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Mycobacterium tuberculosis

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Micobacterias clasificación

Complejo tuberculosis

M. tuberculosis

M. bovis

M. africanum

M. microti

Complejo lepra

M. leprae

M. lepraemurium

Otras micobacterias

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CARACTERÍSTICAS GENERALES �M. tuberculosis

Bacilo delgado, recto o curvo
0,3-0,6 μm de ancho y 1-4 μm de largo
No esporulado
No capsulado
No flagelado
Ácido resistente
Resistente a desecación y desinfección

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La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa producida principalmente por Mycobacterium tuberculosis, por lo general afecta los pulmones.

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PARED CELULAR

Superficie

Citoplasma

Lípidos

superficiales

Ácido

micólico

Arabinogalactan

Peptidoglicano

Membrana

celular

LAM

Las micobacterias poseen una pared celular compleja, gruesa, compuesta principalmente por lípidos. Esta pared puede dividirse en cuatro capas. La más interna está constituida por glicopéptido o peptidoglicano formado por moléculas de N-acetilglucosamina y ácido-N-glucolilmurámico, con cadenas cortas de alanina, unidos en forma covalente por enlaces fosfodister. Esta capa es el esqueleto de la pared celular y le confiere forma y rigidez. La capa siguiente está formada por polímeros de arabinosa y galactosa que se unen al peptidoglicano por enlaces fosfodiester. La capa siguiente la conforman los ácidos micólicos, que son ácidos grasos de cadena larga, que se unen al polímero arabinogalactano. La capa más superficial de la pared está conformada por sulfolípidos y glicolípidos. Los lípidos constituyen aproximadamente el 60% del peso seco de la pared de las micobacterias y a ellos se les atribuye la propiedad de ácido alcohol resistencia. (Joklik et al, 1994; Brooks et al, 1999; Casal et al, 1999). Además de los constituyentes nombrados, la pared celular de estas bacterias posee grandes cantidades de aminoácidos proteicos presentes como lipoproteínas o glicoproteínas, que son esenciales para la actividad tuberculínica de los preparados provenientes de la pared del Mycobacterium (Joklik et al, 1994).

La membrana celular de las micobacterias se encuentra separada de la pared celular por un espacio periplásmico similar al de las bacterias gram negativas. (Daffé y Ettienne, 1998; Casal et al, 1999). La estructura de la membrana es similar a la de otras bacterias: bicapa lipídica, fosfolípidos y proteínas. (Brooks et al, 1999; Casal et al, 1999).

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Contiene un 60% de lípidos, distribuidos en tres capas:

Ácido micólico

Cera D
Micósidos

Trehalosa 6’6 dimicolato (Factor Cordón)

Sulfátidos (Granulomas)

Pared Bacteriana

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CARACTERÍSTICAS ANTIGÉNICAS

Antígenos solubles o citoplasmáticos:

Polisacáridos: arabinomananos, glucanos

y arabinogalactanos.

Proteínas: OT, PPD, Ag 5, Ag 65 Kda, Ag 30 Kda
Lípidos: glucolípidos fenólicos PGL-Tb1 y

PGL-K1

Complejo proteico-lipopolisacárido: Ag 60

Antígenos Solubles o Citoplasmáticos

Polisacáridos: son comunes a todas las micobacterias y están constituidos por arabinomananos, arabinogalactanos y glucanos, constituyentes principales de la cápsula de M. tuberculosis.

Proteínas: como la Tuberculina Vieja (OT), el Derivado Proteico Purificado (PPD), el antígeno 5 el antígeno de 65 KDa, el antígeno de 30 KDa.

Lípidos: principalmente los glicolípidos fenólicos que son altamente polares, entre los que se han identificado el PGL-Tbl, específico de M. tuberculosis y el PGL-Kl de M. kansasii.

Antígeno 60: es un complejo proteico-lipopolisacarido procedente del citoplasma y la membrana celular de M. bovis, M. tuberculosis, otras especies de micobacterias y de los géneros Nocardia y Corinebacterium (Casal et al, 1999; Chan et al, 2000).

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CARACTERÍSTICAS ANTIGÉNICAS

Antígenos insolubles ligados a la pared celular

Factor cordón (Trehalosa 6,6´dimicolato)
Cera D (péptidos glicolípidos)
Sulfátidos (glicolípidos)

Antígenos Insolubles Ligados a la Pared Celular

Factor cordón o trehalosa 6,6´dimicolato, que se encuentra en la superficie de la pared celular. Tiene propiedades inmunorreactivas que incluyen la actividad adyudante. Se considera el componente de mayor antigenicidad. Se encuentra en cepas patógenas de M. tuberculosis.

