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TEC GRAVE �Y �MONITOREO DE PIC

A PROPOSITO DE UN CASO

Diego Armando Villarroel Gonzales

Residencia Terapia intensiva

HPS-2024

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CASO CLÍNICO

  • PCT. MASCULINO 56 Á. SIN APP CONOCIDOS
  • INCIDENTE VIAL DERRAPE DE MOTO SIN CASCO.
  • ASISTIDO POR SAME CON GSC 13/15. (O:4-V:4-M:5)
  • SV: TA 120/70 FC 88 FR 18
  • TRASLADADO A HOSP. PATERSON DE SAN PEDRO.
  • EXITACION PSICOMOTRIZ

Se realiza TAC de cerebro en hospital de Origen

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Tac de CEREBRO se observa:

  • HSD lineal Fronto-Parietal izq.
  • HSA Temporo-Parieto-Occipital izq.
  • Hematoma extradural occipital izq.
  • Edema cerebral difuso con disminución del interfaz sustancia griz - blanca.
  • Compresión ventriculo lateral izquierdo con DLM < 5 mm

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Se realiza traslado a HPS previa inmovilizacion con collar cervical y tabla espinal

Diagnóstico presuntivo:

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TEC MODERADO POTENCIALMENTE GRAVE

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INGRESA POR GUARDIA.

  • PV: TA 128/65 FC 84 FR 19 SATO2 99% MR
  • SOMNOLIENTO - PIR - MOVILIZA 4 MIEMBROS -RESPUESTA A ESTIMULOS DOLOROSOS
  • VALORADO POR UTI, GSC 10/15 (M6-V2-02), SE SOLICITA CONTROL TOMOGRAFICO

INGRESA AL SERVICIO DE UTI

  • CON INFUSIÓN DE ANALGESIA ( SE SUSPENDE SEDACION PARA VALORACION NEUROLOGICA)
  • DETERIORO NEUROLÓGICO CON CAIDA DE GLASGOW > 2 PUNTOS Y MALA MECANICA RESPIRATORIA
  • SE DECIDE ABORDAR VÍA AÉREA DEFINITIVA. (IOT)
  • SE INFORMA A NEUROCIRUGÍA.

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TAC de Control

  • HSD Frontoparietal izq.
  • Contusiones hemorragicas bifrontales
  • Contusion temporal der.
  • Edema cerebral Difuso con borramiento de surcos y cisuras
  • DLM 3 mm
  • Fx occipital izq que atravieza hueso temporal y se extiende a frontal derecho.
  • Columna cervical sin alteraciones estructurales

Valorado por por Neurocx. decide colocar catéter de monitoreo de PIC localizado en parenquima cerebral

Presión de apertura de PIC 16 mmHg

TEC GRAVE

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PIC > 22

PERSISTENTE

COMA BARBITURICO

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO�(TEC)

La lesión cerebral traumática es causada por un golpe o una sacudida o una lesión penetrante en la cabeza que resulta en la interrupción de la función cerebral normal

Lesión física Y/o deterioro funcional del contenido craneano secundario a un intercambio brusco de energía mecánica entre el conjunto encéfalo craneano y un agente traumático

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CLASIFICACIÓN

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Incidencia de TEC según edad y gravedad según mecanismo de acción

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MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES

MEDIDAS TERAPEUTICAS

POSICION DE LA CABEZA 30°

ANALGOSEDACION EFICAZ (RASS)

NORMOTERMIA

NORMOVOLEMIA

PaO2 90 mmHg- PaCO2 ENTRE 35-40 mmHg

GLUCEMIA 140-180 g/dl

PROFILAXIS CONVULSION TEMPRANA POR 7 DIAS en TEC grave.

MEDIDAS TERAPEUTICAS

SATO2 95 %

PH (7.40-7.45)

AC. LAT. < 2.2 mOsm/L

Na PLASMATICO 140 – 145 mEq/L

TAM 90 – 120 mmHg

PPC > 60

HEMOGLOBINA 8 – 10 gr/dl

OSM. PLASMATICA > 290mOsm/L

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MONITORIZACION DEL PACIENTE CON TEC

PRESION INTRACRANEAL

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL

SATURACION DE O2 DE LA VENA YUGULAR INTERNA

ESPECTROFOTOMETRIA CERCANA A LOS INFRARROJOS

PRESION TISULAR CEREBRAL DE O2

MICRODIALISIS CEREBRAL

DOPPLER TRANSCRANEAL

ELECTROENCEFALOGRAFIA

ECOGRAFIA - DVNO

CONTROL CON IMÁGENES TAC

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MONITORIZACION DE PRESION INTRACRANEAL

(PIC)

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La elevación de la PIC es un fenómeno frecuente en las diferentes patologías neuro críticas y en pacientes con TEC tiene una incidencia del 50 a 70 %

El aumento de la PIC dentro de la caja rígida que es el cráneo puede incrementar el daño producido inicialmente por la lesión primaria principalmente por dos mecanismos fisiopatológicos

  1. Desplazamiento intracraneales : herniaciones transtentoriales, subfalcial y cerebral central
  2. Disminución critica de la presión de perfusión cerebral con caída del flujo sanguíneo cerebral

