4 of 57

ОЦІНІТЬ І КЛАСИФІКУЙТЕ ХВОРУ ДИТИНУ ДО 2 МІСЯЦІВ

Розпитайте матір про проблеми дитини

2. Перевірте наявність основних ознак небезпеки

3. Розпитайте про основні симптоми:

Судоми у немовляти (можлива бактеріальна інфекція)
Труднощі під час годуваннядіарея у немовляти
Жовтяниця у немовля
Інфекція очей
Молочниця

4. Оцініть статус щеплення

5. Оцініть догляд з метою розвитку якщо дитина має проблеми під час годування

6. Оцініть інші проблеми

5 of 57

�ПЕРЕВІРТЕ, ЧИ Є Жовтяниця

Запитайте:

коли жовтяниця з'явилася вперше?

ПОДИВІТЬСЯ І ОЦІНЮЙТЕ:

Подивіться, чи є ознаки жовтяниці (жовтяничне забарвлення склер або шкіри)

За наявності жовтяниці:

оцініть її локалізацію за шкалою Крамера
оціните чи є жовтянична забарвлення стоп та долонь

6 of 57

Етапність появи жовтяничного фарбування шкіри у новонароджених залежно від рівня білірубіну у сироватці крові.

Зона	1	2	3	4	5
ОБС (мкмоль/л)	100	150	200	250	Більше 250

Шкала Крамера

При визначенні фарбування шкіри у зонах 3-5 рекомендується обов'язкове визначення рівня загального білірубіну у сироватці крові.

8 of 57

ОЗНАКИ	КЛАСИФІКАЦІЯ
Будь-який з наступних симптомів: Жовтяниця будь-якої локалізації у віці до 24 годин Жовтяниця долонь і стоп у будь-якому віці	ТЯЖКА ЖОВТЯНИЦЯ
жовтяниця з'явилася вперше після 24 годин життя або Долоні та стопи не жовті	ЖОВТЯНИЦЯ
Немає жовтяниці	Немає жовтяниці

КЛАСИФИКУЙТЕ ЖОВТЯНИЦЮ

9 of 57

ПРИЗНАКИ	КЛАСИФИКАЦИЯ	ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА
Будь-який з наступних симптомів: Жовтяниця будь-якої локалізації у віці до 24 годин Жовтяниця долонь і стоп у будь-якому віці	ТЯЖКА ЖОВТЯНИЦЯ	Проведите профилактику гипогликемии ТЕРМІНОВО направте до стаціонару Поінформуйте матір, як зігріти дитину дорогою до стаціонару
жовтяниця з'явилася вперше після 24 годин життя або Долоні та стопи не жовті	ЖОВТЯНИЦЯ	Розкажіть матері, як доглядати за немовлям удома Скажіть матері, що вона має негайно звернутися за медичною допомогою, якщо долоні та стопи стануть жовтими Повторний огляд через 1 день Якщо немовляті більше 14 днів і немає тенденції до покращення, надішліть його на консультацію
Немає жовтяниці	Немає жовтяниці	Розкажіть матері, як доглядати за немовлям удома

17 of 57

Наказ МОЗ України № 783 від 27.04.2023

Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу спеціалізованої медичної допомоги "Жовтяниця новонароджених дітей"

18 of 57

Жовтяниця новонароджених

– це виникнення видимого жовтого фарбування шкіри, склер та/або слизових оболонок дитини внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові новонародженого.

виявляється приблизно у 60 % доношених й у 80 % передчасно народжених дітей

У більшості новонароджених жовтяниця є фізіологічною

Приблизно у 10 % немовлят може розвинутись клінічно значуща жовтяниця, яка може призводити до істотних негативних наслідків (неврологічного ураження і навіть смерті).

В інших випадках жовтяниця може бути симптомом серйозного захворювання.

19 of 57

Один або декілька чинників

підвищена продукція білірубіну,
зниження печінкового захоплення,
недостатність процесів кон'югації,
порушення екскреції і/або відтоку жовчі,
підвищена кишково-печінкова циркуляція

можуть спричинити підвищення рівня загального білірубіну сироватки (ЗБС), що вимагатиме диференційної діагностики та, за потреби, лікування жовтяниці.

