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El ACT constituye aprox. 60% del peso corporal en hombres y 50% en mujeres.

Las fuerzas osmóticas son las que determinan la distribución del agua en estos compartimientos.

K+

Na +

Espacio intracelular

Espacio intravascular

Na +

K+

UREA

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pàg. 682

DISTRIBUCION HIDRICA Y PRESION OSMOTICA

El agua corporal total ACT constitulle aproximadamente el 60 % del peso corporal en los hombres y el 50% en las mujeres. Esta principalmente repartido entre los compartiminetos intra celular 60% y el extra celular 40% del (ACT), consecuentemente un hombre normal de 70 kg de peso tendra un agua corporal total de 42 litros, de ellos 25 L estará en el compartimiento intracelular y 17 litros en el extracelular. Las fuerzas osmoticas son las que determinan la distribución del agua entre estos dos compartimientos en cada compartimiento existe un soluto predominante que al estar restringido principalmente sirve para retener agua en el mismo. De este modo las sales de sodio (Osmoles extracelulares) y las sales de K (Osmoles intracelulares) y las proteinas plasmaticas (Osmoles intravasculares) sirven para mantener el volumen extracelular, intracelular e intravascular. En comparacion con el sodio y el potasio la urea atraviesa facilmente las membranas celulares y por lo tanto llega a equilibrarse por toda el agua corporal total, consecuentemente la urea no afecta la distribucion hidrica entre las celulas y el liquido extracelular y por lo tanto se describe como un osmol ineficaz. Los liquidos intracelular y extracelular estan en equilibrio osmotico ya que las membranas celulares son permeables al agua. La medula renal es una excepcion. Cuando se extablece un gradiente osmotico el agua fluye desde el compartimiento de menos osmolalidad al de mayor osmolalidad hasta igualar las presiones.

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La Osmolalidad de una solución esta determinada por el numero de partículas de soluto por kilogramo de agua.

P Osm = 2 x NaP + Glicemia + BUN

2,8

POsm Efec = 2 x NaP + Glicemia

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pàg. 685

POsm	275-290 mosmol/kg
Posm Efect. (Tonicidad)	275- 285 mosmol/kg

la comprensión del significado de la concentración plasmática de sodio incluyendo sus diferencias respecto al volumen extracelular es esencial al enfocar la hipernatremia y la hiponatremia. Aunque parece lógico pensar que los cambios de la concentración plasmática de sodio como una indicación de un equilibrio sódico alterado estos casi siempre reflejan un balance hídrico alterado.

La osmolalidad de una solución esta determinada por el numero de partículas de soluto por kilogramo de agua. Como las sales de Na, la glucosa y la urea son los osmoles extracelulares y plasmáticos principales se puede calcular la osmolalidad plasmatica aproximada mediante (1ra formula). Donde 2 representa la contribucion de los aniones que acompañan al Na+ y el 18 y el 2,8 los divisores para convertir la concentracion plasmatica de glucosa y el BUN de unidades mg/dl a mmol/L.

Aunque la urea participa en el valor absoluto de la P.Osm en realidad no sirve para retener agua en el compartimiento extracelular, debido a su capacidad de penetrar membranas, consecuentemente la urea es un osmol ineficaz y no participa en la Posm efectiva (TONICIDAD).

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CAMBIOS PLASMATICOS DE OSMOLALIDAD EFECTIVA

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pàg. 683

Se puede demostrar los posibles efectos de las variaciones de la osmolalidad plasmática efectiva o tonicidad sobre la distribución hídrica interna mediante la respuesta a la administración de cloruro de sodio NaCl a una solución isotónica. Como el sodio esta fundamentalmente restringido al LEC la administración de NaCl sin agua aumentara la osmolaridad efectiva o Tonicidad del LEC lo que provoca un movimiento extracelular de agua. El equilibrio que se consigue esta caracterizado por hipernatremia y un incremento en la osmolalidad efectiva del LEC por un exceso de NaCl y del LIC por perdida de agua, además esta redistribución hídrica aumenta el volumen extracelular mientras que reduce el intracelular.

Efecto contrario se evidencia cuando se administre solo agua, ya que se produce una caída inicial de la osmolalidad efectiva o tonicidad extracelular, esta fomenta el movimiento intracelular de agua, el nuevo estado estacionario esta caracterizado por una reducción de la Tonicidad en el LIC y LEC, hiponatremia y expansión de volumen tanto extracelular como intracelular.

En contraste el efecto unico que produce una solucion isotonica de NaCl es la expansion del volumen del LEC. Como la tonicidad no cambia no se producen desplazamientos de agua y la composicion del LIC no experimenta cambios.

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HIPONATREMIA

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HIPONATREMIA

Trastornos Clínicos de Agua y electrolitos. Felipe Mota H. Pag 73

La respuesta primara a la disminución de la Posm. Como se produce en sujetos normales tras la ingestion de una sobrecarga de agua es el descenso de la secreción y síntesis de la ADH, tambien llamada (Vasopresina), una respuesta mediada en parte por la reducción del ARN mensajero especifico de ADH, esto provoca la siguiente secuencia de hechos, descenso de la reabsorción de agua en los túbulos colectores, producion de una orina diluida y una rápida excreción de agua mas del 80% en cuatro horas,

La secreción de ADH cesa esencialmente cuando la Posm disminuye por debajo de los 275mosm/kg, en cuyo caso la concentración plasmática de Na+ debe ser de 135meq/L. En ausencia de ADH la Osmalaridad urinaria puede reducirse a 40-100mosmol/kg con una capacidad excretora de agua máxima que puede exceder los 10L/dia de agua libre de solutos.

Puesto que la excreción de agua es normalmente grande, la retención de agua que llegue a provocar hiponaremia solo se produce cuando existe un defecto en la excreción renal de agua.

