1

PGS.TS.BS. Hoàng Bùi Hải

Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội

BM Hồi sức Cấp cứu, ĐHY Hà Nội

CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ

VÀ DỰ PHÒNG PHẢN VỆ (VACCINE)

THÔNG TƯ CỦA BỘ Y TẾ: TT_BYT 51, 29/12/2017

KHÁI NIỆM

• Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng.
• Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút.

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

Phản vệ dễ bị bỏ sót và điều trị không đúng!

• Phản vệ là một rối loan đe doạ tính mạng dễ bị bỏ sót và được xử trí dưới mức cần thiết. Điều này có thể do thực tế khái niệm “Phản vệ” rộng hơn “Sốc phản vệ” rất nhiều (Sai lầm khi cho rằng sốc phản vệ mới là phản vệ).
• Mục tiêu: Phát hiện sớm và dùng adrenaline sớm để ngăn chặn tiến triển tới suy ho hấp/tuần hoàn, sốc .

4

Uptodate 2021

Phản vệ vaccine

• Phản vệ vaccine hiếm gặp: 0.3 - 2.1 ca/ 1 triệu liều vaccine.
• N/c Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) 26 năm từ 1990 đến 2016: 8 trường hợp tử vong liên quan đến phản vệ do tiêm vaccine.

5

Uptodate 2021

Triệu chứng phản vệ vaccine có gì khác ?

• Triệu chứng phản vệ với vaccines giống như triệu chứng phản vệ do nguyên nhân khác.
• Hiếm gặp phản vệ với hầu hết vaccin. Một số vaccin có thể gặp nhiều hơn: sốt vàng, sởi, quai bị, rubella và uốn ván. 

6

Uptodate 2021

Thời gian xuất hiện phản vệ vaccin

• Trong vòng 30 phút sau tiêm vaccin.
• Hiếm khi có biểu hiên muộn vài giờ sau, có thể do liên quan đến hấp thu muộn các thành phần của vaccin.

7

Uptodate 2021

CƠ CHẾ PHẢN VỆ

• Cơ chế miễn dịch phụ thuộc IgE: 60 % phản vệ quanh cuộc mổ, có thể qua trung gian kháng thể IgG hoặc IgM hoặc phức bộ kháng thể-bổ thể.
• Cơ chế không miễn dịch (dạng phản vệ, anaphylactoid) liên quan đến giải phóng trực tiếp histamine và các hoá chất trung gian từ tế bào mast và ái kiềm.

Perioperative anaphylaxis: Clinical manifestations, etiology, and management- Literature review current through: Mar 2018. | This topic last updated: Jan 02, 2018.

CƠ CHẾ PHẢN VỆ

CƠ CHẾ PHẢN VỆ

Chẩn đoán Phản vệ?

BỆNH CẢNH 1

Triệu chứng xuất hiện sau vài GIÂY đến vài giờ ở da, niêm mạc, hoặc cả hai (vd, phát ban toàn tể, ngứa hoặc đỏ, sưng môi-lưỡi- lưỡi gà) 

và có ít nhất một trong hai dấu hiệu sau:

​

1. Suy hô hấp: khó thở, co thắt phế quản, co thắt, giảm oxy máu

2. Tụt huyết áp hoặc triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan đích (vd, ngất, đái ỉa không tự chủ).

​

Lưu ý: 90% có dấu hiệu da.

Uptodate: “Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment”

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

BỆNH CẢNH 2

 Sau khi tiếp xúc dị nguyên vài GIÂY đến vài giờ nhanh chóng xuất hiện ít nhất 2 dấu hiệu:

1. Liên quan đến da niêm mạc (ban toàn thân, ngứa đỏ, phù môi-lưỡi-lưỡi gà)

2. Suy hô hấp (khó thở, co thắt phế quản, co rít, giảm oxy)

3. Tụt huyết áp, giảm tưới máu cơ quan đích (thỉu, ngất, RL cơ tròn)

4. Dấu hiệu tiêu hóa (đau bụng quặn, nôn)

​

Chú ý: Có 20% bệnh nhân sốc phản vệ không có thay đổi dấu hiệu da.

