BASIC EKG

การอ่านคลื่นไฟฟ้าหัวใจเบื้องต้น

Electrocardiogram Interpretation for Nurses

ผู้สอน นายศักดา สมพร้อม

พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ • งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน • โรงพยาบาลขอนแก่น

หัวข้อการเรียนรู้

Learning Objectives

01

ระบบนำไฟฟ้าของหัวใจ

Cardiac conduction system

02

EKG paper & คลื่นพื้นฐาน

P, QRS, T waves & intervals

03

ขั้นตอนการอ่าน EKG 5 ขั้น

Systematic interpretation

04

Normal Sinus Rhythm

Recognize normal rhythm

05

Arrhythmias ที่พบบ่อย

AF, VT, VF, AV block

06

บทบาทพยาบาล

Recognition & response

EKG คืออะไร?

What is an Electrocardiogram?

คำจำกัดความ

EKG (Electrocardiogram) คือการบันทึกกิจกรรมทางไฟฟ้าของหัวใจ ผ่านอิเล็กโทรดที่ติดบนผิวหนัง แสดงผลออกมาเป็นกราฟที่บอกถึงทิศทาง จังหวะ และความผิดปกติของการนำไฟฟ้าในกล้ามเนื้อหัวใจ

อ่านได้อะไร? อัตราการเต้น, จังหวะ, ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด, ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์, ผลของยา

1903

ปีที่ Einthoven

คิดค้น EKG

12

leads ใน

standard EKG

25

mm/sec

ความเร็วมาตรฐาน

10

mm/mV

ความสูงมาตรฐาน

ระบบนำไฟฟ้าของหัวใจ

Cardiac Conduction System — animation แสดงการส่งสัญญาณไฟฟ้าและการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ

▶ กด Slide Show เพื่อดู animation เต็ม

1

SA Node

Pacemaker หลัก ที่ atrium ขวา

60–100 /min

2

AV Node

หน่วงสัญญาณ ~0.1 วินาที

40–60 /min

3

Bundle of His

ส่งต่อจาก AV → ventricle

—

4

Bundle Branches

แยกเป็น Left & Right bundle

—

5

Purkinje Fibers

กระจายทั่วกล้ามเนื้อ ventricle

20–40 /min

Key: ถ้า SA fail → AV เป็น pacemaker สำรอง (เร็วลง = อันตรายขึ้น)

กระดาษ EKG (EKG Paper)

Understanding the grid: time and voltage

ตัวอย่าง EKG strip บนกระดาษ EKG จริง — ความเร็ว 25 mm/sec

ช่องเล็ก (Small box)

เวลา: 0.04 sec แรงดัน: 0.1 mV

ช่องใหญ่ (Large box)

เวลา: 0.20 sec แรงดัน: 0.5 mV

ความเร็วมาตรฐาน

เวลา: 25 mm/sec แรงดัน: —

ความสูงมาตรฐาน

เวลา: — แรงดัน: 10 mm/mV

คลื่น EKG พื้นฐาน : P, QRS, T

Basic EKG waveforms

P wave

Atrial depolarization

กล้ามเนื้อหัวใจห้องบนบีบตัว

เกิดจาก SA node

ปกติ < 0.12 sec, < 2.5 mm

QRS complex

Ventricular depolarization

กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างบีบตัว

คลื่นที่สูงและแหลมที่สุด

ปกติ < 0.12 sec

T wave

Ventricular repolarization

กล้ามเนื้อห้องล่างคืนสู่สภาพเดิม

ต่อจาก QRS

Upright (positive) ใน lead I, II, V3-V6

Intervals & Segments

ช่วงคลื่นและช่องว่างที่ต้องวัด

PR Interval

0.12–0.20 sec

เริ่มต้น P → เริ่มต้น QRS

(การนำสัญญาณจาก atrium → ventricle)

QRS Duration

< 0.12 sec

ความกว้างของ QRS complex

(ระยะเวลาที่ ventricle depolarize)

QT Interval

< 0.44 sec

เริ่ม Q → สิ้นสุด T

(ระยะเวลาทั้งหมดของ ventricular activity)

ST Segment

Iso-electric

สิ้นสุด QRS → เริ่ม T

ST elevation/depression = MI/Ischemia

12-Lead EKG

ตำแหน่งและความหมายของ leads ทั้ง 12

Limb Leads (6 leads)

