Institut supérieure de Formation Paramédicale Alger

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Imagerie en Médecine Nucléaire:

Applications et cas cliniques

(partie 1)

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Dr.Himeur M A.

La scintigraphie osseuse corps entier

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Indications :

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• Affections tumorales primitives ou secondaires�
• Pathologie rhumatologique (polyarthrite, sacro-iliite,... )�
• Affections métaboliques (hyperparathyroïdie, Paget,...)

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Préparation

du patient :

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• Pas de préparation avant l'injection.

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• Bonne hydratation entre l'injection et l'acquisition (1 litre d'eau à boire en 2 h).

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Produit injecté :

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• Le radiotraceur injecté par voie IVD est un dérivé Diphosphonate, le HDP (Hydroxyméthylène Diphosphonate), marqué au Technétium 99m.
• Le produit reste stable 4 à 6 h après préparation.
• Il ne produit en général aucun effet indésirable.
• Il a cependant été décrit de rares réactions allergiques survenant quelques heures après l'injection, avec sensation de malaise, céphalées, éruptions cutanées.

Dose injectée :

• 10 MBq/Kg.

Contre-indications :

• La scintigraphie osseuse est contre-indiquée chez la femme enceinte.
• Si l'examen doit être réalisé durant l'allaitement, une suspension de 24 h est nécessaire.
• Avant l'injection du radiotraceur, l'interrogatoire doit systématiquement rechercher une éventuelle grossesse ou un allaitement.

Acquisition :

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• Elle est réalisée 2 h environ après l'injection du radiotraceur.
• Le patient doit vider sa vessie avant les images.
• L'acquisition, patient en décubitus dorsal sur la table d'examen, consiste en un balayage corps entier au moyen d'une caméra grand champ double tête. Des clichés complémentaires statiques sont parfois réalisés pour préciser certaines zones.

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Eléments techniques

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• Balayage : collimateur LEHR ; photopic 140 KeV ; zoom 1 ; matrice 256 X 1024 ; vitesse de balayage 12 cm/mn.
• Clichés statiques : zoom 1 ; matrice 256 X 256 ; 300 s ou 1000 Kcps.

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Durée totale de l'examen :

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• Environ 3 h (2 h d'attente entre l'injection et les images).

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Procédure particulière :

• Aucune.

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La scintigraphie osseuse trois temps

Indications :

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• Affections vasculaires (ostéonécrose, algodystrophie,...)
• Traumatologie (fractures,...)
• Pathologie du sport (fracture de fatigue, périostite,...)
• Orthopédie (prothèses,...)
• Pathologie rhumatologique (arthrite,...)
• Pathologie infectieuse (ostéomyélite, ostéite,... )

Acquisition :

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• Le temps vasculaire consiste en une analyse des 2 mn qui suivent l'injection du radiotraceur IVD. Cette injection se fait sous la caméra (injection au membre supérieur pour une analyse du membre inférieur et inversement pour l'étude de l'extrémité supérieure).L'acquisition du temps vasculaire est de type dynamique centrée sur la zone à étudier.
• Le temps tissulaire analyse la répartition du radiotraceur au niveau de la zone pathologique par un cliché statique entre la 3ème et 5ème mn après l'injection.
• Le temps osseux est étudié par des clichés statiques centrés sur la zone pathologique 2 h environ après l'injection.
• L'examen est toujours terminé par un balayage du corps entier pour rechercher une pathologie associée.

Eléments techniques :

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• Temps vasculaire : collimateur LEHR ; photopic 140 KeV ; zoom 1 ; matrice 128 X 128 ; 60 images de 2 s.
• Temps tissulaire : collimateur LEHR ; photopic 140 KeV ; zoom 1 ; matrice 256 X 256 ; durée 2 mn environ.
• Temps osseux : collimateur LEHR ; photopic 140 KeV ; zoom 1 ; matrice 256 X 256 ; 300 s ou 1000 Kcps ; les images sont en pré-temps pour les comparatifs
• Balayage : collimateur LEHR ; photopic 140 KeV ; zoom 1 ; matrice 256 X 1024 ; vitesse de balayage 12 cm/mn.

