки в почках фильтруется 150—200 л жидкости, а мочи выделяется лишь 1,5—2 л, т. е. 99 % первичной мочи опять всасывается (реабсорбируется) в канальцах. Канальцы делят на проксимальный, переходящий в петлю нефрона (Генле) (V-образная извитая трубка), и дистальный, по которому моча переходит из каждого нефрона в собирательные трубочки, а из них в почечные лоханки и через мочеточники в мочевой пузырь.

канальцевая реабсорбция

• Процесс реабсорбции осуществляется на всем протяжении нефрона. Для того, чтобы увеличить диурез в 2 раза, необходимо в 2 раза увеличить клубочковую фильтрацию, что практически сделать невозможно, либо уменьшить реабсорбцию всего на 1 %. Таким образом, заметно увеличить мочеобразование можно путем уменьшения канальцевой реабсорбции. В канальцах помимо воды обратно всасываются ионы натрия, хлора и калия. При этом следует учесть, что в канальцах необходимо уменьшить реабсорцию ионов натрия, а вода пассивно следует за этим осмотически активным ионом.

• Главным в механизме действия диуретиков является их влияние на почки, структурно-функциональную единицу — нефрон, на те процессы, которые осуществляются в нем (клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, секреция).

Схема строения нефрона и точки приложения диуретиков

• В зависимости от фармакодинамики современные мочегонные средства делят на три группы:
• салуретики,
• калийсберегающие диуретики,
• осмотические диуретики

• .
• К салуретикам относят производные тиазида (гидрохлортиазид, циклометиазид), тиазидоподобные (клопамид, хлорталидон),
• петлевые мочегонные (фуросемид, торасемид, кислота этакриновая, буметанид),
• ингибиторы карбоангидразы (диакарб).
• К калийсберегающим мочегонным средствам относят триамтерен, амилорид и спиронолактон, эплеренон, которые увеличивают выделение натрия и незначительно влияют на экскрецию калия.
• Осмотические диуретики (маннит, мочевина), увеличивая осмотическое давление в канальцах, препятствуют реабсорбции воды.
• такая систематизация не включает мочегонных средств, которые влияют на кровообращение в почках, она мало ориентирована на механизм действия препаратов.

​

По локализации и механизму действия

• .
• 1. Средства, действующие на уровне клеток почечных канальцев.
• 1.1. Средства, действующие на уровне апикальной мембраны.
• 1.1.1. Конкурирующие за переносчик натрия, или неконкурентные антагонисты альдостерона— триамтерен, амилорид.
• 1.1.2. Конкурирующие антагонисты альдостерона — спиронолактон, эплеренон.
• 1.2. Средства, действующие на уровне базальной мембраны.
• 1.2.1. Ингибиторы карбоангидразы — диакарб.
• 1.2.2. Тиазидные диуретики — гидрохлортиазид, циклометиазид.
• 1.2.3. Тиазидоподобные диуретики — хлорталидон, клопамид, индапамид.
• 1.2.4. Петлевые диуретики — фуросемид, кислота этакриновая, буметонид, торасемид.
• 2. Осмотически активные диуретики — маннит, мочевина.
• 3. Средства, увеличивающие кровообращение в почках — ксантины, аминофиллин, эуфиллин и др.
• 4. Препараты лекарственных растений — хвоща полевого, листьев толокнянки, березовых почек, листьев ортосифона, листьев брусники, листьев и стеблей леспедезы головчатой, ягод земляники и др.

​

Классификация диуретиков по локализации действия

• 1. Действующие на уровне проксимального канальца нефрона:
• а) ингибиторы карбоангидразы: диакарб;
• б) осмотические диуретики: маннитол (манит), мочевина
• 2. Петлевые диуретики (действующие на всем протяжении петли Генле: фуросемид (лазикс, фрусемид), урегит (этакриновая кислота), буметанид (буфенокс) и др.
• 3. Действующие на кортикальный сегмент петли Генле:
• а) тиазидовые: гипотиазид (гидрохлортиазид, дихлотиазид)и др.;
• б) тиазидоподобные: хлорталидон, индапамид (арифон, индопресс), клопамид (бринальдикс)и др.;
• 4. Действующие на уровне дистального канальца нефрона:
• а) конкурентные антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон)
• б) неконкурентные антагонисты альдостерона : триамтерен, амилорид
• 5. Комплексные препараты диуретиков: триампур композитум (триамтерен+гипотиазид), модуретик (амилорид+ гипотиазид), амилозид Б (амилорид + гипотиазид) и др.

По силе действия.�

•  1. Сильные мочегонные средства — фуросемид (лазикс), торасемид (трифас), кислота этакриновая (урегит), клопамид (бринальдикс), осмодиуретики (маннит, мочевина) и др.
• 2. Средние мочегонные средства — тиазиды: гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиазид), циклометиазид и тиазидоподобные — хлорталидон (оксодолин, гигротон) и др.
• 3. Слабые мочегонные средства — спиронолактон (верошпирон, альдактон), диакарб (ацетазоламид), триамтерен (птерофен), амилорид, ксантины аминофиллин (эуфиллин), препараты лекарственных растений (листья толокнянки, листья ортосифона, березовые почки и др.).

​

• По скорости наступления мочегонного эффекта.
• 1. Быстрого (экстренного) действия (30— 40 мин) — фуросемид, торасемид, кислота этакриновая, маннит, мочевина, триамтерен.
• 2. Среднего действия (2—4 ч) — диакарб, эуфиллин, амилорид, циклометиазид, клопамид, хлорталидон и др.
• 3. Медленного действия (2—4 сут) — спиронолактон, эплеренон.

​

• По продолжительности мочегонного эффекта.
• 1. Короткого действия (4—8 ч) — фуросемид, торасемид, кислота этакриновая, маннит, мочевина и др.
• 2. Средней длительности (8—14 ч) — диакарб, триамтерен, гидрохлортиазид, клопамид, эуфиллин и др.
• 3. Продолжительного действия (несколько суток) — хлорталидон, спиронолакгон, эплеренон.

​

Классификация диуретиков по скорости наступления и продолжительности действия:�

• 1. Быстрая скорость, но малая продолжительность действия – до 8 часов:
• Фуросемид, Буфенокс, К-та этакриновая и.т.д
• 2. Средняя скорость-1-4 часа и средняя продолжительность- 12-24 часа:
• Дихлотиазид, Клопамид, амилорид
• 3. Медленное развитие эффекта и большая длительность действия:
• Верошпирон

• Действующие на уровне проксимального канальца нефрона:
• а) ингибиторы карбоангидразы: диакарб;
• б) осмотические диуретики: маннитол (манит), мочевина

​

Ингибиторы карбоангидразы

•  ацетазоламид действует в области проксимальных канальцев и тормозит действие фермента карбоангидразы.

• Первым ингибитором карбоангидразы можно считать стрептоцид, а затем эти свойства отметили и у других сульфаниламидов. Введение сульфаниламидной группы в гетероциклическое соединение значительно усиливает это действие.

​

ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид (диакарб)

• Фермент карбоангидраза играет важную роль в функции почек. В клетках почечных канальцев под ее влиянием из воды и диоксида углерода образуется угольная кислота, которая диссоциирует на Н+ и HCOj.
• Н20 + С02 ->Н2С03 -> Н+ + НС03~.

​

• Способность почек секретировать в мочу Н+ и реабсорбировать НСО3 направлена на поддержание кислотно-основного равновесия.
• Ингибиторы карбоангидразы нарушают эти процессы.

ингибиторы карбоангидразы: диакарб

• Ацетазоламид (диакарб) является ингибитором КА-зы, а по химической структуре относится к сульфаниламидам.
• Сульфаниламидной группой ацетазоламид связывается с атомами цинка, которые входят в активный центр КА-зы. Это приводит к блокаде фермента, а значит уменьшению продукции атомов водорода, который необходим для обмена с ионами натрия.
• Натрий остается в просвете канальцев и выводится из организма, происходит повышение диуреза.
• Ингибирование активности КА-зы подавляет реабсорбцию бикарбонатов в проксимальном канальце, они выводятся из организма в значительном количестве, моча приобретает выраженный щелочной характер, а в крови развивается ацидоз.