I

Lateral

Left arm – Right arm

II

Inferior

Left leg – Right arm

III

Inferior

Left leg – Left arm

aVR

—

Right arm reference

aVL

Lateral

Left arm reference

aVF

Inferior

Left foot reference

Precordial / Chest Leads (V1–V6)

V1

Septal

ICS 4 ขวา ของ sternum

V2

Septal

ICS 4 ซ้าย ของ sternum

V3

Anterior

กึ่งกลางระหว่าง V2 และ V4

V4

Anterior

ICS 5 mid-clavicular line

V5

Lateral

Anterior axillary line ที่ระดับ V4

V6

Lateral

Mid-axillary line ที่ระดับ V4

เทคนิคการอ่าน EKG อย่างเป็นระบบ

Dubin's 5-Step Method — จาก "Rapid Interpretation of EKGs" by Dale Dubin

1

RATE

อัตราการเต้น

นับช่องใหญ่ระหว่าง R-R

• 300 / ช่องใหญ่

• ปกติ 60–100 /min

2

RHYTHM

จังหวะ

Regular หรือ Irregular?

• ดู R-R interval สม่ำเสมอ?

• มี P → QRS ทุกตัว?

3

AXIS

แกน QRS

ทิศของกระแสในห้องล่าง

• ดู Lead I, aVF

• ปกติ –30° ถึง +90°

4

HYPERTROPHY

ขนาดห้องหัวใจ

Atrial / Ventricular

• P wave > 2.5 mm = RAH

• R+S ใน V1+V5 > 35 = LVH

5

INFARCTION

กล้ามเนื้อตาย

Ischemia → Injury → Necrosis

• T wave inversion

• ST elevation, Q wave

Dubin's Tip: ไม่ว่า EKG จะดูซับซ้อนแค่ไหน — เริ่มจาก Rate → Rhythm → Axis → Hypertrophy → Infarction ทุกครั้ง จะไม่พลาดความผิดปกติ

การคำนวณ Heart Rate

3 วิธีคำนวณอัตราการเต้นของหัวใจ

วิธี 300

300 ÷ ช่องใหญ่

ใช้ได้ดีเมื่อ rhythm regular

ตัวอย่าง

เช่น 4 ช่องใหญ่ระหว่าง R-R

300 ÷ 4 = 75 ครั้ง/นาที

วิธี 1500

1500 ÷ ช่องเล็ก

แม่นยำกว่า ใช้เมื่อต้องการความละเอียด

ตัวอย่าง

เช่น 20 ช่องเล็กระหว่าง R-R

1500 ÷ 20 = 75 ครั้ง/นาที

วิธี 6 วินาที

QRS × 10

ใช้เมื่อ rhythm irregular (เช่น AF)

ตัวอย่าง

นับ QRS ใน 6 วินาที (30 ช่องใหญ่)

QRS 8 ตัว × 10 = 80 ครั้ง/นาที

Normal Sinus Rhythm (NSR)

จังหวะหัวใจปกติที่ออกจาก SA node

Normal

เกณฑ์การวินิจฉัย NSR

Heart rate 60–100 ครั้ง/นาที

จังหวะสม่ำเสมอ (Regular RR interval)

P wave ปกติ นำหน้า QRS ทุกตัว

PR interval 0.12–0.20 sec

QRS duration < 0.12 sec

P wave บวกใน lead I, II, aVF

Sinus Tachycardia & Bradycardia

จังหวะ sinus ที่เร็วเกินหรือช้าเกิน

Sinus Tachycardia

HR > 100 ครั้ง/นาที

สาเหตุ: ไข้, เจ็บปวด, เสียเลือด, ภาวะ shock, hyperthyroid, ออกกำลังกาย, ความวิตกกังวล, คาเฟอีน

การดูแล:

หาและแก้ที่สาเหตุ — ปรับ fluid, ลดไข้, ระงับปวด, รักษาภาวะ underlying

Sinus Bradycardia

HR < 60 ครั้ง/นาที

สาเหตุ: นักกีฬา (ปกติ), ยา (β-blocker, digoxin), hypothyroid, ความดันในกะโหลกสูง, MI ห้องล่าง

