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PROA y CODIGO SEPSIS ��Dra. Carmen Hidalgo Tenorio�Coordinadora del PROA-HUVN�Granada

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SEPSIS EN URGENCIAS

La sepsis en los servicios de urgencias en España representa aproximadamente entre el 1% y el 2.5% de los ingresos hospitalarios.

Sin embargo, la sepsis destaca por su elevada mortalidad y consumo de recursos, lo que la convierte en una prioridad clínica a pesar de su menor frecuencia relativa.

Lorencio Cárdenas C, Yébenes JC, Vela E, et al.Critical Care (London, England). 2022;26(1):302.

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  • Los antibióticos son de los fármacos más empleados en los hospitales.
  • Según un estudio realizado durante 2010 en USA sobre el uso de ab en 323 hospitales, el 56% de los pacientes recibían ab y 30% al menos una dosis de ab de amplio espectro (1 )
  • En otros estudios realizados en hospitales, 30-50% de los Ab prescritos tenían una indicación inadecuada, en cuanto al anitibiótico en sí o duración (2-3)
  • Fridkin SK, Baggs J, Fagan R, et al. Improving antibiotic use among hospitalized patients. Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:1e7. (2) US Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic resistance threats in the United States, 2013. http://www.cdc.gov/ drugresistance/threat-report-2013/ [accessed 24.12.14]. (3) Hecker MT, Aron DC, Patel NP, Lehmann MK, Donskey CJ. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients: current patterns of misuse with an emphasis on the antianaerobic spectrum of activity. Archs Intern Med 2003;163:972e978

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  • Un uso inapropiado de los antibióticos resulta en una morbilidad y mortalidad inadecuadas, así como en un aumento del coste sanitario.
  • El uso inadecuado de los antibióticos se refiere al uso de ellos en enfermedades no producidas por bacterias, a dosis, duración o vía de administración inadecuadas, que no cubren los microrganismos implicados o que por sus propiedades PK/PD no sean eficaces en el foco tratado.
  • Todo esto da lugar a:
    • Emergencia y selección de microorganismos resistentes.
    • Toxicidad antimicrobiana y complicaciones.
    • Otras Infecciones nosocomiales.
    • Aumento de la estancia hospitalaria.

Opinión experto CHT ©

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https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/EAAD-infographic-2022.pdf. 8 de enero 2024

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¿Cómo se puede mejorar esto?

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Invitados a la reunión PROA

  • Nexo con Primaria: D. Sonia Anaya (coordinadora del PROA de Primaria) jubilada, Antonio Marchena (le sustituye).
  • Nexo con urgencias (Dra. Rosa García y Dr. José M Trillo).
  • Nexo con Medicina Interna (Dra. Isabel Martínez)
  • Nexo con Hemato (Dra. E. López)
  • Nexo con Oncología (Dr. J. López)
  • Nexo con Urol (Dr. F Vázquez)
  • Nexo con el H. Trauma (Dra. Amparo Godoy)
  • Nexo con Cirugía General (Dr J. Turiño)
  • Informática: D. Carmen Muñoz

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Paciente con sospecha de Infección

(Sd. Febril Agudo, Síntomas Focales de Infección, Mal estado general sin causa aparente en pacientes frágiles/vulnerables…)

Toma inmediata de Constantes

Frecuencia Cardíaca (FC) , Frecuencia Respiratoria (FR), Temperatura (Tª) y Presión Arterial (TA), Pulsioximetría (Sat 02) y Valoración Nivel de Conciencia (Escala de Glasgow)

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SEPSIS GRAVE

Canalizar Vía Venosa (preferiblemente Central) y extraer sangre para Hemocultivos y “Análisis Código Sepsis”:

  1. Perfundir Suero Salino 0.9% a razón de 20 mL/Kg peso/hora
  2. Iniciar ANTIBIOTERAPIA* antes de de 30 minutos.
  3. Monitorizar Evolución y Pruebas:

- OBJETIVOS:

1) PVC entre 8 – 12 mmHg (Fluidos a 20 cc/Kg peso/hora hasta conseguirlo)

2) TAM entre 65 y 90 mmHg (Si no se consigue, usar Vasopresores:

-

3) Sat. Central de 02 > 70% (Si no se consigue:

- Si Hcto < 30: transfundir Hematíes

- Si Hcto > 30: Perfusión de Dobutamina

1)Perfundir Suero Salino 0.9% (1.000 mL en 4-6 horas)

2) Iniciar ANTIBIOTERAPIA* antes de de 60 minutos.