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HIPONATREMIA

CLASIFICACION

NATREMIA	OSMOLARIDAD	VELOCIDAD DE INSTALACION
L: > 120 meq/L	Hipertónica	AGUDA
M: <120 >110 meq/L	Isotónica	CRONICA
S: < 110 meq/L	Hipotónica

Hyponatremia: Clinical Diagnosis and Management The American Journal of Medicine - Volume 120, (August 2007)

A) Etiopatogenia. La hiponatremia se puede clasificar en dos grandes grupos:

1. Hipona^ttremia con osmolaridad plasmática normal o elevada (pseudohiponatremia). Se debe al acúmulo en plasma de sustancias osmóticamente activas (glucosa, lípidos, proteínas), lo que determina el paso de agua del compartimento intracelular al extracelular, con disminución de la concentración de sodio plasmático. Por cada 100 mg que se eleva la glucemia, el Na⁺⁺ (p) desciende 1,6 mEq/l.

2. Hiponattremia con osmolaridad plasmática baja. En función del volumen extracelular se clasifica en tres grupos:

a) Hiponattremia con volumen extracelular (VEC) bajo. En la exploración física aparecen signos de depleción de volumen (mucosas secas, presión venosa central (PVC) baja, signo del pliegue positivo). Las pérdidas pueden ser renales (diuréticos, nefropatía intersticial, diuresis osmótica) o extrarrenales (vómitos, diarrea, sudoración). En ambos casos existe una disminución del volumen plásmatico efectivo (VPE) que estimula la secreción de ADH, la aparición de sed y la reabsorción de sodio y agua a nivel del túbulo proximal, generando y perpetuando el estado de hiponatremia.

Cuando las pérdidas son extrarrenales, el sodio en orina (Na⁺⁺ (o)) suele ser inferior a 20 mEq/l, salvo en caso de vómitos con alcalosis metabólica; en esta situación, el Na⁺⁺ (o) puede estar elevado porque se pierde arrastrado por el bicarbonato. En este caso el ahorro renal de volumen se refleja en el cloro en orina (inferior a 20 mEq/l). Si las pérdidas son renales, el Na⁺⁺ (o) es superior a 20 mEq/l. La causa más frecuente es el tratamiento con diuréticos, sobre todo con tiazidas; los diuréticos de asa no producen habitualmente hiponatremia porque disminuyen la osmolaridad del intersticio renal, dificultando la acción de la ADH.

b) Hipona^ttremia con VEC alto. Clínicamente se manifiesta con edemas. En la insuficiencia cardíaca, la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico existe una disminución del VPE, por lo que se desencadenan los mismos mecanismos compensadores que cuando existe depleción de volumen. El resultado global es un exceso de sodio y sobre todo de agua corporal total, con Na⁺⁺ (o) bajo (inferior a 20 mEq/l). En la insuficiencia renal tanto el VPE como el VEC están elevados, el riñón es incapaz de eliminar el exceso de agua y el Na⁺⁺ (o) es mayor de 20 mEq/l.

c) Hipona^ttremia con VEC normal. No hay signos de depleción de volumen ni edemas. La causa más frecuente es la secreción inadecuada de ADH (SIADH). Este síndrome se caracteriza por: 1) osmolaridad en orina(Osm(o)) inadecuadamente elevada para la osmolaridad plasmática; 2) Na⁺⁺ (o) elevado; 3) normovolemia; 4) función renal, suprarrenal y tiroidea normales; 5) balance de potasio y estado ácido-base no alterados; y 6) hipouricemia (hecho no patognomónico, orientativo). Las etiologías más frecuentes del SIADH son la patología neurológica, pulmonar y los fármacos (v. tabla I). En la polidipsia primaria la osmolaridad urinaria está reducida adecuadamente, pero la ingesta de agua supera la capacidad de eliminación de ésta. Por último, existe un tipo de pacientes con distinta programación del osmostato hipotalámico; en estos casos la liberación de ADH se produce con Osm(p) inferior a la normal, y el sodio plasmático suele ser inferior al normal (125-130 mEq/l), pero se mantiene en límites estables.

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HIPONATREMIA

Hyponatremia: Clinical Diagnosis and Management The American Journal of Medicine - Volume 120, (August 2007)

El enfoque de estudio hiponatremia (Figura 2) Por lo general comienza con excepción de las condiciones en las que la osmolaridad no se reduce. De hecho, ya que el sodio es el osmol predominante en el líquido extracelular (LEC), los médicos consideran hiponatremia es esencialmente sinónimo de una reducción de la osmolaridad. Esta asociación en lugar de ocio se ha llevado a la caracterización de todas las situaciones en las que hiponatremia no refleja hipo-osmolaridad como "pseudohyponatremia." Esto es lamentable porque hay 2 condiciones en las que pseudohyponatremia es en realidad un artefacto de laboratorio, a saber, la hiperlipidemia grave y hiperproteinemia. En estas condiciones, los lípidos o proteínas componente del volumen de suero adquiere cierta importancia, mientras que el sodio es esencialmente eliminado de este compartimiento. De nuevo, esto es realmente pseudohyponatremia. En cambio, las condiciones en las que una sustancia osmóticamente activas como la glucosa o manitol se acumula en el suero y extrae agua del espacio intracelular también se conoce como una especie de "pseudohyponatremia.

Una vez que se han excluido las situaciones previas, es importante, determinar si existe la liberación no osmótica de vasopresina, por lo general se trata, ¿por qué la liberación no osmótica de vasopresina se produce. Clínicamente, estas situaciones generalmente son agrupados en función de la condición de volumen del LEC (Figura 2). La hiponatremia en pacientes con aumento de volumen del LEC es generalmente atribuible a la insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática, síndrome nefrítico o el embarazo. Los pacientes que tienen hiponatremia con disminución de volumen del LEC generalmente tienen una sudoración excesiva, pérdidas gastrointestinales, pérdida renal o hemorragia como causa. Los pacientes con volumen normal ECF desarrollar hiponatremia por deficiencia de cortisol, la deficiencia de la hormona tiroidea, o el síndrome de liberación inadecuada de hormona antidiurética.

