1 of 40

AİLE HEKİMLİĞİ İLKELERİ DOĞRULTUSUNDA HİPERTANSİYON YÖNETİMİ

ARAŞ. GÖR. DR. GAMZE IŞIK

DANIŞMAN:DR. ÖĞR. ÜYESİ HİLAL AKSOY

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANA BİLİM DALI

2 of 40

3 of 40

  • Hipertansiyon en sık görülen kronik hastalıklardan biridir ve küresel bir halk sağlığı sorunudur.
  • Kalp hastalıkları, inme, böbrek hastalığı, erken ölüm gibi durumlarla ilişkili olup, sağlık ve ekonomi alanında önemli bir yük oluşturmaktadır.
  • Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır.
  • Genel toplumda hipertansiyon prevalansı %30-45 arasında değişmekte, ancak yaşlanmayla birlikte keskin bir artış gözlenmektedir

​

4 of 40

Hipertansiyon Tanım ve Sınıflandırılması

  • Tekrarlanan ofis ölçümlerinde arteriyal kan basıncının 140/90 mmHg dan yüksek olması hipertansiyon olarak tanımlanır.

​

2013 ESH/ESC Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzu

5 of 40

Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2019

6 of 40

2013 ESH/ESC Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzu

7 of 40

Kan Basıncı Ölçümü İçin Standartlar

  • Koldan ölçüm yapan dijital cihazlarla veya oskültatuar yöntem kullanılmalı
  • En az 5 dk dinlenmeli
  • Son yarım saat içinde çay, kahve, tütün ve alkol kullanımı olmamalı
  • Kan basıncı ölçümünden önce en az 30 sn süre ile nabız sayılmalı
  • Her iki koldan ikişer kere ölçüm yapılmalı
  • Postüre dikkat edilmeli

​

​

8 of 40

Evde Kan Basıncı Ölçümü

  • Evde kan basıncı ölçümleri en az 5 gün, tercihen 7 gün yapılmalıdır. Ölçümler sabah ve akşam saatlerinde, en az 5 dakika oturur vaziyette istirahat sonrası ve ölçüm için önerilen standart önlemlere dikkat edilerek yapılmalıdır.
  • Beyaz önlük etkisi veya maskeli hipertansiyon şüphesi varsa ev ölçümleri özellikle istenmelidir. Evde KB ölçüm değerleri ortalaması ≥135/85 mmHg ise hipertansiyon tanısı düşünülmelidir.

9 of 40

Ambulatuar Kan Basıncı Ölçümü

  • Özel bir cihazın hasta üzerinde 24 saat süreyle taşınarak günlük aktivite ve uyku sırasında KB kayıtlarının alınması hipertansiyonun tanısında ve takibinde ideal bir yöntemdir
  • Muayene sırasında ve evde ölçülen KB arasında belirgin uyumsuzluk olması, nokturnal hipertansiyon şüphesi, KB değişkenliklerinin saptanması.

10 of 40

  • Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2019

​

11 of 40

Hipertansiyon Belirtileri

  • Baş ağrısı, baş dönmesi
  • Burun kanaması
  • Bulanık veya çift görme
  • Bacaklarda şişlik
  • Nefes darlığı
  • Sık idrara çıkma, gece idrara çıkma
  • Düzensiz kalp atışı ve göğüs ağrısı şikayetleriyle gelen hastalarda düşünmek gerekli.

​

12 of 40

Tanısal Değerlendirme

  • Hipertansiyonu olan bir hastanın ilk değerlendirmesi:
  • Hipertansiyon tanısını doğrulamalı;
  • Sekonder hipertansiyon nedenlerini tespit etmeli
  • KV risk, organ hasarı ve eşlik eden klinik durumları araştırmalıdır.
  • Bunun için KB ölçümü, aile öyküsü de dahil olmak üzere tıbbi öykü, fizik muayene, laboratuvar incelemeleri ve ileri tanı testleri gerekmektedir.

