Urgencias Neurológicas Pediátricas más frecuentes

Nelly Álvarez Álvarez

FEA Pediatría. Especialidad neuropediatría.

Hospital Álvarez Buylla

-CRISIS CONVULSIVA��-DISFUNCIÓN SNC

Crisis convulsiva. Estatus

CRISIS CONVULSIVA en paciente pediátrico

Etiología por edad

• NEONATOS
• 0-3 días: Encefalopatía Hipóxico-Isquémica, ACV, hipoglucemia, Sd. abs. drogas…
• > 3 días: ACV, infección, trastorno metabólico (hipoglucemia o errores innatos del metabolismo), sds. Epilépticos de inicio neonatal…

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Encefalopatía hipóxico-isquémica

(antecedente de asfixia perinatal)

Traslado para HIPOTERMIA ACTIVA (neuroprotección)

Durante el traslado hipotermia pasiva (34-36 ºC)

Límite 6 horas

CRISIS CONVULSIVA en paciente pediátrico

Etiología por edad

• NEONATOS
• 0-3 días: EHI, ACV, hipoglucemia, Sd. abs. drogas…
• > 3 días: ACV, infección, trastorno metabólico (hipoglucemia o errores innatos del metabolismo), sds. Epilépticos de inicio neonatal…

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• < 12 AÑOS
• Crisis febriles (≤ 5 años)
• En contexto de infección (parainfecciosas)
• Tóxicos y alt. Metabólicas

• ADOLESCENCIA
• Epilepsia generalizada idiopática
• Secundaria a TCE
• ACV
• Tóxicos
• Infecciones…

Hipoglucemia!

FENOBARBITAL

(no BZD en neonatos)

CRISIS CONVULSIVA en paciente pediátrico

Valoración ABCDE

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A: Apertura vía aérea. Mantener vía aérea permeable, si tolera cánula Guedel

B: Oxígeno 100% mascarilla reservorio. Sat O2%

C: FC. Canalizar vía

D: Glucemia!

E: Temperatura!

Crisis febriles

Hipoglucemia

CRISIS CONVULSIVA en paciente pediátrico

Hipoglucemia

CRISIS CONVULSIVA en paciente pediátrico

Crisis febriles

Evento convulsivo más frecuente en la edad pediátrica🡪 2-5%

La mayoría ocurren en las primeras 24 horas de fiebre

• CONVULSIÓN asociada a FIEBRE ( ≥38º)
• Imprescindible constatar fiebre durante la convulsión o en el periodo postcrisis inmediato

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• Desde los 6 meses hasta los 5 años (pico de incidencia 12-18 meses)

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• Ausencia de infección o inflamación del SNC
• Ausencia de alteración metabólica sistémica aguda que pueda producir convulsiones
• Ausencia de historia previa de convulsiones afebriles

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Criterios que definen la CF

Factores implicados y desencadenantes

VIRAL > bacteriana

Definiciones y clasificación

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• Crisis generalizada
• Duración inferior a 10 minutos (duración media 4 minutos)
• No recurrencia en 24 horas

(tipo más frecuente tónico-clónica)

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• Crisis focal (<5%)
• Duración superior a 10 minutos (<10%)
• Recurrencia en 24 horas

Crisis febril simple (típica)

Evento convulsivo más frecuente en la edad pediátrica🡪 2-5%

Crisis febril compleja (atípica)

• Somnolencia postictal < 30´

Estatus febril

ILAE 2015 definición ESTADO CONVULSIVO

Tiempo de duración de la crisis a partir del cual la actividad epiléptica debe considerarse continua: > 5 MINUTOS

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13

Si una crisis febril SIMPLE puede durar 10 minutos…

Natsume J et al. New guidelines for management of febrile seizures in Japan. Brain Dev. 2017 Jan;39(1):2-9.

Manejo igual que el resto de crisis

Definiciones y clasificación

​

• Crisis generalizada
• Duración inferior a 10 minutos (duración media 4 minutos)
• No recurrencia en 24 horas

(tipo más frecuente tónico-clónica)

​

• Crisis focal (<5%)
• Duración superior a 10 minutos (<10%)
• Recurrencia en 24 horas

Crisis febril simple (típica)

Evento convulsivo más frecuente en la edad pediátrica🡪 2-5%

Crisis febril compleja (atípica)