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DESARROLLO DE HTIC

SIGNOS CLINICOS DE HTIC

  • ALTERACIONES Y CAMBIOS PUPILARES
  • HIPERTENSION ARTERIAL
  • BRADICARDIA
  • POSTURAS MOTORAS ANORMALES
  • EDEMA DE PAPILA
  • APNEAS

SON INESPECIFICOS, INCONSTANTES Y TARDIOS�

  • LA TAC DE CEREBRO PUEDE DAR INDICIOS DEL DESARROLLO DE HTIC Y ES DE UTILIDAD PARA DECIDIR LA MONITORIZACION Y TTO.
    • NO OFRECE UNA VALORACION EN TIEMPO REAL NI PERMITE INFERIR EL GRADO DE ELEVACION DE LA PIC.
  • EL DTC ES UNA ALTERNATIVA DE MONITORIZACION
    • UTIL EN SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON RIESGO DE DESARROLLAR HTIC
    • NO PERMITE OBTENER VALORES PRECISOS DE PIC

METODOS DE VALORACION NO INVASIVOS

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  1. DESPLAZAMIENTO DE LA MEMBRANA TIMPANICA
  2. DIAMETRO DE LA PAPILA O DVNO

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PODRIAN DISCRIMINAR LA PRESENCIA O NO DE HTIC

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INDICACION DE MONITORIZACION DE PIC

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INTRAVENTRICULAR

INTRAPARENQUIMATOSO

SUBDURAL

INTRAPARENQUIMATOSO

DISPOSITIVOS DE MEDICION DE PIC

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LOCALIZACION DEL DISPOSITIVO ( CATETER DE PIC)

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INTERPRETACION DE ONDAS DURANTE MONITOREO DE PIC

¿Qué información podemos obtener de la medición de PIC?

  1. Valor absoluto de PIC
  2. Trazado de onda de PIC en tiempo real (25mm/s)
  3. Trazado de onda de pulso intracraneal en registro lento (50 mm/hr)

Valor absoluto de PIC

  1. Lesión cerebral aguda PIC > 22 mmHg
  2. Paciente con craniectomía descompresiva PIC de 15 mmHg
  3. LOE en la fosa temporal con alto riesgo de herniación temporal súbita PIC 20 mmHg

El registro de un valor mayor a los umbrales descritos, sostenido por mas de 5 a 10 minutos es un signo de alarma que debe ser considerado por el medico tratante ante el desarrollo de HTIC

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Onda sistólica de choque arterial dependiente de la TAM y el valor absoluto de la PIC

Onda de distribución intracraneal (Distensibilidad del tejido intracraneal y el VSC)

Origen aun en estudio.

Se describen relación con el retorno venoso ( VSC y el retorno yugular)

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INTERPRETACION DE ONDAS DE PIC

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Trazado normal y ánormal de ondas de PIC

Una elevación del valor de PIC en forma anormal refleja un agotamiento de los mecanismos compensadores intracraneales de presión / volumen

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MEDIDAS TERAPEUTICAS INDICADAS EN TEC.

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CONCLUSIONES

  • EL TEC GRAVE ES UNA PATOLOGÍA COMPLEJA Y FRECUENTE EN NUESTRO MEDIO QUE REQUIERE MONITOREO CONTINUO DESDE EL MEDIO INTERNO HASTA EL MONITOREO INVASIVO CEREBRAL
  • EL MONITOREO DE LA PIC TIENE MÚLTIPLES INDICACIONES Y NO DEBERÍA LIMITARSE AL TEC GRAVE
  • EN EL MONITOREO DE PIC TANTO EL VALOR ABSOLUTO COMO LA INTERPRETACIÓN DE LA CURVA SON DE SUMA IMPORTANCIA, YA QUE NOS BRINDAN INFORMACIÓN SOBRE EL FUNCIONAMIENTO CEREBRAL Y NOS MARCA EL CAMINO EL CAMINO EN LAS DECISIONES SOBRE LA CONDUCTA A TOMAR
  • NO SUBESTIMAR EL TRAZADO DE PIC, AUN CON VALORES ABSOLUTOS DE PIC NORMALES YA QUE INCLUSO PUEDEN APARECER VALORES NORMALES EN AFECCIONES GRAVES

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BIBLIOGRAFIA

I.G. PREVILIANO, P. MARCHIO, TERAPIA INTENSIVA 5° EDICION. TRAUMA DE CRANEO PONTENCIALMENTE GRAVE.

F. MURILLO, M. MUÑOZ. TERAPIA INTENSIVA 5° EDICION. TRAUMATISMO DE CRANEO GRAVE.

P. SCHOON. L. BENITO. S. CARINO. J. DOMINGUEZ. A. MARIN. M. POCA. J.SAHUQUILLO. A. SANCHEZ. TERAPIA INTENSIVA 5° EDICION NEUROMONITORIZACION

P. SCHOON. L.BENITO . NEUROINTENSIVISMO 2° EDICION. MONITORIZACION DE LA PRESION INTRACRANEAL

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GRACIAS

UTI