​

• Диакарб (ацетозоламид, фонурит, диамокс), производное сульфаниловой кислоты — 2-ацетиламино-1,3,4-тиадиазол-5-сульфамид.
• Фармакокинетика. Хорошо всасывается в пищеварительном канале. Через 1,5—2 ч накапливается в корковом веществе почек в концентрации, которая превышает ее в плазме крови в 2—3 раза. Эффект наступает через 1 — 1,5 ч, максимальный — через 2—4 ч, длится 6—12 ч.
• Выделяется преимущественно почками путем секреции в проксимальном канальце. Период полувыведения 100 мин.

​

ингибиторы карбоангидразы: диакарб

• Ацетазоламид – слабый диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы, действующий в области проксимальных канальцев.
• Единственный из диуретиков, повышающий рН и подкисляющий среду.
• Применяется в качестве дополнительного средства при длительном назначении мощных диуретиков для восстановления pH и чувствительности к «петлевым» мочегонным. Доза препарата 250 мг 2–3 раза в сутки в течение 3–4 дней с последующей отменой (перерывом) в лечении.

ингибиторы карбоангидразы: диакарб

• Показание к применению:
• при глаукоме для уменьшения внутриглазного давления. Поскольку образование внутриглазной жидкости происходит с участием карбоангидразы, угнетение ее в ресничном теле уменьшает секрецию жидкости и ее отток.
• Образование цереброспинальной жидкости также осуществляется с помощью карбоангидразы, поэтому диакарб иногда используют для снижения внутричерепного давления.
• при отечном синдроме с алкалозом при хронической сердечной и сердечно-легочной недостаточности, при гипохлоремическом алкалозе, вызванном другими лекарствами.
• За счет ощелачивания мочи диакарб способствует более быстрому выведению из организма барбитуратов, аспирина, мочевой кислоты и других веществ.

​

​

​

​

ингибиторы карбоангидразы: диакарб

• Побочные эффекты:
• при длительном применении возможна гипокалиемия, поэтому необходимо проводить коррекцию препаратами калия.
• При возникновении ацидоза диакарб следует отменить и вводить раствор натрия гидрокарбоната внутривенно.
• К другим побочным эффектам относятся общая слабость, головные боли, кожные аллергические реакции и повышенная чувствительность к препарату, снижение кислотности желудка.

​

Схема действия диуретиков

• Осмотические диуретики.
• Маннитол.
• Действуют в проксимальном канальце и нисходящей части петле Генле, которые свободно проницаемы для воды.
• препараты хорошо фильтруются в клубочках, но очень плохо или совсем не реабсорбируются в проксимальном отделе нефрона. Поэтому при введении их гипертонических растворов, в просвете канальцев создается высокое осмотическое давление, что делает невозможным пассивный переход воды из канальцев в кровь. В проксимальном отделе и нисходящей части петли Генле будет удерживаться большое количество первичной мочи, в результате наблюдается мощный диурез.
• Процессы активного транспорта ионов натрия хлорида не угнетаются. Но увеличение скорости тока мочи уменьшает время контакта жидкости с канальцевым эпителием, что уменьшает реабсорбцию ионов: Na⁺, K⁺, Ca⁺², Mg⁺², CL^-, HCL₃^-.

​

Маннитол�

Латинское название: Mannitol Д-Маннит Маннита раствор 15%.

Действующее вещество (МНН) Маннит (Mannitol)При попадании в просвет печеночных канальцев он создает высокое осмотическое давление. При этом существенно снижается реабсорбция воды и в некоторой степени- ионов Na.Действуют в основном в проксимальных канальцах. Выведение ионов K могут незначительно повышать.

Маннитол�

Показания: При острых отравлениях химическими веществами

Противопоказания: Гиперчувствительность, тяжелая почечная недостаточность, нарушение фильтрационной функции почек, застойная сердечная недостаточность, геморрагический инсульт.

Побочные действия: Дегидратация, диспепсия, галлюцинации, нарушения электролитного баланса

​

• Осмотические диуретики способны притягивать воду из внутриклеточного сектора во внеклеточный. Этот эффект может осложнить застойную сердечную недостатточность и способствовать отеку легких.
• У больных, получающих осмотические диуретики, часто наблюдаются головная боль, тошнота и рвота.
• Чрезмерное применение маннитола без адекватного возмещения потери воды может в конечном счете привести к серьезной дегидратации, потере воды и солей.
• Передозировка сопровождается артериальной гипотензией, тромбозом, жаждой, диспепсическимт расстройствами и галлюцинациями.

​

Классификация диуретиков по силе действия

• I. Мощные, или сильно действующие
• "петлевые") диуретики - фуросемид, этакриновая кислота;
• Осмотические диуретики - маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.
• II. Диуретики средней силы действия,
• производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики)- дихлотиазид, политиазид;
• Тиазидоподобные
• III. слабые диуретики.
• Калийсберегающие диуретики
• антагонисты альдостерона :
• - спиронолактон (верошпирон, "Гедеон Рихтер");
• триамтерен, амилорид
• Ингибиторы карбоангидразы : - диакарб.

​

3. Действующие на кортикальный сегмент петли Генле:�а) тиазидовые: гипотиазид (гидрохлортиазид, дихлотиазид)и др.;�б) тиазидоподобные: хлорталидон, индапамид (арифон, индопресс), клопамид (бринальдикс)и др.; �

• Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, из более новых – индапамид) действуют на кортикальный сегмент петли Генле и области дистальных канальцев, блокируя активность натриево-хлорного транспортера. Их эффект на реабсорбцию натрия и, следовательно, диурез умеренный и наблюдается при нормальной функции почек (при клиренсе креатинина больше 30 мл/мин).

•  Мочегонное действие тиазидных диуретиков осуществляется за счет угнетения активности Na+,К"-АТФазы, сукцинатдегидрогеназы, ферментов окисления неэстерифицированных жирных кислот.
• Нарушается обеспечение энергией натриевого насоса и уменьшается реабсорбция Na+, что способствует увеличению натрийуреза и диуреза. Одновременно повышается выделение калия, хлоридов, гидрогенкарбонатов, ионов магния, фосфатов.
• Тиазиды в обычных дозах существенно не нарушают кислотно-основное равновесие. При длительном введении препараты задерживают экскрецию ионов кальция.

• Тиазидные диуретики обладают антигипертензивным эффектом. Механизм действия заключается в том, что они уменьшают объем крови. Содержание на- трия и воды в стенке сосудов также уменьшается, что приводит к ее утончению и увеличению просвета сосудов. Уменьшается чувствительность адренорецепторов сосудов к катехоламинам, что также способствует расширению сосудов. При длительном введении тиазиды уменьшают выведение мочевой кислоты.
• При несахарном диабете тиазидные дуиуретики проявляют парадоксальный эффект — значительно снижают диурез. Механизм такого действия точно не установлен, предполагают уменьшение жажды, увеличение фильтрационной способности почек, чувствительности рецепторов вазопрессина к вазопрессину при несахарном диабете.

​

Побочные эффекты

• тиазидные диуретики при длительном применении вызывают
• гипокалиемию, поэтому следует увеличивать прием калия;
• секретируясь почками, по принципу конкуренции, тиазиды уменьшают выделение других веществ, в частности мочевой кислоты. Поэтому прием тиазидов больными с подагрой приводит к обострению болезни.
• В больших дозах тиазиды способны вызывать гипохлоремический алкалоз.
• У людей пожилого возраста тиазиды провоцируют скрытый сахарный диабет, вызывая гипергликемию.
• Отмечают также гиперхолестеролемию, гипертриацил-глицеролемию.