El volumen circulante efectivo (VCE) se refiere a aquella fracción del LEC que está en el sistema arterial (700 ml en un hombre de 70 Kg) y que está efectivamente perfundiendo los tejidos. Este volumen es sensado por los cambios de presión en los baroreceptores arteriales (seno carotídeo y arteriola aferente glomerular), más que por alteraciones del flujo o del volumen, y es regulado fundamentalmente a través de cambios en la excreción de sodio a nivel renal.

La Pseudohiponatremia inducida por moléculas osmoticamente activas, glucosa, manitol o glicina, estas sustancias al llegar al espacio extracelular provocan un desplazamiento de agua desde el espacio intracelular sin alterar sin alterar la cantidad de sodio , por lo que desciende su concentracion. (hiponatremia Dilucional).

En el caso de la glucosa un aumento de 100mg/dl de glucosa provoca un descenso de 1,7 meq/L del sodio plasmático, en esta situación la osmolaridad plasmática estará elevada por la propia glucosa.

La pseudohiponatremia inducida por moleculas no osmoticamente activas (trigliceridos, proteinas), estas moleculas reducen el porcentaje relativo de agua en un volumen determinado de plasma, la elevacion de 1grs/dl de trigliceridos, disminuye la natremia en 1.7mel/L de sodio, mientras que la elevacion de 1gr/dl de la natremia causa un descenso de la naremia de 1meq/L

Pseudohyponatremia

Pseudohyponatremia se refiere a un suero falsamente bajos de Na⁺ , medición caracteristica en los pacientes cuyo plasma contiene exceso de proteínas o lípidos. El porcentaje relativo de agua en el plasma se reduce. fotometría de llama, que determina Na⁺ contenido por unidad de plasma, muestra una bajo nivel de Na+, aunque tanto el total de Na⁺ contenido y la osmolaridad sérica permanecen dentro del rango normal.

Redistributivas hiponatremia

hiponatremia redistributiva es causada por solutos osmóticamente activos en el espacio extracelular que extraen agua de la celula al espacio intravascular, diluyendo el suero [Na⁺]. situaciones comunes que causan tales estados incluyen hiperglucemia hiperosmolar (por ejemplo, cetoacidosis diabética [CAD]) y la administración parenteral de manitol o el glicerol para el tratamiento de la hipertensión intracraneal o glaucoma. El sodio sérico medidoen pacientes con hiperglucemia puede ser corregida mediante la adición de aproximada de 1,6 mEq / L por cada aumento en la glucemia en 100-mg/dL.

Hipovolémico hiponatremia

Hipovolémico hiponatremia resultados de la pérdida de agua y Na⁺ con una mayor pérdida relativa de Na⁺. Las causas típicas incluyen vómitos, diarrea, aspiración gastrointestinal o tubos de drenaje, fístulas, y el "tercer espacio" de líquidos (por ejemplo, quemaduras, sepsis intraabdominal, obstrucción intestinal, pancreatitis). Las Causas atribuibles a pérdidas renales incluyen el uso de diuréticos, la deficiencia de mineralocorticoides, acidosis tubular renal, y la nefropatía perdedora de sal. Cuando las pérdidas de Na+ son suficientes para disminuir la tasa de filtración glomerular (TFG) de manera significativa, la cantidad de filtrado entregado al asa de Henle (donde el agua libre se genera) se reduce, y el agua libre aparece poco en la orina. Además, debido a la ADH se libera en respuesta a los déficit de volumen intravascular a pesar de hipotonicidad, la hiponatremia puede mantenerse incluso en pacientes cuya TFG sería adecuado para excretar el exceso de agua libre. hiponatremia hipovolémico también puede empeorar cuando las pérdidas de líquido se reemplaza con líquidos hipotónicos.

Euvolémica hiponatremia

Las múltiples causas de hiponatremia normovolémica incluyen el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), definida como la secreción de ADH en ausencia de un estímulo fisiológico adecuado. Está caracterizado por una orina concentrada inadecuada a pesar de la presencia de una osmolaridad sérica baja y un volumen normal de la sangre circulante. Las causas de SIADH incluyen el sistema nervioso central (SNC), enfermedades pulmonares, las drogas, el estrés, el dolor y la cirugía. Antes de que el diagnóstico de SIADH se confirme, es necesario descartar otras posibles causas de hiponatremia normovolémica (por ejemplo, hipoadrenalismo, hipotiroidismo, insuficiencia renal) debe ser descartada. Polidipsia psicógena es una causa poco frecuente de hiponatremia normovolémica. Esto ocurre más frecuentemente en pacientes con trastornos psiquiátricos que consumen grandes volúmenes de agua, generalmente de más de 1 l / h, sobrepasar la capacidad de los riñones para excretar agua libre en la orina.^[2] En contraste con SIADH, la orina en pacientes con polidipsia psicógena es máximamente diluida.

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Pérdidas de sodio

Diuréticos: La principal causa de hiponatremia es la administración de diuréticos, especialmente de tipo tiazídico.�Estos fármacos provocan hiponatremia a través de varios mecanismos:

Secreción de ADH, que provoca la retención de agua.

Disminución de la absorción de Sodio a nivel del Asa de Henle, que provoca pérdida de Na a nivel urinario.

La hipovolemia provoca descenso de Filtrado Glomerular que lleva a una disminución en el agua a nivel distal de la nefrona, que limita su capacidad para diluir la orina.

Pérdida de potasio a nivel urinario, que favorece la entrada de sodio en el interior celular.

La ingesta continua de agua por parte del paciente potencia todavía más de hiponatremia, aunque compense la hipovolemia.

Diuresis osmótica: Existen situaciones en las que se produce una pérdida excesiva de solutos a nivel urinario que arrastran agua y sodio provocando así pérdida de ambos: hipovolemia e hiponatremia. Ejemplos representativos de estas situaciones son las siguientes:

Glucosuria, en pacientes diabéticos.