​

Uptodate: “Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment”

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

BỆNH CẢNH 3

 Tụt huyết áp sau khi tiếp xúc với dị nguyên mà bệnh nhân đã biết dị ứng với sau vài GIÂY đến vài giờ:

1. Tụt huyết áp (người lớn): HA tối đa < 90mmHg; hoặc sụt > 30% con số HA tối đa nền của bệnh nhân

2. Tụt huyết áp ở trẻ em, (*) hoặc sụt giảm > 30% con số huyết áp tối đa theo:

• 1th-1 tuổi: < 70 mmHg
• 1tuổi -10tuổi: < (70 mmHg + [2 x tuổi])
• 11 tuổi -17 tuổi: < 90 mmHg

Uptodate: “Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment”

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

Ca lâm sàng

• Nam 40 tuổi
• Lí do vào viện: “Mất ý thức”
• TS: Dị ứng bánh mì
• Trước vào viện 2 giờ: Đi dự tiệc, sau ăn uống 30 phút, đồng nghiệp phát hiện bị mất ý thức, đưa vào viện ngành được chẩn đoán đột quỵ, chụp CT sọ não bình thường -> BV Bạch Mai.
• Khám: “Hôn mê”, giãn mạch da, HA: 90/60 mmHg.
• Xử trí: Như phản vệ!!!

Hoàng Bùi Hải 4/2018

5 ngón tay

Ảnh by Hoàng Bùi Hải 2010

GỢI Ý

Sau khi tiếp xúc với dị nguyên vài GIÂY đến vài giờ, bệnh nhân có ít nhất 1 trong 5 dấu hiệu sau:

1. Thay đổi da, niêm mạc: mày đay, phù, ngứa, giãn mạch trên da

2. Suy hô hấp: Khó thở, thở nhanh, thở rít, tím tái

3. Tụt huyết áp (lưu ý: với bệnh nhân có Tiền sử PV)

4. Thần kinh: Kích thích, hôn mê

5. Tiêu hoá: Đau quặn bụng, nôn, IC.

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

Chẩn đoán phân biệt

1. Sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.

2. Tai biến mạch máu não.

3. Bệnh lý đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm).

4. Các bệnh biểu hiện ở da: mày đay, phù mạch.

5. Các bệnh nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.

6. Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin./.

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

Một số tình trạng giống phản vệ sau tiêm vaccin

1. Các dấu hiệu cường phế vị:  

• Thỉu thường có biểu hiện xanh dớt, nhịp chậm…
• Trong khi phản vệ thì da thường đỏ, hồng, dãn mạch kèm ngứa, mày đay, phù mạch, mạch thường nhanh.

-> Lưu ý khi cho những lần tiêm vaccin tiếp: Tư thế nằm ngửa.

19

Uptodate 2021

Một số tình trạng giống phản vệ sau tiêm vaccin

2. Triệu chứng liên quan tình trạng lo lắng quá mức:  

• Co thắt dây thanh gây rít, khó thở.
• Cơn hoảng sợ có thể gây: nuốt vướng, tăng huyết áp, nhịp tim tăng, khó thở, triệu chứng khác.

20

Uptodate 2021

PHÂN ĐỘ PHẢN VỆ

Lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự!!!

1. Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.

2. Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:

a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.

b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.

c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy.

d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh, hoặc loạn nhịp.

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

PHÂN ĐỘ PHẢN VỆ

3. Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:

a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.

b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.

c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.

d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.

4. Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn./.

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

XỬ TRÍ PHẢN VỆ?

