VIÊM TỤY CẤP TRẺ EM

KHOA NHI TIÊU HÓA

NỘI DUNG

• 1. Phân loại
• 2. Định nghĩa
• 3. Cơ chế bệnh sinh
• 4. Nguyên nhân
• 5. Lâm sàng
• 6. Cận lâm sàng
• 7. Chẩn đoán
• 8. Tiên lượng
• 9. Điều trị
• 10. Biến chứng

1. PHÂN LOẠI

• Viêm tụy cấp
• Viêm tụy cấp tái phát: ít nhất 2 đợt VTC/năm (giữa các đợt không đau bụng và men tụy bình thường), hoặc 3 đợt VTC mà không có bằng chứng viêm tụy mạn
• Viêm tụy mạn: có suy chức năng tụy ngoại tiết hoặc nội tiết, và có tổn thương cấu trúc tụy không hồi phục (xơ hóa ống tụy, mất tế bào tiểu đảo tụy, thâm nhiễm tế bào viêm, canxi hóa trong ống tụy).

​

.

​

2. ĐỊNH NGHĨA

• Là tình trạng viêm của tụy
• Là quá trình hồi phục, nhưng cũng có thể tiến triển sang VTC tái phát, viêm tụy mạn.
• Bệnh lý thường gặp nhất của tụy
• Tần suất đang tăng trong 2 thập niên gần đây
• Tần suất 13/100.000
• ≥ 50 ca/năm ở các trung tâm nhi khoa lớn

​

​

​

3. Cơ chế bệnh sinh

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Bất cứ tình trạng bệnh lý nào gây ra sự hoạt hóa men tụy ngay trong lòng mô tụy và vượt quá cơ chế tự bảo vệ của tụy thì sẽ gây ra viêm tụy.
• Hiện tượng hoạt hóa của men tụy luôn luôn được khởi phát bằng quá trình trypsinogen được hoạt hóa thành trypsin. Trypsin, đến lượt nó, sẽ hoạt hóa tất cả các men tụy còn lại.

4. NGUYÊN NHÂN

• Sỏi mật, vi sỏi, bùn mật và bất thường tuyến tụy: chiếm từ 3% đến 30%.
• Vô căn: 13-34%

​

​

Nguyên nhân

• Bệnh toàn thân (nhiễm trùng huyết, sốc, hội chứng urê huyết tán huyết, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp vô căn ở trẻ vị thành niên, bệnh celiac và bệnh viêm ruột, đặc biệt là với sự kết hợp của viêm đường mật xơ cứng nguyên phát): 3,5% đến 48%.

Nguyên nhân

• Thuốc là do các cơ chế khác nhau tùy thuộc vào thuốc, bao gồm các phản ứng miễn dịch (6-mercaptopurine, amino salicylat), tích tụ các chất chuyển hóa độc hại, thiếu máu cục bộ (thuốc lợi tiểu), huyết khối nội mạch (estrogen), và tăng độ nhớt của dịch tụy (glucocorticoid)

​

Nguyên nhân

• Nhiễm trùng: vi rút (quai bị, sởi, coxsackievirus, echovirus, cúm, viêm gan A, EBV, CMV, HSV, varicella zoster), vi khuẩn (Mycoplasma pneumoniae, Salmonella và vi khuẩn gram âm)

​

Nguyên nhân

​

• Chấn thương tụy: chấn thương, bạo hành, đặt stent mật tụy qua ERCP

Nguyên nhân

• ERCP

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

​

1 - 10% cas chụp đường mật

50% tăng amylase máu

5. LÂM SÀNG

• Đau bụng
• Ói
• Ấn đau vùng thượng vị, có thể lan ra sau lưng
• Nhu động ruột giảm hoặc liệt ruột
• Thể nặng:

Sốc: mạch nhanh, nhẹ, huyết áp tụt

Suy hô hấp: tím tái, thở nhanh, khó thở, tràn dịch màng phổi

Da đổi màu xanh tím: vùng hông (dấu Grey Turner), quanh rốn (dấu Cullen) ở thể viêm tụy xuát huyết