Desobstrucción tras insuficiencia renal obstructiva.

Perfusión de manitol.

Bicarbonaturia, propia de la Alcalosis Metabólica, de la Acidosis Tubular Renal Proximal.

Cetonurias importantes, como es el caso de la diabetes y alcoholismo.

Hipoaldosteronismo: El descenso de mineralocorticoides provoca descenso de la capacidad renal (a nivel distal) para reabsorber agua y sodio, por lo tanto existe una pérdida renal de ambos, con la consecuente hipovolemia e hiponatremia. Esta hipovolemia junto con el déficit de cortisol produce un aumento de la secreción de ADH, que potencia más la hiponatremia.

Nefropatía pierde sal: Es un cuadro caracterizado por la pérdida renal de sodio (que se acompaña de agua), lo que provoca hiponatremia hipovolémica. Esta situación se asocia a cierto grado de insuficiencia renal, que se debe valorar siempre que se identifique un cuadro de nefropatía pierde sal.

Otras causas: También se pueden producir pérdidas de sodio a nivel digestivo (diarrea, vómitos, etc) y cutáneo (quemaduras, sudoración excesiva, etc), que precisan ser muy importantes para provocar hiponatremia.

Aumento de agua

Polidipsia primaria: Se trata de un cuadro clínico, habitualmente asociado a patología psiquiátrica, que consiste en un consumo excesivo de agua, que supera la capacidad máxima de eliminación por parte del riñón (habitualmente de 12 litros/día de líquido).�Se produce hiponatremia por acúmulo de líquido en el organismo, que no se acompaña ni de retención ni de aporte de electrolitos, con lo cual se produce una dilución de los mismos, también del sodio, en el organismo.

Potomanía de cerveza: En los grandes bebedores de cerveza existe un consumo importante de líquido, con bajo aporte de proteínas y electrolitos; al exceder la capacidad de eliminación de líquido por parte del riñón se produce hiponatremia.

SIADH: Es un síndrome caracterizado por producción excesiva de ADH a nivel central (Hipófisis) o periférico (producción ectópica). La ADH se encarga de la retención de líquido (pero no de sodio) a nivel renal, originando un cuadro de Hiponatremia Hipovolémica, sin alteración del líquido extracelular ni del volumen arterial circulante eficaz. �Sus principales causas son: procesos neuropsiquiátricos, procesos pulmonares, tumores malignos, intervenciones de cirugía mayor y algunos fármacos (citalopram, amiodarona, etc.)�Existen cuatro patrones de secreción de ADH que provocan hiponatremia:

Secreción de ADH autónoma o aberrante: sucede en los casos de producción ectópica, especialmente tumores malignos (Síndrome Paraneoplásico).

Regulación normal de secreción de ADH, ajustada a un nivel más bajo de osmolaridad u (osmostato de reajuste), sucede en casos de caquexia y malnutrición.

Respuesta normal de la ADH a la hipertonía que no se inhibe del todo ante una osmolaridad baja: sucede en casos de sección incompleta de tallo hipofisario.

Secreción normal de ADH con aumento de sensibilidad a sus efectos.

Hipotiroidismo: El hipotiroidismo es un cuadro clínico caracterizado por el descenso de la actividad orgánica, con un descenso de gasto cardíaco y del filtrado glomerular, que provocan hiponatremia. También contribuye un aumento de ADH como respuesta a los cambios hemodinámicas.

Aumento de sodio y agua

Estas situaciones suelen asociarse a la presencia de edema, por el importante aumento de agua en el compartimento extracelular.

Las situaciones que se incluyen en este grupo se caracterizan por una disminución de la volemia arterial circulante eficaz (aunque no real, porque la cantidad de agua corporal, en realidad, es excesiva, ya que presenta edemas; es un problema de distribución de líquidos), que provoca aumento de sed y de secreción de ADH. De este modo se produce un aumento de agua, aunque no de sodio, generándose así la hiponatremia.

Otras Causas

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Brenner: Brenner y Rector El Riñón, 8 ª ed

HIPONATREMIA CAUSAS

Hipervolémica hiponatremia

Un paciente con hiponatremia hipervolémica sufre de un exceso de sodio y agua, pero el exceso de agua es desproporcionada en relación con la del sodio en términos tonicidad. Las causas más frecuentemente diagnosticadas son la insuficiencia cardiaca congestiva, la cirrosis descompensada con ascitis e insuficiencia renal. La aparición de hiponatremia en alguna de estas condiciones es a menudo un hallazgo ominoso que significa una etapa más avanzada de la enfermedad. En el caso de la insuficiencia cardíaca congestiva y la cirrosis con ascitis, la reducción de Volumen circulante arterial efectivo estimula la liberación de AVP que tiene su efecto a nivel tubular, a su vez la concentracion de sodio en la macula densa es baja lo que estimula a mayor absorcion de sodio y agua. Como se describe en la sección de hipervolemia, estos pacientes experimentan ávida retención renal de sodio con una concentración de sodio en orina inferior a 20 mmol / L y la excreción fraccionaria de sodio a menos de 1% frente a la evidencia clínica clara de expansión de volumen del LEC, por lo general con edema generalizado. Sin embargo, estos parámetros pueden estar enmascarados en la orina por la influencia permanente de agentes diuréticos. El estado edema del síndrome nefrótico es menos comúnmente asociado con hiponatremia, a menos que el paciente ha estado expuesto a la restricción de sal grave y tratamiento con diuréticos. La retención de agua con hiponatremia es una característica de la insuficiencia renal en sus etapas más avanzadas (estadios IV y V la enfermedad renal crónica) En estas condiciones, la disminución de la perfusión renal eficaz provoca la secreción de ADH y la aldosterona tanto. Esto lleva a mayor reabsorción tubular de Na⁺ y el agua, disminución de la entrega de agua a la nefrona distal, y la incapacidad de producir orina hipotónica.