การดูแล:

ถ้ามีอาการ → atropine, pacing; ถ้าไม่มีอาการและ HR > 50 → เฝ้าระวัง

Multifocal Atrial Tachycardia (MAT)

จังหวะที่มาจากหลาย atrial foci ต่างกัน — มักพบใน COPD และ hypoxia

MAT

เกณฑ์การวินิจฉัย

• HR > 100/min (มัก 100–150)

• P wave ≥ 3 รูปร่างต่างกัน

• PR interval ไม่เท่ากัน

• RR interval ไม่สม่ำเสมอ

• QRS แคบปกติ

สาเหตุที่พบบ่อย

• COPD (พบบ่อยสุด)

• Hypoxia, Pulmonary HTN

• Hypokalemia, Hypomagnesemia

• Sepsis, Heart failure

• Theophylline toxicity

การรักษา

• แก้สาเหตุ underlying (สำคัญสุด)

• ปรับ O₂, รักษา COPD

• แก้ K⁺, Mg²⁺ ให้ปกติ

• ถ้าจำเป็น: CCB (verapamil/diltiazem)

• ห้าม cardioversion (ไม่ได้ผล)

Supraventricular Tachycardia (SVT)

Narrow QRS tachycardia ที่มาจากเหนือ ventricle — ส่วนใหญ่เป็น AVNRT (re-entry ที่ AV node)

SVT

เกณฑ์การวินิจฉัย

• HR 150–250/min (regular)

• QRS แคบ < 0.12 sec

• P wave มักหายไปใน QRS

หรือ inverted retrograde

• ผู้ป่วยรู้สึก palpitation, chest pain

การรักษา (Stable)

Step 1: Vagal maneuvers

• Valsalva (เป่าลูกโป่ง)

• Carotid sinus massage

Step 2: Adenosine 6 mg IV push

ถ้าไม่ได้ผล → 12 mg ซ้ำ

Unstable / Refractory

ถ้าผู้ป่วย unstable:

• Synchronized cardioversion

50–100 J biphasic

ระยะยาว:

• β-blocker, CCB ป้องกัน

• EP study + Catheter ablation

Atrial Flutter

Re-entry circuit ใน atrium → sawtooth flutter waves (300/min) — ventricular response ตามอัตราการ block

AFL

เกณฑ์การวินิจฉัย

• Sawtooth F waves (Lead II, III, aVF)

• Atrial rate 250–350/min (≈300)

• Ventricular rate ขึ้นกับ block:

– 2:1 block → HR 150

– 3:1 block → HR 100

– 4:1 block → HR 75

ความเสี่ยง

• Stroke (เหมือน AF — เลือดคั่งใน LA)

• ใช้ CHA₂DS₂-VASc score เช่นเดียวกับ AF

• Heart failure ถ้า rate สูงเรื้อรัง

• อาจ degenerate เป็น AF ได้

• 2:1 block อาจ unstable เร็ว

การรักษา

• Rate control: β-blocker, CCB, digoxin

• Anticoagulant (warfarin/NOAC)

• Cardioversion: 50–100 J

(ใช้พลังงานน้อยกว่า AF)

• Definitive: Catheter ablation

(อัตราหายขาดสูงมาก)

Atrial Fibrillation (AF)

ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว — Arrhythmia ที่พบบ่อยที่สุดในผู้สูงอายุ

AF

เกณฑ์การวินิจฉัย

• ไม่มี P wave (เห็นเป็น fibrillation waves)

• RR interval ไม่สม่ำเสมอ (irregularly irregular)

• Atrial rate 350–600/min

• Ventricular rate ขึ้นกับ AV node

ความเสี่ยงสำคัญ

• Stroke (เลือดคั่งใน LA → embolus)

• Heart failure จาก rate สูงเรื้อรัง

• Tachycardia-induced cardiomyopathy

• ใช้ CHA₂DS₂-VASc score ประเมิน

การรักษา

• Rate control: β-blocker, CCB, digoxin

• Rhythm control: amiodarone, cardioversion

• Anticoagulant (warfarin, NOAC)

• ถ้า unstable → synchronized cardioversion

Premature Ventricular Contraction (PVC)

