CẬP NHẬT MỚI TRONG DỰ PHÒNG �XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO STRESS� Ở BỆNH NHÂN NẶNG

BS.CK1. Dư Quốc Minh Quân

Khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy

TỔNG QUAN

Tổn thương niêm mạc dạ dày – tá tràng thường gặp ở bệnh nhân nặng điều trị tại các khoa hồi sức cấp cứu

Cook 1994

• Trong 24 giờ đầu sau nhập ICU, hơn 75% bệnh nhân có bằng chứng về tổn thương đường tiêu hóa trên khi nội soi

​

Mutlu 2001

• 25% BN nằm điều trị tại ICU có tình trạng chảy máu tiêu hóa rõ rệt (nôn ra máu, tiêu phân đen, tiêu phân máu đỏ, sonde dạ dày có máu)
• 3-4% trong số các bệnh nhân trên có huyết động không ổn định, có Hct giảm cần phải truyền máu

​

Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1994;330(6):377-381

Mutlu GM, Mutlu EA, Factor P. GI complications in patients receiving mechanical ventilation. Chest. 2001;119(4):1222-1241

TỈ LỆ XHTH VÀ TỬ VONG CAO Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC

XHTH ẩn: XN thấy hồng cầu trong phân hoặc dịch dạ dày

XHTH đại thể: ói ra máu, tiêu phân đen hoặc dịch hút dạ dày có máu

XHTH nghiêm trọng: rối loạn huyết động, đòi hỏi truyền máu hoặc bồi hoàn thể tích ngay

1. Choung RS, Talley NJ. Current Molecular Medicine, 2008, 8 (4): 253-257.

2. Bardou M, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12(2):98-107.

PHÂN LOẠI CÁC XHTH DO STRESS

• XHTH không triệu chứng:
• Gặp ở 75–100% bệnh nhân hồi sức
• Hiện chưa có những đánh giá nguy cơ XH trên đối tượng với tổn thương này.
• XHTH vi thể:
• Không XHTH đại thể, tìm thấy hồng cầu trong phân hoặc trong dịch dạ dày
• Gặp ở 15–50% bệnh nhân hồi sức
• Hiện chưa có những đánh giá nguy cơ xuất huyết trên đối tượng với tổn thương này.

Cook D, Guyatt G. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. New England Journal of Medicine. 2018/06/28 2018;378(26):2506-2516.

PHÂN LOẠI CÁC TỔN THƯƠNG LOÉT DO STRESS

• XHTH đại thể:
• Mất máu có thể quan sát được : máu ra sonde dạ dày, nôn ra máu, phân có máu hoặc phân đen nhầy máu
• Xấp xỉ 5% ở khoa hồi sức và khoảng 0.3% ở các khoa phòng khác.
• XHTH nghiêm trọng (clinical important bleeding):
• Rối loạn huyết động (HATT giảm ≥ 20mmHg trong vòng 24 giờ); hoặc
• Hạ huyết áp tư thế với mạch tăng ≥ 20 lần, HA giảm ≥ 10 mmHg); hoặc
• Cần phải truyền máu, hoặc
• Cần phải can thiệp thủ thuật, phẫu thuật.
• 3% bệnh nhân hồi sức và 0.2% ở các khoa phòng khác

Cook D, Guyatt G. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. New England Journal of Medicine. 2018/06/28 2018;378(26):2506-2516.

TẦN XUẤT - NGHIÊN CỨU SUP - ICU

SUP-ICU: Nghiên cứu đoàn hệ tại 97 ICU ở 11 quốc gia

• 1034 bệnh nhân người lớn nhập ICU, theo dõi trong 7 ngày đầu
• Loại trừ các bệnh nhân đã có XH dạ dày ruột ở thời điểm nhập ICU, loại trừ bệnh nhân tái nhập ICU
• Các định nghĩa liên quan đến XHTH:

XHTH đại thể : bệnh nhân thỏa ≥ 1 trong số các tiêu chuẩn

• Nôn ra máu
• Nôn ra dịch màu cà phê
• Tiêu phân đen
• Tiêu phân máu đỏ
• Dịch hút sonde dạ dày có máu

