OLEH : Priyono, S.Kep.,Ners.,Gr

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BAB

1

A. PENGERTIAN �DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tungpalan (1983)

Mengatakan bahwa dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum

Fisbach (1991)

Mengatakan dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari

segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang

tingkat kesakitan klien melainkan juga :

• Jenis
• Type
• Kualitas
• Kuantitas dalam mememuhi kebutuhan klien

Lanjut

• Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media komunikasi perawat yang melakukan asuhan keperawatan dengan perawat atau tenaga kesehatan laiinya.
• Dokumentasi proses keperawatan mencakup pernyataan dan pelaporan terutama yang berkaitan dengan pelaksanaan asuhan yang dilakukan pada setiap tahap dalam proses keperawatan mulai dari :
• Pengkajian ( pengumpulan data dan analisis data )
• Diagnosa keperawatan
• Rencana tindakan keperawatan
• Implentasi keperawatan
• Evaluasi hasil tindakan keperawatan

​

​

TIGA KOMPONEN MODEL FISCHBACH

1. Keterampilan komunikasi secara tertulis

Keterampilan perawat dalam mencatat dengan jelas mudah dimengerti dan berisi informasi akurat yang secara tepat dapat diinterprestasikan orang lain

2. Keterampilan dokumentasi proses keperawatan

Keterampilan perawat dalam melakukan proses keperawatan seperti pengkajian, diagnosa, intervensi, implentasi, evaluasi

3. Keterampilan standar komunikasi

Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan

​

​

​

Contoh Standar Dokumentasi Meliputi

1. Keputusan profesional tentang keadaan klien dituliskan secara konsisten sesuai dengan aturan penulisan

​

• Semua komponen pada proses keperawatan di dokumentasikan secara konsisten

​

LANJUT

3. Rencana asuhan keperawatan dituliskan selama 24 jam mulai masuk atau ditulis pada kebijaksanaan instansi pelayanan kesehatan

​

4. Penulisan evaluasi menuliskan tentang respon klien terhadap perkembangan dan hasil yang dicapai rencana intervensi direvisi berdasarkan perkembangan masalah yang terjadi pada klien.

​

B. KARAKTERISTIK & PRINSIP DOKUMENTASI

1. Tuliskan nama lengkap dan tanda tangan asisten perawat yang bersangkutan
2. Tulisan harus singkat teliti dan bisa dibaca menggunakan ejaan yang benar serta menggunakan alat tulis tinta hitam atau biru
3. Tenulisan rumus lengkap akurat benar dan apa adanya
4. Hindari istilah yang tidak jelas

LANJUT

• . Jika pencatatan bersambung pada halaman baru tanda tangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut
• . Hindari penulisan kritikan tentang klien ataupun tenaga kesehatan lain
• . Bila ada hasil kolaborasi yang meragukan lakukan klarifikasi terlebih dahulu
• . Batatlah tindakan yang dilakukan sendiri hindari pencatatan yang dilakukan oleh asisten perawat lain

LANJUT

• . Dalam pendokumentasian bedakan antara materi hasil observasi dan interpretasi
• . Catat data subjektif dari client dengan membubuhkan "
• . Segera lakukan pendokumentasian untuk menghindari kealpaan sekalipun tidak disengaja
• . Tidak dibenarkan memusnahkan data dan dokumen karena menghilangkan atau membuang data dapat menyebabkan ketidakakuratan interprestasi atau informasi

lanjutan

Jika ada kesalahan,

maka tidak diperkenankan

untuk menghapus ataupun mencoret

dengan tinta tebal

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

1. Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidak lengkapan informasi dalam asuhan keperawatan
2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis di antara sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan
3. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas keperawatan
4. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
5. Memberi perlindungan hukum kepada perawat
6. Memberi data bagi penelitian penulisan karya ilmiah dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan.

MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Hukum
2. Kualitas pelayanan
3. Komunikasi
4. Keuangan ( sebagai acuan biaya keperawatan )
5. Pendidikan ( sebagai referensi pemelajaran )
6. Penelitian ( bisa dijadikan objek riset )
7. Akreditasi ( sebagai bukti kontribusi peran perawat)

LATIHAN SOAL

1. Seorang anak (3 tahun) dibawa ke Poli Klinik SMK Kesehatan Reformasi dengan keluhan; anak rewel, BAB cair dengan frekuensi 4x/24 jam, mual muntah, sakit perut dan mata cekung. Hasil pengkajian: suhu 37 C, frekuensi nafas 32x/menit, frekuensi nadi 98x/menit dan BB 12 kg.
• . Berdasarkan kasus diatas manakah yang termasuk dalam kategori Data Subjectif maupun Data Objectif?
• . Apakah masalah keperawatan prioritas pada anak tersebut?

MODEL KOMUNIKASI SOR

• Catatan berorientasi pada sumber (SOR) terdiri atas lima komponen yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar instruksi dokter
3. Lembar riwayat medis atau penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN

CATATAN BERORIENTASI PADA MASALAH (POR)

Contoh Format Model dokumentasi POR

​

​

MODEL DOKUMENTASI INI TERDIRI ATAS EMPAT KOMPENEN

• .

MODEL DOKUMENTASI INI TERDIRI ATAS EMPAT KOMPENEN

• .

Beberapa Acuan Catatan Perkembangan yang Dapat Digunakan

• .

CONTOH SOAP

• .

SOAPIER

• .

CONTOH SOAPIER

• .