Cera D: es un grupo heterogéneo de péptidos glicolípidos con importante actividad adyudante que induce tanto respuesta celular como humoral cuando es combinada con un antígeno proteico.

Sulfátidos: Son glicolípidos sin actividad antigénica per se, pero al combinarse con el factor cordón, potencian su actividad. son de importancia debido su asociación a la reactividad al rojo neutro de las cepas virulentas de M. tuberculosis (Joklik et al, 1994; Daffé y Ettienne, 1999).

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EPIDEMIOLOGÍA

TBC una de seis enfermedades infecciosas más frecuentes
En 1999: 8,4 millones de casos nuevos

3 millones de defunciones

1/3 población mundial infectada
Una persona se infecta cada segundo
1% población adquiere primoinfección al año
5 a 10% infectados desarrollará TBC

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Grupos de alto riesgo para adquirir y desarrollar tuberculosis

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FACTORES ENDÓGENOS

Susceptibilidad individual:

Personas delgadas
Raza negra
Sexo masculino
HLA Bw15
Final adolescencia - adulto joven
Ausencia del receptor tipo 1 para IFNγ

Alteraciones de la inmunidad celular

El riesgo de desarrollar la enfermedad tras la infección depende de factores endógenos como la susceptibilidad individual y la inmunidad celular. Estudios realizados en epidemias indican que las personas delgadas y altas, y los negros del sexo masculino con antígeno de histocompatibilidad HLA-Bw15 posiblemente corran un riesgo mayor (Haas y Des Prez, 1997). El déficit de la producción de interferon gamma o la ausencia del receptor tipo 1 para esta sustancia, producto de una mutación puntual en el brazo largo del cromosoma 6, tambien predisponen a la enfermedad. (Maldonado, 1997). En las personas infectadas, la incidencia de tuberculosis es mayor al final de la adolescencia y los primeros años de la etapa adulta, la razón no ha sido aclarada. (Haas y Des Prez, 1997; Raviglione y O´Brien, 1998).

Las enfermedades que producen alteración de la inmunidad celular favorecen el desarrollo de la tuberculosis activa, entre ellos tenemos silicosis, linfomas, leucemia y otras enfermedades tumorales malignas, hemofilia, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, VIH/SIDA. El tratamiento inmunosupresor, trastornos asociados con derivación como gastrectomía y cirugía de derivación yeyuno-ileal, también se han relacionado (Haas y Des Prez, 1997; Raviglione y O´Brien, 1998).

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75% DE AFECTADOS

ENTRE 15 Y 64 AÑOS

17% SON MAYORES

DE 65 AÑOS

GRUPOS ETARIOS AFECTADOS

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Transmisión

Enfermo

tuberculoso

Sujeto

sano

Vía digestiva

Vía cutánea

Vía sexual

Vía respiratoria

Tiempo de

contacto

Nº bacilos

Aerosolización

Hacinamiento

1-5 μm

5-10 μm

La interacción de M. tuberculosis y otras micobacterias productoras de la enfermedad, con el huésped humano, se inicia al inhalar pequeñas gotas de secreciones respiratorias y saliva aerosolizadas por la tos, el estornudo o el habla producidas por un paciente con tuberculosis pulmonar infecciosa. La tos puede generar 3000 gotitas infeciosas, hablar durante cinco minutos se asocia con igual cantidad y los estornudos producen una cantidad mucho mayor. (Haas y Des Prez, 1997; Raviglione y O´Brien, 1998). Estas pequeñas gotas infectadas contienen entre 1 y 400 microorganismos. Una vez en el exterior las gotas de secreción pierden una parte de su contenido acuoso por evaporación y dejan un núcleo de 1-2 μm de diámetro con pocos bacilos tuberculosos (Ausina, 1999). Estas pequeñas gotas infectantes pueden permanecer suspendidas en el aire durante períodos prolongados y ser inhaladas por el susceptible, llegando los bacilos al sistema respiratorio. La mayor parte de estos bacilos quedan atrapados en las vías respiratorias superiores y son eliminados por las células mucosas ciliadas, una pequeña parte alcanzan los alvéolos y son fagocitadas por macrófagos, en cuyo interior pueden persistir de manera crónica a pesar de la respuesta inmune adquirida y la administración de medicamentos antituberculosos (Raviglione y O´Brien, 1998; Maldonado, 2001).