3)Monitorizar Evolución y Pruebas

En Consulta:

  • Canalizar Vía Venosa y extraer sangre para Hemocultivos y “Análisis Código Sepsis”:

- GSV con Lactato (Ver Lactato en 10 min.)

- Hemograma, Glucosa, Creatinina, Na, K, LDH y PCR

- Coagulación

- Procalcitonina (Opcional: En casos de duda tras el resto de pruebas y casos graves)

  • Considerar Perfundir Suero Salino 0.9%
  • Monitorizar Evolución y Pruebas

[Prioridad 2]

Valoración Médica en < 30 minutos

SEPSIS con HIPOTENSIÓN ó HIPOPERFUSIÓN

Si 2 ó 3 de los siguientes hallazgos:

[FC > 90 ppm; FR > 20 rpm; Temperatura > 38,3ºC]

SEPSIS

Si Sat 02 < 95% y/o Glasgow < 15

Si TAS < 90, TAM < 65 o descenso de TAS > 40 mmHg

[Prioridad 1/2]

Sala de Cuidados o de Observación

[Prioridad 1]

Traslado inmediato a RCP

Si:

LACTATO > 4 mmol/L

ó

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TAS < 90, TAM < 65 o descenso de TAS > 40 mmHg

Si:

PCR > 20 mg/dL ó

Procalcitonina > 2 ng/mL

SEPSIS POCO PROBABLE

(Podría NO Tratarse con Antibióticos)

SEPSIS PROBABLE

(Requiere Antibióticos y Búsqueda de FOCO y Etiología)

Si:

PCR < 8 mg/dL ó

Procalcitonina < 0.5 ng/mL

Si presencia de uno de los siguientes criterios:

a) Hipotensión

b) Lactato > 2 mmol/L

c) Hipoxemia: PaO2/FiO2 < 300

d) Oliguria aguda (< 0.5 ml/kg/h al menos 2h)

e) ↑Creatinina > 0.5 mg/dL)

f) Coagulopatia (INR > 1.5 ó TTPA > 60 seg)

g) Trombopenia( < 100.000)

g) Hiperbilirrubinemia(> 4 mg/dL)

h) Hiperglucemia (> 120 mg/dL) en No Diabéticos

i) Ileo intestinal ( ausencia de peristaltismo)

Si TAS > 90, TAM > 65 o descenso de TAS < 40 mmHg

PROTOCOLO

SEPSIS URGENCIAS

2010

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Paciente con sospecha de Infección

(Sd. Febril Agudo, Síntomas Focales de Infección,

Mal estado general sin causa aparente en pacientes frágiles/vulnerables…)

Si 2 ó más criterios:

Considerar SEPSIS

Canalización de vía venosa y determinación de analítica

Hemograma, Bioquimica, PCR, Lactato E.Coagulación, GSV, 2 Hemocultivos

Valoración de constantes

FC > 90, FR>20, 36ºC< Tª> 38.3ºC, TA, SpO2<95%,↓ Nivel de conciencia

TAS< 90 mm Hg y/o Lactato > 3 mmol/L

Si

No

Protocolo de Sepsis en Urgencias

(Hospital Virgen de las Nieves)

RESUCITACION

CIRCULATORIA

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S.Fisiológico 20 cc/Kg en 20 min

TAM <65 mm Hg

o Signos de sobrecarga circulatoria

  • Noradrenalina 20 mg+SS 100cc
  • Comenzar con 8 cc/h o 24 gotas/ min
  • Incrementar 2 cc/h o 6 gotas/ min cada 2 minutos hasta obtener una TAM > 65 mm Hg o una dosis máximade 20 cc/h o 60 gotas/min
  • Considerar la administración de 2 concentrados de hematies si la SvO2 < 70% y el hematocrito < 30%

¿Criterios de Sepsis Grave??

a) Hipotensión

b) Sd Confusional (Glasgow < 15)

c) Lactato > 2 mmol/L

d) Hipoxemia: PaO2/FiO2 < 300

e) Oliguria aguda (< 0.5 ml/kg/h al menos 2h)

f) ↑Creatinina > 0.5 mg/dL

g) Coagulopatia (INR > 1.5 ó TTPA > 60 seg)

h) Trombopenia (< 100.000)

i) Hiperbilirrubinemia(> 4 mg/dL)

j) Hiperglucemia (> 120 mg/dL) en No Diabéticos

k) Ileo intestinal ( ausencia de peristaltismo)

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Si

MANEJO RÁPIDO

DE LA INFECCIÓN

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Tratamiento antibiótico y control del foco:

  • Iniciar antibioterapia de amplio espectro antes de 1 hora
  • Localizacion anatómica del foco antes de 6 horas.

