Giới thiệu các phương pháp thăm dò hình thái - chức năng hệ tim mạch: �X-quang, Siêu âm tim, Chụp cắt lớp điện toán, MRI, Chụp mạch vành, SPECT, PET, OCT�

PGS.TS. Lê Đình Thanh

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được giá trị của các phương pháp CĐHA trên hệ tim mạch.

2. Nắm vững cách phân tích các dấu hiệu bệnh tim mạch trên phim XQ.

3. Nhớ các mốc giải phẫu cơ bản trên siêu âm tim và các chỉ số bình thường.

4. Nhớ chỉ định và phân biệt các mức độ hẹp trên hình ảnh chụp động mạch vành.

​

I. Hình ảnh X quang

• Hình ảnh XQ bình thường
• Tư thế thẳng: Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên bờ phải và trái.
• Bờ phải:  + Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC ở người già.

             + Cung dưới: Tâm nhĩ phải.

• Bờ trái:  + Cung trên: Quai ĐMC.

                 + Cung giữa: Động mạch phổi.

                 + Cung dưới: Tâm thất trái.            

​

I. Hình ảnh X quang

Hình ảnh XQ bình thường tư thế thẳng

I. Hình ảnh X quang

• Tư thế nghiêng: chủ yếu để xem bờ trước, sau
• Bờ trước: + Cung trên: Quai ĐMC.

                   + Cung dưới: Tâm thất phải.

• Bờ sau:  + Tâm nhĩ trái 1/3 trên.

                   + Tâm thất trái 2/3 dưới.

                        + Cửa sổ chủ phổi.

​

I. Hình ảnh X quang

Hình ảnh XQ bình thường tư thế nghiêng

I. Hình ảnh X quang

• Chỉ số tim/lồng ngực (CTR-cardiac thoracic ratio)
• Bình thường CTR≤ 0.5

​

I. Hình ảnh X quang

• Một số hình ảnh bất thường 
• Thay đổi bóng tim và các cung
• Bóng tim nhỏ

I. Hình ảnh X quang

• Bóng tim lớn

​

I. Hình ảnh X quang

• 1. Tăng tuần hoàn phổi
• Tăng tuần hoàn phổi chủ động: là tình trạng tăng lưu lượng máu trong động mạch phổi.

​

I. Hình ảnh X quang

Bình thường Tăng tuần hoàn phổi chủ động

I. Hình ảnh X quang

• Tăng tuần hoàn phổi thụ động: Là tình trạng tăng áp tĩnh mạch phổi, còn gọi là tăng áp sau mao mạch phổi. Khi đó sẽ có hiện tượng tái phân phối mạch máu phổi. Khẩu kính mạch máu phổi ở 1/3 trên sẽ gấp đôi khẩu kính của mạch máu phổi ở 1/3 dưới.

I. Hình ảnh X quang

• Phù phổi cấp

​

I. Hình ảnh X quang

• Các đường Kerley: do sự xuất hiện bất thường của dịch ở tổ chức kẽ thành phế ngang hoặc tổ chức kẽ ở nhu mô. Có 4 loại đường Kerley, trong đó A va B là thường gặp nhất.

​

I. Hình ảnh X quang

- Đường Kerley B : Thường thấy nhất, nằm ở góc sườn hoành 2 bên sát với phế mạc tạng. dày 1 - 2mm và dài 1 – 2 cm (màu trắng).

- Đường Kerley A: Nằm ở thùy trên 2 phổi, dày 2 - 3mm và dài 3 – 4 cm (hình mũi tên màu trắng)

• 2. Giảm tuần hoàn phổi
• Giảm tuần hoàn phổi toàn diện: Các mạch máu phổi đều giảm khẩu kính từ trong ra ngoài, từ dưới lên trên. Trường phổi 2 bên sáng hơn bình thường.

​

I. Hình ảnh X quang

• Giảm tuần hoàn phổi ngoại biên và tăng ở trung tâm

I. Hình ảnh X quang

2. Siêu âm tim

• Đại cương
• Siêu âm tim là một phương pháp thăm dò không xâm lấn, giúp cho ta khảo sát hình thái và chức năng của tim với độ tin cậy cao.