จังหวะที่ออกก่อนกำหนดจาก ventricle

ลักษณะ EKG

• QRS กว้าง > 0.12 sec

• ไม่มี P wave นำหน้า

• T wave ทิศตรงข้ามกับ QRS

• ตามด้วย compensatory pause

ความหมายและความเสี่ยง

• PVC แบบเดี่ยว ๆ ไม่อันตราย

• เสี่ยงเมื่อ: > 6 ครั้ง/นาที, multifocal,

bigeminy, R-on-T phenomenon

• อาจนำไปสู่ VT/VF ได้

Ventricular Tachycardia (VT)

ภาวะฉุกเฉิน — เสี่ยงต่อ cardiac arrest

ฉุกเฉิน!

ลักษณะ EKG

• ≥ 3 PVCs ติดกัน

• HR 100–250/min

• QRS กว้าง > 0.12 sec

• Regular rhythm

• ไม่มี P wave ชัดเจน

Pulse หรือไม่?

• Pulseless VT → CPR + Defib

(เหมือน VF)

• VT with pulse + stable →

amiodarone IV

• VT with pulse + unstable →

synchronized cardioversion

สาเหตุ

• Acute MI / ischemia

• Cardiomyopathy

• Electrolyte imbalance

(low K, low Mg)

• Long QT, drugs (digitalis)

VF & Asystole

ภาวะหัวใจหยุดเต้น — ต้อง CPR ทันที

Ventricular Fibrillation (VF)

→ DEFIBRILLATE ทันที (chaotic, no QRS, no pulse)

Asystole (Flat Line)

→ CPR + Epinephrine (NO defib — non-shockable)

Shockable: VF, Pulseless VT Non-shockable: Asystole, PEA

Sinus Arrest (SA Node Failure)

ภาวะที่ SA node หยุดทำงานชั่วคราว → ไม่มี P, ไม่มี QRS เกิด long pause

SA Arrest

เกณฑ์การวินิจฉัย

• Pause ที่ไม่มี P, QRS, T

• ระยะ pause ไม่ใช่จำนวนเท่าของ

P-P interval ปกติ (ต่างจาก SA block)

• อาจตามด้วย escape beat

(junctional หรือ ventricular)

• ถ้า pause > 3 วินาที = อันตราย

สาเหตุที่พบบ่อย

• Sick Sinus Syndrome (SSS)

— พบในผู้สูงอายุ

• Vagal tone สูง (vasovagal)

• ยา: β-blocker, CCB, digoxin

• Hyperkalemia, Hypothyroid

• MI ที่กระทบ SA node (RCA)

การรักษา

• Asymptomatic → Monitor

• หยุดยาที่อาจเป็นสาเหตุ

• แก้ electrolyte ผิดปกติ

• Symptomatic (syncope, dizziness):

– Atropine 0.5–1 mg IV (acute)

– Permanent pacemaker (ระยะยาว)

AV Block

ภาวะการนำสัญญาณจาก atrium → ventricle ผิดปกติ — animation ผ่าน 1° → Mobitz I → Mobitz II → 3°

Mild

1° AV Block

First-degree

EKG

PR > 0.20 sec

(ทุก P → QRS แต่ช้า)

ความสำคัญ

ไม่อันตราย

เฝ้าระวัง

Moderate

2° AV Block

Mobitz I

EKG

PR ค่อย ๆ ยาว

จน drop QRS

ความสำคัญ

มักไม่ลุกลาม

ที่ AV node

Severe

2° AV Block

Mobitz II

EKG

PR คงที่

อยู่ ๆ drop

ความสำคัญ

เสี่ยงลุกลาม 3°

อาจใส่ pacemaker

Critical

3° AV Block

Complete block

EKG

P และ QRS

ไม่สัมพันธ์กัน

ความสำคัญ

ภาวะฉุกเฉิน

ต้องใส่ pacemaker

Junctional Rhythm

จังหวะที่มาจาก AV junction (escape rhythm) — เกิดเมื่อ SA node ทำงานผิดปกติ

Junctional

เกณฑ์การวินิจฉัย

• ไม่มี P หรือ P inverted

(II, III, aVF) จาก retrograde

• P อาจอยู่ก่อน, ระหว่าง, หรือหลัง QRS

• QRS แคบ < 0.12 sec ปกติ

• Rate ขึ้นกับชนิด:

3 ชนิดของ Junctional

• Junctional Escape: 40–60/min

(เมื่อ SA fail)

• Accelerated Junctional:

60–100/min

• Junctional Tachycardia:

> 100/min

การรักษา

• Asymptomatic + escape rate ดี

→ Monitor

• แก้สาเหตุ: ยา (digoxin toxic),

ischemia, electrolyte

• Symptomatic: Atropine 0.5 mg

→ Pacing ถ้าจำเป็น

Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrome

Pre-excitation syndrome — มี accessory pathway (Bundle of Kent) ข้าม AV node

WPW

Triad ของ WPW (ที่จำง่าย)

1. Short PR < 0.12 sec

2. Delta wave

(slurred upstroke ของ QRS)

3. Wide QRS > 0.12 sec

• ST-T changes (discordant)

พยาธิสภาพ

• มี Bundle of Kent (เส้นม่วง)

เชื่อม atrium → ventricle

• สัญญาณข้าม AV node ได้

• ทำให้ ventricle pre-excited

→ เกิด delta wave

ความเสี่ยง & การรักษา

• AVRT (re-entry tachycardia)

• AF + WPW = อันตราย

(อาจ degenerate เป็น VF)

• ห้าม: digoxin, β-blocker, CCB

(ใน AF + WPW)

• Definitive: Catheter ablation

Left Bundle Branch Block (LBBB)

Left bundle ถูก block → LV depolarize ช้าผ่านการแพร่จาก RV (muscle-to-muscle)

LBBB

เกณฑ์การวินิจฉัย

• QRS กว้าง > 0.12 sec

• V5/V6 (และ I, aVL):

Broad notched R (M-shape)

• V1: Broad QS หรือ rS

• ST-T discordant

(ทิศตรงข้ามกับ QRS)

ความสำคัญ

• มักบ่งชี้โรคหัวใจ underlying

(ต่างจาก RBBB)

• Cardiomyopathy, HTN, MI, AS

• New LBBB + chest pain =

STEMI equivalent

• ทำให้วินิจฉัย MI ยาก

(Sgarbossa criteria)

การดูแล

• ไม่มีการรักษาเฉพาะ

• แก้สาเหตุ underlying

• ถ้า LV dysfunction +

QRS > 150 ms →

CRT (Cardiac Resynchronization

Therapy) ช่วยได้

Right Bundle Branch Block (RBBB)

Right bundle ถูก block → RV depolarize ช้าผ่านการแพร่จาก LV

RBBB

เกณฑ์การวินิจฉัย

• QRS กว้าง > 0.12 sec

• V1/V2: RSR' pattern

("Rabbit ears" / M-shape)

• V5/V6, I: Slurred wide S wave

• T wave inversion ใน V1–V3

• "MaRRoW" rule

ความสำคัญ

• มักไม่บ่งชี้โรคหัวใจ

(อาจปกติในคนทั่วไป)

• อาจพบใน:

– Pulmonary embolism

– COPD, RVH

– ASD, MI ที่ septum

• ไม่บัง STEMI diagnosis

การดูแล

• ส่วนใหญ่ไม่ต้องรักษา

• ตรวจหา underlying cause:

– Echo (RV function, ASD)

– Pulmonary work-up ถ้าสงสัย PE

• เฝ้าระวัง bifascicular block

(RBBB + LAFB/LPFB)

การอ่านแกน QRS (Axis Determination)

Quick Method — ดู Lead I และ aVF เพื่อบอกแกนของกระแสไฟฟ้าใน ventricle

Hexaxial Reference System

สาเหตุ LAD: LVH, LBBB, Inferior MI, Hyperkalemia�สาเหตุ RAD: RVH, RBBB, Lateral MI, COPD/PE, ปกติในเด็ก

ภาวะหัวใจห้องโต (Hypertrophy)

Atrial Enlargement (P wave) & Ventricular Hypertrophy (QRS)

PART 1: Atrial Enlargement — ดู P wave ใน Lead II

PART 2: Ventricular Hypertrophy — ดู QRS amplitude ใน V1, V5, V6

STEMI — Acute Myocardial Infarction

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน — Time is muscle!