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No

Localización del foco y Ttº adaptado

  • Asegurarse que se han obtenido 2 Hemocultivos.
  • Rx de Tórax
  • Sedimento Urinario (+ Urocultivo si hay leucocituria.
  • Eco abdominal si hay sospecha de sepsis biliar o urinaria.
  • Otros estudios según clínica de localización (PL,TAC, Otros Cultivos…)
  • Antibioterapia tras diganóstico sindrómico.
  • Considerar un diagnóstico alternativo a infección si PCR < 8 mg/mL o PCT < 0.5 ngr/mL

2011

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ENFERMERÍA

AVISAR AL MEDIC@

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FRECUENCIA RESPIRATORIA Y SO2

<95% de novo

AIRE AMBIENTE o con O2

Frecuencia respiratoria durante 1 minuto

Anormal < 12 rpm o >21 rpm.

-El paciente tiene que estar en reposo en cama o sentado

  • No decirle al paciente que vamos a medirla, cogerle una mano.
  • Se pude medir mirando solo la caja torácica o poniendo la mano en el torax, incluso en el abdomen

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NIVEL DE CONCIENCIA

Cualquier alteración del nivel de conciencia considera un GW patológico (< 15)

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TENSIÓN ARTERIAL y frecuencia cardiaca

  • TA SISTÓLICA < 100 mmhg.

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  • FRECUENCIA CARDIACA:

<50 LPM

>90 LPM

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DIURESIS

  • <500ml/día (SOFA 3)
  • <45ml/h (NEWS 1)

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FACULTATIV@S

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  • Guía local

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  • Incluir protocolos de la guía de antibioterapia en el programa de prescripción electrónica hospitalaria (PRISMA)

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“Píldoras” para AP

Otro de los objetivos apoyado desde DM que se realice guía de antibioterapia para snd infecciosos ambulatorios

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  • Conocer el mapa microbiológico del hospital de los principales microorganismos para:
  • Analizar y conocer la situación epidemiológica del hospital.
  • Mejorar la tasa de efectividad y adecuación del tto antibiótico empírico.

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SAMR (125): 10.1%

  • S 99% Vanco
  • S 99% Dapto
  • S 100% Line

E. faecalis (1100) 100% S ampi

E. faecium: (341)

  • S 99% Vanco
  • S 98% Dapto
  • S 87% Line

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2017

73,4% 78.6%

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2018

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2021

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88,6

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2020

85.8

2022

87.3

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2023

2024

88

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89,1

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2020

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1-E.coli: 4695

E. Coli BLEE: 11,4%

2- Klebsiella pneumoniae: 1280

K. pneumoniae BLEE: 14.4%

3- Pseudomonas aeruginosas: 869

-CFD 100%

-S 97% Cetfo/Tazo

- S 95% Ceft/avib

- S 93% Amikacina

- S: 92% Meropenem

- S: 88% Pip/Taz

- S 88% Ceftazidima

-S 88% Cefepime

-S 80% CIPRO

-S 78% LEVO

https://www.huvn.es

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https://www.huvn.es

METALOS 1,6%

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DATOS 2024

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  • Conocer bien la PK/PD de los distintos ab para optimizar los resultados

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Mejora en la administración de antimicrobianos

Medir niveles de antibióticos (Servicio de análisis con farmacia)

  • Voriconazol
  • Linezolid
  • Vancomicina
  • DALBAVANCINA (estamos deseando)

Trabajo conjunto del PROA con D. enfermería

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PROA EN SERVICIOS

1- Semanales on-line

2- Semanales Presenciales (Onco, Hemato y MI)

3- Anuales (para informe anual de infecciosas, farmacia, preventiva y micro)

¿Y si contactáramos todos los días al final de la mañana con urgencias para evaluar ATB?

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Conclusión

  • El grupo PROA es un grupo de trabajo consolidado, organizado, motivado, constante, resiliente, al servicio del hospital (pacientes y compañeros de trabajo).
  • Es un grupo que considera el código sepsis una herramienta de mejora en la atención de los pacientes con este síndrome, y que el Servicio de Urgencias es la pieza clave para su implementación y desarrollo.

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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN�699183, 699182 ,120223