1 of 28

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN �VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG HÔ HẤP

TS. Trần Đình Hùng

Bệnh viện Bỏng Quốc Gia – Lê Hữu Trác

2 of 28

TỔNG QUAN

  • Bỏng hô hấp (Inhalation injury- Shirani K.Z 1988): Tổn thương đường hô hấp dưới.
  • Smoke Inhalation Injury: Tổn thường đường HH do khói
  • Quan điểm hiện nay: Tổn thương đường HH do nhiệt hoặc chất kích thích hóa học  
  • BHH gặp 70% trong các vụ bỏng hàng loạt do nhiệt.
  • BHH: Kết hợp với bỏng da hoặc tổn thương đơn thuần.  
  • Là 1 cấp cứu có trì hoãn, tỷ lệ TV cao.

Cancio L.C., Batchinsky A.I., Dubick M.A., et al. (2007). Inhalation injury: Pathophysiology and clinical care. Burns, 33(6), 681–692

3 of 28

  • Dịch tễ: 30% BN bỏng có BHH kết hợp.
  • Là gánh nặng cho ngành y tế và BN do chi phí điều trị tốn kém, nhiều biến chứng và tỷ lệ TV cao
  • Tỷ lệ TV:

Yếu tố nguy cơ độc lập

Phụ thuộc vào diện tích và độ sâu bỏng da  

Ở Mỹ (2021) là 77%.  

Ở Việt Nam (2016 – 2020) là 89,2%.  

TỔNG QUAN

Mlcak R.P. (2023). Inhalation injury from heat, smoke, or chemical irritants.<https://www.uptodate.com/contents/inhalation-injury-from-heatsmoke-or-chemical-irritants>

4 of 28

CƠ CHẾ BỆNH SINH

  • Tác động trực tiếp của nhiệt lên niêm mạc đường HH.  
  • Tác động của hóa chất trong khói, khí độc.  
  • Ngộ độc toàn thân do khí độc như Carbon monoxide.  

​

Velamuri S.R., Ali Y., Lanfranco J., et al. (2023). Inhalation Injury, Respiratory Failure, and Ventilator Support in Acute Burn Care. Clinics in Plastic Surgery, S0094129823000822.

5 of 28

TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN

- Nhiệt độ cao: Phụ thuộc nhiệt độ và thời gian.

- Hơi nước nóng và khí nóng

- Phản xạ bảo vệ (đóng nắp thanh môn) làm tăng tổn thương đường hô hấp trên.

- Chất hóa học trong khói gây phù nề, viêm loét niêm mạc, tăng tiết chất nhầy gây tắc nghẽn.

- Phù nề: do bỏng và điều trị làm chèn ép đường thở, chất tiết đặc làm tăng sức cản, tổn thương vi nhung mao làm giảm thanh thải.

​

Demling R.H. (2008). Smoke inhalation lung injury: an update. Eplasty, 8, e27

6 of 28

TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG HÔ HẤP DƯỚI

  • Nhiệt độ cao: tổn thương nặng khi thở bằng miệng.
  • Phù phổi do phản ứng viêm, tăng lưu lượng máu và tính thấm mao mạch.
  • Tắc nghẽn đường thở:trụ phế quản hình thành từ chất nhầy, tế bào chết và fibrin. Giảm khả năng trao đổi khí.
  • Kích ứng hóa học từ khói gây viêm, tăng tính thấm mao mạch và phù phổi.
  • NO tăng cao hoạt hóa viêm và dẫn đến ARDS.

Gupta K., Mehrotra M., Kumar P., et al. (2018). Smoke Inhalation Injury: Etiopathogenesis, Diagnosis, and Management. Indian Journal of Critical Care Medicine, 22(3), 180–188

7 of 28

TÁC NHÂN NHIỄM ĐỘC TOÀN THÂN

  • Thành phần trong khói, sản phẩm cháy chứa nhiều chất độc hại, gây tổn thương đường hô hấp tùy kích thước hạt.
  • CO là chất độc chính, gây tử vong do ái lực cao với hemoglobin, giảm vận chuyển oxy.
  • Ngộ độc CO khó nhận biết, gây thiếu oxy tổ chức

Ảnh hưởng:

  • Hệ hô hấp: HbCO giảm oxy máu, SpO2 không phát hiện được ngộ độc CO.
  • Hệ tim mạch: rối loạn nhịp tim, phù phổi, suy tim, đặc biệt ở người có bệnh nền.
  • Hệ thần kinh: tổn thương não, rối loạn chức năng, di chứng thần kinh lâu dài.

