1 of 36

1

KẾT CỤC DÀI HẠN SAU NHIỄM KHUẨN HUYẾT�(Long-Term Outcomes Following Sepsis)

PGS.TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo

Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh Viện Chợ Rẫy

Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc, Đại Học Y Dược TP.HCM

2 of 36

NỘI DUNG

  1. Thực trạng bệnh nhân sau nhiễm khuẩn huyết
  2. Hội chứng sau nhiễm khuẩn huyết (Post Sepsis Syndrome)
  3. Các thách thức và giải pháp

2

3 of 36

GÁNH NẶNG BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG CỦA NKH

3

C. Fleischmann‑Struzek et. Al. Intensive Care Med (2020) 46:1552–1562

  • Các nghiên cứu tập trung chủ yếu ở các nước phát triển
  • # 49 triệu ca nhiễm khuẩn huyết/năm, # 11 triệu ca tử vong nội viện/năm trên toàn thế giới
  • 38 triệu BN còn lại, kết cục lâu dài sau nhiễm khuẩn huyết???

4 of 36

THỰC TRẠNG TỬ VONG SAU NHIỄM KHUẨN HUYẾT

  • Tử vong 1 năm sau xuất viện từ 7 – 43% (1)
  • Tử vong sau 5 năm xuất viện 44 – 82% (2)
  • Nguyên nhân: tuổi tác, bệnh lý mạn tính, suy giảm miễn dịch, phản ứng viêm mạn, đề kháng kháng sinh,…

4

(1) Winters BD et al. Crit Care Med. 2010;38(5):1276–1283

(2) Rahmel T et al. PLoS One. 2020;15(2):e0228952

5 of 36

5

Yếu tố nguy cơ hưởng tử vong ở BN NKH

  1. Yếu tố nền: tuổi, giới, bệnh lý mạn tính
  2. Yếu tố liên quan bệnh lý cấp tính: ổ nhiễm khuẩn, độ nặng CN suy cơ quan
  3. Yếu tố ảnh hưởng sau cấp tính

6 of 36

KHÓ KHĂN TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT CỤC DÀI HẠN SAU�NHIỄM KHUẨN HUYẾT

  1. Cần có nhóm chứng với BN có bệnh lý nền tương tự mà không bị NKH
  2. NC không có nhóm chứng, chỉ cung cấp ảnh hưởng ước đoán của NKH trong kết cục dài hạn
  3. Nghiên cứu đoàn hệ có nhóm chứng có thể mất mẫu do BN tử vong
  4. BN bị NKH nặng có thể tử vong trong gđ cấp, trong khi kết cục dài hạn nếu BN còn sống có thể xấu hơn lại không thấy được (không tương xứng mức độ nặng và kết cục dài hạn)
  5. Tình trạng SK khác nhau trước khi bị NKH cũng ảnh hưởng kết cục hồi phục của BN sau NKH

6

7 of 36

7

BỆNH NHÂN SAU NHIỄM KHUẨN HUYẾT

  • Trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện: 1/5 BN bị NKH sống sót tái nhập viện
  • Trong vòng 90 ngày sau khi xuất viện: 1/3 BN bị NKH sống sót tái nhập viện
  • 75% BN sống sau NKH có ít nhất 1 vấn đề y tế, tinh thần mới, được chđoán sau xuất viện
  • Chỉ 50% BN sống sau NKH hồi phục hoàn toàn hoặc sau 2 năm xuất viện
  • 60% BN bị NKH nặng bị suy giảm hoạt động thể chất, tinh thần đến 8 năm sau xuất viện
  • 50% BN thất nghiệp sau xuất viện do NKH

​

Chất lượng cuộc sống giảm đáng kể ở BN sống sót sau nhiễm khuẩn huyết

Slikke et al. Infection and Drug Resistance 2023:16 6493–6511

8 of 36

8

HỘI CHỨNG SAU NHIỄM KHUẨN HUYẾT�POST-SEPSIS SYNDROME

  • Cơ chế sinh lý bệnh phức tạp bao gồm: rối loạn điều hoà miễn dịch, phản ứng viêm dai dẵng, stress oxy hoá và rối loạn chức năng ty thể.
  • Tình trạng ức chế miễn dịch kéo dài làm BN dễ tái phát nhiễm khuẩn huyết huyết, tái nhập viện và tử vong