Durée totale de l'examen :

• Environ 3 h (2 h d'attente entre l'injection et les images).

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Procédure particulière :

• Une étude semi-quantifiée comparant la zone pathologique à la zone saine controlatérale est parfois réalisée (essentiellement au temps osseux).

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Tomoscintigraphie osseuse

Acquisition :

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• Elle est réalisée 2 h environ après l'injection du radiotraceur. Le patient doit vider sa vessie avant les images. L'acquisition, patient en décubitus ventral sur la table d'examen, consiste à réaliser de multiples images statiques de courte durée avec une caméra qui tourne autour du patient. Ces images sont ensuite traitées au moyen d'un ordinateur pour obtenir une étude en trois dimensions de la zone pathologique.
• La tomoscintigraphie osseuse a pour but d'analyser de façon précise certaines zones du squelette au moyen de coupes tomographiques (en particulier le rachis lombaire). Elle doit être précédée de clichés centrés sur la zone pathologique ou d'un balayage corps entier.

Eléments techniques :

• Collimateur LEHR ; photopic 140 KeV ; zoom 1 ; matrice 128 X 128 ; acquisition sur 180° ; soit 30 s/pas ; 32 pas pour une caméra à un seul détecteur, soit 30 s/pas, 16 pas (par détecteur) pour une caméra à deux détecteurs.
• Parfois, en fonction de la région étudiée, on réalise une acquisition sur 360° : soit 30 s/pas ; 64 pas pour une caméra à un seul détecteur, soit 30 s/pas, 32 pas (par détecteur) pour une caméra à deux détecteurs.

Durée totale de l'examen :

• Durée totale de l'examen : 3 h 30 environ (2 h d'attente entre l'injection et les images).

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Les clichés pinhole osseux

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Indications :

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• Etude précise de zones de petite taille et en particulier recherche d'ostéochondrite de hanche chez l'enfant.

Acquisition :

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• Les clichés pinhole sont réalisés 2 h environ après l'injection du radiotraceur. Le patient doit vider sa vessie avant les images. L'acquisition, patient en décubitus dorsal sur la table d'examen, consiste à réaliser des images statiques centrée sur la zone pathologique, puis la zone saine controlatérale au moyen d'un collimateur spécial (collimateur pinhole).
• Ils sont utilisés, au temps osseux (2ème h), pour étudier des zones pathologiques de petite taille (hanches chez l'enfant).
• Ces clichés sont toujours précédés de clichés statiques des deux membres étudiés ou d'une acquisition corps entier, et parfois en fonction de l'indication d'une acquisition trois temps

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Eléments techniques :

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• Collimateur pinhole ; photopic 140 KeV ; Zoom 1 ; matrice 256 X 256 ; durée 600 s par images.
• Le zoom est parfois plus important en fonction de la taille de l'enfant (jusqu'à zoom 4).

Une ostéonécrose de la hanche droite

Une

ostéochondrite de hanche gauche

La scintigraphie thyroïdienne au Technétium 99m

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Indications :

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• Exploration des nodules thyroïdiens
• Bilan d'hyperthyroïdie simple
• Bilan de thyroïdite.

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Préparation des patients

• Arrêt du traitement par hormones thyroïdiennes 2 à 4 semaines avant l'examen (en fonction du type de traitement).
• Les examens à base d'Iode (scanner, angiographie) seront réalisés après la scintigraphie (saturation thyroïdienne).

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Produit injecté :

• Le radiotraceur injecté par voie IVD est du Technétium libre sous forme de pertechnétate. Il ne produit aucun effet indésirable.

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Dose injectée :

• 111 MBq (3 mCi).�Chez l'enfant la dose est adaptée au poids.

Acquisition :

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• Le patient est en décubitus dorsal sur la table d'examen, la tête en hyper-extension.
• Les images sont obtenues par un cliché centré de face au moyen d'un collimateur pinhole 20 mn après l'injection du radiotraceur.

Eléments techniques :

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• Collimateur pinhole ; photopic 140 KeV ; zoom 1,6 ; matrice 128 X 128 ; durée 10 mn.
• Des clichés complémentaires peuvent éventuellement être réalisés en OAD et/ou OAG pour préciser certains nodules.

