�Chăm sóc người bệnh Hôn mê - Tai biến mạch máu não

I, Mục tiêu

• Trình bày được các đánh giá, nhận định, và chăm sóc bệnh nhân hôn mê

​

• Trình bày được các đánh giá, nhận định, và chăm sóc bệnh nhân tai biến mạch máu não

​

• Hoàn thành các bài tập lượng giá

​

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ�

1. Cơ sở kiến thức cho chăm sóc người bệnh hôn mê

Khái niệm

• Hôn mê là trạng thái không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của người bệnh trước các kích thích
• là trạng thái rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự mà các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của người bệnh.

​

• Trong trạng thái hôn mê người bệnh mất liên hệ với ngoại cảnh, song chức năng sống vẫn còn

Cần phân biệt với ngất:

• Ngất: là trạng thái mà người bệnh mất liên hệ với ngoại cảnh đồng thời mất cả sự sống và dinh dưỡng, người bệnh ngừng tim, ngừng thở tạm thời. Thời gian ngất thường không kéo dài, người bệnh hoặc sẽ tỉnh lại, hoặc sẽ chết hẳn

Nguyên nhân hôn mê

• Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu não: nhồi máu não, xuất huyết bán cầu não
• Hôn mê liên quan đến các bệnh lý nhiễm trùng: viêm não, viêm màng não
• Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật: động kinh
• Hôn mê liên quan đến bệnh lý chuyển hóa: đái tháo đường...
• Hôn mê liên quan đến ngộ độc
• Hôn mê do chấn thương sọ não

Xác định hôn mê và đánh giá mức độ hôn mê

Xác định là hôn mê trên lâm sàng:

​

• Tình trạng mất ý thức
• Tình trạng mất sự thức tỉnh
• Các rối loạn thần kinh thực vật như:

Rối loạn hô hấp và Rối loạn tuần hoàn

• Đánh giá mức độ hôn mê:

​

• 15 điểm: tỉnh táo hoàn toàn.
• 14 - 9 điểm: rối loạn ý thức nhẹ.
• 8- 6 điểm: rối loạn ý thức nặng.
• 5 - 4 điểm: hôn mê sâu.
• 3 điểm: hôn mê rất sâu, đe dọa không hồi phục.
• Độ 1 hay hôn mê nông(12 - 13 đ):lẫn lộn, còn phản ứng thức tỉnh với kích thích
• Độ 2 hay hôn mê vừa(9 - 11 ):lơ mơ, còn phản xạ tương ứng với kích thích đau
• Độ 3 hay hôn mê sâu(9 – 11) : không có phản xạ tương ứng với kích thích đau
• Độ 4 hay hôn mê quá mức, hôn mê không hồi phục(3 - 4 ):tình trạng chết não, mất hết các phản xạ.

​

Các xét nghiệm cơ bản cần làm đối với người bệnh hôn mê

• Xét nghiệm huyết học cơ bản và sinh hóa cơ bản
• Cấy máu nếu nghi ngờ bệnh lý nhiễm trùng
• Xét nghiệm dịch não tủy
• Xét nghiệm chất nôn, nước tiểu, máu
• Điện tâm đồ
• Điện não đồ
• Chụp phim sọ, Chụp cắt lớp sọ não, Chụp cộng hưởng từ,

​

Biến chứng của hôn mê

• Tắc nghẽn đường hô hấp
• Bội nhiễm
• Loét mục, Teo cơ cứng khớp
• Rối loạn bài tiết
• Suy kiệt cơ thể
• Mất nước
• Tử vong

​

Chăm sóc tích cực người bệnh hôn mê

• Hôn mê là một tình trạng bệnh lý thường gặp trong cấp cứu, chẩn đoán, xử trí và chăm sóc thường rất khó khăn với rất nhiều việc phải làm.

​

• Khi tiếp nhận một người bệnh hôn mê người điều dưỡng phải xác định tình trạng người bệnh và đặt ra được yêu cầu chăm sóc

Nhận định

• Xác định nhanh và chính xác các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng ý thức và sự thức tỉnh của người bệnh.