​

2. Siêu âm tim

• Cơ chế hoạt động của siêu âm:
• Siêu âm là một dạng năng lượng do những xung động cơ học có tần số trên 20.000 Hertz.
• Sóng siêu âm được phát ra đều đặn với chu kỳ khoảng 1.000 lần/giây.
• Khi gặp các tổ chức, sóng siêu âm phản xạ trở lại đến bộ phận nhận biến được chuyển thành điện năng, được khuyếch đại và hiện lên màn hình.
• Chúng ta biết được các vị trí tương ứng của những thành phần nằm trong môi trường có chùm siêu âm đi qua.

​

2. Siêu âm tim

• Các hình thức siêu âm tim dựa vào vị trí làm siêu âm:
• Siêu âm tim qua thành ngực
• Siêu âm tim qua thực quản.
• Siêu âm trong buồng tim
• Siêu âm trong lòng mạch máu
• Siêu âm tim thai nhi
• Siêu âm tim 3 chiều

2. Siêu âm tim

• Các hình thức siêu âm tim dựa vào nguyên lý hoạt động:
• Siêu âm tim một chiều (TM, M-mode): thăm dò các thành phần giải phẫu của tim bởi một chùm siêu âm duy nhất.
• Siêu âm 2 chiều (2D): thấy được những nhát cắt về mặt giải phẫu của tim. Hình ảnh thấy được gần giống như giải phẫu thực của nó do sự quét nhanh từ đầu dò của nhiều chùm siêu âm và do tác dụng tồn lưu ánh sáng trên màn hình.
• Siêu âm Doppler: hiện tại, chúng ta đang sử dụng Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu, Doppler tổ chức giúp cho khảo sát được biến đổi hình thái, chức năng và huyết động của tim.

​

2. Siêu âm tim

• Các mặt cắt thông dụng trong siêu tim âm qua thành ngực.
• Mặt cắt cạnh ức trục dọc

​

2. Siêu âm tim

• Mặt cắt cạnh ức trục ngang
• Mặt cắt cạnh ức trục ngang-ngang van 2 lá

​

• Mặt cắt cạnh ức trục ngang-ngang van động mạch chủ

​

2. Siêu âm tim

• Mặt cắt cạnh ức trục ngang-ngang cột cơ

​

2. Siêu âm tim

• Mặt cắt từ mỏm
• Mặt cắt 2 buồng từ mỏm Mặt cắt 4 buồng từ mỏm
• Mặt cắt 3 buồng từ mỏm Mặt cắt 5 buồng từ mỏm

​

2. Siêu âm tim

• Mặt cắt trên hỏm ức trục dọc

​

2. Siêu âm tim

• Mặt cắt trên hỏm ức trục ngang

​

2. Siêu âm tim

• Mặt cắt 4 buồng dưới sườn

2. Siêu âm tim

• 2.3 Chỉ định siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN): chỉ định dựa trên triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể hoặc tình huống lâm sàng đã biết hay nghi ngờ.

​

2. Siêu âm tim

• 2.3.1 Triệu chứng cơ năng: các triệu chứng cơ năng cần khảo sát SATQTN bao gồm: đau ngực, khó thở và ngất.
• Vai trò SATQTN trong ngất liên quan đến chẩn đoán và lượng giá tổn thương tắc nghẽn tim, chức năng tim: nguồn gốc của loạn nhịp nặng.
• Đau ngực có thể do tim hay ngoài tim. Đau ngực do tim thường gặp nhất là thiếu máu cục bộ cơ tim; các nguyên nhân khác là viêm màng ngoài tim cấp, bóc tách ĐMC, bệnh cơ tim phì đại. Ở bệnh nhân đau ngực kéo dài nhưng siêu âm không thấy rối loạn vận động khu trú, ít có khả năng NMCT cấp.
• Khó thở là một trong những triệu chứng chính của suy tim. Nguyên nhân ngoài tim của khó thở là bệnh thần kinh cơ, bệnh phổi, bệnh thần kinh trung ương và thiếu máu

​

2. Siêu âm tim

• 2.3.2 Triệu chứng thực thể
• SATQTN có thể được chỉ định khi cần tìm nguyên nhân một số triệu chứng thực thể như: âm thổi tâm thu, âm thổi tâm trương, triệu chứng của thuyên tắc mạch hệ thống, tim lớn (do khám thực thể hay do X quang ngực).