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SIADH

Producción ADH

Pat.

Neuropsiquiatrícas

Fármacos

Enfermedad

Pulmonar

Infecciones: Meningitis, encefalitis, abscesos, herpes zoster.

Vasculares: Trombosis, HSA, Arteritis.

Neoplasicas: Primarias o Metastasicas.

Psicosis

Otras: VIH, Neuropatia Autonomica, Sx Guillain-Barre.

Ciclofosfamida.

Carbamazeina

Vincristina

Haloperidol

Amitriptilina

Fluoxetina

Neumonía: Viral, Bacteriana, Fúngica.

TBC

Insuficiencia Respiratoria.

Atelectasia, Neumotórax

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SIADH

Producción Ectópica

Carcinoma:

Pulmonar Células pequeñas

Broncogenico,

Duodenal

Timico.

Administración Exógena

Vasopresina

Oxitocina

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PATOGENESIS EN EL SIADH

ACTIVIDAD PERSISTENTE ADH

+H2O

RETENCION DE AGUA

EXPANSION DE VOLUMEN

NaU y PERDIDAS DE H2O [Na+] > 40meq/L

Posm

[Na+] Plasm

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pàg. 683

Los criterios diagnósticos del SIADH son:

�1- Hiponatremia e hipoosmolaridad.

�2- Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (mayor a 100 mosml/kg).

�3- Sodio urinario mayor a 40 mEq/L.

�4- Normovolemia.

�5- Función renal, suprarrenal y tiroidea normales.

�6- Equilibrio ácido-base y balance de potasio normales.�

Las consecuencias hidroelectroliticas de la actividad persistente de la ADH fueron explicadas anteriormente, el agua ingerida se retiene como consecuencia del efecto hormonal que potencia la reabsorción renal de agua, causando dilución, hiponatremia e hipos molaridad y expansión de los líquidos corporales, no se produce edema porque los receptores de volumen se activan, con aumento apropiado de la excreción urinaria de Na y agua que puede estar mediada por la liberación del PNA

El efecto resultante es que la combinación de la retención de agua y la perdida secundaria de solutos (na+ y k+) puede explicar prácticamente toda la disminución de la concentración plasmática de sodio en el SIADH. Estas variaciones se producen en la consecuencia siguiente: La hiponatremia se encuentra mediada inicialmente por la retención de agua, inducida por la ADH. La expansión de volumen activa los mecanismos natriuréticos secundarios, con perdida de sodio y agua. El resultado es que en el SIADH la perdida de sodio es mas importante que la retención de agua. La hiponatremia grave también puede asociarse a perdida de potasio, dado que el potasio también es osmóticamente activo como el sodio.

Este potasio deriva de las células y corresponde probablemente a parte de la respuesta reguladora de volumen.las células que aumentan de tamaño, como consecuencia de la entrada de agua pierden potasio y otras solutos como un intento de restaurar el volumen celular.

Si los niveles de ADH liberado y de aporte de sodio y agua permanecen relativamente constantes se alcanzara un nuevo estado de quilibrio en una o dos semanas, siendo entonces la excrecion de sodio equivalente al aporte resultando en una concentracion de orina que caracteristicamente es superior a los 40meq/L.

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Nivel	Suero [Na⁺] (MEq / L)	Síntomas
Leve	125-135	Anorexia, apatía, agitación, náuseas, somnolencia, calambres musculares.
Moderado	120-125	Agitación, desorientación, cefalea.
Grave	<120	Convulsiones, coma, reflejos ↓, respiración de Cheyne-Stokes, incontinencia, la muerte

HIPONATREMIA SINTOMAS

Hiponatremia la terapia actual de Con 2010.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas de hiponatremia hipotónica dependerá de su duración. En las primeras horas o días, las manifestaciones clínicas más importantes son neurológicos y cerebrales se deben a la inflamación o edema agudo cerebral. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, letargo, convulsiones, y un nivel de disminución progresiva de la conciencia eventualmente estado de coma y la muerte. La gravedad de estas manifestaciones neurológicas depende más de la tasa de disminución y de la concentración plasmática de sodio. Además, se ha encontrado que las mujeres jóvenes en el grupo de edad entre la menarquia y la menopausia son particularmente susceptibles a las manifestaciones neurológicas que amenazan la vida de la hiponatremia aguda, incluso de grado relativamente leve. mecanismos de adaptación diseñadas para proteger el volumen celular se dedican a lo largo de un período de horas a días. Estos mecanismos incluyen la extrusión de solutos intracelulares, como potasio, sodio y osmolitos orgánicos de las células cerebrales. Por lo tanto, si un paciente ha sobrevivido a la hiponatremia aguda, la adaptación osmótica tiende a mitigar los síntomas de edema cerebral. Sin embargo, el bienestar del paciente siguen estando en peligro, probablemente debido a la pérdida de solutos intracelulares combinado con las manifestaciones clínicas del estado de la enfermedad subyacente.

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OSMOLES CEREBRALES E HIPONATREMIA

OSM

Respuesta

Cerebral

Inicial

Presión Hidrostática

Liquido cerebral Interst.

Extrusión

Solutos Intracel.

Na + K+Cl-

Influjo de

H2O

Extrusión

Osmoles organicos

Taurina, Ac. Glutamico

Glutamato, Insitol

Central Nervous System Response to Hyponatremia. Bope: Conn's Current Therapy 2010, 1st ed.

Los principales síntomas y signos de hiponatremia son de naturaleza neurológica y son una manifestación clínica de la inflamación de las células del sistema nervioso central, que se traduce en cerebral edema. La consecuencia más devastadora es la herniación debido a las limitaciones anatómicas en el volumen cerebral dentro de los límites del cráneo. Las mujeres premenopáusicas tienen el mayor riesgo para la lesión cerebral de hiponatremia.

