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ENTREVISTA MEDICO PACIENTE

DRA. DIANA ZALZMAN

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Objetivos parte 1

  • Definir entrevista y sus tipos.
  • Encuadre
  • Etapas de la entrevista y objetivos
  • Relación EM y RMP
  • Rol médico y Rol del paciente
  • Transferencia y Contratransferencia
  • Vínculo temprano y relación medico paciente
  • Qué médicos se necesitan para el siglo XXI
  • Niveles del acto médico ; prevención 1º. 2º.3º
  • Efecto placebo

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ENTREVISTA MÉDICA

  • ENTREVISTA MÉDICA: ES UN ENCUENTRO ENTRE EL MÉDICO Y UN PACIENTE CON EL OBJETIVO ASISTENCIAL DE TRATAR LA SALUD “YA SEA PARA CONSERVARLA O RECUPERARLA”
  • EL OBJETIVO ES CREAR UN VÍNCULO INTERSUBJETIVO-ORIGINADO EN EL DÍALOGO QUE FUNDA LA ALIANZA TERAPEÚTICA.

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  • ES UN INSTRUMENTO DEL MÉTODO CLÍNICO.

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  • ES COMO EL TUBO DE ENSAYO PARA EL QUIMICO!!!!!

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ENTREVISTA

  • ENTREVISTA ES UN ENCUENTRO ENTRE DOS O MÁS PERSONAS

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PARAMENTROS

QUE

DETERMINAN

EL

ENCUADRE

TIEMPO

LUGAR

ROL

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Dónde? Cómo? A quién?

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��EL SALUDO – PRESENTACIÓN�EL PRIMER ACTO DEL TRATAMIENTO ES EL �ACTO DE DAR LA MANO AL PACIENTE “ ( Von Leyden)��

  • DAR LA MANO!! E INTERCAMBIAR NOMBRE Y APELLIDO

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ETAPAS DE LA ENTREVISTA

1. INTRODUCCION

DAR LA MANO

SONREIR

“LA SONRISA ES LA

LLAVE QUE ABRE

LOS CORAZONES “

PRESENTARSE

EXPLICAR MOTIVO

PREPARACION: COMODIDAD, INTIMIDAD,ELIMINAR BARRERAS

ETAPAS DE LA ENTREVISTA

DAR LA MANO

SONREIR

PRESENTARSE

EXPLICAR MOTIVO

PREPARACION: COMODIDAD, INTIMIDAD, ELIMINAR BARRERAS

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CONSULTA/ ANAMNESIS

  • CONSULTA MÉDICA ES EL PEDIDO DE ASISTENCIA PROFESIONAL.
  • ANAMNESIS O INTERROGATORIO ES LA RECOPILACIÓN DE DATOS. TODO LO QUE ESTA POR FUERA DE LO SOLICITADO SE DESHECHA

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Tipos de entrevista�

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  • ESTRATEGIAS DE ALTO CONTROL:

ENTREVISTA DIRIGIDA O SEMIDIRIGIDA O CERRADA

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formulación de preguntas muy cerradas:

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      • “¿desde cuando tiene esta molestia?”
      • “¿es una molestia aguda o sorda?”

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  • ESTRATEGIAS DE BAJO CONTROL:

ENTREVISTA ABIERTA

facilitan la narrativa libre del paciente:

    • En qué lo puedo ayudar?

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      • “continúe, le escucho”
      • “quiero que me amplíe este punto”

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RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

Definición:

“ES AQUELLA RELACIÓN QUE SE ESTABLECE ENTRE EL MÉDICO Y EL PACIENTE CON EL FIN DE DEVOLVERLE A ÉSTE LA SALUD, ALIVIAR SU PADECIMIENTO Y PREVENIR LA ENFERMEDAD”

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MODELO DE LAS TRES FUNCIONES DE LA ENTREVISTA MEDICA

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  • 1-INFORMACIÓN

ANAMNESIS (RECORDAR)

  • 2-CONSTRUIR Y MANTENER UNA RELACIÓN MEDICO PACIENTE EFECTIVA

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  • 3-Diagnóstico y tratamiento MOTIVARLO PARA QUE ADHIERA A LAS RECOMENDACIONES DEL MEDICO

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EL DIAGNOSTICO ES

UN SABER COMPARTIDO

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EL TRATAMIENTO ES

SIEMPRE UN ACTO

DE COOPERACIÓN

ENTRE EL MÉDICO Y EL ENFERMO

LA PRIMER MEDICINA ES LA PERSONA DEL MEDICO -BALINT

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INSTRUMENTAL BASICO�DEL MÉDICO

  • El instrumento más importante de la medicina es... la silla-” Marañón

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  • Otros elementos importantes
  • LA ESCUCHA
  • LA COMUNICACIÓN
  • ALIANZA TERAPEUTICA!! ES LA BRÚJULA !

