Принципи раціональної антибіотикотерапії�

Чому це важливо?

ПРИНЦИПИ РАЦІОНАЛЬНОЇ АНТИБІОТИКОТЕРАПІЇ

• 1. ВСТАНОВЛЕННЯ ТОЧНОГО ДІАГНОЗУ
• 2. ЗНАННЯ ЕТІОЛОГІЇ ЗАХВОРЮВАНЬ
• 3. АДЕКВАТНЕ ДОЗУВАННЯ
• 4. ОБЛІК РІВНЯ СТІЙКОСТІ ЗБУДНИКА В КРАЇНІ І РЕГІОНІ
• 5. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ І ТРИВАЛОСТІ АНТИМІКРОБНОЇ ТЕРАПІЇ
• 6. ВІДПОВІДНІСТЬ АНТИМІКРОБНОЇ ТЕРАПІЇ, ЩО ПРОВОДИТЬСЯ, КЛІНІЧНИМ РЕКОМЕНДАЦІЯМ

​

​

​

​

​

​

​

Принципи раціональної антибіотикотерапії

1. ВСТАНОВЛЕННЯ ТОЧНОГО ДіАГНОЗУ

• Основний показ для призначення антибіотиків - бактеріальне запалення.
• Проблема терапії інфекцій верхніх і нижніх дихальних шляхів – невиправдано часте призначення антимікробних препаратів без відповідних показань, в першу чергу їх застосування при вірусних інфекціях.
• Дорослий пацієнт переносить до 2-3 епізодів на рік так званих застуд.
• Розвитку захворювань сприяють:

- стрес

• зниження імунітету
• несприятлива епідеміологічна обстановка (особливо в холодну пору року)
• хронічна фонова патологія.

1. ВСТАНОВЛЕННЯ ТОЧНОГО ДІАГНОЗУ

Більшість гострих захворювань має вірусне походження, переноситься пацієнтом досить легко і при адекватній терапії закінчується благополучно.

Причини помилок діагностики:

• неправильне трактування симптоматики (лікар приймає ГРВІ за бактеріальну інфекцію)
• прагнення не допустити бактеріального ускладнення вірусної інфекції.

Антибіотики не запобігають бактеріальній суперінфекції, більш того, вони сприяють селекції більш агресивних патогенів та розвитку небажаних побічних явищ. Нераціональне використання антибактеріальної терапії має серйозні наслідки

​

Принципи раціональної антибіотикотерапії

2. ЗНАННЯ ЕТІОЛОГІЇ ЗАХВОРЮВАНЬ

• При високій ймовірності бактеріальної етіології захворювання – вибір препарату, активного відносно потенційного збудника інфекційного захворювання.

​

У переважній більшості випадків антимікробну терапію призначають емпірично, тобто збудник і його чутливість до антибіотиків не встановлюються.

​

• Спектр антимікробної активності препарату повинен включати більшість імовірних бактеріальних збудників інфекції даної локалізації.

​

• У разі бактеріальної інфекції дихальних шляхів препарат повинен проявляти активність щодо найбільш частих збудників (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis).

2. ЗНАННЯ ЕТІОЛОГІЇ ЗАХВОРЮВАНЬ

Пневмокок (S. pneumoniae) - найпоширеніший бактеріальний збудник респіраторних інфекцій. У всьому світі захворювання, викликані пневмококами, являють собою одну з найсерйозніших проблем для громадської охорони здоров'я. До теперішнього часу виділено понад 90 різних серотипів (імунологічних варіантів) пневмококів. Всі вони потенційно патогенні, важкі інфекції викликають приблизно два десятка з них. За статистикою, до 70% всіх пневмоній, близько 25% середніх отитів, 5-15% гнійних менінгітів, близько 3% ендокардитів викликаються пневмококком.

​

Гемофільна паличка (H. influenzae) тривалий час вважалася збудником грипу, так як інфекція, що викликається цим патогеном, найбільш часто протікає у формі ринофарингіту або ГРВІ без специфічних особливостей, що і зумовило назву мікроорганізму. Але H. influenzae здатна викликати і важкі захворювання (пневмонії, загострення ХОЗЛ, синусит, менінгіт, сепсис).

​

M. catarrhalis бере участь у розвитку респіраторних інфекцій, особливо у дітей. Збудник часто присутня в комбінації з гемофільною паличкою та пневмококком. Це другий за частотою збудник бактеріальних загострень ХОЗЛ.

​

β-гемолітичний стрептокок групи А (піогенний стрептокок, S. pyogenes) стає причиною безлічі захворювань, таких як ангіна, фарингіт, скарлатина, бешиха, паратонзіллярний абсцес, флегмона шиї, сепсис, отит, менінгіт, стрептодермія, ревматизм, гломерулонефрит.

​

3. АДЕКВАТНЕ ДОЗУВАННЯ

• Потребує знання фармакокінетичних та фармакодинамічних характеристик препарату.

​

Дозозалежні А.:

• антибактеріальна активність антимікробного препарату залежить від його концентрації в осередку запалення,
• найкращого ефекту можна досягти при використанні високих доз препарату, близьких до токсичних. При цьому чим вище відношення максимальної (пікової) концентрації антибіотика в плазмі до величини мінімальної інгібувальної концентрації (МІК) збудника захворювання, тим краще. Представники: Фторхінолони, аміноглікозиди, амфотерицин B, метронідазол

Часозалежні А.:

• ефективність залежить не так від максимальної концентрації в плазмі крові, скільки від проміжку часу, протягом якого концентрація препарату в крові перевищує МІК для збудника захворювання. Приклад: для реалізації антибактеріального ефекту β-лактамів необхідно, щоб їхня концентрація в крові перевищувала МПК збудника протягом не менше 40 % інтервалу часу між введенням чергових доз антибіотика. Представники: β-лактами, глікопептиди, макроліди (крім азитроміцину і, можливо, кларитроміцину), кліндаміцин.

