Accueil sanitaire des migrants dans le Finistère Nord

CHEM Morlaix 17/10/2019

Catherine Jézéquel

Médecin coordinateur du Centre de santé le Point H Brest

Médecin PASS CHRU Brest

Motifs d’immigration en France

http://www.observationsociete.fr/les-motifs-de-limmigration-en-france

Chiffres de la demande d’asile

dans l’Union Européenne

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• 580 000 demandes en UE en 2018 (contre 1,3 million en 2016)

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• 30 % des primo-arrivants dans l’UE = syriens, afghans ou irakiens

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Source : Eurostat – Office statistique de l’UE

2018

Pourcentage des primo-demandes enregistrées dans les pays de l’Union Européenne en 2018

Près de 3 demandes d’asile sur 10 ont été

instruites en Allemagne

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En France :

Sur les 123 000 demandes instruites en 2018

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Sources : Eurostat – Office statistique de l’UE

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La demande d’asile dans l’Union Européenne et en France en 2018

Source : Eurostat – Office statistique de l’UE

et site internet de l’OFPRA - Données de l'asile 2018

Cas clinique

• Femme de 23 ans originaire de Guinée consulte à votre cabinet pour des céphalées et des troubles du sommeil. Elle consulte pour la première fois en France. Elle n’a aucun document médical.

Elle semble en bon état général, n’a pas d’ATCD particulier (des « crises de palu » et des « typhoïdes », jamais opérée).

�Elle est peu loquace mais ne parle que quelques mots de français et semble avoir du mal à comprendre ce que vous lui dites.

Elle n’a pas de droits de santé ouverts.

Elle est hébergée chez un compatriote.

• Quelles difficultés (administratives, médicales, autres) rencontrez-vous ?
• Que faites-vous ? Quels bilans ? Quelle prise en charge médicale ?

Pourquoi une consultation « complexe » ?

• Souvent un des premiers contacts avec le soin en France voire « de la vie » : consultation longue

​

• Les problèmes socio-administratifs et la continuité des soins…

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Quizz : Prise en charge médicale des migrants.�Des acronymes, des définitions à connaître….�

Savez vous ce qu’est :

• un CADA ?
• un PRAHDA ?
• un MNA ?
• Un DAMIE
• OFPRA ?
• L’OFII ?

• Quelle est la différence entre les différents statuts :
• Demandeur d’asile (DA)
• Débouté
• Réfugié
• DA en procédure Dublin

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Migrants : de qui parle-t-on?

• Les migrants « demandeurs d’asile » (DA) :
• En cours de procédure : normale, Dublin, accélérée
• Réfugiés : l’Etat français leur a reconnu le statut de réfugié
• Déboutés : la demande d’asile a été refusée
• DA = 11,7% des migrants entre 2013 et 2017

Centre d’observation de la société: (2018) http://www.observationsociete.fr/les-motifs-de-limmigration-en-france

• Autres statuts :
• « Vie privée/familiale » : regroupement familial, pour soins…
• Mineurs non accompagnés (MNA)
• Ressortissants des pays de l’UE
• Etudiants
• Les « sans papiers »

→ en fonction du statut : droits différents (titre de séjour, droit de santé, aides financières, hébergement…)

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Les demandeurs d’asile en France en 2018

(Données provisoires – sources: OFPRA, ministère de l’intérieur/DGEF)

122 743 demandes enregistrées

Principaux pays d’origine: Afghanistan > Albanie > Géorgie > Guinée > Côte d’Ivoire

(37% de l’ensemble des 1^ères demandes = procédure Dublin)

26,4 % de taux de protection / OFPRA

35,7 % de taux de protection / OFPRA + CNDA

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En 2018 en Bretagne : 4150 DA (dont 50% dans le 35)

Focus : demande d’asile

Vidéo de l’association SAMDARRA sur

le « parcours administratif du demandeur d’asile »

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Sur le site internet du CH Vinatier

http://www.ch-le-vinatier.fr/orspere-samdarra/ressources/films-d-animations-858.html

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vidéos de 5 minutes

à regarder gratuitement en ligne

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Ces vidéos traitent du « Parcours du demandeur d'asile » dont le parcours géographique, administratif et l’accès aux soins.