La maladie de Basedow

Le nodule chaud

Goitre multinodulaire et hyperthyroïdie

Goitre multinodulaire plongeant et euthyroïdien

Hyperthyroïdie avec saturation iodée

Goitre diffus euthyroïdien

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La scintigraphie médullo-surrénalienne au MIBG - I 131

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Indications :

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• Recherche de phéochromocytomes ou de paragangliomes
• Bilan des neuroblastomes

Préparation des patients :

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• Il est nécessaire d'arrêter au moins 48 h avant, les médicaments qui peuvent interférer avec la fixation du radiotraceur (alpha et bétabloqueurs, inhibiteurs calciques).
• Un traitement par Lugol (10 gouttes 3 fois par jour) doit être prescrit en commençant 2 j avant l'injection et en continuant 5 j après l'injection pour saturer la glande thyroïde.
• Un lavement est parfois nécessaire entre les premières et les dernières acquisitions.

Produit administré :

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• Le radiotraceur est la Méta-iodobenzylguanidine (MIBG) marquée à l'Iode 131.
• Ce traceur est injecté en IVD lente. Il n'entraîne pas d'allergie.

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Dose injectée :

• 74 MBq (2 mCi).

Acquisition :

• L'étude est réalisée 24 et 48 h (phéochromocytome) ou 48 h et 72 h (neuroblastome) après l'injection du radiotraceur.
• Le patient est en décubitus dorsal sur la table d'examen.
• L'acquisition se fait soit en mode balayage corps entier, soit de préférence par des clichés statiques en incidence face antérieure et face postérieure de tout le corps (environ 8 clichés).

Eléments techniques :

• Collimateur haute énergie ; photopic 364 KeV ; Zoom 1 ; 8 cm/mn et matrice 512 X 2048 pour le balayage ; matrice 256 X 256 et durée 10 mn par image pour les clichés statiques.

Durée totale de l'examen :

• Environ 1 h pour chaque séquence d'acquisition (24ème, 48ème et éventuellement 72ème h).

Procédure particulière :

• Un repérage des reins (au DTPA ou au DMSA) est parfois nécessaire

Tumeur surrénalienne en rapport avec un phéochromocytome

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La scintigraphie rénale au DTPA ou au MAG 3 avec ou sans test au Lasilix

Indications :

• Evaluation du caractère fonctionnel ou organique des anomalies de la jonction pyélo-calicielle ou vésico-uretérale.

Préparation des patients :

• Bonne hydratation du patient avant l'examen (faire boire 2 à 3 verres d'eau avant de venir dans le service).

Produits administrés :

• Le radiotraceur utilisé (DTPA ou MAG 3) est marqué au Technétium 99 m. Il est injecté sous la forme d'un bolus pulsé au moyen d'un cathéter mis en place, au plis du coude, avant l'examen.
• La voie veineuse est entretenue par une perfusion de sérum salé physiologique.
• Le MAG 3 est préférentiellement utilisé lorsque la créatininémie est supérieure à 200 µMoles/l.
• Le radiotraceur ne provoque aucun effet secondaire.

Dose injectée :

• DTPA ou MAG3 : 111 MBq (3 mCi).�La dose doit être adaptée au poids chez l'enfant.

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Acquisition :

• Le patient est le plus souvent en décubitus dorsal sur la table d'examen. Il peut parfois être placé en position assise, la caméra plaquée contre son dos. L'acquisition est de type dynamique avec une caméra grand champ, centrée sur les aires rénales, les uretères et la vessie.
• Une image statique tardive, après miction et verticalisation, doit être réalisée pour évaluer l'effet de la réplétion vésicale ou du décubitus sur une stase pyélocalicielle importante.

Eléments techniques

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• Acquisition dynamique : Collimateur LETHR ; photopic 140 KeV ; zoom 1 ; matrice 64 X 64 ; 60 images de 1 s, puis 90 images de 20 s.
• Acquisition statique éventuelle : Collimateur LETHR ; photopic 140 KeV ; zoom 1 ; matrice 256 X 256 ; 3 à 5 mn.

Durée totale de l'examen :

• Environ 30 mn.