Принципи раціональної антибіотикотерапії

4. ОБЛІК РІВНЯ СТІЙКОСТІ ЗБУДНИКА В КРАЇНІ І РЕГІОНІ

​

Основне обмеження ефективності антимікробних препаратів – здатність мікроорганізмів формувати резистентність (стійкість) до їх дії.

​

Природний процес, багаторазово прискорюється при необгрунтованому і надмірному застосуванні антибіотиків як засобів профілактики і самолікування.

​

Загроза формування і поширення антибактеріальної резистентності була усвідомлена науковим співтовариством практично відразу ж після появи перших антибіотиків, проте протягом багатьох років проблема вирішувалася за рахунок розробки та впровадження нових препаратів, що долають стійкість.

Фактори ризику інфікування лікарсько-стійкими збудниками

• Прийом антибіотиків протягом попередніх 3 місяців
• Госпіталізація протягом попередніх 3 місяців
• Перебування в будинках тривалого догляду
• Лікування в денних стаціонарах поліклінік
• Контакт з дітьми, які відвідують дошкільні установи
• Імунодепресивні захворювання / стани
• Множинна коморбідність
• Хронічні захворювання органів дихання (бронхіальна астма, ХОЗЛ);
• Цукровий діабет
• Алкоголізм
• Лікування гемодіалізом
• Недавні подорожі.

Принципи раціональної антибіотикотерапії

5. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ І ТРИВАЛОСТІ АНТИМІКРОБНОЇ ТЕРАПІЇ

• Первісна оцінка ефективності терапії повинна проводитися через 48-72 год після початку лікування. Доцільний телефонний контакт з пацієнтом на наступний день після початку терапії.
• Критерії ефективності:

- зниження температури,

• зменшення симптомів інтоксикації і інших проявів (наприклад, задишки).

​

Якщо у пацієнта зберігаються висока температура і інтоксикація або симптоматика прогресує, лікування слід визнати неефективним. В цьому випадку необхідно переглянути тактику антибактеріальної терапії і повторно оцінити доцільність госпіталізації пацієнта.

5. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ І ТРИВАЛОСТІ АНТИМІКРОБНОЇ ТЕРАПІЇ

До теперішнього часу оптимальна тривалість лікування пацієнтів з респіраторними інфекціями залишається предметом обговорення.

Легка пневмонія: ключовий критерій скасування антибактеріальної терапії вважається – стійка нормалізація температури тіла протягом 48-72 годин при позитивній динаміці інших симптомів і відсутності ознак клінічної нестабільності.

При такому підході тривалість лікування зазвичай не перевищує 7 днів.

Критерії адекватності антибактеріальної терапії:

• стійке зниження температури тіла ≤ 37,2 ° С,
• відсутність симптомів інтоксикації, дихальної недостатності (частота дихальних рухів (ЧДД) менше 20 / хв),
• відсутність гнійної мокроти;
• позитивна динаміка показників периферичної крові (кількість лейкоцитів в крові <10 × 10⁹ / л, нейтрофілів <80%, юних форм <6%),
• відсутність негативної динаміки на рентгенограмі.

​

• Збереження окремих клінічних, лабораторних або рентгенологічних ознак пневмонії не є абсолютним показанням до продовження антибактеріальної терапії або її модифікації. У переважній більшості випадків їх припинення відбувається самостійно або під впливом симптоматичної терапії.

​

• Субфебрилітет, що тривало зберігається, не є ознакою бактеріальної інфекції. Рентгенологічні прояви при пневмонії зникають повільніше клінічних симптомів, тому контрольна рентгенографія грудної клітки не може служити критерієм для визначення тривалості антибактеріальної терапії. Разом з тим при довготривалій клінічній, лабораторній та рентгенологічній симптоматиці необхідно провести диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як рак легені, туберкульоз, застійна серцева недостатність та ін.

​

Принципи раціональної антибіотикотерапії

• 6. ВІДПОВІДНІСТЬ АНТИМІКРОБНОЇ ТЕРАПІЇ, ЩО ПРОВОДИТЬСЯ, КЛІНІЧНИМ РЕКОМЕНДАЦІЯМ

Найбільша кількість антимікробних препаратів призначається лікарями первинної ланки, перш за все для лікування гострих респіраторних інфекцій. Тому визначальні складові стримування антибіотикорезистентності - обмеження споживання антибіотиків в амбулаторній практиці і раціоналізація їх використання.

Заходи:

• навчання лікарів первинної ланки охорони здоров'я основам раціонального застосування антибіотиків
• неухильне дотримання лікарями рекомендацій щодо вибору антибіотика з урахуванням ситуації з антибіотикорезистентністю в країні і регіоні, супутньої патології, оцінки у пацієнта ризику інфекції, викликаної антибіотикорезистентними збудниками
• визначення адекватного дозування антибіотика.

Клінічні рекомендації розробляються національною професійною некомерційною організацією, затвердженою для цих цілей, і схвалюються науковою радою.

​

Нормативна база

• Наказ № 1614 від 03.08.2021 Про організацію профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров'я та установах/ закладах надання соціальних послуг/ соціального захисту населення. Редакція від 03.08.2021 | ZakonOnline - Право знати!

​

• Втручання для забезпечення раціонального використання протимікробних препаратів: практичний посібник (who.int)

​

• 9789240003095-rus.pdf (who.int)