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ PHẢN VỆ

• Adrenalin là thuốc quan trọng hàng đầu để tiêm bắp ngay khi được chẩn đoán PV từ độ II trở lên.
• Bác sĩ, y sỹ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên, KTV phải xử trí cấp cứu PV theo quy định tại Phụ lục III, Phụ lục IV.
• Người có tiền sử PV có sẵn adrenalin mang theo người: người bệnh hoặc người khác không phải là nhân viên y tế được phép sử dụng thuốc trong trường hợp khẩn cấp để tiêm bắp cấp cứu (khi không có nhân viên y tế).

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

XỬ TRÍ PV MỨC ĐỘ NHẸ (ĐỘ I)

• Methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.
• Theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

XỬ TRÍ PHẢN VỆ

Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:

1. Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).

2. Tiêm Adrenalin.

3. Đặt BN nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng (nếu có nôn).

4. Thở ô xy: người lớn 6-10 l/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở.

​

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

XỬ TRÍ PHẢN VỆ

Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh (tiếp):

​

5. Đánh giá hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc BN

a) Ép tim ngoài lồng ngực + bóp bóng (nếu ngừng tuần hoàn).

b) Đặt NKQ hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).

6. Đặt đường truyền adrenalin TM kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter TM và một đường truyền TM thứ hai để truyền dịch nhanh.

7. Hội chẩn với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ HSCC và/hoặc chuyên khoa dị ứng.

CÁCH TIÊM ADRENALIN

• Bắt đầu bằng tiêm bắp
• Liều dùng: Người lớn: ½-1 ống , Trẻ em: 1/5-1/2 ống (adrenalin 1mg, 1ml)
• Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).
• Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).
• Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).
• Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).
• Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).

​

Nhắc lại TIÊM BẮP sau 3-5 phút, 2-3 lần, cho đến khi hết triệu chứng nặng

​

CÁCH DÙNG ADRENALIN

• Sau khi tiêm bắp 2-3 lần, không cải thiện, chuyển pha loãng 1/10 (1mg = 10 ml) tiêm tĩnh mạch liều BẰNG 1/10 LIỀU TIÊM BẮP, nhắc lại mỗi 3 phút đến khi hết triệu chứng phản vệ.
• Sau 2-3 lần tiêm TM, sau khi đã có đường truyền thì chuyển sang truyền liên tục 0,1 microgram/kg/phút (khoảng 1/3 ống mỗi giờ), điều chỉnh liều mỗi 3-5 phút.

CÔNG THỨC TỐC ĐỘ TRUYỀN ADRENALIN (khi không có Bơm tiêm điện)

Hoàng Bùi Hải 4/2018

MỘT SỐ THUỐC KHÁC

• Methylprednisolon 1-2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm TM (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở).
• Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc TM: người lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg.
• Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.
• Glucagon: nếu tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm TM trong 5 phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn.
• Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên.

THEO DÕI

1. Giai đoạn cấp: theo dõi M, HA, nhịp thở, SpO₂ và tri giác 3-5 phút/lần đến khi ổn định.

2. Giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO₂ và tri giác mỗi 1-2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.

3. Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2.

CHUẨN BỊ CẤP CỨU PHẢN VỆ

1. Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu PV.

2. Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải được trang bị và sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu PV.

​

3. Cơ sở KCB phải có hộp thuốc cấp cứu PV và trang thiết bị y tế theo quy định tại mục II Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này.

​

4. Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và thực hành được cấp cứu phản vệ theo phác đồ.

​

5. Trên các phương tiện giao thông công cộng máy bay, tàu thủy, tàu hỏa, cần trang bị hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo hướng dẫn tại mục I Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này.

HỘP THUỐC CẤP CỨU PHẢN VỆ

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

TRANG THIẾT BỊ TỐI THIỂU

​

TẠI CƠ SỞ KCB

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

1. Oxy.

2. Bóng AMBU và mặt nạ người lớn và trẻ nhỏ.

3. Bơm xịt salbutamol.

4. Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản và/hoặc mask thanh quản.