XHTH nghiêm trọng: XHTH đại thể kèm theo ≥ 1 tiêu chuẩn sau đây trong vòng 24h từ lúc XHTH rõ mà không do nguyên nhân nào khác:

• Tụt HA ≥ 20 mmHg
• Tăng vận mạch ≥ 20% liều trước đó
• Giảm Hgb ≥ 2 g/dL
• Cần truyền ≥ 2 đơn vị hồng cầu lắng

SUP-ICU:TẦN XUẤT XHTH Ở BỆNH NHÂN ICU

• 2.6% bn có XHTH nghiêm trọng trên lâm sàng.
• Trong đó 37% bn cần phải can thiệp cầm máu
• 4,7% bn có tối thiểu 1 lần XHTH rõ rệt
• Thời gian trung vị từ lúc nhập ICU đến xuất hiện biến cố XHTH 3 [2-6] ngày.

Krag M, Perner A, Wetterslev J, et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med. 2015;41(5):833-845

SUP-ICU : BIẾN CỐ XHTH VÀ TỬ VONG

Nguyên nhân được lý giải: tỉ lệ XHTH thấp, có tìm nguyên nhân và can thiệp cầm máu, tử vong bị ảnh hưởng bởi bệnh lý chính, bệnh đi kèm khác, tuổi

Krag M, Perner A, Wetterslev J, et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med. 2015;41(5):833-845

SINH LÝ BỆNH: CÁC TÁC ĐỘNG ĐẾN CƠ CHẾ BẢO VỆ

• Tế bào biểu mô tiết chất nhầy, bicarbonate, prostaglandin và các yếu tố bảo vệ khác
• Ở bệnh nhân nặng có nhiều thay đổi dẫn đến mất sự cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố phá hủy lớp nhầy:
• Tình trạng viêm
• Giảm tưới máu giường mạch máu tạng
• Tổn thương chức năng vi tuần hoàn do các tình trạng giảm thể tích nội mạch, cung lượng tim thấp hoặc sốc
• Hậu quả dẫn đến thiếu máu, tổn thương tái tưới máu và làm giảm thấp pH dạ dày

Cook D, Guyatt G. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. New England Journal of Medicine. 2018/06/28 2018;378(26):2506-2516.

SINH LÝ BỆNH: TỔN THƯƠNG NIÊM MẠC DO STRESS

Bardou, M., Quenot, JP. & Barkun, A. Stress-related mucosal disease in the critically ill patient. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 12, 98–107 (2015)

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ XHTH

Cook D, Guyatt G. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. New England Journal of Medicine. 2018/06/28 2018;378(26):2506-2516.

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XHTH ĐƯỢC KHẢO SÁT

Bardou, M., Quenot, JP. & Barkun, A. Stress-related mucosal disease in the critically ill patient. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 12, 98–107 (2015)

Các nghiên cứu trước đây chỉ ra các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tình trạng XHTH bao gồm

• Thở máy xâm lấn kéo dài > 48 giờ
• Rối loạn đông máu
• Tổn thương thận cấp, nồng độ creatinine đỉnh
• Suy hô hấp
• Độ tuổi
• Tổn thương gan cấp hoặc mạn
• Giới

SUP-ICU: YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XHTH

Các yếu tố liên quan đến XHTH nghiêm trọng trên lâm sàng:

• Có ≥ 3 bệnh đồng mắc, OR = 8.9 [2.7 – 28.8]
• Có bệnh lý gan, OR = 7.6 [3.3 = 17.6]
• Có rối loạn đông máu đồng mắc, OR = 5.2 [2.3 – 11.8]
• Bệnh lý rối loạn đông máu cấp tính, OR = 4.2 [1.7 – 10.2]
• Đang dùng chất ức chế acid, OR = 3.6 [1.3 – 10.2]
• Điểm SOFA, OR = 1.4 [1.2 – 1.5]
• Rối loạn đông máu: PLT < 50 G/L hoặc INR > 1.5
• Thở máy xâm lấn không liên quan đến XHTH nghiêm trọng