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Hébergements migrants primo-arrivants / demandeurs d’asile

(Données de la Préfecture – Octobre 2018)

2016 : 2 800 places Fin 2018 : 4 000 places

(dans le 35 : 1340 places d’hébergement : Données de la Préfecture – Octobre 2018 + CADA)

+ 43,31 % d’augmentation

L’accès à l’hébergement

• Problématique en matière d’hébergement:
• DA : doivent être hébergés par l’Etat …

…mais moins de 40% des demandeurs d’asile sont hébergés

• Les autres statuts :
• MNA : foyers, hôtels, familles d’accueil
• migrants « étranger malade », irréguliers :
• 115, squat, accueil de nuit, rue
• Compatriotes, « à droite, à gauche »
• Si besoin de soins, accueils non dédiés :
• Appartement coordination thérapeutique (4 places à Brest) personnes ou familles , situation de fragilité psychologique, sociale ou financières et qui ont besoin de soins et de suivi médical
• Lits Halte soins santé (12 places à Brest).Sans domicile fixe, structure médico sociale, problème de santé ne nécessitant pas d’hospitalisation. Durée prévisible des soins ≤ 2 mois.
• LAM à Brest (19 places) Sans domicile fixe, toute situation administrative, atteintes de pathologies lourdes et chroniques, irréversibles, séquellaires ou handicapantes, de pronostic plus ou moins sombre. Pas de limite de durée de prise en charge.

L’accès aux ressources et aux soins

• Problématique en matière de ressources:
• Seuls les demandeurs d’asile « classiques » perçoivent l’ADA (Allocation Demandeur d’Asile)
• Ex : adulte seul logé : 207 € /mois, non logé : 433 €/mois
• Ex : famille de 4 non logée : 970 €/mois
• Les autres statuts n’ont accès à aucune ressource spécifique
• L’ouverture de droits
• La théorie :
• CMU/CMUC pour tout migrant avec titre de séjour
• AME (après 3 mois) pour les irréguliers

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• La pratique :
• Les délais, les pièces administratives à fournir, les suspensions…
• Méconnaissance de l’organisation du système de soins
• Renoncement aux soins

Pourquoi une consultation « complexe » ?

• Souvent un des premiers contacts avec le soin en France voire « de la vie » : consultation longue
• Les problèmes socio-administratifs et la continuité des soins…

​

• L’interprétariat

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Comprendre et se faire comprendre…

L’interprétariat médico-social

• l’interprète intervient pour réduire l’écart interculturel entre le soignant et le patient

→ bonne maîtrise des 2 langues et cultures concernées

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« Des référentiels de compétences, de formation et de bonnes pratiques définissent et encadrent les modalités d'intervention des acteurs »

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• Modalités pour les interprètes du Réseau Louis Guilloux (Rennes):
• Interprétariat physique (à Rennes) ou par téléphone en région
• interprètes formés (charte de déontologie, régulation, formations) - Travail national avec 10 associations
• conventions avec établissements hospitaliers, des CMP, secteur social…
• actions de formation/sensibilisation des professionnels
• Interprétariat en médecine générale
• Nécessaire mais difficile à mettre en place (ex France : Alsace, Pays de Loire)
• Permet d’éviter la traduction par un proche et des erreurs/approximations

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Octobre 2017

LES OUTILS

• Les outils internet
• TRADUCMED : http://traducmed.fr/ Traduction orale de phrases enregistrées
• TRALELHO : http://www.tralelho.fr/ : traductions pour les étrangers à l’hôpital
• MEDIGLOTTE : http://mediglotte.e-monsite.com/
• Les outils papiers
• Livret de santé  bilingue traduit en 15 langues

Disponibles en ligne ou sur commande :

http://inpes.santepubliquefrance.fr/collections/livrets-bilingues.asp

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• Imagiers

�Documents traduits pour les professionnels�http://rlg35.org/index.php/ressources-pour-professionnels/outils-traduits/��

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Pourquoi une consultation « complexe » ?

• Souvent un des premiers contacts avec le soin en France voire « de la vie » : consultation longue
• Les problèmes socio-administratifs et la continuité des soins…
• L’interprétariat

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• Pays de forte endémicité pour des pathologies transmissibles : dépistages

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Dépistage chez les migrants : pas de recommandation française

• Instruction ministérielle 2018

OBJET : Mise en place du parcours de santé des migrants primo-arrivants

http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2018/07/cir_43755.pdf

+ Reprend l’avis du HCSP du 6 mai 2015 relatif aux recommandations concernant la visite médicale des étrangers primo-arrivants en provenance de pays tiers

• Rattrapage vaccinal : travail HAS en cours
• Tuberculose :
• HCSP en 2019 : dépistage et traitement ITL
• DGS : feuille de route en 2019

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Retour au cas clinique : Bilan initial

