SỬ DỤNG HOẶC SỬ DỤNG SAI ALBUMIN �Ở BỆNH NHÂN BỆNH NẶNG
Ts.Bs. Nguyễn Đức Hoàng
Bệnh viện Trung Ương Huế - Cơ sở 2
Logo
Chương trình
1. GIỚI THIỆU
Từ albumin bắt nguồn từ từ tiếng Đức cổ có nghĩa là protein, Albumen
2. Albumin có các chức năng sinh lý khác nhau: duy trì áp suất keo thẩm thấu (COP), vận chuyển hormone và thuốc, điều hòa cân bằng axit-bazơ và một số TDMD.
Nồng độ albumin thấp có LQ đến TLTV cao hơn.
3. Việc thay thế albumin có vẻ hợp lý ở những BN bệnh nặng có tình trạng giảm albumin máu.
Một nhược điểm của albumin là chi phí điều trị cao.
Việc SD albumin thường quy không được KC trong ĐT NKH sống sót. NHƯNG, có một số bằng chứng ủng hộ việc SD albumin, đặc biệt là ở những BN mắc bệnh gan giai đoạn cuối.
1. Hơn 30 năm qua, thảo luận liên tục về việc liệu albumin có nên được dùng cho những BN bệnh nặng hay không. Sau hơn 58 năm SD albumin, một PT tổng hợp (1998) đã thách thức câu hỏi này.
Chen C.B., Hammo B., Barry J., Radhakrishnan K. Overview of Albumin Physiology and Its Role in Pediatric Diseases. Curr. Gastroenterol. Rep. 2021;23:11.
Logo
Chương trình
1.1. BỐI CẢNH LỊCH SỬ
Karl Landsteiner (1901) – BS người Áo, phát hiện ra rằng máu của hai người sẽ kết dính nếu trộn lẫn
2. 06 năm sau, lần truyền máu đầu tiên sau khi thử nghiệm chéo đã được thực hiện tại BV Mount Sinai ở New York (1907).
3. Albumin đầu tiên được chiết xuất từ huyết tương.
Joseph Cohn (1940) - Albumin SD trong LS làm chất thay thế máu.
Việc SD albumin thành công đầu tiên trong LS (1941) - Cuộc tấn công Trân Châu Cảng, albumin đã được SD cho những BN bị đa chấn thương và bỏng.
“Chương trình albumin”, tạo ĐK cho việc SD thường xuyên albumin trong các BV từ quân đội đến dân sự.
1. Landsteiner đã xác định được ba nhóm máu A, B và O mà chúng ta biết ngày nay. Ông đã CM rằng truyền máu giữa những người có cùng nhóm máu không dẫn đến tan máu.
Vincent J.L., Russell J.A., Jacob M., Martin G., Guidet B., Wernerman J., Ferrer R., McCluskey S.A., Gattinoni L. Albumin administration in the acutely ill: What is new and where next? Crit. Care. 2014;18:231.
Logo
Chương trình
1.2. TÁC ĐỘNG SINH LÝ
- Albumin - protein tự nhiên được SX độc quyền ở gan 9–14 g/ngày. TIME bán hủy TB là 18–19 ngày.
- Albumin duy trì sự cân bằng chất lỏng giữa nội bào & ngoại bào, chiếm khoảng 90% áp suất thẩm thấu keo (COP).
- Người ta đã chứng minh rằng ngay cả ở nồng độ albumin thấp tới 10 g/L, lớp glycocalyx vẫn được bảo tồn và ngăn ngừa dịch chuyển vào khoảng kẽ.
- Một chức năng quan trọng khác của albumin là khả năng vận chuyển nhiều loại thuốc, vitamin và axit amin.
- Một số NC đã CM tác dụng MD của albumin. Truyền albumin làm giảm nồng độ PGE2, có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng ở những BN xơ gan.
- Bortoluzzi & cs. NC xơ gan khả năng co bóp của tim bị suy yếu sau khi truyền albumin khả năng co bóp của tim được phục hồi.
Joannidis M., Wiedermann C.J., Ostermann M. Ten myths about albumin. Intensive Care Med. 2022;48:602–605
Logo
Chương trình
1.3. AN TOÀN
- Albumin SD an toàn cho đến cuối những 1990.
- Cochrane (1998), TLTV cao hơn ở những BN nguy kịch khi sử dụng albumin (p>0,05).