Đau bụng dữ dội, phản ứng thành bụng, kèm sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng gợi ý biến chứng hoại tử nhiễm trùng

6. CẬN LÂM SÀNG

• Men tụy khác: phospholipase a, trypsin, carboxylester lipase, carboxypeptidase A và co-lipase, trypsinogen 2 máu và nước tiểu: chẩn đoán sớm viêm tụy
• Sản phẩm không phải enzyme do tụy tiết ra: PAP, PSP, TAP cũng có giá trị chẩn đoán

CRP: tăng khi có biến chứng nhiễm trùng không có giá trị chẩn đoán

Xét nghiệm hỗ trợ

• Thường tăng bạch cầu điểm số tiên lượng
• Thiếu máu ± che lấp bởi cô đặc máu
• Giảm tiểu cầu tìm xem có ĐMRRTLM
• Giảm can xi máu dấu hiệu tiên lượng xấu

phải đánh giá trong 48 giờ đầu

Phát hiện sớm suy đa tạng

Thiếu oxy máu

Tăng creatinin máu

Giá trị tiên lượng

• Xquang bụng đứng:

Dấu cắt cụt đại tràng

Giúp xác định nguyên nhân: sỏi cản quang đường mật tụy

Đánh giá viêm tụy nặng: tràn dịch màng bụng

​

Xquang ngực:

Tràn dịch màng phổi trái hay hai bên

Viêm xẹp phổi

ARDS

​

• Siêu âm bụng:
• Tuyến tụy lớn, phù nề, giảm mật độ echo
• Không có giá trị chẩn đoán viêm tụy hoại tử như CT scan

​

• CT scan
• Giúp chẩn đoán xác định và đánh giá viêm tụy hoại tử tốt nhất, đặc hiệu hơn siêu âm
• Chỉ định khi chưa có chẩn đoán rõ rang, hoặc không đáp ứng điều trị nội hoặc nghi ngờ có biến chứng

​

7. CHẨN ĐOÁN

• Theo tiêu chuẩn INSPPIRE, khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

Đau bụng kiểu viêm tụy cấp

Amylase máu và/ hoặc lipase máu tăng gấp 3-4 lần bình thường

Hình ảnh học phù hợp viêm tụy cấp

• Chẩn đoán có thể

Đau bụng không điển hình

Ói

Amylase máu bình thường hoặc tăng nhẹ

Amylase nước tiểu tăng

Siêu âm bụng nghi ngờ viêm tụy cấp: tuyến tụy lớn ,phù nề, giảm mật độ echo.

​

• Chẩn đoán phân biệt:

Xoắn ruột: vị trí mạch máu mạc treo bất thường/ siêu âm màu

Thủng ruột: liềm hơi dưới hoành/ Xquang bụng không sửa soạn

Tắc ruột: hình ảnh mức nước hơi/ Xquang bụng không sửa soạn

Cơn đau quặn mật, sỏi túi mật

Cơn đau loét dạ dày tá tràng

Nhồi máu cơ tim vùng dưới

Vỡ phình động mạch chủ

​

• Chẩn đoán độ nặng:

Nhẹ: không có triệu chứng suy cơ quan và không có biến chứng tại chỗ

Vừa: có triệu chứng suy cơ quan thoáng qua(<48h) hoặc có biến chứng tại chỗ (hoại tử tụy, tụ dịch quanh tụy)

Nặng: suy cơ quan kéo dài >48h (sốc, suy thận, suy hô hấp)

​

8. TIÊN LƯỢNG

Thang điểm của TMMPSG

Lúc nhập viện:

• Dưới 7 tuổi
• Dưới 23kg
• WBC>18500/ul
• LDH>2000

Lúc 48 giờ:

• Calci máu <8,3mg/dl
• Albumin < 2,6mg/dl
• Dịch truyền >75ml/kg/48 giờ
• BUN tăng >5mg/dl

​

• ≤2 điểm: 8,6% diễn tiến nặng, 1,4% tử vong
• 2-4 điểm: 38,5% diễn tiến nặng, 5,8% tử vong
• 5-7 điểm: 80% diễn tiến nặng, 10% tử vong
• ≥3 lúc nhập viện: nhập ICU