20 of 57

Призначення додаткового обстеження є доцільним для

визначення основної причини жовтяниці у випадках її ранньої появи

високого рівня білірубіну;

у разі підвищення концентрації прямого білірубіну

якщо жовтяниця триває довше, ніж це характерно для фізіологічної жовтяниці (14 днів доношені та 21 день недоношені діти,

за наявності у дитини інших патологічних ознак

21 of 57

Профілактичні заходи�

Профілактичні заходи щодо клінічно значущої жовтяниці новонароджених (ЖН)

виявлення рівнів загального білірубіну сироватки, за наявності яких потрібні додаткові діагностичні заходи та лікувальні утручання.
профілактика ЖН, пов’язаної з гемолітичною хворобою новонародженого ;
виявлення немовлят із груп ризику щодо прогресування гіпербілірубінемії та нейротоксичної дії білірубіну;
візуальне оцінювання жовтяниці;
підтримка грудного вигодовування
запобігання значній втраті маси тіла в новонародженої дитини.

22 of 57

Усім вагітним жінкам потрібно визначати групову і Rh-належність крові, а також наявність антиеритроцитарних антитіл (АЕА) у крові Rh-негативних жінок (якщо батько дитини має Rh-позитивну кров або його Rh-фактор невідомий) під час першого антенатального візиту і повторно, у 28 тижнів вагітності.

23 of 57

Оцінювання чинників ризику значущої гіпербілірубінемії та�нейротоксичної дії білірубіну�

Чинники ризику значущої гіпербілірубінемії та нейротоксичної дії білірубіну:

Гестаційний вік (ГВ) менше 38 тиж, ризик зростає зі зменшенням ГВ
Гемоліз з будь-якої причини: ГХН, дефіцит Г6ФД або інші
гемолітичні стани, наведені у додатку 2 до цього УКПМД

Чинники ризику нейротоксичної дії білірубіну:

Сепсис
Асфіксія
Значна клінічна нестабільність протягом перших 24 год життя

Чинники ризику значущої гіпербілірубінемії:

Жовтяниця в перші 24 години після народження
Батьки, брат або сестра дитини потребували ФТ або ОПК
Виключно грудне вигодовування дитини з неналежним
споживанням ГМ
Дитина з макросомією від матері, хворої на цукровий діабет
Гематоми шкіри голови або великі синці у дитини, поліцитемія
Синдром Дауна

24 of 57

Наявність чинників ризику значущої гіпербілірубінемії вимагає обов’язкового візуального спостереження за дитиною, щоб виявити появу жовтяниці (кожні 8 год упродовж перших 72 год життя), а у разі виявлення – додаткового обстеження з визначенням рівня транскутанного білірубіну (ТкБ) або ЗБС.

Візуально оцінювати колір шкіри і слизових оболонок на наявність

жовтяниці у всіх немовлят принаймні кожні 12 год від народження до виписки

та безпосередньо перед випискою

Оглядати дитину повністю роздягненою в умовах достатнього

(оптимально денного) освітлення та забезпечення теплового захисту.

Колір шкіри оцінювати після легкого натискування на неї (до рівня

підшкірної основи), а також, оглядати склери та слизові оболонки немовляти.

Належне грудне вигодовування і запобігання значній втраті маси тіла

25 of 57

Фізіологічна ЖН�

з’являється після 24 год життя і досягає максимуму на 3-5 добу життя за відсутності будь-яких інших патологічних симптомів.

Її причиною є порівняно незначна непряма гіпербілірубінемія (до 205 мкмоль/л), яка, як правило, не потребує лікування й у доношених новонароджених може зберігатися до 14 дня життя.

У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, фізіологічна жовтяниця в перший тиждень життя виникає частіше, ніж у дітей на штучному вигодовуванні.

У новонароджених дітей з фізіологічною жовтяницею слід оцінити: стан харчування і динаміку маси тіла (втрата до 10 % і відновлення маси тіла при народженні до 7-10 доби є прийнятними);

26 of 57

Фізіологічна ЖН

функцію сечовидільної системи (менше 4-6 мокрих підгузків на день у перші 72 год після народження свідчать за недостатнє споживання молока, темна сеча може вказувати на підвищення рівня ПБ);

функцію кишечника (випорожнення 3-4 рази на день є нормою для новонароджених до 4 доби життя; колір випорожнень змінюється від меконіального до гірчично-жовтого до 3-4 доби життя;

знебарвлені випорожнення та жовтяниця є ключовими ознаками хвороби печінки);

У разі відсутності будь-яких чинників ризику або патологічних клінічних

ознак слід заспокоїти батьків і продовжити спостерігати за станом дитини.

