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➊【必須】①教室登録票（※新規・変更・変更なし）

　　□新規・変更・変更なし：該当する項目に〇をつけてください

　　□記入日

　　□記入者

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➋【必須】会場

　※ホームページ等に掲載いたしますので、正式名称をご記入ください

　　□東京都支部　※南・北・西　地区：該当する項目に〇をつけてください

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　　□教室名：

　　□曜日：

　　□時間帯：

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➌【必須】教室担当者

　□氏名（ふりがな）

　□本部会員番号：

　□階位：

　□住所：

　※教室への問合せに必要となります。

　　電話番号/携帯番号どちらかへのご記入は必須となります

　　番号、アドレス無しの場合は、「なし」に〇をつけてください　

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④アシスタント

　※お教室にアシスタントがいらっしゃる場合はご記入ください

　□氏名

　□本部会員番号

　□階位

　□住所/電話番号：

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⑤支部会報送付先

　※教室担当者以外が支部会報発送先となる場合はご記入ください

　□氏名：

　□本部会員番号：

　□住所/電話番号

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⑥参考資料（任意）

　※任意のため、ご記入いただかなくても構いません

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　□施設名：

　□所在地：

　□最寄駅：

　□徒歩・バス：　＊＊分

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　□電話番号：

　□携帯番号：

　□FAX番号：

　□メールアドレス（携帯）/（パソコン）

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