- NC tại Úc & New Zealand 6997 BN nguy kịch: BN truyền 4% albumin hoặc NaCl 0,9% - Ngẫu nhiên – TLTV sau 28 ngày (p>0,05), nhưng albumin vượt trội hơn NaCl 0,09% về mặt tải thể tích.
- Nhiều KC trái ngược nhau từ các hội khác nhau về việc dùng albumin. HH ICU châu Âu (ESICM) KC tránh SD albumin trong PT thần kinh, hướng dẫn của Scandinavia vẫn KC SD albumin 20% ở những BN CTSN NẶNG.
- Truyền albumin là an toàn. Có hai vấn đề bổ sung cần được xem xét:
1. Truyền albumin có liên quan đến lượng natri đáng kể trong khoảng 100–160 mmol/L tùy thuộc vào nồng độ albumin.
2. Albumin 20% chế phẩm an toàn nhất, albumin 4% nên tránh, đặc biệt là ở những BN CTSN.
Vincent J.L., Dubois M.J., Navickis R.J., Wilkes M.M. Hypoalbuminemia in acute illness: Is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials. Ann. Surg. 2003;237:319–334.
Logo
Chương trình
1.4. HẠ ALBUMIN MÁU
Hạ albumin máu (ĐN là nồng độ albumin huyết thanh < 30 g/L) là TT rất phổ biến ở những BN NẶNG
2. 90 NC những BN bệnh nặng, cứ mỗi lần giảm 10 g/L nồng độ albumin huyết thanh, thì TLTV tăng 137%, nguy cơ mắc bệnh tăng 89% và TIME nằm viện tăng 71%.
3. Mối tương quan rõ ràng giữa nồng độ albumin huyết thanh và TL mắc bệnh.
- Tuy nhiên, câu hỏi vẫn còn là LP albumin có cải thiện KQ hay TT giảm albumin HT chỉ là dấu hiệu cho thấy mức độ NẶNG của bệnh.
- Hiện tại, không có bằng chứng rõ ràng nào ủng hộ việc LP albumin ở những BN bệnh NẶNG có nồng độ albumin huyết thanh thấp.
- Tăng tính thấm MM, dịch từ nội mạch vào khoảng kẽ.
- Tăng TL mắc bệnh & TV.
Wiedermann C.J. Hypoalbuminemia as Surrogate and Culprit of Infections. Int. J. Mol. Sci. 2021;22:4496
Logo
Chương trình
1.5. SỬ DỤNG ALBUMIN TRONG NKH
NC SAFE chỉ ra rằng BN NKH có thể được hưởng lợi từ việc thay thế albumin
2. NC Albios (2014) đánh giá TD của albumin ở những BN NKH & SNK.
BN nhóm albumin SD albumin HT mục tiêu là 3 g/dL, SD 4 tuần hoặc cho đến khi xuất viện. Sau 28 ngày, 90 ngày (p>0,05) về TLTV.
3. PT gộp ALL 3 NC (NC SAFE, ALBIOS, EARSS) đã xác định được KQ cải thiện đối với những BN được hồi sức bằng albumin. Có một RCT đang diễn ra ở Đức: “Thay thế albumin trong SNK (ARISS)”. NC ở BN SNK.
HD Quốc Tế về QL NKH & SNK: Chiến dịch Sống sót sau NKH” đã xếp loại KC về việc SD albumin ở người lớn NKH hoặc SNK là tất yếu.
1. Ở những BN NKH, mục tiêu huyết động đã đạt được với lượng thay thế V ít hơn khi SD albumin so với dịch tinh thể.
Evans L., Rhodes A., Alhazzani W., Antonelli M., Coopersmith C.M., French C., Machado F.R., McIntyre L., Ostermann M., Prescott H.C., et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021
Logo
Chương trình
1.6. ALBUMIN & ARDS
Cũng như ở BN NKH, TT giảm albumin máu trong bối cảnh HC ARDS có LQ đến kết quả kém hơn
2. Thật không may, QL dịch hạn chế không ảnh hưởng đến kết quả của BN. NC RCT 40 BN bị tổn thương phổi cấp tính (ALI), BN chỉ định dùng albumin 20% + furosemide hoặc chỉ dùng furosemide.
3. Bổ sung albumin vào furosemide dẫn đến cải thiện Chỉ số Horovitz, ổn định huyết động tốt hơn và cân bằng dịch âm tính. NC 03 RCT: 206 BN SD albumin hoặc nước muối (p>0,05) về oxy hóa và TV do mọi NN giữa nhóm albumin và nhóm tinh thể.