27 of 57

Рання ЖН�

клінічно виявляється до 24 год життя, є чинником ризику швидкого розвитку значущої гіпербілірубінемії.

Частою причиною ранньої жовтяниці є гемоліз еритроцитів.

Частота ранніх жовтяниць вище у немовлят, народжених передчасно.

слід якомога скоріше виміряти рівень ЗБС крові.

Необхідно також виключити/підтвердити наявність ГХН, для чого оцінити наявність у матері першої 0 (I) і/або резус-негативної (RhD-) крові, а також результати скринінгу на наявність АЕА; у дитини визначити групу (AB0) і резус-належність (RhD) крові, а також зробити ЗАК і провести пряму пробу Кумбса.

28 of 57

Причини, початкові оцінювання і додаткові обстеження у дітей з ранньою ЖН

Тип гіпербіліру бінемії	Причини		Початкові оцінювання й обстеження дитини з ЖН
Тип гіпербіліру бінемії	Поширені	Менш поширені
Непряма гіпербілі- рубінемія (внаслідок гемолізу)	• Екстравазація крові - синці/пологова травма • Крововиливи, напр., церебральні, легеневі, абдомінальні • Ізоімунізація: - за AB0 (низький ризик) або за резус- фактором (високий ризик) - Алоантитіла до антигенів інших груп крові (Kell, Rhc, RhE –найбільш поширені)	• Дефекти ферментів еритроцитів: - дефіцит Г6ФД2 - Дефіцит піруваткінази • Спадкові дефекти мембран еритроцитів: - сфероцитоз - еліптоцитоз • Гемоглобінопатії - альфа-таласемія • Інфекційне захворювання	Дані анамнезу матері – результати антенатального скринінгу матері: • Група крові • Резус-належність крові • Наявність АЕА Оцінювання ймовірності ГХН Група і резус- належність крові, пряма проба Кумбса у дитини Контроль гіпербілірубінемії у новонародженого • ЗБС Загальний аналіз крові для виявлення • анемії • поліцитемії • гемолізу (підвищена кількість ретикулоцитів є маркером гемолізу); Інші дослідження:

29 of 57

Причини, початкові оцінювання і додаткові обстеження у дітей з ранньою ЖН

Тип гіпербіліру бінемії	Причини		Початкові оцінювання й обстеження дитини з ЖН
Тип гіпербіліру бінемії	Поширені	Менш поширені
Непряма гіпербілі- рубінемія (недостатня кон’югація білірубіну в печінці)		• Порушення, спричинені дефіцитом глюкуронілтранс- ферази - Синдром Криглера- Наджара (1-й тип) - Транзиторна сімейна гіпербілірубінемія новонароджених / синдром Люсі- Дрискола (може бути тяжким)	Інші дослідження: • рівень глюкози крові • фракції білірубіну • рівень електролітів, сечовини, креатиніну, якщо є клінічна підозра на дегідратацію дитини • обстеження на сепсис за наявності додаткових показань: - вміст С-реактивного протеїну в крові; - культура крові, якщо дитина виглядає нездоровою • обстеження на вроджені інфекції за наявності додаткових показань • хвороби печінки за наявності додаткових показань: - рівень альбуміну - печінкові проби • міжнародне нормалізоване співвідношення, Вимірювання активності ферменту Г6ФД, якщо будь-хто з батьків має африканське, середземноморське або східноазіатське походження.

30 of 57

Причини, початкові оцінювання і додаткові обстеження у дітей з ранньою ЖН

Тип гіпербіліру бінемії	Причини		Початкові оцінювання й обстеження дитини з ЖН
	Поширені	Менш поширені
Непряма та /або пряма гіпербілі- рубінемія (ушкоджен- ня печінкових клітин)		Ранній неонатальний сепсис • Внутрішньоутробні інфекції.	Дані анамнезу матері – результати антенатального скринінгу матері: • Група крові • Резус-належність крові • Наявність АЕА Оцінювання ймовірності ГХН Група і резус- належність крові, пряма проба Кумбса у дитини Контроль гіпербілірубінемії у новонародженого • ЗБС Загальний аналіз крові для виявлення • анемії • поліцитемії • гемолізу (підвищена кількість ретикулоцитів є маркером гемолізу);	Інші дослідження: • рівень глюкози крові • фракції білірубіну • рівень електролітів, сечовини, креатиніну, якщо є клінічна підозра на дегідратацію дитини • обстеження на сепсис за наявності додаткових показань: - вміст С-реактивного протеїну в крові; - культура крові, якщо дитина виглядає нездоровою • обстеження на вроджені інфекції за наявності додаткових показань • хвороби печінки за наявності додаткових показань: - рівень альбуміну - печінкові проби • міжнародне нормалізоване співвідношення, Вимірювання активності ферменту Г6ФД, якщо будь-хто з батьків має африканське, середземноморське або східноазіатське походження.