• Somnolencia postictal < 30´

Duración > 5´: ESTATUS

Estado epiléptico convulsivo: ETIOLOGÍA

• Convulsiones febriles 🡪 40-50%
• Sintomático agudo (secundario): estructural, infeccioso, alteración metabólica aguda 🡪 10-12% (predominio meningitis bacteriana)
• Relacionado con síndromes epilépticos conocidos🡪 tendrá tratamiento de base +/- rescate
• Idiopático

Tratamiento de primera línea: 5-10 primeros minutos

BENZODIAZEPINAS

• Midazolam bucal/intranasal > Diazepam rectal
• Midazolam bucal/intranasal = Diazepam intravenoso
• Midazolam intramuscular = Diazepam intravenoso
• Midazolam intravenoso = Diazepam intravenoso

(efectividad 40-60%)

Si persiste crisis a los 10 min. 🡪 2ª dosis

Tratamiento de primera línea: 5-10 primeros minutos

BENZODIAZEPINAS

• Midazolam bucal/intranasal > Diazepam rectal
• Midazolam bucal/intranasal = Diazepam intravenoso
• Midazolam intramuscular = Diazepam intravenoso
• Midazolam intravenoso = Diazepam intravenoso

• Sin acceso iv:
• Midazolam intranasal: 0,2 mg/kg/dosis (máximo 10mg)🡪 usar ampolla 5 mg/ml, la dosis total se reparte en ambas fosas nasales, con atomizador
• Midazolam intramuscular: 0,2 mg/kg/dosis (máximo 10 mg)

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• Con acceso iv:
• Diazepam intravenoso: 0.2-0.3 mg/kg/dosis (máximo 5 mg < 5años y 10 mg > 5 años)
• Midazolam intravenoso: 0,2 mg/kg/dosis (máximo 10mg)

TERAPIA SECUNDARIA

Primer fármaco antiepiléptico:

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• LEVETIRACETAM IV. (elección): 50-60 mg/kg (máx. 4500 mg). Diluir en 50-100 SSF. Admón. en 5-10 minutos

​

• VALPROATO IV. (1ª opción si tratamiento de base con VPA en epiléptico conocido): 20-30 mg/kg (máximo 800 mg). Diluir en 50-100 SSF. Admón. en 5-10 minutos. Evitar en <2 años.

​

Segundo fármaco antiepiléptico: elección distinta a la anterior

Tras 2ª dosis de BZD…

> 10 MIN-20 MIN

TERAPIA SECUNDARIA

Primer fármaco antiepiléptico:

​

• LEVETIRACETAM IV. (elección): 50-60 mg/kg (máx. 4500 mg). Diluir en 50-100 SF. Admón. en 5-10 minutos

​

• VALPROATO IV. (1ª opción si tratamiento de base con VPA en epiléptico conocido): 20-30 mg/kg (máximo 800 mg). Diluir en 50-100 SF. Admón. en 5-10 minutos. Evitar en <2 años.

​

Segundo fármaco antiepiléptico: elección distinta a la anterior

ESTATUS REFRACTARIO

• INTUBACIÓN:
• Hipnótico: Midazolam (0.15 mg/kg, máx. 5 mg) o Ketamina (1.5 mg/kg máx 50 mg)
• Paralizante: Rocuronio (1mg/kg, no dosis máx.)
• PERFUSIÓN:
• Midazolam 0.05-2 mg/kg/hora (0,1 mg/kg/hora)

***ejemplo perfusión midazolam 0.1mg/kg/h: preparar 2 ampollas de midazolam 5mg/5ml (10mg/10ml) + 40 ml SSF. Multiplicar el peso del niño por 0,5. El resultado es el ritmo para midazolam a 0.1 mg/kg/h. Valorar preparar el doble (100ml) en > 25 kg.

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> 10 MIN-20 MIN

> 20 MIN

Disfunción SNC

Disfunción SNC

APARIENCIA: indicador del nivel de perfusión y oxigenación cerebral.

Cuando se encuentra alterada 🡪 disfunción primaria del Sistema Nervioso Central

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Se puede encontrar una apariencia alterada incluso antes de que la Escala de Glasgow o la Escala AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) se alteren.

Disfunción SNC

• Reactividad: Si esta despierto, reactivo ante lo que le rodea, está alerta (apariencia normal).

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• Tono: Un paciente que se mueve o que se resiste a la exploración, tendrá una apariencia normal. Por otra parte, un paciente hipotónico, que no se mueve, tendrá una apariencia alterada.

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• Consuelo/Irritabilidad: irritabilidad inconsolable (apariencia alterada)

Disfunción SNC

• Reactividad: Si esta despierto, reactivo ante lo que le rodea, está alerta (apariencia normal)

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• Tono: Un paciente que se mueve o que se resiste a la exploración, tendrá una apariencia normal. Por otra parte, un paciente hipotónico, que no se mueve, tendrá una apariencia alterada.