Гипокалиемия

• — это снижение содержания калия в плазме крови ниже 3,4 ммоль/л.
• Гипокалиемия чаще развивается при применении тиазидовых и петлевых диуретиков. 
• Клинические проявления гипокалиемии не всегда характерны. Может появляться мышечная слабость, апатия, одышка, склонность к брадикардии или тахикардии, нарушениям сердечного ритма и т.п. На ЭКГ выявляются характерные изменения конечной части желудочкового комплекса: горизонтальное смещение сегмента RS–T ниже изолинии, уменьшение амплитуды зубца Т или формирование двухфазного (–+) или отрицательного зубца Т, а также удлинение электрической систолы желудочков — интервала Q–T (рис. 2.46). Рис. 2.46. Схема изменений ЭКГ при нарушениях электролитного обмена.

• а — норма; б — гипокалиемия; в — гиперкалиемия; г — гипокальциемия; д — гиперкальциемия

Дихлотиазид (Гипотиазид)

Дихлотиазид является высокоактивным диуретическим средством, действующим при пероральном применении.

Диуретическое действие дихлотиазида, обусловлено уменьшением реабсорбции ионов Na и CL в проксимальной (а частично и в дистальной) части извитых канальцев почек; реабсорбция K и бикарбонатов также угнетается, но меньше.

Диуретический эффект после приема дихлотиазида развивается быстро (в течение первых 1 - 2 ч) и длится после однократной дозы до 10 - 12 ч и более.

.

Показаниями к применению гипотиазида являются:�

• Гидрохлортиазид (дихлотиазид, гипотиазид, нефрикс); химическая структура 6-хлор-7-сульфамоил-3,4-дигидро-2Н-1,2,4-бензотиадиазин-1,1 -диоксид. Как и в состав диакарба, в препарат входит сульфонамидная группа.
• Фармакокинетика. Выводится почками путем секреции в проксимальных канальцах подобно мочевой кислоте и как результат конкуренции тормозит ее выделение из организма.

​

• а) умеренный отечный синдром различного генеза (хроническая застойная недостаточность кровообращения, заболевания почек и печени, редко ­– токсикоз беременных);
• б) систематическое лечение гипертонической болезни, в большинстве случаев, в сочетании с препаратами из других групп;
• в) глаукома;
• г) нефогенный несахарный диабет. Уменьшает жажду и полиурию у больных с данным видом патологии.

Дихлотиазид (Гипотиазид)

• Участие почки в регуляции уровня артериального давления

• При гипертонической болезни назначают по 0, 025 - 0, 05 г (1 - 2 таблетки) в день обычно вместе с гипотензивными препаратами

Дихлотиазид (Гипотиазид)

Побочные действия: Дихлотиазид обычно хорошо переносится, при длительном применении могут развиться гипокалиемия (чаще умеренная) и гипохлоремический алкалоз. Лечение дихлотиазидом рекомендуется проводить на фоне диеты, богатой солями калия. Во избежание гипокалиемии можно принимать гипотиазид (так же как и другие салуретики) вместе с калийсберегающими диуретиками.

При заболеваниях почек комбинировать дихлотиазид с калийсберегающими и калийсодержащими препаратами не следует.

​

Рациональность совместного использования ИАПФ с диуретиком

Применение комбинации ИАПФ + диуретик позволяет достигать целевого уровня АД более чем у 80% больных АГ. Имея высокую антигипертензивную эффективность, эта комбинация доказала разноплановый органопротективный эффект в виде уменьшения выраженности ГЛЖ, нефропротекции (особенно у пациентов с СД) и способности восстанавливать нарушенную эндотелиальную функцию.

Рациональность совместного использования ИАПФ с диуретиком

• Данная комбинация антигипертензивных препаратов предназначена в первую очередь пациентам с ХСН, наличием ГЛЖ, при диабетической нефропатии. Она также очень эффективна у пациентов с тяжелой АГ, у пожилых пациентов, при неэффективности монотерапии ИАПФ или диуретиками.

Дихлотиазид (Гипотиазид)

Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, выраженные поражения печени, тяжелые формы сахарного диабета и подагры.

Не следует назначать препарат в первой половине беременности.

Форма выпуска: таблетки по 0, 025 и 0,1 г (25 и 100 мг) в упаковке по 20 штук

​

• Гидрохлоротиазид – препарат выбора для лечения ГБ и умеренной ХСН.
• В дозах до 25 мг вызывает минимум побочных реакций и электролитных нарушений.
• В дозах выше 75 мг число побочных явлений возрастает.
• Максимальный эффект достигается через 1 ч после приема, длительность действия – 12 ч.
• Усвояемость препарата (как и всех других диуретиков) снижается после приема пищи, поэтому рекомендуется прием утром натощак.
• Оптимальная комбинация – с ИАПФ, позволяющая усилить диуретическое действие при снижении числа побочных явлений.

Циклометиазид

• Циклометиазид (циклопентиазид, навидрекс); химическая структура 2-циклопентилметил-6-хлор-7-сульфамоил-3,4-дигидро-1,2,4-бензоти-адиазин-1,1-диоксид. Как видно из названия, циклометиазид по строению близок к гидрохлортиазиду, отличаясь лишь тем, что один из атомов водорода в положении С3 замещен метилциклопентильным радикалом.
• Фармакокинетика. Хорошо абсорбируется в пищевом канале. Мочегонный эффект этого тиазидного диуретика наступает через 2—4 ч, максимум через 3—6 ч и длится 10—12 ч. Выводится почками путем секреции в канальцах.

• Циклометиазид значительно активнее гидрохлортиазида, медленно выводится почками и поэтому длительнее действует.

Хлорталидон

• Хлорталидон (оксодолин, гигротон, салуретин); химическая стурктура 1-оксо-3-(3'-сульфамоил-4'-хлорфенил)-3-оксиизоиндолин. Как и гидрохлортиазид, в молекуле имеет сульфонамидную группу.
• Фармакокинетика. Из пищеварительного канала тиазидоподобные диуретики всасываются медленно. Препарат хорошо связывается с белками плазмы крови и эритроцитов. Эффект наступает через 2—4 ч, длится 2—3 сут. Экскретируется почками, однако после однократного приема в течение 4 сут выводится только 25—50 % принятой дозы. Частично выводится с желчью и калом. Общая экскреция с мочой составляет 65 %. Период полувыведения 44 ч.
• Фармакодинамика. Как и другие тиазидоподобные диуретики, оказывает влияние на дистальный и проксимальный отделы канальцев. Повышает выделение натрия, хлора, калия, хлоридов, гидрогенкарбонатов.
• Показания к применению: артериальная гипертензия; в составе комплексных препаратов — с бета-адреноблокатором атенололом (атенолол-Н, тенорет, тенорик и др.);
• Побочные эффекты: аритмии.

​

Арифон (Индапамид; Индап)�

Антигипертензивный (диуретический). Индапамид увеличивает выделение с мочой ионов Na, CL и, в меньшей степени, ионов K и Mg, что сопровождается усилением диуреза.. Кроме того, гипотензивное действие связано со способностью препарата повышать эластичность стенок артерий и снижать ОПСС.

Арифон (Индапамид; Индап)�

Показания

– эссенциальная артериальная гипертензия.

Режим дозирования

Арифон назначают по 1 таб./сут (желательно утром) независимо от степени тяжести заболевания.

​

Арифон (Индапамид; Индап)�

Побочное действие

возможно снижение уровня K и развитие гипокалиемии. Возможна гипонатриемия, сопровождающаяся гиповолемией, дегидратацией организма и ортостатической гипотензией. Со стороны обмена веществ: возможно увеличение содержания мочевины и глюкозы в плазме крови.

Со стороны системы кроветворения: редко – тромбоцитопения. Со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, запор, сухость во рту. Аллергические реакции: у больных, предрасположенных к аллергическим реакциям.Со стороны ЦНС: редко - головокружение

​

Арифон (Индапамид; Индап)�

Противопоказания

– тяжелая почечная недостаточность;

– печеночная энцефалопатия;

– гипокалиемия;

– повышенная чувствительность к производным сульфонамидов.