• NFS
• Hb= 9g/dL [12-16 g/dl], VGM=68 fL[80-98 µᵌ],

CCMH=27g/dL [32-36]

• Réticulocytes= 25 000/mmᵌ
• GB= 4050/mmᵌ [4000-10 000/mmᵌ]
• PNN= 850/mm3 [1700-7500/mmᵌ]
• PNE=1300/mm3 [100-500/mmᵌ]
• PNB=150/mm3 [0-150/mmᵌ]
• Ly=1200/mmᵌ [1500-400/mmᵌ]
• Monocytes=550/mmᵌ [200-1000/mmᵌ]
• Plq=150 000/mmᵌ [150 000-400 000/mmᵌ]
• Sérologies :
• AgHbS=négatif, Ac anti-HbS = négatifs , Ac anti-HbC totaux = positifs
• Ac anti VHC = négatifs
• VIH = négatif
• Bilharzioze : négative

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Numération Formule Sanguine - Plaquettes

• Anémie
• chronique : multifactorielle
• Paludisme (/hémolyse)
• Carences (fer, acide folique)
• Parasitoses intestinales
• pensez aux anomalies de l’Hémoglobine
• NB : Éliminer une anémie ferriprive avant électrophorèse Hb

Répartition Allèle HbS

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α et β thalassémies

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Anémie hémolytique

Normocytaire

régénérative

Anémie hémolytique

Microcytaire

régénérative

Numération Formule Sanguine - Plaquettes

• Neutropénie <1,5.10⁹
• neutropénie « ethnique »/margination excessive
• 0,8% sujets peau blanche
• 4,5% sujets peau noire

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• Hyperéosinophilie → Parasito Selles

Hsieh, MM., Ann Intern Med. 2007;146(7):486-492

USA : 25000 personnes

Parasitologie

• Examen parasitologique des selles

Au CMLG en 2017 : 66% des patients dépistés présentent une parasitose digestive (192 dépistages – labo. parasitologie CHU):

• 1/4 de pathogènes :
• Bilharziose (14 = 7,3%)

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• Giardiase (11=6,4%)
• Amibiase (3)
• Anguillulose (1)

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Gale

• Les dermatoses à caractère épidémique

→ sérologie systématique (+ = 26%)

Répartition géographique Schistosomiases

Anémie par :

• Phase aigue : diarrhées sanglantes
• Phase chronique :
• Granulomatose digestive
• HTP

http://www.infectiologie.com/site/medias/enseignement/ePillyTROP/ePillyTROP.pdf

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La prise en charge �médicale des migrants�

• Etat de santé :
• de meilleur dans les années 80-90’(«sélection» à la migration et habitudes de vie)
• devenu moins bon dans les années 2000

Paradoxe de l’assimilation…mais surtout conditions de vie moins favorables

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• Objectif de Santé Publique : dépistage des pathologies transmissibles
• >50 % des découvertes de VIH chez migrants 2006 (80% Af sub sah)

⅓ à ½ des migrants sub-sahariens acquièrent le VIH après leur arrivée en France

• VHB : x 9 le risque/pop° générale (prévalence = 5,25% Af sub sah)
• VHC : x 2,5 à 3
• Tuberculose :

x 10 si origine étrangère

Santé publique France, 29/11/2017

BEH, n°13-14, 17 mai 2016

Desgrées du Loû Annabel, Parcours. 2017

ECDC 2016

BEH N° 7 - 21 mars 2017 L’épidémiologie de la tuberculose en France en 2015

Lot F et al, BEH 2012

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Tuberculose pulmonaire

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Tuberculose pulmonaire

Adulte

= TB maladie

Enfant

= TB maladie

et ITL

Groupe de travail DGS « Tuberculose et Migrants » 2005

ECDC (2018): RT + IDR à la tuberculine ou test IGRA

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Ou RP si > 10a

Ou RP pour tous

QF [5-15 ans] remboursés chez enfants migrants

Maladies chroniques non transmissibles

TA

Glycémie à jeun

Retour au Cas clinique:

• AgHbS=négatif, Ac anti-HbS = négatifs , Ac anti-HbC totaux = positifs

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Hépatite B

• 3 marqueurs : AgHbS ; Ac anti-HbS ; Ac anti-HbC

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• AgHbS=nég, Ac anti-HbS = nég , Ac anti-HbC= pos : Hépatite B guérie (sauf si immunodépression et/ou cytolyse hépatique)

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http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1497.pdf

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Dépistage 3 marqueurs:

intérêt double

• Diagnostiquer les HVB+ à un stade précoce
• Protéger les non immuns +++

Retour au Cas clinique:

• Anémie microcytaire hypochrome non régénérative
• Ferritine basse => anémie ferriprive
• Examen parasitologique des selles : positif à Giardia intestinalis

=> supplémentation en fer

• METRONIDAZOLE 750 mg/j en 3 prises 5 à 7 jours
• Contrôle EPS à 1 mois

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• ADN VHB négative => hépatite B guérie

Bilan initial proposé chez les patients migrants

• Pour tout patient migrant :

- NFS-P, Créatininémie + DFG, Glycémie

- Dépistages VIH, VHB (3 marqueurs), VHC

- ASAT ALAT

- BU

- Dépistage tuberculose : RP > 10-15 ans ; IDR ou IGRA < 15 ans

• Originaire d’Afrique sub-Saharienne, Asie du Sud, Antilles :
• Examen parasitologique des selles

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- Sérologie bilharziose (Afrique Sub-Saharienne) +/- examen parasitologique des urines si originaire d’Afrique Sub-Saharienne

- BU si originaire d’Afrique Sub-Saharienne ?

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Pourquoi une consultation « complexe » ?

• Souvent un des premiers contacts avec le soin en France voire « de la vie » : consultation longue
• Les problèmes socio-administratifs et la continuité des soins…
• L’interprétariat
• Pays de forte endémicité pour des pathologies transmissibles : dépistages

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• Carence sanitaire dans les pays d’origine : Vaccinations

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Vaccinations

• Faire bilan vaccinal : attestations pays d’origine, pendant le parcours (Espagne, Italie…) ?
• Couverture vaccinale concerne moins de 50% des exilés en particulier pour DTP et hépatite B (source : Comede)
• Proposer la vaccination dès que l’occasion se présente >>augmente la couverture vaccinale
• Enfants : nombre de doses qu’ils devraient avoir reçues/âge

• Adulte : En fonction du calendrier vaccinal

http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary

Calendrier de rattrapage des vaccinations de base recommandées pour les personnes jamais vaccinées

VACCINS VIVANTS :

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! TB/VIH !

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Interférences IDR/IGRA

Rattrapage vaccinal

• Globalement: vacciner comme les personnes

du même âge jamais vaccinées

• Sérologie antitétanique (pertinente 4 à 6 semaines après injection) : Eliminer VIH/TB avant vaccination ROR/vaccins vivants (BCG,…)
• BCG pour les enfants < 5 ans (situation de pénurie vaccinale) si absence de cicatrice vaccinale et IDR négative
• VHB : vaccin après sérologie
• Varicelle ? : Intérêt sérologie ou vaccination des enfants (12-18 ans) et femmes en âge de procréer sans histoire de varicelle

Étude immunisation des réfugiés en Allemagne en 2015 Jablonka et al, Infection. 2016 Jul 22

• Rougeole : 92,6% / Oreillons : 89,8% / Rubéole : 97,8%
• Varicelle : 96,7%

Mais : Homme+ (76%) et Origines : Moyen Orient et Balkans

!! Mineurs moins bien immunisés : ROR = 73,1% vs 90,9%

Rattrapage vaccinal contre DTCaP(<16ans, +/- autres valences)/dTcaP(≥16ans)

en fonction du titre des IgG antitétaniques à 1 mois (4-6 semaines) d’une dose de vaccin

. Préciser sérologie par méthode immunoenzymatique (ELISA) sur l’ordonnance… (chromatographie non pertinente…)

. Eventuelles doses supplémentaires à partir de l’âge de 16 ans = dTP

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Rattrapage vaccinal contre VHB (Ag HBs et Ac anti-HBc négatifs)

Inspiré par

. A envisager même après l’âge de 15 ans

. Schéma classique à 3 doses à l’adolescence à privilégier (adapté au risque élevé d’infection)

Pourquoi une consultation « complexe » ?

• Souvent un des premiers contacts avec le soin en France voire « de la vie » : consultation longue
• L’interprétariat
• Les problèmes socio-administratifs et la continuité des soins…
• Pays de forte endémicité pour des pathologies transmissibles : dépistages
• Carence sanitaire dans les pays d’origine : Vaccinations

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• Ne pas négliger la santé mentale

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Santé mentale

• Une prévalence importante des troubles

BEH sept 2017 [période 2012-2016, 5 204 patients reçus au COMEDE]

- 2/3 ont ATCD de violence, 15% de torture, 13% violences liées au genre

- 17 % de troubles psychiques graves (femmes++)