Un mecanismo importante de compensación en el sistema nervioso central es la extrusión de las células de solutos intracelulares, lo que impide influjo de agua más. En las primeras horas, los iones inorgánicos (potasio, sodio, cloro) se mueven fuera de la célula. Después de unos días de hipoosmolalidad persistentes, las células más compensación por extrusión osmoles orgánicos (ácido glutámico, taurina, inositol). El clínico debe ser consciente de esta protección adaptación, Porque requiere que haya una evolución en el tiempo más lento de la corrección durante el tratamiento. Un rápido aumento de la osmolaridad plasmática de un tratamiento agresivo hace que el agua cambie rápidamente fuera de las células, dando lugar a la desmielinización de las neuronas. En el pasado, esto se denomina demyelinosis pontinos, sino que también ha sido reportado para las neuronas extrapontina y ahora es denominado desmielinización osmótica. Las secuelas son permanentes y devastadores. No hay progresión clínica de su letargo a un cambio en el afecto, al mutismo y disartria, y finalmente a cuadriparesia espástica y parálisis pseudobulbar.

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OSMOLES CEREBRALES E HIPONATREMIA

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TRATAMIENTO HIPONATREMIA

Tonicidad Plasmatica: Baja: Hiponatremia Verdadera Normal o Elevada: Seudohiponatremia o Insuficiencia Renal.
Osmolalidad Urinaria: < 100 mosmol/kg: Polidipsia primaria. > 100 mosmol/kg: Otras Causas de Hiponatremia Verdadera, en la que esta alterada la excreción de agua.
Concentracion Urinaria de Na+: < 25 meq/L: Deplecion de volumen circulante eficaz, por dilucion Polidipsia Primaria en diuresis importante. > 40meq/L: SIADH, Insuficiencia renal, diureticos osmoticos, Insuficiencia Suprarrenal.

El primer paso en el diagnostico del paciente con hiponatremia es confirmar la la presencia de hiposmolalidad, una vez demostrado que el paciente presenta hiposmolalidad, se puede realizar la medida de la OSM urinaria, para determinar si la excrecion de agua es normal o alterada. Un valor inferior a 100mosmol/Kg indica que la secrecion de ADH esta casi completa y adecuadamente suprimida, un hallazgo observable en la polidipsia primaria como en el reajuste de osmotato, ( si el aporte de agua ha reducido la Posm efectiva por debajo del umbral de la liberacon de ADH).

Estas alteraciones pueden diferenciarse por la respuesta a la restriccion de agua. La orina permanecera diluida hasta que la concenracion plasmatica de Na+ sea normal en la polidipsia primaria. Por el contrario la OsmU aumentara en el reajuste del osmotato, pues una pequeña elevacion plasmatica de Na+ estimulara la liberacion de ADH.

Empleando estos criterios se demuestra que muchos pacientes psicoticos a los que inicialmente se creia con polidipsia primaria en realida tienen un reajuste del osmotato.

En cambio en la mayoria de los pacientes hiponatremicos la excrecion de agua esta alterada y la osmurinaria supera los 100mosmol/kg. Es importante resaltar que una osm urinaria de 100-200mosmol/kg puede resultar hipoosmotica con respecto al plama, pero aun es inadecuadamente elevada. Esto puede ilustrarse con un ejemplo el incremento de la osm.urinaria desde la maxim dilucionde 60mosm/kg hasta 180mosmol/kg requiere la extraccion de dos tercios de agua. Asi un paciente con una osm urinaria dilida de 180 mosmol/kg es capaz de excretar solo un tercio de la cantidad normal de agua libre y por lo tanto es mucho mas probable que desarrolle hiponatremia.

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TRATAMIENTO HIPONATREMIA

HIPONATREMIA

Aumento de la concentración

Na⁺

Restricción

Hídrica

Na⁺

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TRATAMIENTO HIPONATREMIA

Deficit Na+: 0,5 x Peso corporal Neto x (R.C- [ Na+]) = meq/L

Paciente 60 Kg quien posterior a intervención quirúrgica presenta letárgica, confusión descenso de la turgencia cutánea y concentración plasmática de Na de 108 meq/L.

Déficit de Na: 0.5 x 60 x (120 – 108) = 360 meq/L

Sol. NaCl al 3%= 513meq de Na+/L = 700ml

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TRATAMIENTO HIPONATREMIA (RITMO DE CORRECCION)

Observaciones clínicas y experimentales Px asintomaticos: < 10 meq / día

Px Sintomatología neurológica: (1.5-2 meq/L/h x 3-4hrs).

No sobrepasar los 10-12meq en 24/h

700ml / 24 = 30ml/min

60 ml/min durante 3-4 horas

Déficit de Na: 0.5 x 60 x (120 – 108) = 360 meq/L

Sol. NaCl al 3%= 513meq de Na+/L = 700ml

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pàg. 685

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HIPONATREMIA (TRATAMIENTO)

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HIPERNATREMIA

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Representa un déficit de agua en relación al sodio corporal, que puede resultar de:

Perdida de agua neta (perdida de agua pura o de soluciones hipotónicas)
Ganancia de sodio hipertónico

Siempre se acompaña de hipertonicidad y causa deshidratación celular, al menos transitoriamente.

Frecuentemente se desarrolla en pacientes hospitalizados
Grupos de mayor riesgo: Pacientes con alteraciones de conciencia, intubados, lactantes y ancianos.

Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. 2009

HIPERNATREMIA

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CAUSAS DE HIPERNATREMIA

Reducción de la ingesta de agua puede ser el resultado del acceso limitado, incapacidad para tolerar los líquidos orales, los mecanismos defectuosos sed.