Беременность и лактация

Особые указания

При назначении Арифона пациентам с сахарным диабетом крайне важно контролировать уровень глюкозы, особенно при наличии гипокалиемии.

У пациентов с повышенным содержанием мочевой кислоты отмечается тенденция к увеличению числа приступов подагры.

​

Ионик (Индапамид)�

Гипотензивное средство, увеличивает выведение с мочой ионов Na и CL, и в меньшей степени ионов калия. Гипотензивный эффект развивается к концу первой недели

Показания: Артериальная гипертензия

Ионик (Индапамид)�

Противопоказания: Повышенная чувствительность к препарату, почечная недостаточность, беременность, период лактации, возраст до 18 лет.

Способ применения и дозы: Таблетки принимают внутрь не разжевывая. Суточная доза- 1 таблетка в день.

Побочное действие: Со стороны ЖКТ: тошнота, анорексия, сухость во рту, рвота, диарея, запор.

Со стороны нервной системы: Астения, нервозность, головная боль, сонливость, депрессия, общая слабость.

Таблетки, покрытые оболочкой.

​

Оксодолин (Гигротон)�

Подобно дихлотиазиду препарат блокирует реабсорбцию Na в проксимальной части дистальных канальцев, частично действует и на проксимальные канальцы. Особенностью действия препарата является относительная длительность диуретического эффекта, что связано с его медленным выведением почками. Диуретический эффект начинается через 2 - 4 ч после приема и длится обычно более суток (иногда по 3 сут). Препарат эффективен в ряде случаев при рефрактерности к дихлотиазиду (гипотиазиду).

Показания к применению такие же, как для дихлотиазида; назначают препарат в качестве не только диуретического, но и антигипертензивного средства.

Применяют внутрь в виде таблеток (обычно утром до завтрака).

При приеме в качестве диуретического средства разовая доза может варьировать от 0, 025 г (25 мг) до 0, 1 г (100 мг

Оксодолин (Гигротон)�

Возможные побочные явления, меры предосторожности и противопоказания такие же, как для дихлотиазида. Оксодолин оказывает несколько меньший калийуретический эффект, чем дихлотиазид, однако и при его применении необходимо корригировать обмен K.

Форма выпуска: таблетки по 0, 05 г (50 мг) в упаковке по 50 штук.

​

Клопамид

• Клопамид (бритальдикс); химическая структура 4-хлор-N-(цис-2,6-диметилпиперидино)-3-сульфамоилбензамид. Относится к тиазидоподобным диуретикам.
• Фармакокинетика. Абсорбируется хорошо. После всасывания в пищеварительном канале эффект наступает через 1—2—4 ч, сохраняется до одних суток (18—20 ч). Выводится почками и кишечником.
• Фармакодинамика. Уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в дистальных канальцах, частично в проксимальных, увеличивает выведение калия, магния.
• Показания к применению: артериальная гипертензия в составе комплексных препаратов (норматенс, кристепин, норматиск) и др.
• Побочные эффекты: как у подобных тиазидных диуретиков.

​

• Мочевые канальцы и сосуды почки�1 — фасция почки;�2 — жировая капсула;�3 — волокнистая капсула;�4 — извитые канальцы;�5 — сосудистые клубочки;�6 — почечное тельце;�7 — приносящий сосуд;�8 — выносящий сосуд;�9 — двухслойная капсула;�10 — междольковая артерия;�11 — междольковая вена;�12 — дуговая артерия;�13 — дуговая вена;�14 — мозговое вещество почки;�15 — междолевая артерия;�16 — междолевая вена;�17 — сосочковые протоки;�18 — пирамиды почки

Схема медикаментозной терапии АГ у детей и подростков�

• для лечения АГ у подростков могут быть использованы 3 основных класса диуретических препаратов: тиазидные и тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики и калийсберегающие диуретики

Петлевые диуретики (действующие на всем протяжении петли Генле: фуросемид (лазикс, фрусемид), урегит (этакриновая кислота), буметанид (буфенокс) и др.

• Наиболее мощными являются петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота (ЭКК), буметанид), которые блокируют активность специального Na+ / 2 Cl- / K+ транспортера в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле. Диуретическое действие этих препаратов наиболее сильное и сохраняется даже при сниженной функции почек (при клиренсе креатинина не ниже 5 мл/мин).

Лазикс (фуросемид)�

Фуросемид является сильным диуретическим (салуретическим) средством. Эффективен при пероральном и парентеральном применении. Диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов Na и Сl, причем это угнетение наблюдается не только в проксимальных, но и в дистальных извитых канальцах, и в области восходящего отдела петли Генле. Реабсорбция K также угнетается, но в значительно меньшей степени. Заметного угнетения карбоангидразы не вызывает.

Обычно принимают по 0, 04 г (40 мг = 1 таблетке) 1 раз в день (утром).

При гипертонической болезни назначают фуросемид по 20 - 40 мг (1/2 - 1 таблетка) 1 раз в сутки. При сопутствующей сердечной недостаточности суточную дозу можно увеличить до 80 мг.

Формы выпуска: таблетки по 0, 04 г в упаковке по 50 штук; 1 % раствор в ампулах по 2 мл (0, 02 г) в упаковке по 5 ампул.

Лазикс (фуросемид)�

Препарат действует быстро. После внутривенного введения диуретический эффект начинается через несколько минут, после приема внутрь - в течение первого часа. Продолжительность действия после однократного внутривенного введения 1, 5 - 3 ч, после приема внутрь - 4 ч и более.

Препарат эффективен при различных формах гипертензии, в том числе при тяжелых формах, при которых другие салуретики неэффективны.

Фуросемид можно применять в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.

Назначают фуросемид внутрь до еды, внутривенно и внутримышечно, подбирая дозы в зависимости от тяжести заболевания и наблюдаемого эффекта.

​

• Наиболее важными показаниями для применения петлевых диуретиков являются острые состояния, требующие неотложной помощи:
• отек легких;
• отек мозга;
• острая почечная недостаточность;
• острое нарушение кровообращения (левожелудочковая недостаточность, коронарная недостаточность);
• гипертонический криз;
• глаукоматозный криз;
• цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом;
• форсированный диурез при интоксикациях химическими веществами.
• В менее острых случаях препараты назначают перорально

интоксикации химическими веществами. Отравления

Отравления — заболевания, развивающиеся вследствие экзогенного воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни.

Патогенез химическая травма, развивающуюся вследствие внедрения в организм токсической дозы чужеродного химического вещества со специфическим действием, нарушающим определенные функции.

Отравления

• Основные клинические проявления. В зависимости от вида и количества попавшего в организм яда клиническая картина острых отравлений может развиваться очень быстро, в течение нескольких минут (ингаляционные отравления), или медленно, с постепенным появлением отдельных симптомов и формированием характерного для данного отравления

​

Отравления

• Общие принципы лечения. Особенностью неотложной помощи при острых О. является необходимость ускоренного выведения токсических веществ из организма (методы активной детоксикации), срочного применения специфической (антидотной) терапии.

​

Почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность- это внезапное прекращение или резкое снижение функции обеих почек или единственной почки. При этом нарушаются все функции почек.

При острой почечной недостаточности почки теряют способность поддерживать баланс электролитного состава крови, повышается количество ионов калия, кальция, хлора, в крови накапливаются продукты белкового обмена – мочевина, креатинин. Из-за нарушения секреторной функции почек возникает анемия (уменьшение количества красных кровяных телец), снижается количество тромбоцитов, ответственных за свертывающую способность крови. Одним из первых проявлений острой почечной недостаточности обычно бывает олигурия (уменьшение количества мочи) или анурия (отсутствие мочи).

Хроническая почечная недостаточность

- это постепенное снижение функции почек до ее полного исчезновения, вызванное постепенной гибелью почечной ткани в результате хронического заболевания почек.