2. Siêu âm tim

• 2.3.3 Theo bệnh lý
• SATQTN có thể được chỉ định theo bệnh lý, nhằm tầm soát (screening), theo dõi tiến triển của bệnh (có hay không điều trị nội ngoại khoa), chẩn đoán và lượng định trước điều trị nội ngoại khoa. Các nhóm bệnh sau có chỉ định thực hiện SATQTN: bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh ĐMV, bệnh màng ngoài tim, bệnh cơ tim, tăng huyết áp, tăng áp ĐMP, bệnh ĐMC, huyết khối hoặc bướu trong tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

​

2. Siêu âm tim

• 2.4. Các thông số bình thường trên siêu âm tim
• Mặt cắt cạnh ức trục dọc cắt TM qua van động mạch chủ đựơc dùng để đo đường kính nhĩ trái và động mạch chủ.

​

2. Siêu âm tim

Nhĩ trái: 25 – 45mm (20 tuổi)

Nhĩ trái: 30 – 45mm (80 tuổi)

Ao < 42 mm ở nam

Ao < 35 mm ở nữ

Os: 19mm

Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ: 1,1

• Mặt cắt cạnh ức trái trục dọc, cắt TM qua thất trái được dùng để đo các kích thước của thất trái

2. Siêu âm tim

Các đường kính bình thường khi đo thất trái

IVSd: 6 – 11mm IVSs: 12 ± 3mm

LVIDd: 37 – 56 mm LVID s: 27 – 37 mm

LVPWd: 6 – 11mm LVPWs: 15 ± 3mm

Tỷ lệ: vách liên thất/thành sau 0,9 – 1,2

IVS: vách liên thất, LVID: đường kính thất trái, LVPW: chiều dày thành sau thất trái.

Các đường kính bình thường khi đo thất phải

Đường kính thất phải bình thường RVd (tâm trương) 9 – 26mm.

RVs (tâm thu) ≤ 24mm.

Bề dày thành thất phải tự do khoảng 3mm.

• 2.5. Chức năng thất trái
• 2.5.1. Chức năng tâm thu thất trái: quan sát trên siêu âm 2D giúp đánh giá được hoạt động co bóp của các buồng tim, nhất là buống thất trái. Các chỉ số đánh giá chức năng tâm thu thất trái

2. Siêu âm tim

2. Siêu âm tim

• 2.5.1.1. Phân suất co rút (FS)�       �                         Dd - Ds�               FS  =  ----------    x  100%   �                              Dd                                      � Dd là đường kính cuối tâm trương.�       Ds là đường kính cuối tâm thu.�Bình thường: 34,7 ± 6,3%.�Chức năng tâm thu giảm khi FS < 25%.�Chức năng tâm thu tăng (tim tăng động) khi FS > 45% (hở van tim, cường giáp, thiếu máu...).

2. Siêu âm tim

• 2.5.1.2. Phân xuất tống máu (EF).

�                       Vd - Vs                        �              EF = ----------   x 100 (%)     �                          Vd� Vd là thể tích thất trái cuối tâm trương.� Vs là thể tích thất trái cuối tâm thu.�Bình thường: 63,2 ± 7,3%.�Chức năng tâm thu giảm khi EF < 50% ở các bệnh nhân suy tim, viêm cơ tim, sau nhồi máu cơ tim...

2. Siêu âm tim

• 2.5.2. Chức năng tâm trương thất trái: đánh giá chức năng tâm trương thất trái dựa vào dòng chảy qua van 2 lá trên siêu âm Doppler.