Weaver, L. K. (2009). Carbon monoxide poisoning. New England Journal of Medicine, 360(12), 1217-1225.

�

8 of 28

BIẾN CHỨNG CỦA BỎNG HÔ HẤP

  •  Viêm phổi: Vi khuẩn dễ xâm nhập phổi bị tổn thương do bỏng, gặp môi trường miễn dịch suy yếu, gây nhiễm trùng.
  • ARDS: rối loạn tuần hoàn phế quản, tác động của nitric oxide (NO) và hiện tượng tắc nghẽn do tổn thương phổi cấp, dẫn đến phù phổi và suy hô hấp.
  • Sepsis: Tổn thương đường HH kết hợp bỏng da.

​

N1

N3

N5

N7

Walker P.F., Buehner M.F., Wood L.A., et al. (2015). Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Crit Care, 19(1), 351 �

9 of 28

CHẨN ĐOÁN

  • Lâm sàng: Dựa vào hoàn cảnh, tác nhân bỏng và các dấu hiệu LS.
  • Vai trò chẩn đoán sớm
  • Nội soi khí quản: là phương pháp chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tổn thương.
  • Kết hợp đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị.

Nguyễn Ngọc Tuấn và cộng sự. (2018). Giáo trình Bỏng dành cho đối tượng sau đại học. Chương 4: Bỏng hô hấp và biến chứng hô hấp trong bỏng (tr. 296-343). NXB Quân đội Nhân dân, Hà Nội.

10 of 28

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

>3/11 triệu chứng nghi ngờ tình trạng bỏng hô hấp

 1

Hoàn cảnh và tác nhân bỏng

 2

Khàn giọng

 3

Khó thở

 4

Thở nhanh, khò khè

 5

Hốt hoảng, lo lắng

 6

Ho khạc đờm đen màu bồ hóng

 7

Bỏng vùng mặt

 8

Cháy lông mũi

 9

Hầu, họng: phù nề, xung huyết, tiết dịch

 10

Rối loạn định hướng

 11

Rối loạn ý thức, hôn mê

Marek K., Piotr W., Stanisław S., et al. (2007). Fibreoptic bronchoscopy in routine clinical practice in confirming the diagnosis and treatment of inhalation burns. Burns, 33(5), 554–560

11 of 28

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH - Xquang

  X-quang ngực thẳng là phương pháp phổ biến, nhưng thường không phát hiện tổn thương sớm.

​

​

12 of 28

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH – NỘI SOI PHẾ QUẢN

- Nội soi phế quản ống mềm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định tổn thương.

- Bộ tiêu chí đánh giá tổn thương của tác giả Endorf (2007) được sử dụng phổ biến nhất để phân loại mức độ bỏng hô hấp.

​

​

13 of 28

 

​

​

Mức độ 0

(không tổn thương): Không có muội than, không xung huyết, không phù nề, không có tăng tiết dịch phế quản hoặc tắc nghẽn phế quản.

Mức độ 1

(tổn thương nhẹ): Các vùng xung huyết nhỏ hoặc từng mảng, hoặc có lắng đọng muội than ở phế quản gần hoặc phế quản xa.

Mức độ 2

Xung huyết vừa phải, lắng đọng muội than, tăng tiết phế quản hoặc tắc nghẽn phế quản.

Mức độ 3

(tổn thương nặng): Niêm mạc đường hô hấp xung huyết mạnh kèm lắng đọng nhiều muội than, tăng tiết phế quản hoặc tắc nghẽn phế quản.

Mức độ 4

(tổn thương rất nặng): Có tình trạng bong tróc niêm mạc, hoại tử, phá huỷ nội mạc.

Endorf F.W. and Gamelli R.L. (2007). Inhalation Injury, Pulmonary Perturbations, and Fluid Resuscitation:. Journal of Burn Care & Research, 28(1), 80–83.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH – NỘI SOI PHẾ QUẢN

14 of 28

Minh họa chẩn đoán tổn thương bỏng hô hấp �Mức độ 2 theo hình ảnh nội soi phế quản

Tổn thương niêm mạc:

- Phù nề và xung huyết: Niêm mạc carina và đoạn phế quản phân thùy xung huyết, phù nề.