​

• Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow

​

• Nhận định toàn diện về thần kinh và các cơ quan hệ thống để đánh giá tình trạng và định hướng nguyên nhân gây hôn mê:

​

• + Các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt nửa người, liệt thần kinh sọ
• +Các biểu hiện ở mắt: Đồng tử co nhỏ còn phản xạ (ngộ độc Morphin, thuốc ngủ); Đồng tử giãn một bên (xuất huyết não); Đồng tử giãn to, mất phản xạ ánh sáng (tổn thương não nặng, dùng thuốc giãn đồng tử như atropine, scopolamine. Soi đáy mắt tìm tổn thương xuất huyết, phù gai thị.

​

​

• + Phát hiện tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, nhịp chậm, phù gai thị, tụt điểm Glasgow.
• + Dấu hiệu tụt não trung gian: thở cheyne-stokes, đồng tử co nhỏ.
• + Tụt hạnh nhân tiểu não: ngừng thở, tụt huyết áp, đồng tử giãn 2 bên, mất hết các phản xạ và hôn mê sâu.
• + Phát hiện tăng huyết áp, các bệnh lý tim mạch khác như van tim, rung nhĩ và các loạn nhịp khác. Các bệnh lý nội tiết, chuyển hóa: đái tháo đường, xơ gan, suy thận.
• + Các bênh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, thương hàn.

​

Chẩn đoán điều dưỡng

​

• Rối loạn chức năng sống hậu quả của tình trạng hôn mê.

​

• Nguy cơ xảy ra các biến chứng hậu quả của tình trạng hôn mê.

​

• Thiếu kiến thức về chăm sóc và phục hồi chức năng.

​

Lập kế hoạch chăm sóc

• Các mục tiêu chăm sóc cần đạt được cho người bệnh hôn mê là:
• Duy trì chức năng sống cho người bệnh.
• Ngăn chặn các biến chứng cho người bệnh.
• Cung cấp kiến thức về chăm sóc và tập luyện phục hồi chức năng.

​

Thực hiện chăm sóc

Các biện pháp chăm sóc duy trì chức năng sống

• Duy trì các dung dịch truyền theo y lệnh, phụ giúp bác sỹ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
• Theo dõi thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn
• Đặt ống thông bàng quang, theo dõi nước tiểu 24 giờ
• Tất cả các theo dõi phải được ghi lại đầy đủ và đối chiếu
• Thực hiện đầy đủ chính xác các mệnh lệnh điều trị: các thuốc, dịch truyền, các xét nghiệm để tìm và giải quyết nguyên nhân
• dẫn lưu, ngăn chặn tụt lưỡi, hút đờm rãi khi tăng tiết, thở oxy khi cần thiết, vỗ

• Cho ăn
• Cho người bệnh ăn qua sonde mỗi 3 giờ 1 lần, mỗi lần bơm không quá 200ml và 30 - 50 Kcalo/kg thể trọng/ 24 giờ. Và 1 - 1,5 gam/kg với đạm
• Nước uống

Vuống( ăn) = Vnước tiểu + (300 hoặc 500) ml – Vdịch truyền

​

Các biện pháp chăm sóc ngăn ngừa và xử trí các biến chứng

• Phòng và chăm sóc loét

* Thực hiện các biện pháp phòng loét: nằm đệm nước, ga sạch, đổi tư thế 2h/lần

* Khi đã có trợt thì bôi thuốc làm sạch ,dùng đệm và tư thế tránh vết trợt

* Khi có vết loét thực sự: Cắt lọc phần tế bào hoại tử, làm sạch vết loét bằng các dung dịch natri clorua 0,9%, povidine-iod (betadin)… và chú ý đảm bảo vô khuẩn

Phòng nhiễm khuẩn tiết niệu và táo bón:

• - Duy trì và đảm bảo dẫn lưu và theo dõi nước tiểu qua ống thống bàng quang, chú ý tránh làm bẩn và ướt da và tránh nhiễm trùng tiết niệu ngược dòng.
• - Thực hiện các biện pháp dự phòng và chống táo bón cho người bệnh: chế độ ăn, nước uống, xoa day bụng… chủ động kiểm tra việc đại tiện hàng ngày, đảm bảo khô sạch vùng hậu môn cho người bệnh.