2. Siêu âm tim

• Type 1:

E/A < 1 + triền xuống sóng E chậm lại

Thời gian thư giãn đồng thể tích kéo dài (làm gia tăng sự đóng góp của nhĩ trong giai đoạn đổ đầy tâm trương) = Rối loạn thư giãn thất trái

• Type 2:

E/A > 1 + triền xuống sóng E rút ngắn

Thời gian thư giãn đồng thể tích rút ngắn: dạng siêu bình thường

Rối loạn sự đàn hồi thất trái

• Type 3: (bình thường)

E/A > 1 + triền xuống sóng E bình thường

Thời gian thư giãn đồng thể tích bình thường (khoảng 95ms)

​

Phân loại theo APPLETON

Một số hình ảnh bệnh lý tim mạch

• Hẹp van 2 lá:

- Van xơ hóa

- Van hình đầu gối

• Hở van 2 lá

​

Một số hình ảnh bệnh lý tim mạch

Một số hình ảnh bệnh lý tim mạch

• Hở van động mạch chủ

​

Một số hình ảnh bệnh lý tim mạch

• Hở van 3 lá

Một số hình ảnh bệnh lý tim mạch

• Tràn dịch màng ngoài tim

​

3. Chụp cắt lớp vi tính �(CT- Computed Tomography)

• 3.1 Đại cương
• Bệnh nhân nằm trên bàn có thể di chuyển tới lui theo chiều dọc, đầu đèn phóng tia X xuyên qua người bệnh nhân quay trên một vòng tròn. Tia X ló ra được bộ phận cảm biến ghi nhận và được xử lý bằng hệ thống máy tính, cho ra hình ảnh chụp cắt lớp.

​

3. Chụp cắt lớp vi tính �(CT- Computed Tomography)

• CT quy ước: nếu đầu đèn được cung cấp điện qua dây cáp, sau khi phóng tia một vòng nó phải quay ngược lại một vòng không phóng tia. Sau đó lại tiếp tục thực hiện vòng chụp mới. Nhược điểm là mất nhiều thồi gian.
• CT xoắn ốc: khi đầu đèn và bộ phận cảm biến cùng quay liên tục trên bánh xe răng cưa cùng lúc đó bàn chở bệnh nhân củng liên tục di chuyển. Do đó thời gian chụp nhanh hơn. Vì vậy, đã cho phép tạo được những hình ảnh của buồng tim và mạch máu trong không gian 2 chiều, 3 chiều, 4 chiều và đánh giá được tỉ lệ đóng vôi ở trong mạch vành.

3. Chụp cắt lớp vi tính �(CT- Computed Tomography)

• MSCT (Multislice Computed Tomography): nhờ sự phát triển của khoa học, các máy CT sau này được trang bị nhiều cảm biến (2, 4, 8, 16, ...126, 256) xếp song song với nhau vì vậy chỉ cần một vòng quay của đầu đèn, ta thu được 2, 4, 8, 16, ...126, 256 hình cùng lúc. Hiệu quả là hình ảnh rỏ nét, lát cắt mỏng, thời gian chụp nhanh và ít bị nhiễm tia X hơn. MSCT ứng dụng chủ yếu trong thăm khám tim và mạch máu.

​

3. Chụp cắt lớp vi tính �(CT- Computed Tomography)

• MSCT động mạch vành quan sát được bất thường về giải phẫu động mạch vành, các cầu nối mạch vành, đánh giá tình trạng vôi hoá động mạch vành và giúp thăm dò hoạt động các buồng tim, các mạch máu phổi, đánh giá bệnh lý động mạch như phình, bóc tách động mạch chủ, động mạch đùi, động mạch chậu rất chính xác.