В основе развития хронической почечной недостаточности всегда лежит постепенная гибель основной рабочей единицы почки – нефрона. Оставшиеся нефроны почек вынуждены работать с повышенной нагрузкой.

уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности возникают нарушения электролитного состава крови, ацидозу (закислению), нарушается обмен белка в организме, задерживаются продукты обмена: мочевина, креатинин, мочевая кислота.

​

Лечение диуретиками при хронической почечной недостаточности�

В условиях ХПН часто наблюдают резистентность к диуретикам, так как почечный кровоток снижен и препарат не поступает к месту действия. При снижении скорости клубочковой фильтрации до 25-30 мл/мин тиазидные диуретики не назначают. Петлевые диуретики применяют в индивидуально подобранной дозе: так, при отсутствии реакции на введение внутривенно 40 мг фуросемида дозу следует увеличивать до получения эффекта (максимально допустимая доза - 240 мг).

​

• Диуретики необходимы большинству больных с ХСН.
• Величина диуреза больше, а потребность в мочегонных препаратах меньше при их сочетании с ИАПФ.

​

Лазикс (фуросемид)�

Побочные действия: При применении фуросемида возможны тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, обратимое ухудшение слуха, интерстициальный нефрит.

Вследствие усиленного диуреза могут возникать головокружение, депрессия, мышечная слабость, жажда. Могут развиться гипокалиемия, гиперурикемия, урикозурия, гипергликемия.

Лечение должно проводиться на фоне диеты, богатой калием.

​

Лазикс (фуросемид)�

• Противопоказания: первая половина беременности, гипокалиемия, печеночная кома, терминальная стадия почечной недостаточности, механическая непроходимость мочевыводящих путей.

​

• Фуросемид – наиболее известный из мощных петлевых диуретиков с началом эффекта через 15–30 мин после приема, максимум через 1–2 ч и длительностью выраженного диуретического эффекта – 6 час.
• Применяется однократно (утром натощак).
• В случаях выраженной ХСН дозы варьируют от 20 до 500 мг и выше при рефрактерных отеках.

торасемид

• Торасемид быстро и практически полностью всасывается из ЖКТ. После приема препарата после еды C_max в плазме крови отмечается через 1–2 ч. Биодоступность — около 80%
• Показания
• Отеки, вызванные сердечной недостаточностью, заболеваниями печени, почек и легких.
• Противопоказания
• Повышенная чувствительность к торасемиду и сульфонамидам, анурия;
• печеночная кома и прекоматозное состояние;
• почечная недостаточность с нарастающей азотемией;
• артериальная гипотензия;
• аритмии;
• беременность;
• период лактации (нет данных о применении в этот период);
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
• С осторожностью: при предрасположенности к гиперурикемии, подагре, при скрытом и выраженном сахарном диабете.

К-та Этакриновая (Урегит)�

Является сильным диуретическим средством. По механизму действия близок к фуросемиду, но не увеличивает выделения бикарбоната и существенно не нарушает электролитного состава крови.

Действует быстро; диурез начинается через 30 -60 мин, достигает максимума через 2 ч, продолжается после однократного приема 6 -9 ч.

Оказывает умеренное антигипертензивное действие; при гипертонической болезни может применяться в сочетании с гипотензивными средствами.

Назначают внутрь, начиная с 0, 05 г (50 мг), повышая при необходимости суточную дозу препарата до 0, 1 - 0, 2 г

К-та Этакриновая (Урегит)�

Побочные действия: При длительном применении препарата могут наблюдаться гипокалиемия и гипохлоремический алкалоз. Одновременное применение калийсберегающих диуретиков усиливает диуретическое действие препарата и уменьшает гипокалиемию и алкалоз.

Этакриновая кислота хуже переносится, чем фуросемид, особенно больными с почечной недостаточностью.

При применении препарата возможны головокружение, слабость, диспепсия, диарея.

Лечение следует проводить на фоне диеты, богатой калием, а при необходимости назначать препараты калия.

​

К-та Этакриновая (Урегит)�

Противопоказания такие же, как для дихлотиазида. Препарат не рекомендуется при анурии и беременным. Детям раннего возраста назначают лишь в исключительных случаях (при резистентности к другим диуретикам).

Формы выпуска: таблетки по 0, 05 г в упаковке по 20 штук; в ампулах, содержащих по 0, 05 г натриевой соли этакриновой кислоты, которую растворяют изотоническим раствором натрия хлорида или глюкозы.

​

• Этакриновая кислота – также петлевой диуретик, применяемый с той же целью и по тем же показаниям, как и фуросемид. Обладает похожими фармакодинамическими свойствами, но влияет на другие ферментные системы в восходящей части петли Генле. Поэтому при упорных отеках замена фуросемида на урегит или их совместное применение могут дать дополнительный эффект. Обычные дозы 50–100 мг при необходимости могут быть повышены до 200 мг.

• Недостатком ЭКК является отсутствие внутривенной формы.

• Буметанид – сильный диуретик, нарушающий реабсорбцию натрия и хлора в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Обычно используется в дозах 0,5–2 мг (максимальная доза – 10 мг/сут). Назначается, как и все другие мочегонные, утром натощак. Начало диуреза через 15–30 мин, максимум через 1–2 ч, длительность до 6 ч. Может быть заменен на фуросемид или урегит и применяться в комбинации с ними у больных с упорным отечным синдромом при ХСН III–IV ФК.

• буметанид имеет преимущества перед фуросемидом в фармакодинамике.

• Торасемид (трифас, диувер); химическая структура 1 -[4-(3-метилфенил)аминопиридин-3-ил]сульфонил-3-пропан-2-илмочевина.
• Фармакокинетика. После приема внутрь торасемид быстро и практически полностью всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация торасемида в плазме отмечается через 1—2 ч после приема внутрь после еды. Биодоступность около 80 % с незначительными индивидуальными вариациями. Связь с белками плазмы более 99 %. Кажущийся объем распределения составляет 16 л. Метаболизируется в печени системой цитохрома Р-450 с образованием трех метаболитов (М,, М3 и М5). Период полувыведения торасемида и его метаболитов у здоровых добровольцев составляет 3—4 ч. В среднем около 83 % принятой дозы выводится через почечные канальцы: в неизменном виде (24 %) и в виде преимущественно неактивных метаболитов (М, — 12 %, М3 — 3 %, М5 — 41 %). При почечной недостаточности период полувыведения торасемида не изменяется. Фармакодинамика, показания и побочные эффекты подобны фуросемиду, хотя имеются указания на меньшую экскрецию калия.

​

• Формально все три наиболее часто назначаемых в России петлевых диуретика – фуросемид, ЭКК и буметанид обладают высокой и приблизительно одинаковой диуретической активностью. Хотя в мире в настоящее время большое количество исследований рекомендует к применению относительно новый и, судя по литературе, наиболее сильный петлевой диуретик торасемид, достаточного опыта по использованию этого препарата в России нет. 

• выгодным является сочетание петлевых диуретиков с тиазидными, которые блокируют реабсорбцию натрия на различных участках нефрона.  Наиболее популярной в мире является комбинация фуросемида с метолазоном. Метолазон – самый липофильный и длительно действующий тиазидный диуретик, что обеспечивает дополнительную эффективность указанной комбинации, особенно при нарушении функции почек.

• После 2 нед лечения активными мочегонными развивается метаболический алкалоз. В этих условиях эффективность тиазидов и петлевых мочегонных препаратов падает, а диуретические свойства ингибиторов карбоангидразы увеличиваются. Поэтому назначение диакарба в дозе 0,25 г 3 раза в день в течение 3–4 сут может быть вдвойне полезным за счет
• непосредственного диуретического эффекта;
• изменения рН мочи в кислую сторону и восстановления хорошего эффекта активных мочегонных препаратов.
• Очень выгодной может быть и комбинация активных диуретиков с калийсберегающими препаратами, которые воздействуют на дистальные канальцы и предотвращают развитие электролитных расстройств.

​

Калийсберегающие диуретики.