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• Consuelo: irritabilidad inconsolable (apariencia alterada)

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• Mirada: mirada perdida supone una apariencia alterada

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• Lenguaje/llanto: llanto débil o apagado en un lactante o lenguaje incoherente en un niño mayor suponen una apariencia alterada

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Disfunción SNC

ETIOLOGÍA

Causas sistémicas

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• Fiebre/infección 🡪 Sepsis

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• Hipoglucemia o Cetoacidosis diabética

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• Intoxicación (F., CO…)

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• Meningitis/encefalitis

Infección SNC

+ mala perfunsión

letargia/poco reactivo o muy irritable +/- convulsiones

Disfunción SNC

ETIOLOGÍA

Lesión cerebral

• TCE
• ACV hemorrágico

+/- convulsiones

Síndrome del niño zarandeado

llanto inconsolable y prolongado que provoca la frustración y el enfado del cuidador🡪 zarandeo

hemorragia subdural +

hemorragias retinianas +

encefalopatía aguda

Disfunción SNC

Somnolencia postictal ≤ 30 minutos

ETIOLOGÍA

Lesión cerebral

• TCE
• ACV hemorrágico

Crisis convulsiva/postcrisis

Invaginación intestinal

• Típica del LACTANTE: palidez, escasa respuesta a estímulos/pérdida de conciencia (SHOCK)

+/- convulsiones

• Vía aérea permeable. Guedel si tolera
• Oxígeno 100% (reservorio)
• IOT ***
• (si antecedente TCE, sospecha lesión cervical🡪 collarín cervical)

• Normoventilar
• Evitar hipoxemia, saturación O2 > 95%

A

B

FC, Sat02%, FR, TA y ECG

Relleno capilar para ver la perfusión más importante que la TA

***Indicaciones IOT

-Glasgow ≤ 8 o GSC ≤ 12 y descenso rápido

-Hipoxemia refractaria

-Pérdida de reflejos protectores de vía aérea

-Sospecha de herniación

Secuencia rápida de intubación:

1. Premedicación si < 1 año: Atropina 0,02 mg/kg (mín. 0,1 mg-máx. 1 mg)
2. Inducción: Midazolam 0,15 mg/kg (máx. 5 mg) +/- fentanilo 1,5 mcg/kg (máx 50 mcg)
3. Paralizante: Rocuronio 1 mg/kg (no dosis máx.)

• Canalizar vía venosa periférica
• Normotensión. Fluidoterapia🡪 Bolo SSF 0.9% 10-20 ml/kg
• Si hipoglucemia corrección

C

FC, Sat02%, FR, TA y ECG

• Escala AVPU/Glasgow
• Pupilas
• ANALGESIA

• Control Tª (normotermia 36-37.5ºC)

D

E

Antecedente de TCE o convulsión

Fiebre/SEPSIS

HIPOGLUCEMIA/

Cetoacidosis diabética

Intoxicación

Signos HTIC/focalidad neurológica

LACTANTE (palidez + postración) invaginación intestinal

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

• Glucemia ≥ 200 mg/dL

• Cetonemia ≥ 3 mmol/L (cetonuria ++/+++)

• pH < 7,30 y/o bicarbonato < 18 mmol/L

Signos SHOCK

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• ABCD
• SSF 20 ml/kg (máx. 1L)
• Canalizar 2ª vía y valorar repetir bolo

70-80%

LEJÍA DOMÉSTICA

< 5% de hipoclorito sódico🡪 NO suele producir lesiones

INTOXICACIONES

-Anticatarrales

-Antihistamínicos

• El tratamiento inicial de una intoxicación es ABCDE, NO el antídoto

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INTOXICACIONES

• El tratamiento inicial de una intoxicación es ABCDE, NO el antídoto

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• Si CO🡪 Oxígeno en mascarilla con reservorio (Fi02 100%)

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• Si benzodiacepinas🡪 FLUMAZENILO 0,01 mg/kg (en bolo IV)

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No se suele utilizar por si aparecen CONVULSIONES

• Si opiáceos o tóxico desconocido + depresión neurológica y respiratoria🡪 NALOXONA (0.1 mg/kg iv/im/sc, máximo 2 mg/dosis, dosis máxima acumulada 10 mg)

• Si convulsión🡪 Bezodiacepinas

INTOXICACIONES

Muchas gracias por vuestra atención