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ENTREVISTA MÉDICA �Y LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE

TRANSFERENCIA

ESPACIO INTERSUBJTIVO

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VINCULO

BERENSTEIN

INTRASUBJETIVO

CONTRATRANS-

FERENCIA

TRANSSUBJETIVO : FAMILIA, TRABAJO, EDUCACIÓN, CULTURA, MITOS, DISCURSO SOCIAL

MEDICO

PACIENTE

OBSER-

VADOR PARTICI-PANTE

EXPERIENCIAS ACTUALES Y PASADAS/ FANTASIAS Y CUERPO BIOLOG. EROGENO

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Area intrasubjetiva: esta referida a las relaciones de objetos a nivel intrapsiquico.

Área intersubjetiva: se refiere a los vínculos entre distintos yoes. Hay representaciones de sectores asimilables al yo y representaciones de ajenidad al yo. En el vínculo intervienen también  representaciones del cuerpo (cuerpo vincular), los lugares en la familia (padre, madre, hijo). Estos lugares tienen especificaciones y proscripciones.

Area transubjetiva: son las ligaduras estables socioculturales. Dan un sentimiento de pertenencia. Son representaciones ligadas a ideologías religiosas,  culturales, políticas, etc.

Lic. Haydée Zac

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Vinculos

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ROL MÉDICO

  • ESCUCHAR
  • EMPATIZAR
  • DIAGNOSTICAR
  • PROPONER UNA ESTRATEGIA TERAPEÚTICA

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OBSERVADOR PARTICIPANTE

  • DOBLE FUNCIÓN:
  • DISOCIACIÓN OPERATIVA Y FUNCIONAL

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Modelos de la Relacion M-P

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ROL DEL PACIENTE ( DE PATIS-PADECER)

  • “EL QUE TOLERA DOLORES SIN QUEJAS O CON PACIENCIA”

A) PASIVO. QUIEN PADECE UN SUFRIMIENTO, ENFERMEDAD COMO ALGO EXTERNO A LA PERSONA,

TAL CUAL UNA MÁQUINA QUE SE ROMPE

B) ROL ACTIVO , NECESITADO DE RECIBIR AYUDA MEDICA Y ORIENTACIÓN. PERO RESPONSABLE DE SU SALUD!!!

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Principales fenómenos psicodinámicos de la relación médico-paciente

  • Transferencia, ACTUALIZACIÓN DE EMOCIONES, ACTITUDES Y CONDUCTAS QUE EL PACIENTE PERCIBE FRENTA A LA RELACIÓN ESTABLECIDA CON EL MÉDICO.
  • ES INCONCIENTE Y UNIVERSAL.
  • FUERTE RAÍZ PARENTAL-HOLDING
    • Positiva
    • Negativa

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  • LOS FENÓMENOS DE TRANSFERENCIA POSITIVA O NEGATIVA JUEGAN EN EL ACTO MÉDICO Y EN LA ESPERANZA QUE EL PACIENTE TENDRÁ SOBRE SU POSIBILIDAD DE CURACIÓN

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CONTRATRANSFERENCIA

  • Es la respuesta emocional del médico hacia el paciente.
  • DEPENDE DE LA HISTORIA PERSONAL
  • FACTORES QUE SE REACTIVAN

SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE.

    • POSITIVA
    • REQUIERE AUTOOBSERVACIÓN Y COMPRENSIÓN-
    • NO ACTUACIÓN
    • RESISTENCIA, CUALQUIER FACTOR O MECANISMO PSICOLÓGICO INCONSCIENTE QUE COMPROMETE O CONFUNDE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

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CASO CLÍNICO MARYLIN

  • Es una mujer esbelta, delgada, 60 años, es divorciada, vive sola, sin hijos, fue bailarina, Su vida actual es muy activa, nunca se aburre, hace cursos y sale con amigos.
  • Antecedentes ; a los 22 la primera cirugía, , porqué estaba acomplejada de las piernas muy delgadas, dos lifting, una estética de mamas. Sus dificultades para tener hijos, la condujeron a varias operaciones ginecológicas, pero fueron frustras, fue operada de ovarios, fibroma y a los 50, una histerectomía por cáncer de cuello de útero. Apendicetomía y dos operaciones de columna. Refiere: “Nunca sentí la necesidad de consultar, he tenido muchas operaciones, siempre yo empujé a los médicos al quirófano.
  • Hace tres meses, me operaron de cadera y tuve una reacción de pánico en el quirófano, nunca me había pasado. Antes yo era pro-quirófano, me entregaba, sentía paz a pesar de qué uno no sabe si vuelve.
  • A todos los médicos le pedía un tranquilizante antes de ir y les solicitaba que estuvieran conmigo al despertar y me dieran la mano.