13 of 40

TANI�Anamnez

  • Hastanın risk faktörlerini belirlemek ve sekonder hipertansiyon nedenlerini sorgulamak amacıyla ayrıntılı tıbbi öykü alınmalı.
  • Hipertansiyonun ilk tanı tarihi, mevcut ve geçmişteki KB ölçümleri ve kullandığı ilaçlar.
  • Özellikle sekonder hipertansiyon nedenlerine dikkat edilmelidir.
  • Kadınlar gebelikle ilişkili hipertansiyon konusunda sorgulanmalıdır.
  • Komplikasyon varlığına yönelik sistem sorgulaması yapılmalı.

​

14 of 40

TEMD Hipertansiyon Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2018

15 of 40

TEMD Hipertansiyon Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2018

16 of 40

  • Hipertansiyon özellikle eşlik eden hastalıklar olduğunda renal ve KV komplikasyonların (KAH, kalp yetmezliği, inme, PAH, KV ölüm) riskinde artışa neden olur.
  • İnme ve TİA, kalp yetmezliği, KAH veya PAH, kalp kapak hastalığı, çarpıntı, senkop epizodları, nörolojik bozuklukların klinik belirtileri veya öyküsü değerlendirilmelidir.
  • KBH öyküsü böbrek hastalığının tipini ve süresini içermelidir. Aşırı nikotin tüketimi ve dislipidemi araştırılmalıdır. Ailede erken hipertansiyon ve/veya erken KVH öyküsü bulunması, ailesel hipertansiyon ve KVH eğiliminin eklenmesinin önemli bir göstergesidir.

17 of 40

Fizik Muayene

  • Fizik muayenede hipertansiyon tanısının konulması veya doğrulanması, mevcut KB’nin incelenmesi, hipertansiyonun ikincil nedenleri için tarama yapılması ve genel KV risk hesaplaması amaçlanır.
  • KB’ nin en az bir defa her iki koldan ölçülmesi gerekir. İki kol arasındaki farkın sistolik KB için >20 mmHg ve/ veya diyasyolik KB için >10 mmHg olduğu doğrulanırsa vasküler anomaliler konusunda daha fazla araştırma yapılmalıdır.
  • Tüm hastalarda karotis arterler, kalp ve renal arterlerde oskültasyon yapılmalıdır. Üfürüm varlığı daha fazla araştırma yapılması gerektiğini gösterir.
  • Hasta ayaktayken boy, kilo ve bel çevresi ölçülmeli ve VKİ hesaplanmalıdır. Nabız palpasyonu ve kardiyak oskültasyon aritmileri gösterebilir.
  • Artmış kalp hızı kalp hastalığı riskinde bir artışı gösterir.

18 of 40

2013 ESH/ESC Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzu

19 of 40

Laboratuar

  • Laboratuvar incelemeleri kardiyovasküler riski, hedef organ hasarını ve sekonder hipertansiyonu araştırmak ve değerlendirmek amacıyla yapılır.

​

Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2019

20 of 40

Sekonder Hipertansiyon

  • Öyküde sekonder hipertansiyonu düşündürecek durumlar:
  • Ailede böbrek hastalığı öyküsü
  • İlaç kullanımı: nonsteroid antienflamatuvarlar, dekonjestanlar, oral kontraseptifler, meyan kökü şurubu, karbenoksolon, kokain, amfetamin, glukokortikoidler, eritropoetin, siklosporin,
  • Kas güçsüzlüğü gibi hiperaldosteronizm belirtileri
  • Horlama; uyku apnesi (partnere danışılması)
  • Terleme epizotları, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı gibi feokromositoma belirtileri.

21 of 40

Sekonder Hipertansiyon

  • Dirençli hipertansiyonu olan hastalar: Biri diüretik olmak üzere üç farklı sınıfta antihipertansif ilacı yeterli dozda kullanmasına rağmen kan basıncı kontrol altına alınamayan hastalar
  • Antihipertansif tedavi altındayken kan basıncı kontrolü aniden bozulan hastalar
  • Otuz yaşından önce hipertansiyon tanısı alan hastalar
  • Kan basıncı düzeyine göre beklenenden daha ağır hedef organ hasarı gelişmiş hastalar
  • ACE inhibitörleri veya ARB kullanımı sonrası kreatinin düzeylerinde ciddi yükselme (>%30) olan hastalar
  • Rutin laboratuvar incelemelerinde hipokalemi saptanan hastalar