• Спиронолактон, триамтерен, амилорид.
• Препараты данной группы действуют в конечной части дистальных канальцев и в собирательных трубках. Они отличаются низким натрийуретическим и диуретическим эффектами по сравнению с тиазидными и петлевыми средствами. Усиливают выведение с мочей всего 2-3% профильтрованного натрия.
• По механизму действия калийсберегающие диуретики можно поделить на две группы.
• 1. Антагонисты альдостерона.
• 2. Блокаторы натриевых каналов

​

​

• Альдостерон - гормон коры надпочечников, вызывает задержку в тканях организма натрия, воды - почками и одновременно с этим потерю организмом калия. Задержка натрия влечёт обычно развитие артериальной гипертонии (см.), а гипокалиемия – дистрофических изменений, особенно в почках и сердце.

1. Антагонисты альдостерона.�

• В дистальном отделе и собирательных трубках реабсорбция ионов натрия и сопряженная с ней секреция ионов калия регулируются альдостероном. Гормон повышает активность ионных каналов и работу натрийкалиевой АТФ-азы, стимулирует синтез АТФ.
• Спиронолактон является синтетическим стероидом и благодаря сходству в структуре, может вступать в конкурентные взаимоотношения с альдостероном. Он связывается с цитопламатическими минералокортикоидными рецепторами и предупреждает перемещение рецептурного комплекса в ядро клетки–мишени. Снижается проницаемость и количество натриевых каналов, функция Na/K-АТФ-азы и ее энергетическое обеспечение.
• Результатом является выведение ионов натрия и задержка в организме ионов калия. Выводятся вода, кальций, хлор, задерживается магний, ионы водорода. Действие спиронолактона зависит от концентрации альдостерона.

• механизм действия антагонистов рецепторов альдостерона состоит в конкурентном связывании с внутриклеточными и мембранными рецепторами альдостерона. 

​

• Различают неселективный (спиронолактон) и селективный (эплеренон — Инспра) антагонисты рецепторов альдостерона.
• Спиронолактон наряду с влиянием собственно на рецепторы альдостерона связывается также с андрогеновыми, прогестероновыми и, в меньшей степени, глюкокортикоидными рецепторами, что может быть причиной развития ряда побочных эффектов;
• Инспра достаточно избирательно связывается с рецепторами альдостерона, вследствие чего рассматривается как более безопасный.

Верошпирон (Спиронолактон)�

Калийсберегающий диуретик. Являясь антагонистом альдостерона, конкурентно связывается с альдостероновыми рецепторами в дистальных отделах почечных канальцев. Препарат повышает выведение ионов Na и воды, одновременно уменьшает выведение ионов K и Mg.

Диуретический эффект развивается на 2-5 день лечения и сохраняется в течение 2-3 дней после отмены препарата.

Режим дозирования: При эссенциальной артериальной гипертензии начальная суточная доза составляет 50-100 мг (разделенные на несколько приемов).Продолжительность лечения не менее 2 недель.

Для профилактики гипокалиемии, вызванной приемом салуретиков, Верошпирон применяют в суточной дозе 25-100 мг.

Верошпирон (Спиронолактон)�

• два направления к применению:
• а) отеки, связанные с избытком альдостерона;
• б) коррекция гипокалиемии.
• Кроме этого спиронолактон может находить применение при сердечной недостаточности в комплексном лечении гипертонической болезни, вместе с тизидными диуретиками, при гиперандрогении у женщин.

​

Верошпирон (Спиронолактон)�

Побочное действие: Гинекомастия, боль в молочных железах, снижение либидо, нарушения менструального цикла.

Со стороны пищеварительной системы: диспептические явления (в т.ч. тошнота), нарушения функции печени.

Со стороны ЦНС: головокружение, слабость, рассеянность.

Со стороны водно-электролитного баланса: гиперкалиемия, нарушения электролитного баланса.

Со стороны системы кроветворения: лейкопения.

Дерматологические реакции: алопеция, гипертрихоз, крапивница, зуд, сыпь. .

Верошпирон (Спиронолактон)�

Противопоказания: болезнь Аддисона; острая почечная недостаточность; хроническая почечная недостаточность со значительным снижением выделительной функции; анурия; гиперкалиемия; гипонатриемия; беременность; лактация (грудное вскармливание); повышенная чувствительность к спиронолактону и другим компонентам препарата.

Особые указания: При приеме Верошпирона следует исключить или ограничить потребление пищи, богатой калием (картофель, абрикосы, изюм, томатный сок), а также другие калийсодержащие препараты.

​

​

• Эплеренон (инспра) обладает подобным спиронолактону специфическим действием, показаниями к назначению, побочными эффектами. Вместе с тем отмечают большую диуретическую активность эплеренона.

Эплеренон (инспра)

• Показания
• Сердечная недостаточность после перенесенного инфаркта миокарда. Препарат применяют как компонент стандартной терапии с целью снижения риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности у больных со стабильным клиническим состоянием с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка ≤40%) и клиническими проявлениями сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда.
• АГ. Лечение АГ. Препарат можно назначать как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.

​

• В настоящее время альдостерон рассматривается как один из важных нейрогуморальных факторов развития так называемого «электрического ремоделирования» миокарда у больных с СН и у постинфарктных пациентов; показано, что он способствует развитию у этих больных нарушений реполяризации и изменениям функции ионных каналов мембраны миокардиоцитов. У больных с ИМ этот процесс развивается уже на ранних этапах (предшествуя изменениям структуры и функции камеры ЛЖ) и является важным механизмом повышения риска возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма и внезапной сердечной смерти.

ИНСПРА® табл. п/о 25 мг�

• Побочные эффекты�Указанные побочные эффекты наблюдались с частотой 1% в 4 плацебо-контролируемых исследованиях монотерапии эплереноном у больных с АГ в дозах от 25 до 400 мг.
• гриппоподобный синдром.
• гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия.
• Головокружение.
• Кашель.
• боль в животе, диарея.
• повышение активности гамма-глутамилтрансферазы и АлАТ
• Альбуминурия.
• повышенная утомляемость.

​

• Противопоказания
• повышенная чувствительность к эплеренону или к любому другому компоненту препарата, гиперкалиемия с клиническими проявлениями или без них и уровнем калия 5 ммоль/л (мэкв/л) до начала лечения, умеренно выраженная и тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина ≤50 мл/мин), тяжелая печеночная недостаточность (класс С по Чайлд-Пью), период беременности и кормления грудью, детский возраст. Препарат противопоказан при одновременном применении калийсберегающих диуретиков, препаратов калия или мощных ингибиторов P450 ЗА4, таких как кетоконазол, итраконазол и ритонавир. Препарат противопоказан больным с АГ и сопутствующим сахарным диабетом II типа с микроальбуминурией и повышением уровня креатинина в сыворотке до уровня 2 мг/дл (или 177 μмоль/л) у мужчин или 1,8 мг/дл (или 159 μмоль/л) у женщин.

• применение петлевых и тиазидных диуретиков усиливает поступление ионов натрия в дистальные канальцы, где действуют калий-сберегающие диуретики, и тем самым повышает эффективность. Верошпирона и др. калий-сберегающих диуретиков
• Это важное правило: назначение любого мочегонного препарата приводит к тому, что из-за нарушения реабсорбции натрия усиливается «загрузка» этим ионом более дистальных частей нефрона. В итоге потенцируется действие мочегонных препаратов, действующих на низлежащие канальцы.

​

2. Блокаторы натриевых каналов�

• Триамтерен и амилорид оказывают свой эффект независимо от альдостерона. Они прямо влияют на вход натрия через натрийселективные ионные каналы апикальной мембраны собирательных трубочек. Так как секреция ионов калия в этом отделе нефрона сопряжена со входом ионов натрия, данные вещества так же являются эффективными калийсберегающими диуретиками. Они уменьшают выведение ионов магния, кальция, водорода и несколько повышают выведение мочевой кислоты.