​

Phòng tổn thương mắt:

• Chống khô giác mạc và tổn thương do va chạm (do người bệnh không còn phản xạ chớp mắt). Thực hiện y lệnh các dung dịch hoặc thuốc tra mắt. Chú ý giữ cho mi mắt người bệnh khép, đậy gạc sạch lên 2 mắt.

Phòng rối loạn thân nhiệt:

• Theo dõi thân nhiệt, đảm bảo nhiệt độ phòng bệnh, ủ ấm cho người bệnh nếu có hạ thân nhiệt, làm mát cơ thể và thực hiện y lệnh thuốc hạ sốt khi có sốt cao.

​

Phòngteo cơ, cứng khớp và huyết khối:

• Thực hiện các biện pháp vận động thụ động cho người bệnh, xoa day các chi, vận động các khớp, thay đổi tư thế theo kế hoạch.

​

• Theo dõi kết quả các xét nghiệm huyết học, đánh giá nguy cơ huyết khối, thực hiện y lệnh thuốc dự phòng huyết khối khi có chỉ định.

​

Phòng nhiễm khuẩn răng miệng và cơ thể:

• - Đảm bảo vệ sinh răng miệng cho người bệnh 2 lần mỗi ngày, có thể dùng Glyxerin hoặc nước chanh làm ẩm niêm mạc miệng.
• - Lau người, rửa bộ phận sinh dục sau khi đi đại tiểu tiện hàng ngày.Thay ga giường, quần áo ngày một lần.Nên tắm toàn thân và gội đầu tại giường 3 ngày một lần vào buổi chiều, nếu trời lạnh phải ủ ấm người bệnh.

​

Cung cấp kiến thức về chăm sóc và tập luyện phục hồi chức năng

• - Cần làm cho gia đình người bệnh nhận thức được việc chăm sóc người bệnh hôn mê phải kiên trì và đòi hỏi nhiều sự nỗ lực để có sự phối hợp với điều dưỡng
• - Cho dù người bệnh hôn mê sâu, vẫn nên hỗ trợ kích thích não bằng cách: nói với người bệnh, gọi tên, nắm tay hoặc sờ lên da người bệnh.
• - Động viên người nhà tăng cường liên hệ giao tiếp với người bệnh để tăng khả năng hồi tỉnh.
• - Tùy thuộc điều kiện cho phép và tình trạng người bệnh, có thể hướng dẫn cho gia đình người bệnh hoặc người trực tiếp chăm sóc người bệnh một số nội dung chăm sóc cơ bảnnhất hàng ngày:

​

• Đánh giá kết quả chăm sóc
• Việc chăm sóc người bệnh hôn mê có kết quả khi:
• Toàn trạng tiến triển tốt lên và hồi tỉnh ý thức và đáp ứng với ngoại cảnh.
• Người bệnhđược nuôi dưỡng đảm bảo, không sụt cân, không bị các biến chứng, hoặc biến chứng được phát hiện và xử trí kịp thời và phù hợp.
• Gia đình người bệnh được hướng dẫn đầy đủ những nội dung cần thiết, cộng tác với nhân viên y tế để chăm sóc người bệnh.

​

III, Chăm sóc người bệnh TBMMN

• TBMN còn đ­ược gọi là đột quỵ xẩy ra khi có gián đoạn sự cung cấp máu bình thư­ờng cho não. Bình thư­ờng não phải nhận được một dòng máu ổn định để duy trì các chức năng vì não không có khả năng dự trữ oxy và glucose. Nếu dòng máu cung cấp cho não bị gián đoạn, thiếu máu cục bộ sẽ xẩy ra ở tổ chức não và làm chết các tế bào thần kinh gây nên các dấu hiệu thần kinh khu trú.