Procédure particulière :

• Un diurétique, le Furosémide (Lasilix®) est injecté à la 15ème mn s'il existe une stase au niveau des voies excrétrices (20 mg chez l'adulte ; 1 mg/Kg chez l'enfant avec un maximum de 20 mg).
• Ce diurétique induit, quelques minutes après son administration, un besoin mictionnel pressant et peut provoquer des douleurs en rapport avec un obstacle organique important

Syndrome de la jonction pyélo-uretérale droite de type organique

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La scintigraphie rénale au DMSA

Indications :

• Evaluation de la fonction relative de chaque rein, en particulier dans les uropathies avec reflux vésico-uretéral
• Diagnostic des pyélonéphrites aiguës
• Recherche de cicatrices rénales (pyélonéphrites chroniques)

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Préparation des patients :

• Bonne hydratation du patient avant l'examen (faire boire 2 à 3 verres d'eau avant de venir dans le service).

Produit injecté :

• Le DMSA marqué au Technétium 99m est injecté par voie IVD dans une veine du plis du coude.
• Lorsqu'il est associé à la scintigraphie rénale au DTPA (ou au MAG 3), le radiotraceur est injecté à la fin de l'examen directement dans la voie veineuse (s'il n'existe pas de stase pyélo-calicielle ou urétérale majeure).

Dose injectée :

• 111 à 185 MBq (3 à 5 mCi).�La dose doit être adaptée au poids chez l'enfant.

Acquisition :

• Les images sont réalisées 6 h après l'injection du radiotraceur. Il s'agit d'acquisitions statiques au nombre de quatre (OPD, OPG, faces antérieure et postérieure). On utilise une caméra grand champ.
• Le patient est en décubitus dorsal sur la table d'examen. Les nourrissons sont placés directement sur le collimateur de la caméra.

Eléments techniques :

• Collimateur LEHR ; photopic 140 KeV ; zoom 1,6 ; matrice 128 X 128 ; 300 à 600 s/image).

Durée totale de l'examen :

• Environ 7 h (délai de 6 heures entre l'injection et les images au cours duquel le patient est libre).

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Procédure particulière :

• Une quantification relative de la fixation rénale est systématiquement réalisée. Elle fait appel à une moyenne géométrique de l'activité de chaque rein sur les incidences face antérieure et postérieure (exprimée en pourcentage de la fixation globale).

Reins normaux

Diagnostic d'une pyélonéphrite aigüe dans un contexte de reflux vésico-uretéral

Bilan d'infections urinaires à répétition

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La scintigraphie parathyroïdienne au MIBI

Indications :

• Bilan d'hyperparathyroïdie
• Localisation pré-opératoire des adénomes parathyroïdiens

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Préparation des patients :

• Aucune préparation n'est nécessaire.
• Il faut cependant prendre la précaution d'arrêter un éventuel traitement hormonal thyroïdien frénateur.
• Les examens à base d'Iode (scanner, angiographie) seront réalisés après la scintigraphie (saturation thyroïdienne).

Produit injecté :

• Le produit injecté par voie IVD est du Sestamibi (Cardiolite®) marqué au Technétium 99m.
• Le patient peut parfois ressentir un goût métallique dans la bouche au moment de l'injection.

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Dose injectée :

• 740 MBq (20 mCi).

Acquisition :

• Une première série d'images est réalisée 15 à 20 mn après l'injection du traceur : une image statique centrée sur la thyroïde, puis sur le médiastin.
• Une deuxième série d'images est réalisée entre 2 et 3 h après l'injection du radiotraceur et comprend encore une image statique sur la thyroïde, puis le médiastin.
• Parfois une image statique centrée sur la thyroïde est réalisée après injection de Technétium 99m pour visualiser les contours de la glande. Cette image est faite après la scintigraphie au MIBI.
• On peut être amené à réaliser des clichés en incidence oblique ou de profil pour localiser plus précisément une image cervicale.
• Cependant une étude tomoscintigraphique est beaucoup plus efficace pour localiser un adénome parathyroïdien.