ระยะของ MI

• Hyperacute T wave: T สูงแหลม

(ภายใน 30 นาทีแรก)

• ST elevation: > 1 mm ใน limb

หรือ > 2 mm ใน chest leads

• Pathological Q wave

• T wave inversion (ระยะเรื้อรัง)

ตำแหน่งของ MI

• Anterior: V1–V4

• Inferior: II, III, aVF

• Lateral: I, aVL, V5, V6

• Septal: V1–V2

• Posterior: ST depression V1–V3

การดูแลฉุกเฉิน

• Call แพทย์ทันที

• MONA: Morphine, O₂, Nitrate, ASA

• เปิด IV, EKG 12-lead, Troponin

• Door-to-balloon < 90 min

• ส่งทำ PCI โดยเร็ว

Pacemaker Rhythm

จังหวะที่เกิดจากเครื่องกระตุ้นหัวใจ (DDD/VVI) — สังเกต pacer spikes

PM

ลักษณะ EKG

• Pacer spike: เส้นแนวตั้งแหลม

ก่อน P หรือ QRS

• Atrial pacing: spike → P

• Ventricular pacing:

spike → wide QRS (LBBB-like)

• Dual (DDD): มี spike ทั้ง 2

ระบบ NBG Code

ตัวที่ 1: Chamber paced

A=Atrium, V=Ventricle, D=Dual

ตัวที่ 2: Chamber sensed

A, V, D, O=ไม่ sense

ตัวที่ 3: Response

T=Trigger, I=Inhibit, D=Dual

ปัญหาที่ต้องระวัง

• Failure to capture:

spike แต่ไม่มี QRS ตาม

• Failure to sense:

spike ใน T wave (R-on-T)

• Lead displacement

• Battery depletion

Long QT Syndrome → Torsades de Pointes

Channelopathy — QT ยาว → R-on-T → polymorphic VT ("twisting of points")

LQT → TdP

เกณฑ์การวินิจฉัย

• QTc > 480 ms (ผู้หญิง)

> 460 ms (ผู้ชาย)

• QTc > 500 = อันตราย

• TdP: polymorphic VT

twisting around baseline

• เกิดจาก R-on-T phenomenon

สาเหตุที่พบบ่อย

Congenital LQT (Romano-Ward,

Jervell-Lange-Nielsen)

Acquired:

• ยา: amiodarone, sotalol,

haloperidol, methadone, macrolide

• Hypokalemia, Hypomagnesemia

• Bradycardia, hypothermia

การรักษา

Acute TdP:

• Magnesium sulfate 2 g IV

(first line!)

• Defibrillate ถ้า unstable

• Overdrive pacing/Isoproterenol

ระยะยาว:

• หยุดยาที่ทำให้ QT ยาว

• β-blocker, ICD ถ้า congenital

Brugada Syndrome

Sodium channel disorder — เสี่ยง sudden cardiac death โดยเฉพาะในชายเอเชีย

Brugada

Brugada Type 1 (Diagnostic)

• Coved ST elevation > 2 mm

ใน V1–V2

• ST descends → inverted T wave

• "Shark fin" appearance

• ใน lead V1, V2 (V3 บางครั้ง)

• Type 2-3: saddleback (less specific)

Risk Factors

• พบบ่อยในชายเอเชีย (อายุ 30-50)

• Family history of SCD

• Syncope ที่ไม่ทราบสาเหตุ

• อาการเกิดได้ขณะหลับ

หรือมีไข้

• "ใหลตาย" ในไทย

(Sudden Unexplained Death)

การรักษา

• ลดไข้ทันที (paracetamol)

• หลีกเลี่ยงยา Class I AAD

• ICD (implantable defibrillator)

ใน high-risk patients

• Quinidine ในบางราย

• ปรึกษา EP, genetic counseling

Electrolyte: Hyperkalemia & Hypokalemia

ผลของ K⁺ ผิดปกติต่อ EKG — แก้ไขด่วนเพื่อป้องกัน lethal arrhythmia

Hyperkalemia (K⁺ > 5.5) — Tall peaked T waves

ลำดับการเปลี่ยนแปลง:�5.5–6.5: T peaked (tented)�6.5–7.5: PR prolonged, P หาย�7.5–8.5: QRS กว้าง (sine wave)�> 8.5: VF / Asystole��Treatment: Ca gluconate, insulin+glucose, NaHCO₃, kayexalate, dialysis