31 of 57

Пролонгована (затяжна) ЖН�

Найпоширенішою причиною пролонгованої ЖН є жовтяниця, пов’язана з ГМ (її виявляють у близько 30 % дітей на виключно грудному вигодовуванні). Жовтяницю, пов’язану з ГМ, виявляють у здорових дітей, які добре набувають масу тіла.

Основний механізм жовтяниці, пов’язаної з ГМ, до кінця не відомий. ГМ містить високі концентрації бета-глюкуронідази, яка гідролізує бета-D-глюкуронову кислоту. Вважається, що в немовлят, які харчуються ГМ, втрата бета-D-глюкуронової кислоти внаслідок посиленого розпаду сприяє збільшенню всмоктування НБ в кишечнику. Припинення грудного вигодовування у таких дітей не рекомендується, оскільки ризики, пов’язані з жовтяницею, не перевищують користі грудного вигодовування.

У доношених немовлят на штучному/змішаному вигодовуванні, які мають жовтяницю у віці 14 днів та у передчасно народжених немовлят, в яких жовтяниця зберігається у віці старше 21 дня слід виміряти рівні ЗБС та ПБ.

У будь-якої дитини з пролонгованою жовтяницею слід виключити наявність холестазу. Якщо показник ПБ у сироватці крові > 17,1 мкмоль/л, а рівень ЗБС < 85,5 мкмоль/л, або показник ПБ складає > 20 % від ЗБС, рівень якого > 85,5 мкмоль/л, потрібні додаткові обстеження.

Якщо у новонародженої дитини з ЖН виявлена нестабільність клінічного стану, є темна сеча і/або знебарвлені випорожнення, вона потребує негайного переводу (або госпіталізації) до закладу охорони здоров’я ІІІ рівня перинатальної допомоги для додаткового обстеження та лікування.

32 of 57

Причини, початкові оцінювання і додаткові обстеження у дітей з�пролонгованою жовтяницею

Тип гіпербіліру бінемії	Причини		Початкові оцінювання й обстеження дитини з ЖН
Тип гіпербіліру бінемії	Поширені	Менш поширені	Початкові оцінювання й обстеження дитини з ЖН
Непряма гіпербілірубінемія	• Жовтяниця, пов'язана з грудним вигодовуванням • Жовтяниця, пов'язана з грудним молоком	• Інфекційне захворювання • Дефіцит Г6ФД • Сфероцитоз • Пілоростеноз • Синдром Криглера-Наджара • Синдром Жильбера • Вроджений гіпотиреоз
Пряма гіпербілірубінемія		Біліарна атрезія, вроджені вади жовчовивідних шляхів • Ідіопатичний неонатальний холестаз • Спадкові розлади (напр., синдром Алажиля, дефіцит альфа-1- антитрипсину) • Печінкові або системні інфекції, вроджена Цитомегаловірусна інфекція • Метаболічні захворювання • Ураження печінки, пов’язане з парентеральним харчуванням • Муковісцидоз

33 of 57

Причини, початкові оцінювання і додаткові обстеження у дітей з�пролонгованою жовтяницею

Тип гіпербіліру бінемії	Причини		Початкові оцінювання й обстеження дитини з ЖН
Тип гіпербіліру бінемії	Поширені	Менш поширені	Початкові оцінювання й обстеження дитини з ЖН
Непряма та/ або пряма гіпербілірубінемія	• Вроджений гіпотиреоз • Гемоліз внаслідок резус конфлікту або інших гемолітичних хвороб (зазвичай спочатку підвищується НБ, а потім ПБ) • Дефіцит Г6ФД може спричинити тривалу жовтяницю	• Інфекції (сепсис, інфекція сечовивідних шляхів, внутрішньоутробні інфекції) • Вроджений гіпопітуїтаризм • Парентеральне харчування • Вроджені порушення метаболізму