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MARYLIN

  • Está vez no me dieron el tranquilizante y el médico no estuvo para darme la mano,….. sufrí minuto a minuto
  • No pude ver al médico ni antes ni después de la operación, me desesperé al sentirme sola reaccioné con un temblor que no podía parar, taquicardia, angustia y crisis de llanto.
  • Entonces, Dra. pienso en mi futuro y vuelvo a sentir el pánico y no toleraría la posibilidad de una nueva intervención. Necesito que Ud. me responda: ¿Qué tengo que hacer si me toca volver al quirófano?”.-

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���El sindrome���

Componentes

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  • * Sintomas: son conocidos e informados por el paciente.

Son subjetivos para el médico no cuantificables (ej. Cefalea)

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  • * Signos: Son aquellos concretos , cuantificables observados por el médico a veces conocidos por el enfermo (ej. presión arterial)
  • * Fantasía conciente e inconciente

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VINCULO TEMPRANO

VINCULO MEDICO

PACIENTE

REGRESIÓN

Madre se conecta e identifica con el bebé.

El estar enfermo reactualiza estado de desamparo, indefensión, desvalimiento, impotencia

EMPATIA

Forma de IDENTIFICACIÓN PARCIAL Y TEMPORARIA que le permite a la madre ponerse en el lugar del bebe, sin confundirse con él

Medico se pone en el lugar del paciente, p comprenderlo y contenerlo. Distancia óptima,

DISOCIACIÓN OPERATIVA

HOLDING

Capacidad de sostén de la madre que posibilta la confianza, de la integridad corporal con su correlativa construcción de la diferenciación YO-NO YO. INTERNO-EXTERNO E INTEGRACIÓN DEL MUNDO EMOCIONAL

SOSTENER Y CONTENER AL PACIENTE.

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VINCULO TEMPRANO

VINC. MEDICO PACIENTE

CONSOLA

BILIDAD/

AUTOCON-

SUELO

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Aptitud p ser reconfortado y tranquilizado por la madre o por si mismo. Permite la adquisición

de tolerancia a la frustración y de confianza

La internalización del mismo tendrá relevancia p afrontar el sufrimiento, el dolor y la enfermedad y la ayuda medica

DESAMPARO/ OMNIPOTENCIA

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La prematurez e indefensión lo torna dependiente del otro para subsistir, Paradojicamente no registra al otro como distinto a él.

Negación omnipotente del paciente

CONTINUIDAD D PERCEP-

CION

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Noción temporo espacial se adquiere paulatinamente

La enfermedad lleva a perder la nocion de cohesión o unidad. Ej poscirugía o al irse el médico de vacaciones

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PREVENCIÓN-EL MEDICO COMO�AGENTE DE SALUD PUBLICA

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  • PREVENCIÓN PRIMARIA: REDUCIR LA FRECUENCIA Y GANAR EN SALUD

Las crisis evolutivas, las crisis accidentales, así como incluir también los aspectos sociales por ej falta de trabajo. Vacunar. Promover la lactancia materna, deportes, alimentación…….

  • �PREVENCION SECUNDARIA

Reducir LA DURACIÓN, de manera significativa, de los trastornos que se presentan. MEDICINA INTEGRAL con servicios de Psicopatología, de kinesiología, fonoaudiología.

  • PREVENCION TERCIARIA

Reducir el DETERIORO que puede resultar de aquellos trastornos que ya se presentaron. Incluye las dos prevenciones anteriores. Se trata de rehabilitar en gran escala a los pacientes.

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Caso clínico-

  • LLEGA A LA GUARDIA traido por un policia , ANDRÉS, 8 AÑOS, CON GUARDAPOLVO Y FRACTURA DE BRAZO izquierdo-10am-cruzó sólo la calle. Parecía temoroso. Yeso 1mes- rehabllitación-alta
  • 2 meses más tarde, el mismo agente lo trae con FRACTURA DE CRANEO Y fallece.
  • LLEGA LA MADRE, TRAIDA POR A. SOCIAL, villa cercana- PROSTITUTA-

¿CÓMO HUBIERA SIDO UN ACTO MÉDICO QUE SE INTERROGARA SOBRE EL PROCESO DE ENFERMEDAR

DE ESTE NIÑO?