TBMN là những thiếu sót chức năng thần kinh xẩy ra đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ (không kể nguyên nhân chấn th­ương sọ não).

Dịch tễ

• ở Việt Nam số ngư­ời bị đột quị ngày càng tăng, đa số xảy ra ở ngư­ời lớn tuổi, như­ng cũng có khi xẩy ra ở ng­ười trẻ tuổi.

​

• Nam mắc nhiều hơn nữ  từ 10 % đến 15 %.

​

• Có thể xẩy ra ở bất cứ tuổi nào như­ng bị nhiều hơn ở ng­ười trên 45 tuổi và tăng hơn ở ngư­ời trên 65 tuổi.

​

• �   Có hai loại đột quị:

- Đột quị do nhồi máu não: (do 2 nguyên nhân chính)          

• + Tắc mạch bởi cục máu đông tại chỗ
• + Tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác đến động mạch não

- Đột quị do chảy máu não: máu thoát ra khỏi thành mạch vào nhu mô não. Những yếu tố nguy cơ của chảy máu não:

• + Ba yếu tố cơ bản là: Tăng huyết áp, tiểu đ­ường và bệnh van tim.
• + Các yếu tố nguy cơ khác là: Thuốc lá, tiêm chích Heroin, béo phì, lối sống trì trệ ít hoạt động,

Ngoài ra còn có thể do vỡ phồng động mạch hoặc vỡ phồng động - tĩnh mạch não thường xảy ra ở ngư­ời trẻ tuổi.

​

. Triệu chứng:

• Bệnh cảnh điển hình thường xẩy ra ở một người lớn tuổi có tiền sử tăng huyết áp, vữa xơ động mạch và có thể có bệnh tiểu đ­ường.
• Bệnh nhân đột ngột có các triệu chứng sau:

- Liệt nửa ngư­ời (trái hoặc phải do tổn th­ương bán cầu đại não phải hoặc trái).

- Liệt nửa mặt cùng bên hoặc khác bên so với liệt nửa thân với miệng méo, nhân trung lệch về bên lành, nư­ớc miệng chảy ra bên liệt...

- Rối loạn ngôn ngữ:

- Rối loạn về nuốt

- Rối loạn cơ tròn: Đái ỉa không tự chủ hoặc bí đái, bí ỉa.

- Rối loạn nhận thức: Lú lẫn, thờ ơ, suy giảm trí nhớ.

- Nặng hơn có thể hôn mê: Dễ gây tắc đờm, tụt lư­ỡi.

- Rối loạn thở), suy hô hấp.  

​

 Điều trị:

• Nguyên tắc điều trị cơ bản là ngăn chặn tăng huyết áp để TBMN không xảy ra. Khi đã có TBMN thì điều trị càng sớm càng tốt.

Giai đoạn cấp:

- Hồi sức toàn diện gồm:

  + Hô hấp: Hút đờm dãi, đặt nội khí quản, thở máy.

  + Tim mạch: Duy trì mạch huyết áp, cho phép giữ huyết áp ở mức 150/100 mmHg để đảm bảo cung cấp máu cho não

- Tăng c­ường chăm sóc và nuôi dư­ỡng.

- Giải quyết các biến chứng: Nhiễm trùng, loét...

​

•  Một số thuốc hỗ trợ:
•    + Thuốc chống đông: Heparin, Wafarine, Aspirin.
•    + Thuốc giãn cơ trơn mạch máu não: Nimodipin ...
•    +Thuốc bảo vệ và dinh d­ưỡng não: Cerebrolysin, Nootropyl, Tanakan…

 Giai đoạn ổn định:

•    Chủ yếu là điều trị phục hồi chức năng nhằm cải thiện khả năng tự chăm sóc và hoạt động thể lực.