La infección por el bacilo tuberculoso ocurre por la confluencia de factores exógenos como contacto con un paciente infectante, el grado de intimidad con el mismo, duración del contacto, infectividad de la fuente y el ambiente donde se produce el contacto. En teoría, una sola gota infectante, conteniendo un bacilo tuberculoso es suficiente para producir la infección, pero en la práctica, se requiere una exposición prolongada y numerosas gotas infectantes para que se produzca el contagio (Haas y Des Prez, 1997; Raviglione y O´Brien, 1998). Esta afirmación se basa en estudios realizados en contactos, donde se demostró que aquellos pacientes con tuberculosis pulmonar cavitaria o de otro órgano del sistema respiratorio, cuyo esputo posee bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) visibles con el microscopio (más de 104 BAAR/ml de esputo) son los principales transmisores de la infección, que puede llegar hasta un 50% de sus contactos (Haas y Des Prez, 1997). Por el contrario, a los pacientes cuyo extendido de esputo es negativo, con un cultivo positivo, se les asocia con transmisión de M. tuberculosis a 5% de sus contactos aproximadamente. (Haas y Des Prez, 1997; Raviglione y O´Brien, 1998). Actualmente se considera que cada paciente tuberculoso infectante puede transmitir el agente causal a 20 contactos aproximadamente (Buescher, 1999).

El hacinamiento es uno de los factores más importantes en la transmisión de los bacilos tuberculosos. Se calcula que aproximadamente el 27% de los contactos que cohabitan con pacientes bacilíferos (extendido de esputo positivo) contraen la infección. Sin embargo, en ambientes cerrados se reportan índices mucho mayores, como ejemplo se puede citar un caso de tuberculosis pulmonar cavitaria a bordo de un submarino de Estados Unidos, que infectó al 45% de toda la tripulación y al 80% de las personas con las que compartía el dormitorio (Haas y Des Prez, 1997; Raviglione y O´Brien, 1998).

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HISTORIA NATURAL

EXPOSICIÓN

INFECCIÓN

25-50%

SIN INFECCIÓN

50-75%

SIN ENFERMEDAD

90%

TUBERCULOSIS

10%

TBC < 5 AÑOS

5%

TBC VARIAS

DÉCADAS

DESPUES 5%

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Historia Natural

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PATOGENIA. FACTORES DEL AGENTE

Capacidad de colonizar las superficies mucosas
Penetración a la célula huésped
Multiplicación en los tejidos del huésped
Resistencia e interferencia a los mecanismos de defensa del huésped
Daño a los tejidos

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COLONIZACIÓN DE MUCOSAS Y PENETRACIÓN A LA CÉLULA

M. tuberculosis se une a receptores de:

Complemento CR1, CR3, CR4
Manosa
Proteina surfactante A
Fc
CD14
Barredores de radicales libres

Daffé y Ettienne, 1999

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MULTIPLICACIÓN EN TEJIDOS

Obtención de nitrógeno:

Alanina deshidrogenasa
Ureasa
Aminopeptidasas
Amidasas

Obtención de hierro

Exoquelinas: queladores de hierro

Proteínas fijadoras de fosfato, trasportadoras de ácidos grasos, fosfolipasas

Para sobrevivir en el medio intracelular, las micobacterias deben obtener nutrientes, bien sea tomándolos de la célula huésped o sintetizándolos. Para la obtención de nitrógeno, las micobacterias emplean enzimas como alanina deshidrogenasa, ureasa, aminopeptidasas y amidasas que degradan sustancias intracelulares. La obtención de hierro está asociada a queladores de hierro hidrosolubles, llamados exochelines, los cuales remueven el hierro de la transferrina y lactoferrina y lo transfieren a proteínas transportadoras llamadas micobactinas, presentes en la pared celular, transportándolo a su interior. Así mismo, se ha encontrado actividad de proteínas fijadoras de fosfato, proteínas transportadoras de ácidos grasos y de fosfolipasas que intervienen en la adquisición de ácidos grasos necesarios para la reproducción intracelular de las micobacterias (Daffé y Ettienne, 1999).