TRIPLE DIAGNOSTICO ( Dra. L. Ricón)

  1. ENFERMEDAD
  2. PERSONALIDAD
  3. SITUACIONAL

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ESTUDIOS SOBRE EL EFECTO PLACEBO� (REALIZADOS EN PACIENTES HIPERTENSOS, ASMA. ULCERA.�COLON IRRITABLE, DOLOR)

  • PLACEBO: A PARTIR DE LA INGESTA DE UNA SUSTANCIA INERTE PRESCRIPTA POR UN MÉDICO ( ALMIDON) .

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  • HABLAN DE CAMBIOS BIOLÓGICOS FAVORABLES DE HASTA UN 30 A 40% (HARVARD-1950-HENRY BEECHER)

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  • ¿QUÉ ES LO ACTIVO EN ESTAS CIRCUNSTANCIAS, SI LA DROGA NO LO ES?

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  • EL ESTAR ENFERMO PROVOCA UN ESTADO DE REGRESIÓN DÓNDE SE REACTUALIZA EL ESTADO DE DESAMPARO ORIGINARIO, A MAYOR GRAVEDAD MAYOR SENTIMIENTO DE DESVALIMIENTO, INDEFENSIÓN E IMPOTENCIA.

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  • EL MÉDICO LOGRA A TRAVÉS DE EMPATÍA Y HOLDING ACTUALIZAR EL GRADO DE CONSOLABILIDAD Y AUTOCONSUELO, DESARROLLADO EN EL VÍNCULO TEMPRANO, CAPACIDAD DE SER RECONFORTADO Y TRANQUILIZADO POR LA MADRE

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  • 1. Biologicismo
  • 2. Ahistoricidad.
  • 4. Asocialidad.
  • 5. Individualismo.
  • 6. Eficacia pragmática.
  • 7. Curación por eliminación del sintoma.
  • 8. Relación médico-paciente asimétrica

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MODELO HEGEMÓNICO DE LA MEDICINA

Conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica o de la evidencia . única forma de atender la enfermedad.

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COMUNICACIÓN AL PACIENTE

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Los pacientes sean unidos

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TU DEBES DE, BLA, BLA, BLA.............

¡ MURO DEFENSIVO ACTIVADO!

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LA PRIMERA� MEDICINA ES EL MEDICO?� Y LA MEDICALIZACIÓN

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Privilegio terapéutico�

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ATENDEMOS ENFERMOS, NO ENFERMEDADES

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LAS SONRISAS NO CURAN, PERO HACEN MENOS PESADA LA ENFERMEDAD, LA PRESENCIA NO BASTA, PERO SI RECONFORTA

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RAMON CARRILLO 1906-56�“Solo sirven las conquistas �científicas sobre la salud �si éstas son accesibles al pueblo.”

AUMENTÓ EL NÚMERO DE CAMAS EXISTENTES EN EL PAÍS,

DE 66.300 EN 1946 A 132.000 EN 1954, CUANDO SE RETIRA.

ERRADICÓ,EN SÓLO DOS AÑOS, ENFERMEDADES ENDÉMICAS

COMO EL PALUDISMO, CON CAMPAÑAS SUMAMENTE AGRESIVAS.

HIZO DESAPARECER PRÁCTICAMENTE LA SÍFILIS Y LAS E. VENÉREAS.

DISMINUYÓ EL ÍNDICE DE MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS DE

130 A 36 POR 100.000.

TERMINÓ CON EPIDEMIAS COMO EL TIFUS Y LA BRUCELOSIS.

REDUJO DRÁSTICAMENTE EL ÍNDICE DE MORTALIDAD INFANTIL

DEL 90 POR MIL A 56 POR MIL.

 

PRIMER MINISTRO DE SALUD EN LA ARGENTINA-1946

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CIERRE

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“ El paciente es una persona ...

no un problema médico a resolver”�Fundamental Skill of Medical Practice

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En realidad en la relación paciente-médico, el paciente espera que el médico sea una especie de mezcla de violinista y plomero, que lo deleite y que le arregle el desperfecto y el médico espera lo mismo, deleitarse como un violinista, ser eficaz como un plomero y cobrar el caché de ambos.

Dr. Agrest