E.C. van der Slikke et al. EBioMedicine 61 (2020) 103044

9 of 36

9

HỘI CHỨNG SAU NHIỄM KHUẨN HUYẾT�POST-SEPSIS SYNDROME

Slikke et al. Infection and Drug Resistance 2023:16 6493–6511

Hội chứng sau NKH được định nghĩa là “Vấn đề y khoa, tâm lý hoặc nhận thức xảy ra sau NKH cần phải nhập viện, kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng sau xuất viện, ảnh hưởng xấu đến hoạt động sống của bn và loại trừ các chẩn đoán khác”

10 of 36

10

HỘI CHỨNG SAU NHIỄM KHUẨN HUYẾT�POST-SEPSIS SYNDROME

  • Có sự trùng lấp triệu chứng của:
        • HC sau NKH (PSS – Post Sepsis Syndrome)
        • HC COVID kéo dài (LCS – Long Covid Syndome)
        • HC sau ICU (PICS – Post Intensive Care Syndrome)
        • Tình trạng bệnh lý mạn liên quan đến nhiễm khuẩn (IACC – Infection associated chronic conditions) được đưa ra bao gồm LCS, PSS và các bệnh lý mạn tính khác sau nhiễm khuẩn

​

​

Fleischmann‑Struzek et al. Critical Care (2024) 28:283

11 of 36

11

How Can Clinicians Help?

Slikke et al. Infection and Drug Resistance 2023:16 6493–6511

12 of 36

12

1. ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC SỚM, GIẢM THIỂU TỔN THƯƠNG

Mục tiêu giảm thiểu tổn thương trong nhiễm khuẩn huyết:

    • Điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn: gói sepsis 1 giờ đầu, kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
    • Hỗ trợ chức năng cơ quan: cung cấp oxy, cân bằng dịch, cung cấp đủ dinh dưỡng sớm, cải thiện chức năng ty thể
    • Kiểm soát phản ứng viêm

13 of 36

13

Wang et al. J Intensive Care Med. 2014 Mar-Apr;29(2):87-95

Tỷ lệ tái nhiễm khuẩn cao hơn ở BN bị NKH sau xuất viện (RR 2.83, P= 0.0006)

Tỷ lệ tái nhập viện vì nhiễm khuẩn cao hơn ở BN bị NKH sau xuất viện RR 3.78, P= 0.0009

2. NGĂN NGỪA NHIỄM KHUẨN HUYẾT TÁI PHÁT

14 of 36

14

2. NGĂN NGỪA NHIỄM KHUẨN HUYẾT TÁI PHÁT

  • Nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến tái nhập viện sau NKH là nhiễm khuẩn
  • Vị trí nhiễm khuẩn thường gặp lại nhất là viêm phổi
  • Tăng tỷ lệ nhiễm các tác nhân kháng thuốc sau khi nhiễm khuẩn tái phát

Wang et al. J Intensive Care Med. 2014 Mar-Apr;29(2):87-95

Giáo dục nhận biết sớm NKH

Vệ sinh tay đúng cách

Tiêm ngừa Vaccine

Chương trình quản lý

kháng sinh

15 of 36

15

3. CẢI THIỆN VẤN ĐỀ THỂ CHẤT SAU SEPSIS

  • MỆT MỎI
  • NUỐT KHÓ
  • TEO CƠ VÀ SUY GIẢM HOẠT ĐỘNG THỂ CHẤT

​

16 of 36

16

MỆT MỎI

  • Tăng triệu chứng mắc phải hầu hết cơ quan (giác quan, da, tiêu hoá, hô hấp, đau nhức, …)
  • 2/3 BN sau NKH báo cáo trong năm đầu tiền sau xuất viện (1)
  • Khảo sát đa trung tâm trên 1.731 BN sống sót sau NKH trong vòng 5 năm sau xuất viện cho thấy 1/3 BN không quay lại trạng thái sức khoẻ như trước (2)

(1) Stallmach et al. Infection. 2022 Jan 7;50(3):661–669

(2) Apitzsch S et al. Arch Public Health. 2021;79(1):66

17 of 36

17

BỆNH LÝ ĐA DÂY THẦN KINH BỆNH NẶNG�CIP - CRITICAL ILLNESS POLYNEUROPATHY

  • CIP rất thường gặp sau NKH:
    • 70% ở BN NKH
    • 100% ở BN có suy đa cơ quan
    • CIP gây yếu cơ và ảnh hưởng chất lượng cuộc sống
    • Mệt mỏi và mất khả năng dung nạp khi gắng sức là than phiền thường gặp