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RESISTENCIA E INTERFERENCIA A MECANÍSMOS DE DEFENSA

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DAÑO A LOS TEJIDOS

Sustancias tóxicas:

Trehalosa 6-6´dimicolato (factor cordon)

Glucolípidos fenólicos
Fosfatidil inositol

sulfátido SL1
Complejo antigénico 85

Alteran producción

de citocinas

FNTα

Daño a los Tejidos

El daño causado por el bacilo tuberculoso al tejido del huésped resulta de la combinación del efecto de sustancias tóxicas y de una respuesta inmune inadecuada. Entre las sustancias tóxicas aisladas de cepas virulentas de M. tuberculosis, la mas estudiada es el Factor Cordón o Trehalosa 6,6´dimicolato, que forma parte de la pared. Esta sustancia permite que los bacilos se unan en forma paralela, compacta, formando cordones serpenteantes en los medios de cultivo. En los tejidos vivos, esta sustancia actúa sobre las mitocondrias inhibiendo la respiración y la fosforilación oxidativa, tiene actividad granulomagénica e inhibe la migración de leucocitos polimorfonucleares. La actividad de esta sustancia es potenciada por los sulfátidos constituyentes de la pared celular. (Joklik et al, 1994; Daffé y Ettienne, 1999).

Otros componentes de la pared poseen actividad inmunomoduladora. La linfoproliferación puede ser inhibida en forma no específica por glucolípidos fenólicos y el fosfatidil inositol es capaz de inhibir la proliferación de monocitos inducida por los antígenos de las micobacterias. La acción de estas sustancias trae como consecuencia un cambio en la producción de citocinas y la no activación de los macrófagos, por lo tanto se inhiben los principales mecanismos bactericidas. El sulfátido SL-I y componentes del complejo antigénico85, específicamente las proteínas de 30-31 KDa inducen la secreción de Factor de Necrosis Tumoral α por los monocitos, que puede explicar parte de las manifestaciones de la patología como la formación de granulomas, fiebre y caquexia. También estimulan la secreción de interleucina1b que ocasiona el aumento de cortisol tisular, aumento de la producción de interleucina 10 y disfunción de los macrófagos (Daffé y Ettienne, 1999; Maldonado, 2001).

Existen otros mecanismos de daño a los tejidos del huésped que no están bien aclarados. Entre ellos se encuentra la actividad hemolítica de contacto dependiente producida por las fosfolipasas micobacterianas y el escape de M. tuberculosis de los fagosomas y la subsecuente multiplicación extracelular (Daffé y Ettienne, 1999).

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Patogenia�Estadíos de la Tuberculosis

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Estadío 1: Inhalación del bacilo tuberculoso

Macrófago

Virulencia de la cepa

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Estadío 2: Atracción de los monocitos y otras células inflamatorias al tejido pulmonar

El bacilo es fagocitado por los macrófagos alveolares y consiguen evitar su destrucción, ya que impiden la unión del fagosoma que lo contiene con las bombas ATPasa y evita la acidificación y la fusión de los lisosomas. De esta manera el bacilo se multiplica en el interior del macrófago hasta el punto de destruirlo.

Al igual que lo que ocurre con otros patógenos intracelulares, el macrófago infectado secreta citocinas, como FNT y quimiocinas como las del grupo β, que desencadenan un proceso inflamatorio local y con ello una respuesta inespecífica de defensa que se caracteriza por la acumulación inicial de neutrófilos y posteriormente de nuevos macrofagos en el foco de infección. Esta reapuesta innata fracasa en la contención del bacilo, de manera que éste consigue diseminarse sistemáticamente, afectando prácticamente a todos los tejidos del hospedador.

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Estadío 3

Suspensión del crecimiento logarítmico bacilar
Debido a la necrosis central del granuloma

El crecimiento bacilar se coarta con la generación de una respuesta inmunitaria basada en la formación de linfocitos CD4 mayoritariamente, pero también de linfocitos CD8 y linfocitos B. Los linfocitos Th1 revisten particular interés, puesto que se acumulan alrededor de los macrófagos infectados para activarlos mediante la síntesis de interferon gamma, siendo los integrantes mayoritarios de los granulomas.

También son responsables de la hipersensibilidad retardada, al desplazarse y proliferar ante la presencia de pequeñas concentraciones de proteínas de la pared celular de M. tuberculosis, permitiendo focalizar macrófagos y linfocitos específicos alrededor del bacilo, evitando su crecimiento y su diseminación.