​

Триамтерен (птерофен)

• химическая структура 2,4,7,-триамино-6-фенилптеридин — производное птеридина, подобного фолиевой кислоте.
• Фармакокинетика. Хорошо всасывается в кишечнике. Эффект наступает через 15—20 мин и длится 6—8 ч. Максимальная концентрация в крови определяется через 1,5—2 ч. Выводится почками. Интенсивно секретируется в проксимальном отделе нефрона. Период полувыведения 45—70 мин.
• Фармакодинамика. В связи со схожестью молекулы триамтерена с гидратированным ионом натрия препарат взаимодействует по принципу конкуренции с белком-переносчиком, что уменьшает поступление натрия из просвета канальца внутрь клетки. Уменьшение внутриклеточного пула натрия отрицательно сказывается на активном транспорте его через базальную мембрану. Выводятся также ионы хлора и мочевая кислота.

​

Триамтерен (птерофен);

• .
• Особенностью препарата является то, что он не влияет на экскрецию ионов калия с мочой. При этом концентрация калия в плазме крови не уменьшается, что позволяет при необходимости применять триамтерен вместе с сердечными гликозидами. Препарат уменьшает экскрецию магния и кальция. Триамтерен не влияет на кислотно-основное равновесие. Его действие не зависит от содержания альдостерона в плазме крови.
• Препарат несколько усиливает выделение мочевой кислоты, происходят определенные нарушения обмена фолиевой кислоты, что необходимо учитывать при назначении препарата беременным, детям раннего возраста.
• Показания к применению: для предупреждения гиперкалиемии применяют с петлевыми и тиазидными диуретиками. Выпускают препараты триампур композитум и диуретидин, которые содержат триамтерен и гидрохлортиазид.
• Побочные эффекты: гиперкалиемия, диарея, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, азотемия, судороги в нижних конечностях.

​

Триампур Композитум�

Идеально сбалансированный калий-сберегающий диуретик

• артериальная гипертензия
• отечный синдром различного генеза
• сердечная недостаточность
• нефротический синдром
• цирроз печени

Форма выпуска 50 таблеток во флакон бесцветного стекла с полиэтиленовой пробкой.

Триампур Композитум

Гидрохлортиазид - тиазидный диуретик

• подавляет реабсорбцию натрия, хлора и воды;
• увеличивает выведение калия, магния и бикарбоната;
• задерживает выведение кальция при длительном приеме;

Триамтерен - калий-сберегающий диуретик

• увеличивает выведение натрия, хлора и бикарбоната;
• подавляет экскрецию калия.

Диуретическое действие триамтерена после приема внутрь отмечается через 15-20 мин. Максимальный эффект - через 2-3 час, длительность действия - 12 часов.

​

Триампур Композитум

Побочное действие: Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота и иногда диарея (при приеме препарата перед едой), боли и дискомфорт в зпигастральной области.Со стороны центральной нервной системы: некоординированные движения, сонливость, чувство усталости, головная боль, нервозность,

Со стороны опорно-двигательной системы: напряжения мышц, мышечная слабость, судороги икроножных мышц.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, снижение АД, нарушения сердечного ритма и нарушения регуляции кровообращения с головокружениями.

Со стороны обмена веществ: временное повышение концентрации азотсодержащих веществ, выделяемых с мочой (мочевина, креатинина), в крови (в основном в начале лечения), нарушения водно-электролитного равновесия.

Со стороны системы кроветворения: апластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопе-ния, агранулоцитоз.

​

Триампур Композитум

• Противопоказания Повышенная чувствительность к активным веществам или к сульфаниламидам, хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин, креатинин сыворотки более 1.8 мг/дл), анурия, острый гломерулонефрит, тяжелые нарушения функции печени, нарушения водно-электролитного равновесия, беременность, период.

​

• Амилорид был выделен в 1966 г. в результате поискового скрининга на антикалийуретическую активность -25 тыс. целенаправленно синтезированных соединений.

Амилорид (гипертас)

• химическая структура N-амидино-3,5-диамино-6-хлорпиразинкарбоксамида гидрохлорид.
• Фармакокинетика. При внутреннем применении абсорбируется 50 % препарата. Эффект наступает через 2 ч и длится 24 ч. Препарат не биотрансформируется, выделяется почками.
• Фармакодинамика. По мочегонному действию и клиническому применению близок к триамтерену, однако имеет антигипертензивный эффект.
• Показания к применению: как калийсберегаюший препарат используют самостоятельно и в комбинации с другими препаратами. Препарат модулетик содержит амилорид и гидрохлортиазид.
• Побочные эффекты: гиперкалиемия, тошнота, рвота, головная боль.

​

Мочегонные средства, улучшающие почечный кровоток�

• производные пурина — диметилксантины (теобромин, теофиллин, эуфиллин и др.).
• в основном используют аминофиллин (эуфиллин).
• Повышение диуреза обусловлено улучшением кровообращения почек.
• Препараты расширяют сосуды почек, увеличивается клубочковая фильтрация.
• уменьшение реабсорбции солей и воды в канальцах почек обусловлено способностью диметилксантинов влиять на пуриновые (аденозиновые) рецепторы, что повышает функциональную активность клеток почечных канальцев.

​

Мочегонные средства, улучшающие почечный кровоток� диметилксантины (слабые диуретики)

• Показания к применению:
• при хронических заболеваниях у людей старшего возраста при небольших отеках.
• Побочные эффекты: эуфиллин в больших дозах способен понижать артериальное давление, влиять на работу сердца.
• Препараты обладают местным раздражающим действием, в связи с чем возможны диспепсические явления при приеме внутрь.

​

• Схема почечного клубочка

Лекарственные растения�

• Среди известных лекарственных растений у 70—80 % выявлена способность усиливать выделение мочи, поэтому многие из них можно отнести к растительным диуретикам.
• Несмотря на то что это действие значительно слабее по сравнению с современными синтетическими диуретиками, растительные диуретики имеют свои преимущества.
• Незначительная их токсичность дает возможность использовать растительные диуретики длительное время без побочного действия.

Из истории медицины:

· 2000 год до нашей эры: - Поешь корешков.

· 1000 год нашей эры: - Корешки - это язычество. Молись.

· 1850 год: - Молитва это предрассудки. Выпей эту микстуру.

· 1940 год: - Микстура это яд. Прими эти таблетки.

· 1985 год: - Таблетки не действуют. Возьми эти антибиотики.

· 2000 год: - Антибиотики искусственные. Поешь-ка корешков.

• Листья толокнянки (медвежье ушко, Folia Uvae ursi) — содержат флавоноиды, а также гликозид арбутин (около 6 %). Флавоноиды увеличивают диурез.
• В организме арбутин распадается с образованием гидрохинона, которому свойственно антибактериальное действие. Используют данный растительный диуретик из расчета 0,5—1 г листьев на прием. Назначают 3—5 раз в день при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Отвар не следует использовать при заболеваниях почек — гидрохинон раздражает паренхиму.

​

• Трава хвоща полевого (Herba Equiseti) — содержит большое количество кремниевой кислоты (как в свободном виде, так и в виде водорастворимых солей), флавоноиды, алкалоиды и другие вещества. Отвар хвоща полевого оказывает мочегонное, дезинфицирующее и противовоспалительное действие. Назначают, как правило, в виде отвара из расчета 1—2 г травы на прием. Принимают 3—4 раза в день.

• Листья брусники (Folia Vitis idaea) — содержат флавоноиды, гликозиды, в том числе арбутин, органические кислоты и др. Используют из виде отвара с расчета 1—2 г листьев на прием. Принимают 3—4 раза в день. Для листьев брусники свойственно слабое мочегонное, антисептическое и противовоспалительное действие.
• Отвары из листьев мучницы, травы хвоща полевого и листьев брусники противопоказаны при заболеваниях почек, поскольку содержат вещества, раздражающие паренхиму почек.