​

Các tiêu chuẩn lâm sàng về độ nặng

Bầm máu quanh rốn

(Dấu hiệu Cullen)

Bầm máu/lan đến các mạn

sườn (Dấu hiệu Grey Turner)

= Hoại tử lan rộng

​

Các tiêu chuẩn lâm sàng về độ nặng

• Các dấu hiệu toàn thân

Tụt huyết áp

Nhịp tim nhanh

Suy tạng

Chảy máu tiêu hóa

Suy tuần hoàn

• Không có đơn thuần một thông số sinh hóa nào để nhận biết

các thể viên tụy cấp nặng

​

Chỉ số nặng trên CT (CTSI)= x+y�CTSI >=6: tiên lượng nặng

9. ĐIỀU TRỊ

• Nguyên tắc:

Ngăn cản quá trình tự tiêu hủy tuyến tụy

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng tại chỗ và toàn thân

Điều trị phẫu thuật

Điều trị nguyên nhân

​

Viêm tụy cấp nhẹ

• Phần lớn tự khỏi sau 5-7 ngày
• Điều trị hỗ trợ

Truyền dịch

Điều chỉnh rối loạn điện giải và chuyển hóa

Giảm đau

Cho ăn đường miệng sớm, ngay sau khi trẻ giảm đau thường sau 24-48h

​

Viêm tụy cấp nặng

• Hỗ trợ hô hấp
• Hồi sức sốc nếu có
• Nhịn ăn đường miệng giảm tiết men tụy
• Truyền dịch
• Điều chỉnh rối loạn điện giải
• Kháng sinh
• Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng
• Phẫu thuật khi có chỉ định
• Điều trị nguyên nhân

Nuôi dưỡng như thế nào ?�

Hệ tiêu hóa nghỉ = nhịn hoàn toàn

Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ

Nuôi dưỡng đường ruột sớm

​

Dịch truyền

• Dextrose 5% trong normal saline 1,5 – 2 lần nhu cầu cơ bản và theo dõi lượng nước tiểu tỏng 24-48 giờ đầu, giữ lượng nước tiểu >=1ml/kg/giờ
• Thời gian truyền dịch 24-48 giờ

Dinh dưỡng

• Nhịn ăn uống đường miệng
• Dinh dưỡng tĩnh mạch từ 1-2 tuần
• Bắt đầu ăn qua sonde hỗng tràng sớm thường sau 1 tuần, khi lâm sàng ổn định, hết đau bụng, không biến chứng, men tụy giảm về gần mức bình thường và phải theo dõi sát
• Sữa cho qua sonde hỗng tràng được chọn: sữa thủy phân hoàn toàn , sữa thủy phân một phần, sữa acid amin chuỗi phân nhánh hoặc sữa triglyceride chuỗi trung bình
• Trong trường hợp không có sonde hỗng tràng có thể tập cho ăn đường miệng hoặc qua sonde dạ dày bắt đầu với nước đường

​

Kháng sinh

• Chỉ định tất cả viêm tụy cấp nặng hoặc procalcitonin tăng hoặc chọc hút dịch quanh tụy có mủ
• Kháng sinh vào mô tụy cao: aminoglycoside, cephalosporin thế hệ 3, piperacillin/tazobactam, quinolone, carbapenem, metronidazole
• Nhiễm khuẩn huyết: kháng sinh imipenem hoặc meropenem kèm aminoglycoside
• Viêm tụy nhiễm khuẩn hoặc chưa loại trừ nhiễm khuẩn: ciprofloxacin kèm metronidazole

10. BIẾN CHỨNG

• Trẻ em tiên lượng tốt hơn người lớn, tỉ lệ tử vong rất thấp
• Biến chứng sớm: tổn thương đa cơ quan, sốc
• Tụ dịch quanh tụy (tự hết)
• Nang giả tụy (8-41%). Nhiễm trùng nang giả tụy (10-15%)
• Đợt viêm tụy cấp tái phát: 15-35%