Krag M, Perner A, Wetterslev J, et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med. 2015;41(5):833-845

SUP-ICU: YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XHTH

Các yếu tố liên quan đến XHTH nghiêm trọng trên lâm sàng:

Krag M, Perner A, Wetterslev J, et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med. 2015;41(5):833-845

Rối loạn đông máu: PLT < 50 G/L hoặc INR > 1.5

Trong nghiên cứu: Thở máy xâm lấn không có liên quan với biến cố XHTH rõ hay XHTH nghiêm trọng (p > 0,05)

YTNC LIÊN QUAN ĐẾN XHTH DO STRESS

Granholm 2019: Phân tích gộp các nghiên cứu đến T3/2019

Đánh giá yếu tố tiên lượng cho biến cố XHTH nghiêm trọng trên lâm sàng, hoặc biến cố XHTH rõ ở bệnh nhân ICU người lớn

Granholm A, Zeng L, Dionne JC, et al. Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICU patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2019;45(10):1347-1359

Thở máy xâm lấn không là yếu tố liên quan đến tăng tần suất XHTH nghiêm trọng

KHUYẾN CÁO MỚI NHẤT SCCM 2024

MacLaren R, Dionne JC, Granholm A, et al. Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults. Crit Care Med. 2024;52(8):e421-e430

Tháng 7 - 2024

KHUYẾN CÁO SCCM 2024 TRONG DỰ PHÒNG XHTH

YTNC của XHTH trên liên quan đến stress ở bệnh nhân nặng:

​

​

​

​

BN có ≥ 1 YTNC kể trên: khuyến cáo nên dự phòng XHTH do stress

SCCM 2024: thở máy xâm lấn hiện không đủ bằng chứng cho thấy là YTNC của XHTH trên liên quan đến stress

Thực hành dinh dưỡng qua đường ruột giúp giảm XHTH trên liên quan đến stress

​

MacLaren R, Dionne JC, Granholm A, et al. Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults. Crit Care Med. 2024;52(8):e421-e430

YẾU TỐ THEN CHỐT TRONG DỰ PHÒNG

1. Welage LS. Am J Health Syst Pharm 2005; 62(10 Suppl 2):S4-S10. 2. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(12):1565-1584.

SỬ DỤNG THUỐC NÂNG pH DẠ DÀY

Vorder Bruegge WF, et al, J Clin Gastroenterol, 1990;12:S35-S40,

Nguyên tắc

• Đưa pH của dạ dày ≥ 4
• Giảm sự khuếch tán ngược của H+

Các nhóm thuốc được sử dụng trong lâm sàng

• Sucralfate
• Antacid
• Thuốc ức chế H2
• Thuốc ức chế bơm proton

SUP-ICU : THỰC HÀNH DÙNG CHẤT ỨC CHẾ ACID DẠ DÀY

Krag M, Perner A, Wetterslev J, et al. Prevalence and outcome of gastrointestinal bleeding and use of acid suppressants in acutely ill adult intensive care patients. Intensive Care Med. 2015;41(5):833-845

• Nhiều bệnh nhân đã được sử dụng thuốc ức chế acid dạ dày trước ICU
• Gần 30% được khởi động thuốc ức chế acid dạ dày mới khi vào ICU
• Hơn 70% bệnh nhân ICU có sử dụng thuốc ức chế acid dạ dày

SO SÁNH CÁC CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA

Cook D, Guyatt G. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. New England Journal of Medicine. 2018/06/28 2018;378(26):2506-2516.