1. QL dịch hạn chế với lượng dịch đưa vào ít hơn, SD furosemide và SD albumin để đạt được cân bằng dịch (-) đã được CM là có LQ đến việc cải thiện oxy hóa và giảm nhu cầu thở máy ở BN ARDS.
Vignon P., Evrard B., Asfar P., Busana M., Calfee C.S., Coppola S., Demiselle J., Geri G., Jozwiak M., Martin G.S., et al. Fluid administration and monitoring in ARDS: Which management? Intensive Care Med. 2020.
Logo
Chương trình
1.7. THAY THẾ ALBUMIN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
BN mắc bệnh gan giai đoạn cuối (ESLD), albumin thường được SD như thuốc và/hoặc để thay thế thể tích.
Bằng chứng hỗ trợ nhất cho việc SD albumin:
+ BN ESLD có sẵn để thay thế dịch sau khi chọc dò báng bụng V lớn >5 L cổ trướng.
+ BN HC gan thận (HRS).
+ VPM do VK tự phát (SBP).
Logo
Chương trình
1.7.1. CHỌC DÒ BỤNG BÁNG – THỂ TÍCH LỚN
Chọc dò báng bụng V lớn nhiều lần ở những BN bị cổ trướng căng là PP ĐT đầu tay được công nhận rộng rãi
2. BN không ổn định về huyết động OR AKI, nên thay thế 8 g albumin/1L dịch báng, ngay cả khi lượng chọc dò dưới 5L. NN thận cần có huyết động ổn định để duy trì chức năng.
3. Thay thế albumin dài hạn ở những BN bị xơ gan nên được coi là LP ĐT nội khoa hơn là thay thế V.
LQ những BN nhập viện xơ gan mất bù có mức albumin HT< dưới 30 g/L. TL sống sót sau 18 tháng cao hơn đáng kể ở nhóm albumin (p<0,05).
1. Dẫn lưu một lượng lớn cổ trướng (>5 L) có thể LQ đến tình trạng mất ổn định huyết động. Để ngăn ngừa hạ HA NẶNG, người ta KC nên thay thế 8 g Albumin/1L cổ trướng.
Paugam-Burtz C., Levesque E., Louvet A., Thabut D., Amathieu R., Bureau C., Camus C., Chanques G., Faure S., Ferrandiere M., et al. Management of liver failure in general intensive care unit. Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2020;39:143–161.
Logo
Chương trình
1.7.2. VIÊM PHÚC MẠC DO VI KHUẨN TỰ PHÁT
Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát (SBP) thường xuất hiện ở những BN bị xơ gan & báng bụng
2. NC Sort & cs. (1999) đã công bố NC SD albumin trong ĐT SBP.
Người ta cũng chỉ ra rằng ở nhóm không có albumin, nồng độ renin và aldosterone cao hơn đáng kể >< nhóm có albumin.
Nhóm không có albumin bị giảm V máu dẫn đến suy giảm tưới máu thận và AKI.
3. Tuy nhiên, nhóm albumin có nhiều biến cố bất lợi nghiêm trọng hơn. Nhưng hiện tại không có KC nào về việc thay thế albumin thường quy ở BN xơ gan nhập viện có thể được đưa ra.
1. Do thiếu máu cục bộ ruột, bề mặt niêm mạc và biểu mô ruột bị tổn thương, dẫn đến VK di chuyển đến báng bụng. Những BN này cần ĐT bằng KS, không can thiệp PT.
Biggins S.W., Angeli P., Garcia-Tsao G., Gines P., Ling S.C., Nadim M.K., Wong F., Kim W.R. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021
Logo
Chương trình
1.7.3. HỘI CHỨNG GAN THẬN (HRS) (1)
HRS là một BC NẶNG ở những BN bị xơ gan và có LQ đến TL mắc bệnh và TV cao.
Chẩn đoán HRS dựa trên các thông số sau:
1. Có tăng áp lực tĩnh mạch cửa
2. Loại trừ bất kỳ lý do nào khác gây suy thận.
Phân tầng HRS bao gồm 2 loại.
+ Loại I (giảm nhanh chức năng thận bằng cách tăng gấp đôi creatinin HT ban đầu lên nồng độ ít nhất là 2,5 mg/dL)
+ Loại II (tiến triển suy thận không đáp ứng các tiêu chí của loại I). Loại I đã được thay thế bằng HRS –AKI và trong HRS-NAKI, nếu các tiêu chí AKI không được đáp ứng.