Eléments techniques :

• Acquisitions statiques thyroïdiennes : Collimateur LETHR; photopic 140 KeV; zoom 4; matrice 128 X 128; durée 10 mn.
• Acquisitions statiques médiastinales : Collimateur LETHR; photopic 140 KeV; zoom 1; matrice 256 X 256; 1000 Kcps.
• Acquisition tomoscintigraphique : Collimateur LETHR ; photopic 140 KeV ; zoom 1 ; matrice 64 X 64 ; acquisition sur 360° ; soit 40 s/pas ; 64 pas pour une caméra à un seul détecteur, soit 40 s/pas, 32 pas (par détecteur) pour une caméra à deux détecteurs.

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Durée totale de l'examen :

• 3 h à 3h 30 environ.

Procédure particulière :

• Aucune.

Adénome parathyroïdien polaire inférieur gauche

Adénome parathyroïdien ectopique au niveau du médiastin antérieur et supérieur

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La scintigraphie myocardique aux dérivés technétiés

Indications :

• Recherche d'ischémie myocardique
• Evaluation des sténoses coronaires
• Indication des gestes de revascularisation
• Evaluation du pronostic des cardiopathies ischémiques

Préparation des patients :

• Les patients ne doivent pas être à jeun.
• Cependant, ils ne doivent pas prendre de thé, de café, ni de chocolat le matin de l'examen.
• Les médications anti-ischémiques ou anti-hypertensives seront suspendues en fonction de l'indication de l'examen. La durée d'arrêt du traitement dépend de la demi-vie du produit (entre 12 h et 72 h en général).�

Produits injectés :

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• Une voie veineuse, entretenue par une perfusion de sérum salé isotonique, est systématiquement mise en place avant l'épreuve d'effort ou le test pharmacologique, pour permettre l'injection des différents produits utilisés durant l'examen.
• Le Sestamibi (Cardiolite®) ou la Tétrofosmine (Myoview®) sont des produits marqués au Technétium 99m.
• Ces dérivés technétiés sont les radiotraceurs actuellement les plus utilisés en Cardiologie Nucléaire. Ils ne provoquent aucun effet secondaire.
• Parfois les patients décrivent un goût métallique dans la bouche au moment de l'injection.

Dose injectée :

• Au repos : 370 MBq (10 mCi).
• Après stress : 1110 MBq (30 mCi).

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Acquisition :

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• L'acquisition se fait en deux séquences distinctes. La première acquisition est faite au repos, 30 à 60 mn après une première injection de radiotraceur. La deuxième acquisition est faite environ 30 à 60 mn après le stress.
• Entre les deux séquences d'acquisition il doit s'écouler idéalement 3 à 4 heures.
• L'acquisition à l'effort et l'acquisition au repos se déroulent de la même manière. Le patient est le plus souvent en décubitus ventral sur la table d'examen, les membres supérieurs repliés au-delà de la tête. La caméra réalise 32 images statiques de courte durée en tournant autour du patient. Cette acquisition permet une étude tomographique du coeur.
• Le plus Souvent, on enregistre l'activité cardiaque pendant l'acquisition (acquisition synchronisée à l'ECG

Eléments techniques :

• Collimateur LEHR ; photopic 140 KeV ; zoom 1 ; matrice 64 X 64 ; 32 pas de 25 s à l'effort et de 30 s au repos ; sur 180°.

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Durée totale de l'examen :

• Entre 4 et 5 h (le repos est réalisé avant l'effort).

Procédures particulières :

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• Un test de provocation de l'ischémie est réalisé pour toutes les études nécessitant un stress myocardique. Il consiste en un effort (tapis roulant ou cyclo-ergomètre) ou en un test pharmacologique (Dipyridamole ou Dobutamine).
• Les techniques de stress peuvent être responsables d'effets indésirables.
• Le Dipyridamole peut provoquer des céphalées, une sensation de chaleur modérée, et parfois des nausées.
• La Dobutamine est responsable de palpitations désagréables.
• Quelle que soit la méthode de stress utilisée, il peut survenir des effets secondaires tels des douleurs angineuses, des troubles du rythme ou de la conduction, et des chutes tensionnelles. C'est la raison pour laquelle ces tests sont réalisés en milieu médicalisé avec un matériel de réanimation à portée de main.