​

•  Phòng bệnh:
• - Quan trọng nhất là ngăn ngừa và kiểm soát huyết áp không để xảy ra TBMN.
• - Tránh các yếu tố nguy cơ khác: Tránh hút thuốc, kiềm chế trọng lư­ợng, giảm Chlesterol máu, kiểm soát đ­ường máu.
• - Ngăn ngừa đột quị do tắc mạch bằng phát hiện và điều trị sớm bệnh van tim, rung nhĩ, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn.
• - Giáo dục thanh niên không tiêm trích ma tuý để ngăn ngừa đột quị do nghẽn mạch.     

​

Chăm sóc:

•    Cần lần l­ượt thu thập các thông tin về:
• - Mức độ tỉnh táo (ý thức) của bệnh nhân.
• - Các dấu hiệu sinh tồn.
• - Phát hiện các thiếu sót về nói, nghe, nhìn, đọc, viết.
• - Khả năng tự chăm sóc và hoạt động thể lực?
• - Ăn uống: Nuốt có khó; ngẹn; sặc hay không? Tình trạng dinh d­ưỡng?
• - Tình trạng bài tiết: Bí đại, tiểu tiện ? Đại, tiểu tiện không tự chủ?
• - Phát hiện các yếu tố nguy cơ…

​

​

Chẩn đoán chăm sóc:

•  Rối loạn t­ưới máu não do giảm dòng máu tới não hoặc do tăng áp lực nội sọ.
• - Giảm hoạt động thể lực và giảm khả năng tự chăm sóc do liệt, do giảm nhận thức.
• - Giảm thông tin bằng lời nói do tổn th­ương bán cầu đại não trái.
• - Nuốt khó do yếu cơ, do giảm phản xạ nuốt.
• - Rối loạn đại, tiểu tiện do mất phản xạ, rối loạn nhận thức.
• - Nguy cơ bị loét ép do nằm bất động, do giảm cảm giác.

​

Lập kế hoạch chăm sóc:

•    Các mục tiêu chăm sóc cần đạt được là:
• - Duy trì đ­ược dòng máu não thoả đáng.
• - Ng­ười bệnh sẽ dần dần cải thiện đ­ược khả năng hoạt động thể lực và tự chăm sóc bản thân, ngăn ngừa được các biến chứng.
• - Ngư­ời bệnh sẽ thông tin đ­ược bằng cách thay đổi phư­ơng pháp thông tin và luyện tập phục hồi đ­ược tiếng nói.
• - Đảm bảo đủ nhu cầu dinh d­ưỡng cho ng­ười bệnh.                
• - Ngư­ời bệnh sẽ đại, tiểu tiện đ­ược bình thư­ờng.
• - Ngư­ời bệnh sẽ không bị tổn thư­ơng da hoặc sẽ phục hồi tổn th­ương da nhanh chóng nếu đã có.

​

Thực hiện chăm sóc:

• Duy trì dòng máu não thỏa đáng bằng các biện pháp
• Cải thiện khả năng hoạt động thể lực
•  Cải thiện khả năng tự chăm sóc
• Cải thiện khả năng giao tiếp
• Giúp cho ngư­ời bệnh nuốt dễ dàng, đảm bảo đủ dinh d­ưỡng
• Giúp người bệnh đại tiện, tiểu tiện bình thường
• Hạn chế tổn th­ương da

• Đánh giá chăm sóc:
•    Xem có đạt được các mục tiêu đã đề ra:
• - Cải thiện được dòng máu tới não: Biểu hiện bằng cải thiện đ­ược mức độ nhận thức, không xuất hiện thêm các tổn th­ương thần kinh.
• - Phục hồi dần hoạt động thể lực. Dần dần tự chăm sóc được bản thân.
• - Thông tin được bằng một hình thức giao tiếp khác hoặc phục hồi được tiếng nói.
• - Không bị các biến chứng như gẫy xư­ơng, cứng khớp, viêm phổi, loét ép ...

​