​

3. Chụp cắt lớp vi tính �(CT- Computed Tomography)

CT quy ước

3. Chụp cắt lớp vi tính �(CT- Computed Tomography)

3. Chụp cắt lớp vi tính �(CT- Computed Tomography)

Hình ảnh chụp mạch vành trên MSCT

• Hẹp động mạch vành trái

​

Hình ảnh chụp mạch vành trên MSCT

• Hẹp động mạch vành phải

​

Hình ảnh chụp mạch vành trên MSCT

• Hình ảnh Stent mạch vành

​

Hình ảnh chụp mạch vành trên MSCT

• Hình ảnh vôi hóa mạch vành

​

4. Cộng hưởng từ (CHT)

•  Chụp cộng hưởng từ hay MRI (Magnetic Resonance Imaging) là kỹ thuật tạo ra hình ảnh giải phẫu của cơ thể nhờ sử dụng từ trường và sóng radio. MRI được ứng dụng trong chẩn đoán các bệnh lý tim mạch từ năm 1987 bằng kỹ thuật cardiac MRI. Và từ đó đến nay, đã có nhiều tiến bộ trong quá trình tạo ảnh: nhanh hơn, rõ hơn, đặc biệt là các phần mềm cho phép tái tạo ảnh hàng loạt các buồng tim và mạch máu (MRA).
• Phương pháp này không sử dụng tia X và an toàn cho bệnh nhân, nhân viên y tế. Chụp cộng hưởng từ là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, hiệu quả và phổ biến trên thế giới. Ngày nay, MRI được sử dụng để kiểm tra gần như mọi cơ quan trong cơ thể.

4. Cộng hưởng từ (CHT)

• Chỉ định chính của MRI hệ tim mạch:
• Khảo sát bệnh tim thiếu máu
• Bệnh cơ tim
• Bệnh màng ngoài tim
• Bệnh van tim
• Bệnh động mạch chủ ngực
• Khối u trong tim và cận tim
• Khảo sát chức năng tim
• Đo dòng chảy
• Loạn sản thất phải

​

5. Chụp động mạch vành

• 5.1. Đại cương.� Chụp động mạch vành là thủ thuật thăm dò xâm lấn, múc đích là đưa thuốc cản quang vào động mạch vành theo các ống thông để chụp và chẩn đoán bệnh lý của động mạch vành cũng như tiến hành nong, đặt stent mạch vành.

5. Chụp động mạch vành

• Hệ thống chiếu, chụp XQ là máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography).

5. Chụp động mạch vành

• 5.2. Chỉ định.
• Nhồi máu cơ tim cấp
• Đau ngực không ổn định
• Đau ngực ổn định
• Các bất thường ở nghiệm pháp gắn sức.
• Rối loạn nhịp thất
• Rối lọan chức năng thất trái
• Bệnh van tim
• Các tình huống khác:
• Tách thành ĐMC có liên quan đến ĐMC lên.
• Tìm hiểu dị dạng mạch vành ở bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh.

​

Đánh giá kết quả chụp động mạch vành

• Đánh giá mức độ hẹp: Mức độ hẹp thường biệu thị bằng tỷ lệ % độ hẹp so với đọan mạch vành bình thường ngay sát chổ hẹp.
• Có thể chia mức độ hẹp động mạch vành ra thành 8 độ như sau:� 0: Không hẹp.

1: Thành mạch không đồng đều, nhưng không hẹp khẩu kính.

2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính < 50%.

3: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50 - 75%.

4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 75 - 95%.

5: Hẹp rất khít khi gần như toàn bộ khẩu kính từ 95 - 100% kèm ứ đọng thuốc cản quang trước chỗ hẹp.

6: Tắc hoàn toàn có tuần hoàn bàng hệ.

7: Tắc hoàn toàn không có tuần hoàn bàng hệ

​

Đánh giá kết quả chụp động mạch vành

• Đánh giá dòng chảy động mạch vành theo TIM

Đánh giá kết quả chụp động mạch vành

6. Xạ hình tưới Máu cơ tim

Xạ hình tưới máu cơ tim (Myocardial Perfusion Imaging) được dùng để tìm nguyên nhân đau ngực hoặc đau ngực khi gắng sức. Kỹ thuật này cũng được dùng để:

• Thấy được lượng máu đến nuôi cơ tim có đủ hay không.
• Thấy được động mạch vành có bị hẹp hay không và hẹp mức độ nào.
• Xác định mức độ tổn thương cơ tim sau nhồi máu cơ tim.