El aumento de la pérdida de agua puede ocurrir a través de varios sistemas de órganos diferentes, incluyendo el tracto gastrointestinal, piel, vías respiratorias, o el riñón. pérdidas gastrointestinales que pueden ocurrir por diarrea prolongada, vómitos, aspiración por sonda nasogástrica, o tercer espacio. Renal causas de la pérdida de agua incluyen la diuresis osmótica (por ejemplo, la hiperglucemia, la administración de manitol) y renal defectos tubulares para concentrarse. La diabetes insípida (DI) resulta en la pérdida de grandes cantidades de orina diluida de la pérdida de la capacidad de concentración en la nefrona distal. DI puede ser central (falta de secreción de ADH de la hipófisis) o nefrogénica (falta de receptividad a las que circulan ADH) (Caja 123-4). La DI central es visto con enfermedad del SNC o cirugía el hipotálamo y la hipófisis. Los mecanismos comunes incluyen accidentes cerebrovasculares, infecciones, tumores, traumatismos y enfermedades sistémicas. DI nefrogénica puede ser causada por una enfermedad congénita, insuficiencia renal, anemia de células falciformes, la hipercalcemia, hipokalemia, y ciertos fármacos como el litio, el cisplatino, anfotericina B aminoglucósidos, y la demeclociclina. Con un mecanismo de la sed normal y el acceso al agua, los pacientes DI generalmente son capaces de mantener los niveles séricos cercanos a lo normal.^[6,7] Sin embargo, se convierten rápidamente en hipernatrémica cuando se extraen de una fuente de agua, y todo aquellos que de sodio líquidos por vía intravenosa a exacerbar el problema.

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Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. 2009

HIPERNATREMIA

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MECANISMO DE LA SED E HIPERNATREMIA

Brenner: Brenner y Rector El Riñón, 8 ª ed

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DIABETES INSIPIDA

Excreción crónica de grandes volúmenes (más de 50 mL / kg).

Defecto de la secreción de ADH.

Poliuria, Polidipsia.

Diabetes Insípida Central (Neurogenica).

Diabetes Insípida Nefrogenica.

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009.

Causas de Diabetes Insípida Nefrogenica
Congénita
Hipocalcemia / Hipocalcemia.
Fármacos: Litio, Demeclociclina, Estreptomicina.
Anemia de células falciformes.
Embarazo
Sx de Sjogren.

Síndromes clínicos de nefrogénica Diabetes Insípida

Nefrogénica congénita Diabetes Insípida

Los bebés con nefrogénica diabetes insípida se presentan con vómitos, estreñimiento, retraso del crecimiento, fiebre, y poliuria. Los síntomas suelen aparecer durante la primera semana de vida,^[¹⁶¹^[161[]¹⁶²^[161[]162[]¹⁶³^] y sobre las pruebas, los pacientes se constató que la hipernatremia y una osmolalidad urinaria baja. El diagnóstico se establece por los altos niveles de la vasopresina en el plasma en presencia de poliuria hipotónica a continuación, la falta de respuesta a la desmopresina administrada. Hay dos causas, la mutación en el receptor V2 y mutaciones en los canales de acuaporina-2 del agua, pero la presentación de diabetes insípida es independiente del genotipo.^[¹⁶¹^[161[]¹⁶²^[161[]162[]¹⁶³^]

Nefrogénica Diabetes Insípida causada por una mutación del receptor V2

Más del 90% de los casos de origen congénito nefrogénica diabetes insípida es un trastorno ligado al cromosoma X que ocurren en los hombres como los causados por una de más de 155 mutaciones del receptor V2 individualmente diferentes.^[¹⁶⁴^] La mayoría de las mutaciones ocurren en el dominio transmembrana del receptor. En el tipo 1 el desorden, el receptor llega a la superficie de la membrana, pero tiene anormal de la hormona vinculante o de transducción de señales. Más común es la tipo 2, con un transporte defectuoso de los receptores en el retículo endoplasmático por plegamiento anormal.^[¹⁶⁴^] En la serie de clínicos, aproximadamente el 10% de los defectos de los receptores V2 causa congénita nefrogénica diabetes insípida se cree que son de novo. Esta alta incidencia de casos de novo, junto con el gran número de mutaciones que se han identificado obstaculiza el uso clínico de la identificación genética porque es necesario para la secuenciación de todo el marco de lectura abierto del gen del receptor en lugar de secuencias cortas de ADN. Aunque la mayoría de las mujeres portadoras de la V2 ligada al cromosoma X defecto de los receptores no tienen la enfermedad clínica, algunas mujeres portadoras pueden tener una osmolalidad máxima disminución de la orina en respuesta a los niveles plasmáticos de vasopresina que obtienen.^[¹⁶⁵^] En raras ocasiones, las niñas tienen un defecto tan grave como los chicos, que se cree que es debido a la inactivación del cromosoma X normal.^[¹⁶³^[163[]¹⁶⁶^[163[]166[]¹⁶⁷^]

Nefrogénica Diabetes Insípida causada por la mutación de la acuaporina-2

Cuando el índice es una chica es probable que el defecto es una mutación del gen de la acuaporina-2 canales de agua en el cromosoma 12, región Q12-13, produciendo una enfermedad autosómica recesiva.^[¹⁶⁸^[168[]¹⁶⁹^] Esto debe considerarse especialmente donde la consanguinidad es conocido en la familia y la historia familiar ha manifestado la enfermedad en hombres y mujeres. Los pacientes pueden ser heterocigotas para dos mutaciones recesivas diferentes^[¹⁷⁰^] o ser homocigotos para la misma anormalidad de ambos padres.^[¹⁷¹^] En algunas mutaciones, la acuaporina no es debidamente procesada en el retículo endoplásmico, ni libera en el citoplasma^[¹⁷²^] mientras que con otras mutaciones, acuaporinas se procesan, pero no están debidamente insertados en la membrana celular. Las mutaciones de la proteína acuaporina-2 puede producir una herencia autosómica dominante nefrogénica diabetes insípida cuando el mutante acuaporina-2 proteínas asociadas con la proteína de tipo salvaje para inhibir la ruta normal intracelular y la función del tipo silvestre.^[¹⁷³^[173[]¹⁷⁴^[173[]174[]¹⁷⁵^]