NGHIÊN CỨU REVISE 2024

• Nghiên cứu RCT tại 68 bệnh viện
• Bệnh nhân người lớn, thở máy xâm lấn ở thời điểm nhập ICU
• Loại trừ các bệnh nhân đã thở máy > 72 giờ, đã điều trị giảm tiết acid dạ dày tối thiểu 1 ngày, có chỉ định hoặc chống chỉ định chuyên biệt cho PPI
• Can thiệp: Pantoprazole vs placebo, kéo dài đến khi ngưng thở máy hoặc 90 ngày, hoặc xuất hiện chỉ định / chống chỉ định chuyên biệt liên quan đến PPI

Cook D, Deane A, Lauzier F, et al. Stress Ulcer Prophylaxis during Invasive Mechanical Ventilation. New England Journal of Medicine. 2024/07/03 2024;391(1):9-20

REVISE – KẾT CỤC CHÍNH

• Đối với kết cục chính: Dự phòng với pantoprazole giúp giảm tỉ lệ XHTH trên nghiêm trọng HR = 0.3 (0.19 – 0.47)
• Đối với kết cục tử vong 90 ngày: không khác biệt giữa 2 nhóm

Cook D, Deane A, Lauzier F, et al. Stress Ulcer Prophylaxis during Invasive Mechanical Ventilation. New England Journal of Medicine. 2024/07/03 2024;391(1):9-20

REVISE – CÁC PHÂN TÍCH SUBGROUPS

Phân tích các subgroups trong nghiên cứu trên các kết cục cũng cho thấy rằng:

Hiệu quả giảm XHTH nghiêm trọng

• xuất hiện ở gần như tất cả các subgroup được khảo sát

Kết cục tử vong 90 ngày

• Nhóm APACHE II < 25: Dự phòng giúp giảm tỉ lệ tử vong có ý nghĩa
• Bệnh lý không nặng, do đó XHTH nghiêm trọng khả năng dẫn đến tử vong tăng rõ

Cook D, Deane A, Lauzier F, et al. Stress Ulcer Prophylaxis during Invasive Mechanical Ventilation. New England Journal of Medicine. 2024/07/03 2024;391(1):9-20

REVISE – KẾT CỤC PHỤ

Đối với các kết cục phụ: việc dự phòng với pantoprazole:

• Không làm gia tăng nguy cơ VPTM
• Khômg làm tăng nguy cơ nhiễm C.difficile

Thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU và tỉ lệ tử vong nội viện cũng không khác biệt giữa hai nhóm

Cook D, Deane A, Lauzier F, et al. Stress Ulcer Prophylaxis during Invasive Mechanical Ventilation. New England Journal of Medicine. 2024/07/03 2024;391(1):9-20

Wang Y, Parpia S, Ge L, et al. Proton-Pump Inhibitors to Prevent Gastrointestinal Bleeding — An Updated Meta-Analysis. NEJM Evidence. 2024/06/25 2024;3(7):EVIDoa2400134

SCCM 2004 : TÁC NHÂN NÀO ĐƯỢC LỰA CHỌN ?

• Ở bệnh nhân nặng tại ICU có YTNC XHTH do stress:
• Có thể sử dụng PPI hoặc thuốc ức chế thụ thể H2 để dự phòng
• Có thể sử dụng đường uống hoặc đường tĩnh mạch
• Dự phòng với liều thấp được khuyến cáo hơn là dự phòng với liều cao
• Dùng thuốc đến khi nào ?
• Dự phòng nên được dừng lại khi các YTNC hình thành XHTH do stress trên bệnh nhân không còn
• Nên dừng lại khi chuyển bệnh nhân ra ngoài ICU (tránh việc chỉ định quá mức không cần thiết)

​

MacLaren R, Dionne JC, Granholm A, et al. Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults. Crit Care Med. 2024;52(8):e421-e430

TÓM LẠI

• Loét do stress là tổn thương thường gặp ở các bệnh nhân ICU, có thể gây các triệu chứng xuất huyết tiêu hóa từ vi thể đến đại thể và nặng trên lâm sàng
• Nhiều cơ thế khác nhau đóng góp vào sự hình thành stress
• Các yếu tố nguy cơ liên quan XHTH nặng do stress được xác định gồm rối loạn đông máu, sốc và bệnh gan mạn
• Dự phòng là có lợi ở nhóm bệnh nhân có YTNC
• Mặc dù các bằng chứng gần đây cho thấy thở máy không là YTNC của XHTH nặng, dự phòng bằng pantoprazole ở nhóm này vẫn giúp giảm có ý nghĩa tỉ lệ XHTH nặng

​

XIN CẢM ƠN