34 of 57

Причини, початкові оцінювання і додаткові обстеження у дітей з�пролонгованою жовтяницею

Початкові оцінювання й обстеження дитини з ЖН
У разі прогресування ранньої жовтяниці: • Оцінювання даних анамнезу • Оцінювання динаміки маси дитини й ефективності годувань • Лабораторні аналізи (ЗБС, ПБ, загальний аналіз крові, печінкові трансамінази, лужна фосфатаза, ГГТ, Міжнародне нормалізоване співвідношення) • Дослідження функції щитовидної залози (вільний тироксин, тиреотропний гормон) У разі повторної появи жовтяниці або появи жовтяниці після 14 днів життя • Сеча: мікроскопія, посів • Кров: загальний аналіз, кількість ретикулоцитів, результати метаболічного скринінгу, обстеження на внутрішньоутробні інфекції (напр., цитомегаловірусну), спрямовані спеціальні дослідження (напр., вимірювання активності ферменту Г6ФД, особливо якщо дитина чоловічої статі з генетичним анамнезом групи ризику) Якщо дитина виглядає нездоровою: • Контроль забарвлення випорожнень та сечі • Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини для оцінки наявності позапечінкових біліарних захворювань, гепатиту	•Потовий тест та генетичні маркери муковісцидозу Результати скринінгу вроджених порушень метаболізму (галактоземія, первинний гіпотиреоз, муковісцидоз, порушення обміну амінокислот, органічних кислот, жирних кислот) • Обстеження на вроджені інфекції (напр., цитомегаловірусна інфекція) У разі підозри на генетичні захворювання: • Дослідження дефектів ферментів еритроцитів: рівень Г6ФД у сироватці крові (краще взяти сироватку, коли дитині більше двох тижнів, щоб Уникнути хибнонегативних результатів – високого рівня ферменту в незрілих еритроцитах) • Тест на дефіцит глюкуронілтрансферази • Дослідження порушень мембран еритроцитів (напр., спадковий сфероцитоз або еліптоцитоз), діти при цьому можуть мати анемію і високий рівень кількості ретикулоцитів з негативною прямою пробою Кумбса та підвищення рівня лактатдегідрогенази Черезшкірна біопсія печінки • Показана, якщо первинна лабораторна оцінка та візуалізація не дозволяють визначити конкретний діагноз

35 of 57

Якщо рівень TкБ є у межах 50 мкмоль/л нижче або перевищує рівень, для якого рекомендовано розпочати ФТ, слід виміряти ЗБС; те саме потрібно зробити, якщо ТкБ ≥ 257 мкмоль/л.�

Вимірювати ЗБС в таких випадках:

у будь-якої дитини, в якої ЖН виявлена в перші 24 год життя;

у новонароджених з жовтяницею та ГВ < 35 тижнів;

у будь-якої дитини віком старше 24 год, якщо під час первинного

огляду жовтяниця здається значущою (нижче рівня пупка);

у новонароджених з пролонгованою жовтяницею.

36 of 57

Вимірювання TкБ не рекомендується:

в перші 24 год життя дитини;

у передчасно народжених дітей з ГВ < 35 тижнів;

у випадках пролонгованої жовтяниці;

у разі виявлення прямої гіпербілірубінемії;

якщо дитина отримує або отримувала ФТ;

якщо дитині проводилося ОПК.

У всіх цих випадках слід обов’язково визначати ЗБС.

37 of 57

Лікування

Лікування призначається, коли гіпербілірубінемія досягає небезпечного рівня, незалежно від причини, щоб запобігти ушкодженню мозку дитини.

Вирішення щодо того, коли розпочинати терапію і яким методом, ґрунтуються на оцінці результатів вимірювання ЗБС крові залежно від гестаційного і постнатального віку, маси тіла при народженні та наявності чинників ризику нейротоксичної дії білірубіну відповідно до додатків 1 і 3 до цього УКПМД.

Для лікування ЖН використовують такі методи: стандартну й інтенсивну ФТ, внутрішньовенне введення імуноглобулінів (якщо ЖН спричинена ГХН), ОПК, забезпечення адекватного харчування.