La activación de los macrófagos mediante el ITF γ desencadenan una acidificación y un incremento de los radicales de oxígeno y del nitrógeno en el interior del fagosoma que permite destruir un alto porcentaje de población bacilar. El porcentaje restante es capaz de adaptar su metabolismo para responder a esta situación de estrés y consigue sobrevivir en estado de latencia.

El granuloma tuberculoso se caracteriza por poseer tejido necrótico caseoso en su interior, formado por una trama de fibrina rica en ácido hialurónico y colágeno, que contiene bacilos extracelulares en estado latentes, difíciles de ser reconocidos y destruidos por los macrófagos del granuloma.

Esta lesión parece ser la consecuencia de la destrucción ocasionada por la presencia de altas concentraciones locales de factor de necrosis tumoral y por el incremento de la concentración bacilar en la fase previa a su contención a través de la respuesta inmunitaria.

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Estadío 3

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Estadío 3: Suspensión del crecimiento logarítmico bacilar

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Estadío 3

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Estadío 3

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Estadío 4

El foco caseoso (licuefacción) estimula el crecimiento extracelular
La formación de cavidades puede conducir a ruptura de los bronquios (diseminación)

En la TBC se desarrollan básicamente dos tipos de lesiones: Cavitada y miliar

La lesión cavitada se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa granulomatosa en una localización anatómica que favorece la reactivación de M. tuberculosis y una inmunodepresión local, como es el caso del apex pulmonar, por la alta concentración de oxígeno. Posteriormente debido a la síntesis de proteasas por parte de los macrófagos o los mismos bacilos se destruye el tejido fibrótico que estructura el caseum y produce su licuefacción. Este tejido licuefacto constituye un excelente caldo de cultivo para los bacilos, que se multiplican extracelularmente a gran velocidad, induciendo la expansión acelerada del granuloma, y con ello la destrucción del tejido que lo circunda.

La presencia de lesiones miliares se asocia a una inmunodepresión muy importante del hospedador que permite una gran diseminación del bacilo por todo el organismo. En más del 50% de los casos no existe una reacción de hipersensibilidad retardada a la tuberculina. En la TBC miliar se produce una gran concentración de pequeños granulomas en diferentes tejidos del cuerpo, que los clásicos consideraban que se asemejaba a la semilla del mijo (de allí el origen de su nombre). Además de su pequeño tamaño, estas lesiones se caracterizan por tener poco tejido necrótico.

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Estadío 4

Múltiples cavernas que comprometen el lóbulo

superior con extensa destrucción pulmonar.

Lóbulo inferior con focos caseosos nodulares.

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FORMAS CLÍNICAS

Pulmonar

Extrapulmonar

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TUBERCULOSIS PULMONAR

Primaria
Postprimaria:

Llamada también secundaria,

tipo adulto o de reactivación

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TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA

Infección inicial
Más frecuente en niños
25% foco subpleural
75% lesión única
Adenopatías

Nódulos linfáticos

Lesión pulmonar primaria

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En la mayor parte de los casos, las lesiones parenquimatosa y ganglionar curan de manera espontánea, con calcificación, visible radiológicamente, lo que se denomina complejo de Ghon. Algunas veces, las adenomegalias hiliares o mediastínicas pueden comprimir los bronquios y causar obstrucción, colapso segmentario o lobular, o erosión de la pared bronquial con diseminación distal de la infección. En pacientes con trastornos inmunitarios como el SIDA o en pacientes de edad avanzada, el foco primario puede transformarse en un área de neumonía activa llamada tuberculosis primaria progresiva, que puede causar cavitación y diseminarse a través de los bronquios. En otros casos, la primoinfección tuberculosa se disemina por vía linfohematógena produciendo siembras en serosas, ganglios linfáticos y hasta diseminación miliar

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Radiografía de tórax de un paciente expuesto previamente a M. tuberculosis

donde se observan un nódulo calcificado en el campo medio pulmonar izquierdo,

junto con un ganglio hiliar izquierdo también calcificado (Complejo de Ghon)

Nódulo

calcificado

Ganglio

calcificado

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Nódulo

calcificado

Ganglio

calcificado

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TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA

Clínica: inespecífica

Fiebre
Anorexia
Pérdida de peso
Sudoración nocturna
Tos
Disnea
Tiraje intercostal