Hình A và C: BN bị NKH và sốc NK

Hình B và D: BN bình thường

Mũi tên chỉ sợi thần kinh (A và C bị teo đi)

Axer et al. Critical Care (2016) 20:64

18 of 36

18

NUỐT KHÓ

  • # 17% có triệu chứng nuốt khó
  • # 35% có triệu chứng dai dẵn sau XV
  • Đây là yếu tố nguy cơ: hít sặc, viêm phổi hít, suy dinh dưỡng
  • Thời gian đặt nội khí quản và thở máy là yếu tố nguy cơ nuốt khó
  • Đánh giá nuốt khó trước xuất viện và áp dụng chương trình PHCN nuốt

19 of 36

19

TEO CƠ

  • Puthucheary và CS cho thấy chu vi cơ thẳng đùi giảm 15% trong vòng 7 ngày ở BN suy đa cơ quan (1)
  • Các yếu tố gây mất cơ: nằm nghỉ tại giường, không vận động cơ, bệnh lý thần kinh, giảm tưới máu
  • Gần đây các nghiên cứu cho thấy yếu tố sinh học phân tử giữ vai trò quan trọng trong teo cơ (2)
    • Giảm hoạt động chức năng ty thể
    • Giảm hoạt động nguyên bào cơ để tái tạo cơ

(1) Puthucheary et al. JAMA. 2013;310(15):1591–1600

(2) Mankowski et al. Shock.  2022 Jan 1;57(1):15-23

20 of 36

20

Mankowski et al. Shock.  2022 Jan 1;57(1):15-23

Loạn khuẩn đường ruột làm tăng SCFA, Evs và các chất chuyển hoá của vi khuẩn

gây tăng phản ứng viêm, ngăn cản nguyên bào cơ biệt hoá thành tế bào cơ

21 of 36

21

  • P: Bệnh nhân hồi sức
  • I: 16 BN được tham gia NMES + HPRO + PT
    • NMES: kích thích điện thần kinh cơ (30 phút x 2 lầ/ngày)
    • HPRO: cung cấp đạm cao (1,3 ± 0.4 g/kg)
    • PT: phục hồi vận động trị liệu
  • C: 14 BN chỉ PT (phụ hồi vận động trị liệu)
  • O: Nhóm NMES + HPRO + PT ít teo cơ hơn

Vereles etl al. Heart Lung. 2023 ; 58: 229–235

22 of 36

22

4. CẢI THIỆN VẤN ĐỀ TIM MẠCH SAU SEPSIS

23 of 36

23

Kosyakovsky et al. Intensive Care Med. 2021 Sep ;47(9):931-942.

  • Phân tích tổng hợp từ 27 nghiên cứu
  • 4.289 BN sống sót sau NKH so với 18.399 BN nhóm chứng
  • Kết cục biến chứng tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim sung huyết) ở BN sau NKH cao hơn so với BN nhóm chứng
    • Nhồi máu cơ tim (aHR 1.77 [95% CI 1.26 – 2.48])
    • Đột quỵ (aHR 1.67 [95% CI 1.37 to 2.05])
    • Suy tim sung huyết (aHR 1.65 [95% CI 1.46 to 1.86])

24 of 36

24

VẤN ĐỀ TIM MẠCH SAU NHIỄM KHUẨN HUYẾT

  • Suy tim là biến cố thường gặp nhất cần phải NV sau NKH
  • Nguy cơ xảy ra rung nhĩ tăng gấp 6 lần (1)
  • 36-61% BN xảy ra rung nhĩ khi NKH có rũng nhĩ tái phát sau NKH (2)
  • Rung nhĩ sau NKH làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 4 lần (3)

Cần xem NHIỄM KHUẨN HUYẾT là một yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch

(1) Jentzer et al. J Am Heart Assoc. 2023; 12(3):e027813

(2) Eur J Intern Med. 2022;98:32–36

(3) Walkey et al. JAMA. 2011;306(20):2248–2254

25 of 36

25

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH SỚM SAU NKH

  • Cần theo dõi phân tầng nguy cơ tim mạch sớm cho BN sau NKH
  • Đặc biệt đối với BN lớn tuổi, suy tim sung huyết có nguy cơ tái NV cao
  • Liều thuốc tim mạch cần phải được điều chỉnh liều theo cân nặng, chức năng thận, chức năng tim mạch của BN
  • Kháng đông trong rung nhĩ phải cân bằng giữa nguy cơ chảy máu và huyết khối, sử dụng các thang điểm CHA2DS2-VASc và HAS-BLED.
  • Phục hồi vận động sớm và lối sống khoẻ mạnh