Hypokalemia (K⁺ < 3.5) — Flat T + Prominent U wave

ลำดับการเปลี่ยนแปลง:�3.0–3.5: T แบนลง�2.5–3.0: U wave ปรากฏ, ST↓�< 2.5: long QT, AV block�เสี่ยง: Torsades de Pointes��Treatment: K⁺ replacement (PO/IV), Mg²⁺ ร่วม, monitor EKG

Acute Pericarditis

เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ — Diffuse ST elevation + PR depression

Pericarditis

EKG Stages (4 phases)

Stage 1: Diffuse ST elevation

(concave-up) + PR depression

Stage 2: ST normalize, T flat

Stage 3: T wave inversion

Stage 4: T wave normalize

• PR↑ ใน aVR (sensitive)

STEMI vs Pericarditis

Pericarditis:

• Diffuse (ทุก lead ยกเว้น aVR, V1)

• Concave-up ST elevation

• PR depression

• ไม่มี Q wave

• Pleuritic chest pain

(นั่งโน้มไปข้างหน้าดีขึ้น)

การรักษา

• NSAIDs (ibuprofen 600 mg q8h

หรือ aspirin 750 mg q8h)

• Colchicine 0.5 mg BID

(ลดการกลับเป็นซ้ำ)

• แก้สาเหตุ (viral, autoimmune,

uremic, post-MI)

• Pericardiocentesis ถ้า tamponade

Tachycardia Algorithm — มี pulse

ACLS แนวทางจัดการ tachyarrhythmia (HR ≥ 150/min) ที่ผู้ป่วยยังมี pulse

Initial: ABC • IV access • O₂ ถ้า hypoxemic • Monitor • 12-lead EKG • หาและแก้สาเหตุ

↓

ประเมินความ stable

UNSTABLE → Synchronized Cardioversion

อาการบ่งชี้ instability:�Hypotension, AMS, signs of shock, ischemic chest pain, acute heart failure��การรักษา:�• Synchronized cardioversion� – Narrow regular: 50–100 J� – Narrow irregular: 120–200 J biphasic� – Wide regular: 100 J�• Sedate ก่อน (midazolam, etomidate)�• พิจารณา expert consult

STABLE → Drug therapy

Narrow QRS (< 0.12 sec):�• Vagal maneuvers (Valsalva)�• Adenosine 6 mg IV push → ถ้าไม่ได้ผลให้ 12 mg ซ้ำ�• β-blocker หรือ CCB (diltiazem, verapamil)��Wide QRS (≥ 0.12 sec):�• Adenosine ถ้า regular และ monomorphic�• Antiarrhythmic infusion:� – Amiodarone 150 mg/10 min� – Procainamide / Sotalol

Bradycardia Algorithm — มี pulse

ACLS แนวทางจัดการ bradyarrhythmia (HR < 50/min) ที่มีอาการ

Initial: ABC • IV access • O₂ ถ้า hypoxemic • Monitor • 12-lead EKG • หาและแก้สาเหตุ

↓

Adequate perfusion / มีอาการหรือไม่?

Asymptomatic → Monitor & Observe

ลักษณะ:�HR ช้า แต่ perfusion ดี ผู้ป่วยไม่มีอาการ��การดูแล:�• Monitor closely�• ระบุและแก้ที่สาเหตุ underlying�• ทบทวนยาที่ผู้ป่วยรับประทาน��สาเหตุที่พบบ่อย:�• นักกีฬา / ขณะหลับ (สรีระปกติ)�• ยา: β-blocker, digoxin, CCB�• Hypothyroid, ↑ ICP, MI inferior

Symptomatic → Active treatment

อาการ: Hypotension, AMS, shock, chest pain, acute HF�

Step 1:

Atropine 1 mg IV bolus� ซ้ำทุก 3–5 นาที (max 3 mg)�

Step 2:

ถ้า atropine ไม่ได้ผล� • Transcutaneous pacing (TCP) หรือ� • Dopamine 5–20 mcg/kg/min หรือ� • Epinephrine 2–10 mcg/min IV drip�

Step 3:

Expert consult / Transvenous pacing

Cardiac Arrest Algorithm

ACLS แนวทาง CPR และ defibrillation ในผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น

Start high-quality CPR • ขอความช่วยเหลือ • ติด monitor / defibrillator • IV/IO access

↓

ตรวจ rhythm — Shockable หรือไม่?