​

• Chất phóng xạ được xử dụng:

6. Xạ hình tưới Máu cơ tim

• 1. Khái niệm� Phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ được ứng dụng rộng rãi trong tim mạch, nhằm mục đích đánh giá tình trạng tưới máu và khả năng sống còn của cơ tim, xác định luồng thông trong tim, đánh giá chức năng tim khi nghỉ, trong và sau gắng sức.� Nguyên lý chung của ghi hình tim bằng đồng vị phóng xạ là sử dụng một máy ghi gamma chụp lại hình ảnh các tín hiệu phát xạ sinh ra do quá trình phân rã các chất đánh dấu phóng xạ. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính phát xạ với photon đơn (SPECT: single photon emission computed tomography) sử dụng chất đánh dấu Technitium 99m có độ nhạy lên tới 90% và độ đặc hiệu 75% trong chẩn đoán các bệnh tim thiếu máu cục bộ.

​

��CHỤP CẮT LỚP PHÁT XẠ POSITRON (Positron emission tomography scanning - PET)�

• 1. Khái niệm� Chụp cắt lớp phát xạ positron là một thăm dò y học hạt nhân, sử dụng nhân nguyên tử có thời gian phân rã ngắn gắn vào chất đánh dấu phóng xạ (Amonia gắn Nitrogen 13, Oxygen 15, Rubidium 82). Trong nhân nguyên tử, proton chịu sự phân rã tự nhiên thành neutron, neutrino và positron. Do va chạm với mô lân cận, positron tương tác với các electron, giải phóng ra các hạt bức xạ gamma (photon), và được các camera gamma của máy chụp cắt lớp PET thu lại. Với một số lượng lớn các positron phát xạ, kỹ thuật PET có thể đánh giá được lưu lượng máu và các hoạt động chuyển hóa từng vùng của cơ tim.

​

6. Xạ hình tưới Máu cơ tim

6. Xạ hình tưới Máu cơ tim

7. Chụp cắt lớp quang học nội mạc ĐMV

​

​

Resolution (log)

1 mm

10 µm

100 µm

1958

Angiography

​

1988

IVUS

2002

iOCT

Binary Restenosis

>50%

Cross-sectional

Analysis

High resolution

Volumetric

Analysis

​

Single Layer Cell

Evolution of Cardiovascular Imaging

Adapted from Costa MA, EHJ

Evolution of invasive �cardiovascular imaging�

Tiến triển các kỹ thuật

Hình ảnh nội mạch ĐMV

Các ứng dụng OCT trong

chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành

Hình ảnh ĐMV bình thường

Normal coronary artery

• Uniform silhouette
• 3 layers visible in vessel wall

​

73

Data on file at LLI

Imaging catheter

Guidewire shadow

Áo ngoài

Giữa

Màng trong

CONFIDENTIAL. For internal use only.

OCT pullback- Ghi hình dọc mạch máu

Đặc tính các kiểu tổn thương

75

Gonzalo N. Optical Coherence Tomography for the Assessment of Coronary Atherosclerosis and Vessel Response after Stent Implantation (Thesis). 2010.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Phạm Nguyễn Vinh, Bài giảng Tim mạch, Hồ Chí Minh, 2004.
• Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về: Áp dụng lâm sàng siêu âm tim.
• Otto CM. Textbookof Clinical Echocardiography 2000, 2th ed, WB Sauders
• Sebatian Lange. Radiology of Chest diseases 1998, Thieme, 231 – 255.
• Bashore TM, et al. “American College of Cardiology/Society for Cardiac Angiography and Interventions Clinical Expert Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory Standards. A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents”. J Am Coll Cardiol, 2001; 37:2170– 2214.
• Budoff M.J et al, “Computed Tomography of the Heart”, Hurst's The Heart (part 3),12th Edition, McGraw-Hill, 2007, the Online Editorial Board.
• Popma J.J, Bittl J, ”Coronary Angiography and Intravascular Ultrasonography”, Heart Disaese, 8th edition, 2007, 1, pp. 465-508.  

​