​

22 of 40

  • Böbrek hastalıkları:
  • Renal: glomerulonefrit, pyelonefrit, polikistik böbrek hastalığı
  • Renovasküler: ateroskleroz, fibromusküler displazi
  • Endokrin nedenler:
  • Feokromasitoma
  • Cushing hastalığı
  • Hipertiroidi, hipotiroidi
  • Hiperaldosteronizm
  • Akromegali
  • Diğer:
  • Kafa içi basınç artışı
  • İlaçlar: eritropoetin, siklosporin
  • Aort koarktasyonu

23 of 40

Hipertansif Uç Organ Hasarı

  • AKUT:
  • Akut Miyokard infarktüsü
  • Akut akciğer ödemi
  • Akut böbrek yetmezliği
  • Papilödem
  • Akut serebrovasküler olay
  • KRONİK:
  • KAH, KKY, SVHT
  • Kronik böbrek hastalığı
  • Periferik arter hastalığı
  • Serebral atrofi, alzeimer

24 of 40

TEDAVİ

Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2019

25 of 40

Doğru Tedavi İçin Bilinmesi Gerekenler

  • • Primer/sekonder hipertansiyon?
  • • Ek hastalık varlığı?
  • • Hedef organ hasarı?
  • • Kardiyovasküler risk faktörleri?

26 of 40

Yaşam Tarzı Değişikliği

  • Her hastaya önerilmelir. Eğer bireyin kan basıncı artmış ise bu öneriler ısrarla vurgulanmalıdır. Hasta hipertansif ise yaşam tarzı değişikliği önerileri mutlaka uygulanmalıdır.
  • İdeal vücut ağırlığı: Hasta fazla kilolu ise uygun kiloya inmesi önerilmeli veya en azından kilo vermesi (ağırlığının en az %5–10’u kadar kilo kaybı) teşvik edilmelidir. BMI 25 kg/m2 ye düşürülmesi
  • Tuz kısıtlaması: Günlük sodyum alımı 5–6 g tuz (1 çay kaşığı) ile sınırlandırılmalıdır. Türkiye’de günlük tuz tüketiminin oldukça yüksek (yaklaşık 15 g/gün) ve bunun hipertansiyon ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

​

27 of 40

  • Sağlıklı beslenme: Ağırlıklı olarak sebze ve meyve, az yağlı besinler, tam tahıl, sebze kaynaklı protein ve haftada en az iki kez balık yer almalıdır. Çabuk tüketilen, işlenmiş ve aşırı yağ, rafine şeker ve tuz içeren yiyeceklerin tüketiminden kaçınılmalıdır.
  • Sigaranın bırakılması: Sigara bırakma kardiyovasküler riski azaltmada en etkili önlemlerden biridir.
  • Alkol kısıtlaması: Erkekler için en fazla 20–30 g/gün etanol, kadınlar için en fazla 10–20 g/gün etanol ile sınırlanmalı ve daha fazla miktarda alkol tüketmemeleri öğütlenmelidir.

28 of 40

  • Hareketli yaşam: Hastalara yaşına ve fiziksel durumuna uygun şekilde düzenli fiziksel aktivite/egzersiz yapması salık verilmelidir. Genel olarak haftada en az beş kez 30 dakikadan az olmayan aktivite önerilmektedir.
  • Stres yönetimi: Davranışların düzenlenmesi ve gevşeme teknikleri hakkında önerilerde bulunulmalıdır.

​

29 of 40

Antihipertansif İlaç Tedavisinin Başlatılması

• 2. ve 3. derece hipertansiyonu bulunan kişilerde, yaşam tarzı değişiklikleriyle eş zamanlı olarak veya bu değişikliklerden birkaç hafta sonra olmak üzere ilaç tedavisine hemen başlanması önerilir.

• 1. Derece HT olsa bile organ hasarı, KBH, diyabet veya KVH nedeniyle toplam KVH riskinin yüksek olduğu durumlarda YTD ile birlikte ilaç tedavisine başlanması önerilir.