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TUBERCULOSIS PULMONAR POSTPRIMARIA

Factores generales:

Malnutrición

Corticoides

Inmunodeficiencias

Factores locales:

Disminución IFNγ

Disminución de

respuesta supresora

Reactivación

del foco

tuberculoso

Licuefacción

Diseminación

local

Diseminación

hematógena

La tuberculosis postprimaria (tuberculosis secundaria, de tipo adulto o de reactivación) se produce por reactivación endógena de una infección latente, por lo general localizada en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos pulmonares superiores, principalmente por debajo de la clavícula o del primer arco costal. También puede presentarse en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. Esta ubicación de las lesiones se atribuye al medio hiperoxico de los vértices pulmonares y a la naturaleza aerobia de los bacilos, así como a la deficiente producción de linfa a nivel apical pulmonar, y a factores de hidrostática donde la acción de bombeo de los movimientos respiratorios es mínima. Todos estos factores contribuyen a una circulación linfática deficiente favoreciendo la deposición de bacilos con la subsecuente producción de lesiones (Haas y Des Prez, 1997; Raviglione y O´Brien, 1998).

La respuesta inflamatoria del huésped infectado produce un exudado alveolar fibrinoso, que puede evolucionar formando un área de necrosis caseosa rodeada de células epitelioides, tejido de granulación y posteriormente, tejido fibrótico. Sin embargo, esta tendencia a la curación por fibrosis puede interrumpirse debido al espesamiento del material caseoso, al encapsulamiento fibroso y a una forma tenue de cicatrización, dando origen a las cavernas o cavidades pulmonares. El contenido necrótico y licuefacto de las cavidades se elimina a través de las vías respiratorias, dando lugar a la aparición de lesiones en otras regiones pulmonares, que a su vez también sufren cavitación. La afección masiva de los segmentos o lóbulos pulmonares, con coalescencia de las lesiones causan la neumonía tuberculosa. (Haas y Des Prez, 1997; Raviglione y O´Brien, 1998).

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Lesiones miliares

Lesión cavitaria

TBC postprimaria

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TUBERCULOSIS PULMONAR POSTPRIMARIA

Clínica:

Malestar general
Fiebre
Sudoración nocturna
Pérdida de peso
Anorexia
Tos productiva, hemoptisis
Dolor pleurítico
Disnea y SDRA

Durante las primeras fases de la enfermedad, los signos y síntomas suelen ser inespecíficos e insidiosos y consisten principalmente en fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, anorexia, malestar general y debilidad. Posteriormente se presenta tos con espectoración purulenta y hemoptisis. La hemoptisis se produce por erosión de un vaso sanguíneo en la pared de una cavidad y puede originar hemoptisis masiva, aunque esta última es mas frecuente por la ruptura de un vaso sanguíneo dilatado en una cavidad (aneurisma de Rasmussen). En los casos de tuberculosis inactiva, la hemoptisis brusca y significativa puede deberse a sobreinfección por Aspergillus sp en las cavidades residuales, formando aspergilomas. Los pacientes con lesiones parenquimatosas subpleurales pueden presentar dolor pleurítico, que también puede ser causado por la sobrecarga muscular secundaria a la tos persistente. Si la afección pulmonar es muy extensa se puede producir disnea y en raras ocasiones, síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)

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COINFECCIÓN VIH Y M. tuberculosis

Presentación varía con grado de inmunosupresión

Inmunidad celular parcialmente comprometida:

Patrón típico

Fases avanzadas de inmunosupresión:

Enfermedad no cavitaria

Difusa - diseminada

Rápidamente progresiva

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DIAGNÓSTICO

Prueba de la tuberculina
Diagnóstico de tuberculosis activa

Clínico

Radiológico

Microbiológico

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PRUEBA DE TUBERCULINA

Infección por M. tuberculosis
Derivado Proteico Purificado

PPD RT23 2UT/ml

Baja sensibilidad y especificidad

Antígeno MPT64 especificidad 100% sensibilidad 98,1%

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Mantoux, en la cual la tuberculina (PPD) se inyecta

intradérmicamente con una aguja y jeringa. Otros tipos

de procedimientos son menos fiables que la prueba de

Mantoux. Para la realización de la PT por la técnica de

Mantoux se deben seguir las siguientes recomendaciones:

1. Utilizar 2 unidades de tuberculina PPD RT-23 ó

5 unidades de PPD CT-68, ambas dosis equivalen

a 5 unidades de PPD-S, tuberculina que se

acepta como estándar internacional desde 1951.