5. Nhũ dịch Lipid 20% lọ 100ml (02 lọ) đặt trong tủ thuốc cấp cứu tại nơi sử dụng thuốc gây tê, gây mê.

6. Các thuốc chống dị ứng đường uống.

7. Dịch truyền: natriclorid 0,9%./.

DỰ PHÒNG PHẢN VỆ

1. Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ tiêm khi không sử dụng được đường dùng khác.

2. Không phải thử phản ứng cho tất cả thuốc trừ trường hợp có chỉ định của bác sĩ theo quy định tại Phụ lục VIII ban hành kèm theo Thông tư này.

3. Không được kê đơn thuốc, chỉ định dùng thuốc hoặc dị nguyên đã biết rõ gây phản vệ cho người bệnh.

KHAI THÁC TIỀN SỬ DỊ ỨNG

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

DỰ PHÒNG PHẢN VỆ

4. Tất cả trường hợp phản vệ phải được báo cáo về Trung tâm Quốc gia về Thông tin Thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc hoặc Trung tâm Khu vực Thành phố Hồ Chí Minh về Thông tin Thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc theo mẫu

​

5. Bác sĩ, người kê đơn thuốc hoặc nhân viên y tế khác có thẩm quyền phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, dị nguyên của người bệnh trước khi kê đơn thuốc hoặc chỉ định sử dụng thuốc theo quy định tại Phụ lục VI

​

6. Khi đã xác định được thuốc hoặc dị nguyên gây phản vệ, bác sĩ, nhân viên y tế phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi dị ứng ghi rõ tên thuốc hoặc dị nguyên gây dị ứng theo hướng dẫn tại Phụ lục VII

Tất cả thông tin liên quan đến dị ứng, dị nguyên phải được ghi vào sổ khám bệnh, bệnh án, giấy ra viện, giấy chuyển viện.

CUNG CẤP THẺ PHẢN VỆ (1)

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

Hoàng Bùi Hải 4/2018

CUNG CẤP THẺ PHẢN VỆ (2)

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

Hoàng Bùi Hải 4/2018

THỬ TEST PHẢN ỨNG?

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

• Phải test da trước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên cùng nhóm hoặc có phản ứng chéo) và nếu người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau.
• Khi thử test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ.
• Việc làm test da theo quy định tại Phụ lục IX ban hành kèm theo Thông tư.
• Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test da (lẩy da hoặc nội bì) dương tính thì không được sử dụng thuốc hoặc dị nguyên đó.

THỬ TEST PHẢN ỨNG?

Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

• Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test lẩy da âm tính với dị nguyên đó thì tiếp tục làm test nội bì.
• Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test lẩy da và nội bì âm tính với thuốc hoặc dị nguyên, trong trường hợp cấp cứu phải sử dụng thuốc (không có thuốc thay thế) cần cân nhắc làm test kích thích và/hoặc giải mẫn cảm nhanh với thuốc tại chuyên khoa dị ứng hoặc các bác sĩ đã được tập huấn về dị ứng-miễn dịch lâm sàng tại cơ sở y tế có khả năng cấp cứu phản vệ và phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh bằng văn bản.
• Sau khi tình trạng dị ứng ổn định được 4-6 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng.

Tiêm vaccine rải liều cho trường hợp có test da vaccine trước tiêm dương tính (75 phút- 0.5ml)

Copyrights apply

44

TÓM LẠI

• Phát hiện nhanh
• Xử trí kịp thời:
• Độ 1: Chỉ biểu hiện ở da, chưa cần dùng adrenalin
• Độ 2-3: Adrenalin là cơ bản theo phác đồ tiêm bắp trước, sau đó tiêm TM nếu cần
• Độ 4: Cấp cứu NTH.
• Chuyển bệnh nhân đến Cấp Cứu, ICU dù đã thoát phản vệ để tiếp tục theo dõi 24h.
• Dự phòng phản vệ: Sàng lọc nguy cơ phản vệ!

45

XIN CẢM ƠN!