• Düşük ile orta düzeyde riskli 1. derece hipertansif hastalarda ise; KB tekrarlayan ölçümlerde bu aralıktaysa ve yaşam tarzı değişikliklerine rağmen bu aralıkta olmaya devam ederse, ilaç tedavisi düşünülmelidir.

• >80 yaş hipertansif hastalarda ilaç tedavisi SKB >150 mmHg olduğunda önerilir.

30 of 40

Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2019

31 of 40

Özel Durumlar

  • Diyabetikler: Kan basıncı ≥140/90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır. İlk tercih ACEİ veya ARB olmalıdır. Hedef 120-130/ 70-80 mmHg.
  • Koroner arter hastaları: Koroner arter hastalığı olan bireylerde kan basıncı 140/90 mmHg üzerinde tedaviye başlanmalıdır. Hedef 120-130/ 70-80 mmHg. Tercih edilecek ilaç grupları beta bloker, ACE inhibitörü, ARB veya KKB’dir.
  • Kronik böbrek hastaları: Kronik böbrek hastalarında tedavi eşiği 140/90 mmHg’dir. Tedaviye ACE inhibitörü veya ARB grubu ilaçlar ile başlanması önerilir.

32 of 40

  • Yaşlılar: Yaşı ≥80 olan hipertansiyon hastalarında tedavi başlama eşiği sistolik kan basıncı ≥150 mmHg, tedavi hedefi 130–140 mmHg’dir. ilaç tercihinde dört grup ilaçtan (diüretikler, KKB, ACE inhibitörleri ve ARB) herhangi biri veya kombinasyonu kullanılabilir.
  • Gebelik ve laktasyon: Kalsiyum kanal blokerleri içinde nifedipin, beta blokerlerde ise labetolol gebelikte etkileri en iyi bilinen ilaçlardır. Metildopa ve hidralazin de gebelikte güvenli olan antihipertansiflerdir.
  • Antihipertansif ilaçların laktasyon döneminde kullanımlarıyla ilgili çok önemli kısıtlamalar yoktur. Laktasyonda dikkat edilmesi gereken antihipertansif ilaç metildopadır. (postpartum depresyon)

​

33 of 40

2013 ESH/ESC Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzu

34 of 40

Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2019

35 of 40

Antihipertansif İlaçların Yan Etkileri

ACE İnhibitörleri: Hipotansiyon(ilk doz sonrası), hiperkalemi, kuru öksürük, bronkospazm

ARB: Hipotansiyon, hiperkalemi

Kalsiyum Kanal Blokerleri: Halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, flushing, periferik ödem, çarpıntı atakları, kabızlık

Diüretikler: hiponatremi

Tiyazid diüretikleri: hiperkalsemi, hipokalemi, hiperürisemi, hiperlipidemi, hiperglisemi

Loop diüretikleri: hipokalemi, hiperkalsiüri

Potasyum tutucu diüretikler: hiperkalemi, jinekomasti

​

​

36 of 40

  • Beta blokerler: hipotansiyon, bradikardi, bronkospazm, nefes darlığı, hipoglisemi, trigliserit artışı, baş dönmesi, bulantı, diyare, görme bulanıklığı
  • Alfa blokerler: postural hipotansiyon( ilk doz senkobu), refleks taşikardi, miyokardiyal iskemi
  • Santral etkililer: postural hipotansiyon, sedatif etkiler, depresyon, ağız kuruluğu, kabızlık, idrar retansiyonu

37 of 40

Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2019

38 of 40

Antihipertansif İlaç Kullanan Hastaların Takibi

  • Bir antihipertansif ilaçtan beklenen etkinin önemli miktarı üç–dört hafta içinde çıkar. Bu nedenle antihipertansif ilaç tedavisi başlanan veya tedavi rejiminde değişiklik yapılan hastalarda kan basıncı kontrolünün sağlanıp sağlanmadığı üç–dört hafta sonraki kontrolde değerlendirilmelidir. Hastalar, olanakları varsa ev kan basıncı ölçümlerini yaparak kontrole çağrılmalıdır. Kontrolde ilaçların yan etkileri de mutlaka değerlendirilmelidir.

39 of 40

KAYNAKLAR

​

40 of 40

​

  • TEŞEKKÜRLER…