• Syndromes :
• Syndrome post-traumatique (ESPT : Etat de stress post-traumatique)
• ESPT chronique et complexe : mal être migratoire, stress multiples et détresse psycho-sociale

Symptômes

• non spécifiques, polymorphes → plaintes somatiques

céphalées, douleurs diffuses, troubles digestifs…

troubles du sommeil

• réponses et tentatives d’adaptation aux stress subis et au deuil migratoire

Dépistage de l'exposition aux violences �thèse de médecine de Charlotte Le Vacon -étude qualitative auprès de 19 DA

• Les patients n’en parlent pas spontanément
• Rôle du médecin généraliste?
• Ne souhaitent pas « traumatiser le médecin »
• Méconnaissance de la « santé mentale »
• 78% ont apprécié qu’on leur en parle
• … et qu’on relie leurs symptômes à des réactions normales à des évènements anormaux

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Question initiale : comment aborder le sujet des violences?

Est-ce le rôle du médecin généraliste en 1er accueil?

Les demandes de certificats …

• Certificats divers
• Demandés par la Préfecture
• Demandés pour le logement
• Demandés pour l’OFPRA…
• Demandés par des avocats, des bénévoles…

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• Certificats de l’OFII

Vous vous sentez en difficultés et démunis :

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Permanence d’accès aux soins de santé : �PASS du CH de Morlaix

​

• Dans l’attente de l’ouverture des droits, CMU ou AME
• Prise en charge médico-sociale
• Accueil inconditionnel, accompagnement dans l’accès au système de santé des personnes sans couverture médicale
• Accès à l’interprétariat téléphonique en toutes les langues, DATASAM et ISM
• Accès au plateau technique de l’hôpital, à la pharmacie.
• Orientation vers une mise à jour vaccinale, dépistages, soins…
• Ouverture de l’accès aux droits de santé
• Pas de suivi…

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Pôle de santé publique du CH de Morlaix

• Centre de vaccination
• CLAT : centre de lutte anti-tuberculeuse
• CeGIDD : centre gratuit d’information de dépistage et de diagnostic des Infections sexuellement transmissibles

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Santé mentale, prise en charge locale

• Des CMP/CATTP à Morlaix, Saint Martin des champs, Landivisiau, St Pol de Léon, Lesneven, Huelgoat
• 1 CMP à Cléder
• Accès à l’interprétariat
• Difficultés de parcours
• Ruptures de prise en charge

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En résumé : les interlocuteurs

• Les PASS des hôpitaux : PASS du CH de Morlaix 02 98 62 64 92
• CeGIDD, CLAT, PMI, Centre de vaccinations, CPEF au CH de Morlaix
• Les Associations locales/Point Santé :

Point santé Don Bosco 14 rue Bodelio Plourin-Les-Morlaix 02 98 88 19 11

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• Les Lits halte soins santé / Lits d’accueil médicalisés (COALLIA) Brest 02 29 00 00 30

​

• Le COMEDE : http://www.comede.org/wp-content/uploads/2018/11/Guide_2015.pdf

+ appui médico-socio-juridique (permanences téléphoniques)

​

• Le Réseau Louis Guilloux (Rennes) : https://rlg35.org/

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• Médecin coordinateur DATASAM Finistère Nord

Catherine Jézéquel 02 98 44 63 11 catherine.jezequel@agehb.asso.fr

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• Les associations :

CIMADE antenne.brest@lacimade.org, LDH ldhmorlaix@laposte.net, Morlaix Libertés morlaix.libertes29@gmail.com

Secours Populaire…

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Côtes d’Armor : Dr L’Echelard (0,2 ETP)

ADALEA (Point Santé)

Lorient : Dr Gallen (0,1 ETP)

CH Bretagne Sud

Centre du voyageur international

et des maladies tropicales

Finistère nord : Dr Jezequel (O,1 ETP)

AGEHB (Centre de santé Point H)

35

22

56

29

L’équipe professionnelle du « DATASAM » fin 2018 :

Des médecins coordinateurs rattachés à des dispositifs de consultations existants

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Ille et Vilaine : Dr Leroy

Centre médical Louis Guilloux

Equipe régionale d’appui

Dr Hélène Leroy, médecin

Laure Fouquet, coordinatrice

Marine Simon, chargée de mission

Daisy Poirier, secrétaire

Au total : 2,8 Equivalents Temps Pleins pour l’ensemble de l’équipe

Vannes : Dr Rault (0,1 ETP)

Projet de consultations à Vannes en cours

Finistère sud :

Dr Breuilly (0,1 ETP)

CHIC de Quimper