Особенности клиники �и хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии у молодых пациентов.
Альварес М.А., Шишкин М.М., Файзрахманов Р.Р.
ФГБУ Национальный медико-хирургический центр
им. Пирогова Н.И. МЗ РФ
Diabetic Retinopathy in Youths
— A Potentially Unappreciated Public Health Catastrophe*
*Rosenthal J.M. // JAMA Ophthalmology Published online. - October 3, 2024.
Современная ВРХ часто сопровождается осложнениями у молодых с дПДРП** | ||
| Молодые до 40 лет n=58 | Пациенты > 40 лет n=58 |
Ретинотомия | 41.4% | 17.2% |
Силиконовая тампонада | 62.1% | 39.7% |
П/о воспаление | 10.3% | 1.7% |
Рецидивы отслоек | 13.2% | 1.3% |
Реоперации | 10.3% | 5.2% |
У молодых ПДРП отличается стремительным развитием пролиферации, ишемических процессов (Лебедев Я.Б. и др., 2021) |
При первичном обращении у 67% пациентов диагностируется ПДР (Yokoyama H. et al., 1997) |
Молодые пациенты с СД-1 поступают в клинику, имея поражения обоих глаз, запущенные стадии пролиферативной ДР. (Liao M.et al., 2020) |
Даже после современной ВРХ в 25% у молодых отмечен высокий риск потери зрения, по сравнению со старшими. (Huang C. et al., 2017) |
Ожидается стремительный рост заболеваемости в ближайшие десятилетия: ↑СД-1 на 65%, ↑СД-2 - на 600%! (Search for Diabetes in Youth study, 2023) |
В странах Скандинавии у молодых пациентов с СД-1 в возрасте до 30 лет ДРП регистрируется у 77-95%, ПДР – в 35%! (Hautala N. et al., 2014) |
В России у молодых взрослых с СД-1 при длительности заболевания 15-20 лет частота ДРП составляет более 80%, причем в 25% - ПДР (Сивоус Г.И., 2005) |
**Liao M.et al. // BMC Ophthalmology - 2020. - Vol. 20. - P. 1-8
В возрасте 26±2.8 лет у 50% молодых взрослых определяется ДР, 46% из них имеют болезни почек,
27% - поражение периферической нервной системы.
Щадящая этапная ВРХ с круговым эписклеральным пломбированием
Технологии щадящей витреоретинальной хирургии (Шишкин М.М., Бойко Э.В., 2005; Юлдашева Н.М., 2014)
Klufas M.A., Khan M.A. // Retina today. 01-02 – 2021
Этапная хирургия дПДР с отсроченным удалением начальной катаракты (Коновалова К.И. // Дисс. к.м.н. – 2022)
«Циркляж силиконовой лентой обеспечивает благотворное действие на клиническую картину далекозашедшей ПДР
за счет ингибирования фиброваскулярной пролиферации» (Глуходед С.В. // Дисс. к.м.н. – 1984)
Фото. Обширная периферическая фиброзная витреоретинальная адгезия |
Фото. Локальная фиброзная витреоретинальная адгезия в проекции вала вдавления |
Фото. Щадящая ВРХ: отказ от полной санации сетчатки от фиброзной ткани (Шишкин М.М., Бойко Э.В., 2005) |
Фиброзная бляшка
Вал вдавления
Фиброзная адгезия «plaque-like"
При далекозашедшей ПДР этапная хирургия - доказанный правильный подход: |
По результатам отдаленных наблюдений, КЭП способствует стабилизации пролиферативного процесса у пациентов с ПДР. (Abouelkheir H. et al., 2019)
Круговое пломбирование показано при наличии плотной локальной или обширной фиброзной витреоретинальной адгезии/бляшки на периферии глазного дна (Huang C-H. et al., 2017)
Клинический случай: Х.И., 35 лет
В-скан. Тракционная отслойка сетчатки |
Собственные клинические наблюдения 2024-2025 г.г.
Chung-May Yang et al. // Can J Ophtalmol — Vol. 43, No. 2, 2008
Сахарный диабет I типа с 13 лет.
HbA1C=9,4 ммоль/л.
OU ПДР с февраля 2024 года при первом обращении.
ухудшение зрения на OS.
Результаты исследований до хирургии:
МКОЗ OS =0.1
Результат через 1 мес после двух этапов хирургии:
МКОЗ OS =0.4 с sph +6.0D
Фото. Гл. дно пациентки с КЭП |
Фиброзная
бляшка
Клинический случай: Т-н Т., 45 лет.
Собственные клинические наблюдения 2008-2025 г.г.
Сахарный диабет I типа с 6 лет.
2008 г. OU ПДРП (с 29 лет).
Помповая инсулинотерапия с 2013 г.
2013-2014 г. – программный гемодиализ 3 р/нед.
2014 г. – трансплантация почки.
Рис. Остатки фиброзной ткани в местах прочной фиксации |
Результат через 17 лет после этапной хирургии:
МКОЗ до, 2008 г. | МКОЗ февраль 2025 г. |
OS=0.05 | OS=0.5 с sph-1.0 cyl -1,0 ax 145 |
Заключение
1
2
3
4
5
6
Во многих странах мира отмечается прогрессивный рост заболеваемости молодых взрослых пациентов с диабетической ретинопатией, в том числе с пролиферативной стадией. |
ПДР у молодых пациентов развивается стремительно, обычно на двух глазах, с одновременным поражением почек. |
Круговое эписклеральное пломбирование (КЭП), как элемент щадящей этапной хирургии далекозашедшей ПДР, патогенетически оправдано при фиброзной витреоретинальной адгезии на периферии глазного дна. |
|
Своевременная диагностика и щадящий вариант ВРХ при далекозашедшей ПДР гарантирует долговременные положительные результаты при исходно высоких зрительных функциях. |
Каждый 5-й при обращении уже нуждается в сопровождении |
У каждого 10-го потеряно зрение парного глаза |
Совместная работа с эндокринологами может помочь добиться лучших результатов при лечении диабета у молодых людей. |