Điều trị HRS-AKI nên được thực hiện bằng thuốc làm co mạch và truyền albumin.
Việc sử dụng albumin nói chung không được KC cho những BN AKI.
Các giai đoạn AKI theo Câu lạc bộ cổ trướng quốc tế
Perner A., Haase N., Guttormsen A.B., Tenhunen J., Klemenzson G., Aneman A., Madsen K.R., Moller M.H., Elkjaer J.M., Poulsen L.M., et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N. Engl. J. Med. 2012;367:124–134
Logo
Chương trình
1.7.3. HỘI CHỨNG GAN THẬN (HRS) (2)
Các NC quan trọng nhất ở BN xơ gan và việc SD albumin
Logo
Chương trình
1.8. LIỆU PHÁP THAY THẾ THẬN & ALBUMIN
2. Macedo & cs. NC "giao thoa" ngẫu nhiên: BN được phân vào một nhóm albumin, dùng 100 mL albumin (20% OR 25%) hoặc 100 mL NaCl 0,9%. Nhóm albumin ít bị hạ HA >< nhóm NaCl 0,9%.
3. NC RENAL đa trung tâm, CRRT liên tục ở 1508 BN > 18 tuổi - AKI tại 35 khoa ICU ở Úc & New Zealand. BN đánh giá TD của albumin 20 hoặc 25% ĐT albumin có LQ đến việc loại bỏ dịch hiệu quả hơn.
1. Một số NC ủng hộ lợi ích của việc SD albumin trong QT thẩm phân máu vì cải thiện độ ổn định huyết động, cải thiện việc rút dịch & tăng tính an toàn.
Macedo E., Karl B., Lee E., Mehta R.L. A randomized trial of albumin infusion to prevent intradialytic hypotension in hospitalized hypoalbuminemic patients. Crit. Care. 2021;25:18.
Logo
Chương trình
1.9. THAY THẾ ALBUMIN - PHẪU THUẬT
Bằng chứng hỗ trợ các HD hiện có về LP dịch – Phẫu thuật khuyến cáo YẾU
2. Vẫn không chắc chắn liệu nồng độ albumin HT thấp có phải là dấu hiệu sinh học cho KQ kém hay không và liệu albumin có nên được điều chỉnh theo PT trước đó hay không?
3. Các TG phát hiện ra rằng những BN có nồng độ albumin HT > 4 g/L có nguy cơ mắc AKI thấp hơn ở BN PT tim mạch.
NC 196 BN trải qua VA-ECMO, BN phân ngẫu nhiên để nhận tinh thể cân bằng hoặc albumin với tinh thể cân bằng (1:2). KQ NC cho thấy TL sống sót tốt hơn đáng kể ở albumin trước (p<0.05) và sau khi ghép cặp khuynh hướng (p<0,05). KQ đã được xác nhận trong PT hồi quy đa biến.
1. Giảm albumin máu đã được CM là có LQ đến kết quả PT kém. Dữ liệu QĐ hỗ trợ việc thay thế albumin trong tình huống LS này vẫn còn thiếu.
Curran S., Apruzzese P., Kendall M.C., De Oliveira G. The impact of hypoalbuminemia on postoperative outcomes after outpatient surgery: A national analysis of the NSQIP database. Can. J. Anaesth. 2022.
Logo
Chương trình
KẾT LUẬN
KẾT LUẬN
- Sử dụng albumin là an toàn.
- Albumin 4% có độ thẩm thấu thấp và thường nên tránh, đặc biệt là ở những BN có bệnh lý nội sọ.
- Bằng chứng chất lượng cao nhất về việc SD albumin ở những BN xơ gan, đặc biệt là để ĐT:
+ Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát (SBP)
+ Hội chứng gan thận (HRS)
+ Chọc dò dịch báng bụng thể tích lớn (>5 L).
- Những BN xơ gan và hạ natri máu sau phẫu thuật do natri huyết thanh tăng nhanh liên quan đến việc SD thể tích lớn dung dịch albumin.
- Nên tránh các chế phẩm albumin có nồng độ natri cao (và truyền FFP Na = 170 mmol/L).
- BN NKH hoặc ARDS và đang trải qua ECMO, bằng chứng về LP albumin không đủ mạnh để đưa ra KC chung.
- Cân nhắc sử dụng albumin khi không thể đạt được sự ổn định huyết động chỉ bằng dịch tinh thể.
Logo
Chương trình
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!!!
Logo
Chương trình