SHOCKABLE — VF / Pulseless VT

1. Shock (200 J biphasic / 360 J mono)�2. CPR 2 min + IV/IO access�3. Shock�4. CPR 2 min + Epinephrine 1 mg IV� (ทุก 3–5 นาที)�5. Shock�6. CPR 2 min + Amiodarone 300 mg IV� (หรือ Lidocaine 1–1.5 mg/kg)�7. ทำ Hs และ Ts

NON-SHOCKABLE — PEA / Asystole

1. CPR 2 min + IV/IO access�2. Epinephrine 1 mg IV ASAP� แล้วทุก 3–5 นาที�3. Continue CPR 2-min cycles� ตรวจ rhythm ทุก 2 นาที�4. ถ้าเป็น shockable rhythm →� ย้ายไปฝั่งซ้าย (shock)�5. ทำ Hs และ Ts�

⚠

ห้าม shock — ไม่ใช่ shockable rhythm

Reversible causes (Hs & Ts): Hypovolemia • Hypoxia • H⁺(acidosis) • Hypo/HyperK • Hypothermia | Tension PTX • Tamponade • Toxins • Thrombosis (PE/MI)

Post-Cardiac Arrest Care

การดูแลหลัง ROSC — ป้องกัน re-arrest และรักษาสมอง

ROSC สำเร็จ — เริ่ม Post-Cardiac Arrest Care ทันที (golden hour)

Airway & Breathing

• Advanced airway (ETT)

• EtCO₂ 35–40 mmHg

• SpO₂ 92–98% (อย่า hyperoxia)

• Avoid hyperventilation

Circulation

• SBP ≥ 90 mmHg, MAP ≥ 65

• IV fluid bolus 1–2 L NSS

• Vasopressor: Norepinephrine

หรือ Dopamine ถ้าจำเป็น

Coronary

• 12-lead EKG ทันที

• ถ้า STEMI → cath lab / PCI

• Door-to-balloon < 90 min

• ASA + heparin ตามแผน

Temperature (TTM)

• Targeted temp 32–36 °C

• เริ่มภายใน 6 ชม. หลัง ROSC

• Maintain 24 ชม.

• ป้องกันไข้ภายหลัง

Neurologic

• ประเมิน GCS, pupil, motor

• Prognostication ≥ 72 ชม.

• EEG ถ้ามี seizure

• CT brain ถ้าจำเป็น

Metabolic

• Glucose 144–180 mg/dL

• แก้ electrolyte (K, Mg)

• Avoid hypoglycemia

• Lactate clearance

Goal: ป้องกัน re-arrest • รักษา neurologic outcome • ทำ definitive treatment สำหรับสาเหตุที่หาเจอ

บทบาทพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย EKG

Nurse's Role in Cardiac Monitoring

Assess

ประเมินอาการผู้ป่วยร่วมกับ EKG

เช่น เจ็บอก หายใจลำบาก หน้ามืด

Recognize

อ่าน EKG เป็นและจำ rhythm

ที่อันตรายได้ทันที

Report

แจ้งแพทย์ทันทีเมื่อพบ

life-threatening rhythm

Respond

เริ่ม CPR / defib เมื่อจำเป็น

ตามแนวทาง ACLS

Record

บันทึก EKG strip

และการเปลี่ยนแปลงในเวชระเบียน

Reinforce

ให้ความรู้ผู้ป่วย/ครอบครัว

เกี่ยวกับการดูแลและการสังเกตอาการ

"Time is muscle" — ทุกนาทีที่เสียในผู้ป่วย STEMI = กล้ามเนื้อหัวใจที่ตายเพิ่มขึ้น

สรุปและข้อคิดสำคัญ

01

อ่านอย่างเป็นระบบ

Rate → Rhythm → P → PR → QRS

02

จำ rhythm อันตราย

VF, Pulseless VT, Asystole

03

ฝึกบ่อยครั้ง

ยิ่งดูบ่อย ยิ่งเก่ง — ดูทุกวัน

ขอบคุณค่ะ / ครับ

Questions & Discussion