- Mất lớp biểu mô: Có thể quan sát thấy một số vùng niêm mạc bị mất lớp biểu mô, để lộ lớp mô liên kết bên dưới. Hình thành giả mạc màu trắng xám, bám trên bề mặt niêm mạc.

- Hoại tử: không cho thấy dấu hiệu hoại tử hoặc tổn thương lớp sụn.

Muội than:

- Hình thái: Muội than xuất hiện dưới dạng các hạt nhỏ màu đen kết hợp với dịch tiết, bám dính trên niêm mạc đường hô hấp.

- Phân bố: Muội than phân bố rải rác thành từng mảng trên niêm mạc phế quản phân thùy.

- Liên quan đến tổn thương niêm mạc: Muội than thường bám trên bề mặt lớp giả mạc và các vùng niêm mạc bị mất lớp biểu mô.

Tăng tiết dịch phế quản:

Số lượng: Dịch tiết xuất hiện với số lượng vừa phải, ứ đọng trong lòng phế quản phân thùy.

Màu sắc: Dịch tiết có màu trắng đục, có thể lẫn với một số mảnh vụn màu đen (có thể là muội than) và các tế bào viêm.

Tính chất: Dịch tiết khá đặc, bám dính vào thành phế quản. Có thể gây cản trở và giảm thông khí.

​

​

​

15 of 28

CHẨN ĐOÁN �NỘI SOI CẢI TIẾN

​

Biểu hiện

niêm mạc

Cặn

carbon

Tăng tiết

dịch phế quản

Tắc nghẽn

phế quản

0 (không)

Không ban đỏ

Không

Không

Không

1 (nhẹ)

Vùng ban đỏ nhỏ hoặc từng đám

Cặn ít ở phế quản gần hoặc xa

Không

Không

2 (vừa)

Ban đỏ vừa phải

Vừa phải

Vừa phải

Có hoặc không ảnh hưởng đến phế quản

3 (nặng)

Viêm nặng; niêm mạc dễ bong tróc

Nhiều

Nhiều

Tắc nghẽn phế quản

4 (rất nặng)

Viêm nặng; bong tróc hoặc hoại tử niêm mạc

Rất nhiều

Rất nhiều

Bít tắc lòng phế quản

16 of 28

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH – CT scan

  CT scan phổi có giá trị trong đánh giá mức độ tổn thương và tiên lượng biến chứng.

​

​

Độ dày thành phế quản (BWT)

Yamamura H. và cộng sự - 2013

CARINA

Điểm RADS

Oh J. S và cộng sự – 2012

17 of 28

TIÊN LƯỢNG

  • Cần sử dụng các thang điểm tiên lượng đánh giá nguy cơ của BN BHH:

BOBI, ABSI, rBAUX (đánh giá cao và chính xác nhất)

  • Kết hợp các thang điểm theo dõi bệnh nhân nặng trong ICU:

SOFA, LIS (MURRAY), APACHE II.

​

18 of 28

TIÊN LƯỢNG

  • Thang điểm rBaux: Thang điểm tiên lượng nguy cơ tử vong hiệu quả cho bệnh nhân bỏng và bỏng hô hấp.
  •   Công thức:

Điểm rBaux = Tuổi + Tổng diện tích bỏng + (17 x Bỏng hô hấp)

  • Tỷ lệ tử vong tương ứng:

​

Điểm rBaux

Tỷ lệ

tử vong

19 of 28

TIÊN LƯỢNG

  • Thang điểm APACHE II: chỉ có độ chính xác trung bình trong dự đoán tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bỏng.
  • Thang điểm SOFA: Điểm SOFA hô hấp là yếu tố tiên lượng độc lập cho tỷ lệ tử vong ở BN BHH.
  • Thang điểm LIS (MURAY): Được nhiều tác giả sử dụng trong đánh giá sự cải thiện tình trạng hô hấp của BN BHH

​

Yazıcı H., Uçar A.D., Namdaroglu O., et al. (2022). Mortality prediction models for severe burn patients: Which one is the best?. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 28(6), 790–795.