26 of 36

26

5. CẢI THIỆN ẢNH HƯỞNG TRÊN NHẬN THỨC & TÂM LÝ

SAU SEPSIS

  • VẤN ĐỀ NHẬN THỨC
  • VẤN ĐỀ TÂM LÝ

​

​

27 of 36

27

SUY GIẢM NHẬN THỨC

  • Sảng là vấn đề thường gặp nhất ở BN nhiễm khuẩn huyết tại ICU
  • Có sự giảm sút về nhận thức liên tục ở BN sau NKH tại thời điểm 1 năm sau xuất viện
  • Suy giảm nhận thức từ vừa đến trung bình tăng 10% và kéo dài ít nhất 8 năm sau NKH (1)
  • Đối với trẻ em có sự suy giảm phát triển thần kinh vận động và khiếm khuyết chức năng thần kinh sau NKH (2)
  1. Iwashina et al. JAMA. 2010 Oct 27;304(16):1787-94
  2. Ferreira et al. J Pediatr (Rio J). 2014;90(3):293–299

28 of 36

28

CƠ CHẾ DẪN ĐẾN SUY GIẢM NHẬN THỨC

Cơ chế bao gồm:

  • Phá vỡ hàng rào máu-não
  • Phản ứng viêm thần kinh
  • Rối loạn điều hoà chất trung gian thần kinh
  • Mất thế bào thần kinh

Li et al. Front Immunol. 2022 May 6;13:855006

29 of 36

29

VẤN ĐỀ TÂM LÝ

WHO định nghĩa: Sức khoẻ là “trạng thái hoàn toàn khỏe mạnh về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không chỉ là không có bệnh tật hay tật nguyền”

  • Vấn đề tâm lý chưa được quan tâm sau xuất viện do NKH
  • Triệu chứng tương tự như Rối loạn căng thẳng sau sang chấn PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) bao gồm: lo lắng hoặc trầm cảm kèm hoặc không kèm theo suy giảm nhận thức.
  • Các triệu chứng có thể không được báo cáo đầy đủ và mức độ khác nhau

30 of 36

30

  • Theo dõi 175 BN sống sót sau NKH bằng thang điểm PTSS-10 (đánh giá PTSD) tại thời điểm 6,12,24 tháng sau khi ra khỏi ICU
  • 3 nhóm triệu chứng được xác định:
  • Ổn định: 59%
  • Tăng: 26%
  • Hồi phục: 15%
  • BN ban đầu có triệu chứng khả năng cao PTSD sau đó sẽ giảm và hồi phục

Schmidt et al. Critical Care (2024) 28:35

31 of 36

31

32 of 36

32

6. KHÍA CẠNH XÃ HỘI SAU NHIỄM KHUẨN HUYẾT

  • Khó khăn trong việc quay lại công việc
  • 60-70% quay trở lại công việc bình thường trong 6 năm từ khi xuất viện
  • BN cần phải khám sức khoẻ và gánh nặng chi phí y tế tăng 3 lần trước NKH
  • BN xuất viện sau NKH tốn nhiều chi phí chăm sóc sức khoẻ và thời gian theo dõi

Barrett et al. Critical Care (2024) 28:338

33 of 36

33

HƯỚNG PHÁT TRIỂN TRONG TƯƠNG LAI

34 of 36

34

35 of 36

35

KẾT LUẬN

  • Nhiễm khuẩn huyết là gánh nặng bệnh tật tử vong hàng đầu trên toàn thế giới.
  • Bệnh nhân sống sót sau nhiễm khuẩn huyết đối diện với nhiều vấn đề về SỨC KHỎE-TÂM LÝ-XÃ HỘI.
      • Cần có giải pháp mang tính toàn diện, có hệ thống và lâu dài đối với bệnh nhân sau nhiễm khuẩn huyết.
      • Cần nhiều hơn tiếng nói của Hiệp Hội và các nhà chuyên môn!!!

36 of 36

36

Trân trọng cảm ơn!