41 of 57

День	Неконъюгированная желтуха	Конъюгированная желтуха
1	Гемолитические причины: Гемолитическая болезнь плода и новорожденного с изоимунизацией по:резус-фактору, системе АВО,другим антигенам Наследственные гемолитические анемии Повышенный гемолиз вызванный принятием медикаментов Негемолитические причины: Кровоизлияния Полицитемия Усиленная энтерогепатическая циркуляция билирубина (атрезия тонкой кишки, пилоростеноз, болезнь Гиршпрунга)	Неонатальный гепатит ТОRCH-инфекции Рубелла CMV Сифилис Эпштейна-Барр инфекция

Возможные причины желтухи, наступающей в разное время неонатального периода

42 of 57

День	Неконъюгированная желтуха	Конъюгированная желтуха
2-5	Гемолиз Физиологическая желтуха недоношенных Дефицит G-6-P дегидрогеназы Сфероцитоз Болезнь Криглера-Найяра, тип 1 та 2	Неонатальный гепатит ТОRCH-инфекции Рубелла CMV Сифилис Эпштейна-Барр инфекция
5-10	Сепсис Желтуха, обусловленная грудным молоком Галактоземия Гипотироидизм Наркотики Синдром Жильбера	Неонатальный гепатит ТОRCH-инфекции Рубелла CMV Сифилис Эпштейна-Барр инфекция

Возможные причины желтухи, наступающей в разное время неонатального периода

43 of 57

День	Неконъюгированная желтуха	Конъюгированная желтуха
10+	Сепсис Инфекция мочевых путей	Обструкция оттока желчи (билиарная атрезия): внепеченочная внутрипеченочная Неонатальный гепатит Холедохальная киста Стеноз привратника желудка Синдром згущения желчи

Возможные причины желтухи, наступающей в разное время неонатального периода

44 of 57

Визначення тяжкості жовтяниці у новонароджених

Поява жовтяниці у перші 24 години життя дитини завжди є ознакою патології.

Візуальна оцінка за шкалою Крамера

Рівень білірубіну у сироватці крові (нормальний показник у пуповинній крові до 50 мкмоль/л.

45 of 57

ЗАПИТАННЯ?

46 of 57

Завдання

47 of 57

Мария родилась вчера, ее возраст менее суток жизни. Она весит 2 кг. Марию принесли в амбулаторию, так как ее мать и бабушка беспокоятся, что младенец очень маленький. Медицинский работник оценил, есть ли у младенца признаки очень тяжелого заболевания и местной бактериальной инфекции. Он их не обнаружил. Медицинский работник осмотрел все тело Марии и обнаружил желтушную окраску кожи. Он также осмотрел ладони и подошвы стоп Марии, но их цвет кажется ему нормальным. Мария бодрствует, ее движения спонтанны. Распространение желтухи по шкале Крамера - зона 1-3.
Классифицируйте состояние младенца, определите маршрут и лечение.

48 of 57

Проконсультируйте мать по вопросам ее собственного здоровья�

Проверьте как мать обрабатывает руки.
Если мать больна, окажите ей медицинскую помощь или направьте к специалисту.
Если у матери проблемы с грудью (например, нагрубание, болезненность сосков, инфекция молочных желез), окажите ей помощь или направьте к специалисту.
Посоветуйте матери хорошо питаться, чтобы восстановить здоровье и силы.
Проверьте состояние вакцинации матери, если необходимо.
Убедитесь, что у матери есть доступ:
к средствам планирования семьи
консультированию по вопросам профилактики ИППП и ВИЧ / СПИД.

1 of 57

2 of 57

3 of 57

4 of 57

5 of 57

6 of 57

7 of 57

8 of 57

9 of 57

10 of 57

11 of 57

12 of 57

13 of 57

14 of 57

15 of 57

16 of 57

17 of 57

18 of 57

19 of 57

20 of 57

21 of 57

22 of 57

23 of 57

24 of 57

25 of 57

26 of 57

27 of 57

28 of 57

29 of 57

30 of 57

31 of 57

32 of 57

33 of 57

34 of 57

35 of 57

36 of 57

37 of 57

38 of 57

39 of 57

40 of 57

41 of 57

42 of 57

43 of 57

44 of 57

45 of 57

46 of 57

47 of 57

48 of 57

49 of 57

50 of 57

51 of 57

52 of 57

53 of 57

54 of 57

55 of 57

56 of 57

57 of 57