Adquirida nefrogénica Diabetes Insípida

La capacidad de producir una orina concentrada depende del mantenimiento de la hiperosmolaridad de la médula interna del riñón. La producción y el mantenimiento de la hiperosmolaridad de la médula interna requiere que la arquitectura del riñón estar intacto con una estructura tubular de una intacta rama descendente del asa de Henle y una rama ascendente esencial para el desarrollo del multiplicador a contracorriente y, a continuación una anatomía normal del conducto colector vuelva a pasar por la médula interna. La estructura vascular debe ser anatómicamente intactos por lo que la hiperosmolaridad de la médula interna no es arrastrado por el flujo sanguíneo normal. La amplia definición de nefrogénica diabetes insípida incluye numerosas enfermedades crónicas renales que distorsionan la arquitectura del riñón, como la enfermedad poliquística renal, infartos renales con neovascularización, como producida por la anemia de células falciformes, la enfermedad infiltrativa del riñón, y el lavado del gradiente medular o baja en proteínas la dieta con reducción de concentración de urea medular. causas anatómicas vasculares de reducción de la concentración de la orina no se consideran diabetes insípida por aquellos que incluyen sólo los trastornos causados por el funcionamiento anormal de la vasopresina.^[¹⁶⁹^] La poliuria asociada con hipocaliemia, hipercalcemia, y la liberación de la obstrucción bilateral del tracto urinario asociadas con la regulación de las acuaporinas-2.^[⁴¹^[41[]¹⁷⁵^]

Inducida por Medicamentos nefrogénica Diabetes Insípida

La administración de litio para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos es la causa más común de nefrogénica inducida por medicamentos diabetes insípida e ilustra los mecanismos.^[¹⁷⁵^[175[]¹⁷⁶^[175[]176[]¹⁷⁷^] Litio produce una reducción dramática en acuaporina-2 niveles.^[¹⁷⁸^] No es tanto como una disminución del 95% en acuaporina-2 contenido e incluso el 5% de acuaporina-2 que persiste no suele ser transportados a la membrana conducto colector.^[¹⁷⁷^] El defecto de acuaporinas es lento para corregir tanto en animales de experimentación y en humanos y puede ser permanente.^[¹⁷⁵^[175[]¹⁷⁹^] Demeclociclina es otro fármaco comúnmente reconocidas para causar nefrogénica diabetes insípida y se utiliza clínicamente para el tratamiento de SIADH (véase más adelante el texto). Véase la reseña por Bendz y Aurell para una lista de medicamentos que causan nefrogénica diabetes insípida.

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Diagnóstico:

Descartar Diabetes Mellitus.

DI se diagnostica en aquellas personas con la producción de orina anormalmente alta (más de 50 ml / kg / día).

Osmolaridad urinaria baja (inferior a 300 mOsm / kg).

Nivel adecuado de creatinina (14 a 18 mg / kg de peso corporal).

La medición de la osmolalidad lugar la orina suele ser poco fiable.

La RM con gadolinio es un ensayo bien de reserva de ADH.

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009.

DIABETES INSIPIDA

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Agente	Vía	Dosis	Frecuencia	Duración (horas)	Comentarios
Desmopresina acetato (DDAVP) 10 Pg/0,1 mL	Intranasal	10-40Pg	Diaria o	8 - 12	Tratamiento de elección
		(0,1-0,4 mL)	2v/d
4 mg/mL	IV ó SC	2-4 mg	Diaria o 2 v/d	8-12	Disponible en 15 Fg/mL para defectos de a coagulación
0,1-0,2 mg/tab	Oral	0,1-0,8 mg	2 ó 3 v/d	8!12
Arginina-vasopresina (pitresín) 20 U/mL	SC	5-10 U	c/2 ó 4 h	2-6	Evitar uso IV
Lipresín (Diapid) 50 USP/mL	Intranasal	4-12 aereosoles	c/4 h	3-8	Menos caro. Su corta duración limita su uso.

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En general síntomas con natremias > 155 meq/l

Síntomas más prominentes en lactantes:

Polipnea- taquipnea
Debilidad muscular
Agitación
Llanto
Compromiso de conciencia
Convulsiones

Síntomas en los ancianos:

Sed intensa (desaparece posteriormente)
Debilidad muscular
Compromiso de conciencia
Alta mortalidad con natremias > 180 meq/l

SINTOMAS DE HIPERNATREMIA

Trastorno de los electrolitos Rose & Post pàg. 747

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ADAPTACION OSMOTICA HIPERNATREMIA

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Los objetivos del tratamiento son tres:

Corrección de la causa desencadenante (que se comentará en el siguiente apartado).
Corrección de la osmolaridad.
Normalización del volumen extracelular.

Déficit de Agua (litros)	=	Agua Corporal Total × ΔNa	=	(0,6×peso) ×(Na – 140)
		140		140

Calcular la cantidad de agua necesaria para normalizar las cifras de natremia:

TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA

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TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA

No administrar más del 50% del déficit calculado en las primeras 24 horas.

EL déficit de agua debe corregirse lentamente (durante un mínimo de 48 a 72 horas).

Al volumen calculado hay que añadir las pérdidas insensibles (800 – 1.000 ml/día).

Descenso 0,5 mmol/L/h, sin rebasar los 12 mmol/L en las primeras 24 horas.

1.) Uso de soluciones isotónicas: S. Salino al 0,9%, hasta que desaparezcan los signos de deshidratación.

2.) Soluciones hipotónicas: S. Salino hipotónico (0,45%) o S. Glucosalino, Glucosado al 5%.

1 litro de S. Glucosado 5% aporta 1 litro de agua libre

1 litro de S. Salino hipotónico (0,45%) aporta 0,5 l. de agua libre

1 litro de S. Glucosalino aporta 0,66 l. de agua libre

Función renal normal: FUROSEMIDA y S. Glucosado al 5%

Función renal alterada: Valorar DIÁLISIS.

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