2. Introducir 0,1 ml de tuberculina (5 unidades)

justo por debajo de la capa más superficial de la

piel (intradérmica no subcutánea) en la superficie

volar del antebrazo. La inyección causará

una discreta elevación de la piel con un habón

de 6 a 10mm de diámetro. Utilizar jeringas y

agujas de un solo uso y seguir todos los procedimientos

de control de infección incluyendo el

uso de guantes y la utilización de contenedores

adecuados para eliminar las agujas.

3. Después de la administración instruir al paciente

para que no se frote, rasque o se ponga una

tirita o esparadrapo sobre la zona de la prueba.

El paciente puede lavarse y secarse la zona si es

necesario.

La vacuna del sarampión, paperas, y rubeola puede

causar falsos negativos de la PT. Por lo que se aconseja

administrar la PT y la vacuna el mismo día ó 6

semanas después.

Lectura de la reacción a la prueba de la

tuberculina

La PT se debe leer por personal entrenado. Los

siguientes procedimientos deben utilizarse para leer la

reacción.

1. Leer a las 48-72 horas de poner el PPD

2. Medir solo la induración. No medir la zona de

eritema.

3. Medir la induración en su diámetro mayor

(transversal o longitudinal) utilizando una

regla flexible. Registrar la lectura en milímetros

y no simplemente como positivo o negativo.

Si no existe induración marcar el resultado

como '0 mm'.

Si en un paciente no se realiza la lectura de la

prueba entre las 48-72 horas y acude en la 1ª semana

después de administrar la PT se debe examinar la zona

donde se puso el test y medir la induración. Si la induración

es suficientemente grande como para considerarla

positiva y registrar el resultado. En este caso no es

necesario hacer una nueva PT. Pero si no se observa

reacción o es demasiado pequeña para clasificarla se

repite la prueba (en la misma semana).

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PRUEBA DE TUBERCULINA

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PRUEBA DE TUBERCULINA

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DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Baciloscopía

Cultivo

Técnicas moleculares

Fenotipia

Bioquímica

DIAGNÓSTICO MOLECULAR

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BACILOSCOPÍA

Coloraciones de Ziehl Neelsen y Kinyoun
Fundamento:

Unión de fucsina y complejos micolil - arabinogalactano

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COLORACIÓN DE ZIEHL NEELSEN

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BACILOSCOPÍA

No es diagnóstica de M. tuberculosis

Otros ácido alcohol resistentes:

Otras micobacterias Tsukamurella

Nocardia Cryptosporidium

Legionella Isospora belli

Rhodococcus Cyclospora

Ausencia de BAAR no descarta enfermedad

10.000 bacilos por ml de esputo

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BACILOSCOPÍA

Otra técnica:

Uso de colorantes fluorescentes Auramina - Rodamina

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CULTIVO

Requieren medios complejos
Crecimiento lento 3 a 6 semanas a 37ºC por tasa de duplicación de 18 horas
CO2 a 5-10% favorece crecimiento
Medios: sólidos líquidos

selectivos no selectivos

Brooks et al, 1999; Casal et al, 1999; Koneman et al, 1999; Hernandez, 2000

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AGENTES MAS USADOS PARA DESCONTAMINACIÓN

N-acetil-L-cisteína mas 2% de NaOH
Ditriteitol mas 2% de NaOH
Fosfato trisódico al 13% mas cloruro de benzalconio
NaOH al 4%
Fosfato trisódico al 13%
Ácido oxálico al 5%
Cloruro de cetilpiridio al 1% más 2% de NaOH

Koneman et al, 1999

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MEDIOS DE CULTIVO

Lowenstein Jensen
Middlebrook 7H10 - 7H11
American Thoracic Society
Petragnani
Ogawa-Kudoh

Colonias de M. tuberculosis

en medio Lowenstein Jensen

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PRUEBAS MOLECULARES

Sondas de ácidos nucleicos
Secuenciación de ácidos nucleicos
Polimorfismo de fragmentos de restricción (PRA)
Polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción (RFLP)
Tipiaje de oligonucleótidos espaciadores (Spoligotyping)

Kremer et al, 1997; Yeh et al, 1998; Casal et al, 1999