• Листья ортосифона тычиночного (почечный чай — Folia Orthosiphoni staminei) — содержат гликозиды, саппонины, алкалоиды и др. Произрастает в Юго-Восточной Азии, Индии, Индонезии. Культивируют в Крыму, на Кавказе. Обладает слабым мочегонным и противовоспалительным действием. Широко используют при заболевании почек и мочевых путей. Употребляют в виде настоя с расчета 1—2 г травы на прием. Принимают за 30 мин до еды 2—3 раза в день. В отличие от предыдущих препаратов, настой листьев ортосифона не раздражает паренхиму почек и может использоваться при заболеваниях почек.

• Леспенефрил (Lespenephril) — препарат растительного происхождения, который получают из листьев и стеблей леспедезы головчатой (Lespedeza capitata). Содержит катехины, флавоноиды и др., которые проявляют мочегонное действие, способствуют выведению из организма натрия, калия и, что особенно важно, азотистых соединений, уменьшая уровень азотемии при недостаточности почек. Рекомендуют при воспалительных процессах в почках, которые сопровождаются гиперазотемией. Назначают по 1—2 ч. ложки в день, а в тяжелых случаях — до 6 ч. ложек. Возможно внутривенное капельное, внутримышечное введение растворов лиофили-зированного экстракта препарата.

•  сложные растительные диуретики, например, сбор мочегонный № 1, в состав которого входят листья толокнянки (3 части), цветы василька синего и корня солодки (по 1 части). 1 ст. ложку такого сбора заваривают стаканом кипятка, настаивают 20 мин, охлаждают, процеживают и принимают по 1 ст. ложке 3—4 раза в день.

• нефрофит, представляющий собой сбор из 12 лекарственных растений. Препарат имеет диуретическое, гипоазотемическое, противовоспалительное, спазмолитическое и антибактериальное действие, что позволяет использовать его с профилактической целью,

• содержит цветков бузины черной 9 г, листьев мяты перечной 8 г, столбиков с рыльцами кукурузы 8 г, корней лопуха 8 г, корней одуванчика 8 г, травы пастушьей сумки 8 г, листьев подорожника большого 9 г, цветков ромашки 8 г, травы спорыша 9 г, листьев толокнянки 8 г, травы хвоща полевого 9 г, травы череды 8 г;

•  мочегонное действие выявлено у травы горицвета весеннего, травы эрвы шерстистой, почек и молодых листьев березы бородавчатой и др.

Тактика лечения диуретиками�

• Лечение мочегонными препаратами больных с ХСН проходит две фазы – активную и поддерживающую.
• Задачей активной фазы лечения является устранение избыточно накопленной в организме жидкости, проявляющейся в виде отеков. В этой фазе необходимо создать форсированный диурез с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью на 800 мл – 1 л в сутки. Параллельно масса тела должна ежедневно снижаться на 750 г – 1 кг за сутки.
• считающиеся более слабыми тиазидные препараты могут оказаться достаточно эффективными средствами дегидратационной терапии. 

Тактика лечения диуретиками

• Принцип дозирования диуретиков – quantum sates, или доза увеличивается до достижения требуемого эффекта. Терапия начинается с малых доз диуретиков (до 50 мг гидрохлоротиазида или 20–40 мг фуросемида, до 50 мг ЭКК или до 1 мг буфенокса), которые потом при необходимости могут быть увеличены. Необходимо помнить, что мочегонные препараты всегда целесообразно назначать на фоне ИАПФ. Такая комбинация (примером является препарат капозид) очень эффективна, причем оба компонента потенцируют и усиливают действие друг друга, и безопасна, так как позволяет избежать многих побочных реакций, свойственных диуретической терапии.

​

​

Тактика лечения диуретиками

• После достижения оптимальной дегидратации больного переходят к поддерживающей стадии лечения. В этот период количество выпитой жидкости не должно превышать объем выделяемой мочи (оптимально пациент должен выделять на 200 мл больше) и масса тела оставаться стабильной. Главным в этой фазе лечения является ежедневное применение подобранных мочегонных препаратов, позволяющих поддерживать стабильный диурез и массу тела больного.

• симпатоадреналовая (САС) системы

Тактика лечения диуретиками

• Практика назначения «ударных» доз мочегонных 1 раз в несколько дней порочна и тяжело переносится больными. Лучше рекомендовать больному 12,5–25 мг гипотиазида в сутки, чем 40–80 мг лазикса 1 раз в 5 дней. В последнем случае пациент живет в порочном цикле – день приема диуретика он проводит около туалета из-за чрезмерно обильного диуреза. На 2-й день он полностью разбит, его мучит жажда, он страдает от электролитных потерь (вплоть до появления судорог). На 3-й день пациент начинает восстанавливаться. На 4-й он мог бы чувствовать себя бодрым, но за прошедшие 3 дня накопившаяся жидкость вновь вызывает гипергидратацию и одышку, что потребует на утро 5-го дня повторения ударного диуреза.

​

Особенности применения диуретиков при рефрактерном отечном синдроме

• практически все современные диуретические препараты являются производными сульфомоильной кислоты, имеются общие принципы развития рефрактерности (устойчивости) к терапии диуретиками и общие принципы выхода из создавшейся ситуации.

• Строгое ограничение приема соли (а не жидкости !).
• Назначение мочегонных средств только внутривенно.
• Применение высоких доз мочегонных. Имеются сообщения о преодолении рефрактерности к терапии при назначении до 2000 мг фуросемида. В особо сложных случаях рекомендуется болюсное введение фуросемида внутривенно в дозе 40–80 мг с последующим капельным введением со скоростью 10–40 мг/ч в течение 48 ч.

​

Особенности применения диуретиков при рефрактерном отечном синдроме

• Создание условий для нормализации давления: �– отказ от приема вазодилататоров, наиболее часто – это нитраты, назначаемые без показаний лишь из-за диагноза ИБС; �– при необходимости использование стероидных гормонов (преднизолон внутривенно до 180–240 мг и перорально до 30 мг), кардиамина; �– в критических ситуациях применяется внутривенная капельная инфузия допамина, длительность которой не должна превышать 10–14 дней. Допамин, кроме повышения АД и инотропного действия, за счет влияния на допаминергические рецепторы изолированно увеличивает почечную фракцию кровотока и клубочковую фильтрацию.
• Нормализация нейрогормонального профиля – назначение ИАПФ и антагонистов АЛД (спиронолактона). Спиронолактон лучше назначать утром, во время максимального циркадного подъема уровня альдостерона в крови в дозе 200–300 мг/сут. Необходимо помнить, что назначенный перорально препарат начинает действовать лишь на третьи сутки, поэтому в первые 2–3 дня спиронолактон можно вводить внутривенно.
• Нормализация белкового профиля – применение альбумина (200–400 мл/сут), можно вместе с диуретиками, что увеличивает скорость их фильтрации.
• При достаточном уровне АД возможно дополнительное назначение препаратов, увеличивающих скорость клубочковой фильтрации (положительные инотропные препараты, эуфиллин).

​

Особенности применения диуретиков при рефрактерном отечном синдроме

• Комбинирование нескольких диуретиков(активных диуретиков с ингибиторами карбоангидразы, что позволяет избежать развития алкалоза, в условиях которого ослабевает действие тиазидных и петлевых диуретиков).

• Химические формулы основных диуретиков

Особенности применения диуретиков при рефрактерном отечном синдроме

• оптимальный принцип сочетанной диуретической терапии при рефрактерном отечном синдроме у больных с ХСН подразумевает сочетание высоких доз фуросемида, вводимого внутривенно, с тиазидным диуретиком и спиронолактоном, а 1 раз в 2 нед к терапии следует добавлять на 3–4 дня ингибитор карбоангидразы (ацетазоламид).

Особенности применения диуретиков при рефрактерном отечном синдроме

• даже подобные меры не всегда позволяют преодолеть устойчивость к дегидратационной терапии. Тогда приходится прибегать к механическому удалению избыточной жидкости из полостей (плевральная, перикардиальная пункция и парацентез) или экстракорпоральным методам дегидратации (изолированная ультрафильтрация, гемодиализ).