20 of 28

- Khai thông đường thở�- Kiểm soát đường thở�- Oxy�- Vai trò NKQ, MKQ�- Dịch truyền�- Ưu tiên chuyển tuyến

SƠ CẤP CỨU

21 of 28

ĐIỀU TRỊ

  • Thở máy: Chưa có chiến lược thở máy nào được cho là lý tưởng.
  • Các khuyến nghị đồng thuận về thở máy tiếp tục đóng vai trò là hướng dẫn chung

Thông số

Mục tiêu

Thể tích khí lưu thông (Volume Tidal – VT)

6–8 ml/kg cân nặng lý tưởng

Áp lực đỉnh đường thở (p peak)

< 35 mmHg

Áp lực đường thở cao nguyên (p plateau)

< 30 mmHg

pH

7,25 – 7,45

PaO2 (FiO2 điều chỉnh theo PaO2)

80 – 100 mmHg

PaCO2

35 – 55 mmHg

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)

Tối ưu không làm xẹp phế nang

22 of 28

ĐIỀU TRỊ

  • Mở khí quản sớm:
  • Có thể hỗ trợ vệ sinh, dẫn lưu dịch đường thở và cai thở máy sớm.
  • Tỷ lệ mở khí quản cao và ít biến chứng
  • Không làm giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn (28 ngày).  

23 of 28

  • Nội soi phế quản
  • Nội soi phế quản là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý hô hấp.
  • Điều trị hỗ trợ loại bỏ dịch tiết và làm sạch đường thở.
  • Các nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân được nội soi phế quản định kỳ có thể giảm viêm phổi.
  • Cần kết hợp nội soi phế quản với liệu pháp bổ trợ như khí dung hô hấp để tối ưu hiệu quả.

ĐIỀU TRỊ

Desai M.H., Mlcak R., Richardson J., et al. (1998). Reduction in mortality in pediatric patients with inhalation injury with aerosolized heparin/Nacetylcystine [correction of acetylcystine] therapy. J Burn Care Rehabil, 19(3), 210–212

24 of 28

ĐIỀU TRỊ

  • Kháng sinh
  • Cần được cân nhắc kỹ khi sử dụng kháng sinh:

+ Đánh giá lâm sàng,

+ Kết quả chẩn đoán hình ảnh

+ Kết quả nuôi cấy vi sinh từ bệnh phẩm đường hô hấp hoặc các mẫu bệnh phẩm khác.

  • Sử dụng kháng sinh sớm: cải thiện kết quả điều trị, ở BN bỏng hô hấp có nguy cơ nhiễm trùng cao. 

​

25 of 28

ĐIỀU TRỊ

  • Điều trị ngộ độc CO
  • Then chốt là bổ sung oxy sớm và liên tục.
  • Cần đảm bảo thông khí tốt, tưới máu mô đầy đủ và theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
  • Oxy cao áp (HBO) là phương pháp hiệu quả nhất, giúp giảm thời gian bán hủy CO.
  • Tuy nhiên, HBO có hạn chế và không phải cơ sở y tế nào cũng có.
  • Oxy thường vẫn là lựa chọn an toàn khi không có HBO.
  • Nồng độ CO đo được không tương quan với triệu chứng và tỷ lệ tử vong.

Nguyễn Thái Ngọc Minh., Nguyễn Như Lâm., Trần Đình Hùng. (2024). Đánh giá sự biến đổi và vai trò tiên lượng của nồng độ SpCO vào viện trên bệnh nhân bỏng hô hấp. Tạp chí Y Dược học Quân sự, 49(5), 192-201.

26 of 28

ĐIỀU TRỊ

*Vai trò của ECMO

Hỗ trợ điều trị BN bỏng nặng và gặp vấn đề hô hấp: Bỏng hô hấp, ARDS

  • Giảm tổn thương phổi do thở máy
  • Tạo điều kiện phục hồi NM đường HH
  • Giảm tỷ lệ tử vong

*Khó khăn

  • Vị trí đặt các ống thông (catheter)
  • Nguy cơ nhiễm khuẩn
  • Biến chứng: chảy máu và RLĐM, đặc biệt trong phẫu thuật cắt hoại tử bỏng
  • Yêu cầu: Phối hợp nhiều chuyên khoa

27 of 28

  • Vật lý trị liệu
  • Phòng ngừa xẹp phổi, hỗ trợ loại bỏ chất nhầy, cải thiện chức năng hô hấp
  • Kỹ thuật: vỗ rung, rung ngực và thay đổi tư thế.
  • Thở máy tư thế nằm sấp có thể được xem xét khi suy hô hấp nặng.
  • Cần phối hợp các chuyên khoa và thực hiện sớm

ĐIỀU TRỊ

28 of 28

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN