Colelitíase e Síndrome Colestática

Dr Tiago Lima – Cirurgião do Aparelho Digestivo

Anatomia

Metabolismo da bilirrubina

VIAS BILIARES

• DOENCAS BENIGNAS LITIASICAS*
• DOENCAS BENIGNAS ALITIASICAS
• DOENCAS MALIGNAS*

- TUMORES PERIAMPULARES

�COLELITÍASE�

• Cálculos: Amarelos (75%) ; Marrons ou pretos (hemólise)
• Amarelos – colesterol
• Marrons ou castanhos – associado a infecção
• Pretos - bilirrubinato de cálcio (hemólise crônica , cirrose pois com disfunção hepatocelular pode haver aumento da secrecao de bilirrubina não conjugada)

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COLELITÍASE

• FATORES DE RISCO – 4 “F”
• sobrepeso ou obesidade (fat),

- Dieita pobre em fibras, bile constantemente hipersaturada de colesterol

• sexo feminino (female),
• idade fértil (fertility),

- estrogênio e progesterona (estrógeno age no hepatócito estimulando a síntese de colesterol e progesterona reduz a contratilidade da vesícula),

• 40 (forty) ou mais anos de idade.

COLELITÍASE

• FATORES DE RISCO
• Genética (indígenas com mutação do gene LITH)

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• Dismotilidade biliar
• hipertrigliceridemia vagotomia troncular,
• NPT total – ausência de estimulo na vesícula,
• diabéticos
• gestante
• lesões medulares

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• Hiperlipidemia e Fibrato
• Octreotide análogo da somastotatina causa estase biliar;
• Ceftriaxone: fartamente secretado na bile pode supersatura-la e preciptar cristais.

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COLELITÍASE

• FATORES DE RISCO

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• Ressecção ileal – diminui pool de sais biliares reabsorvidos
• Doença de Crohn no íleo
• Anemia hemolítica (anemia falciforme, talassemia e microesferoctiose)

- precipitação da bilirrubina não conjugada na arvore biliar)

• Cirrose - conjugação deficiente de bilirrubina no hepatócito
• Infecções biliares (cálculos CASTANHOS – altera conjugação bilirrubina)

COLELITÍASE

• Clinica:
• Dor abdominal aguda e continua,
• Quadrante superior direito (ponto cístico);
• Irradia para a escápula ou dorso;
• Duração entre 30 minutos e 5 horas e
• relacionada a alimentação (alimentos gordurosos)
• Náuseas e vômitos podem estar presentes.

COLELITÍASE

• Diagnóstico:
• USG de abdome (sensibilidade e especificidade 95%)
• RNM

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COLELITÍASE - Complicações

1. Colecistite,
2. Coledocolitiase,
3. pancreatite,
4. colangite,
5. abscesso hepático,
6. vesícula em porcelana,
7. íleo biliar,
8. Síndrome de Mirizzi

COLELITÍASE

• Tratamento:

Colecistectomia VDL para sintomáticos

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COLELITÍASE ASSINTOMÁTICA

• Assintomáticos (avaliar risco de complicações)
• Cálculo > 3 cm
• Associação com pólipo de vesícula
• Vesícula em porcelana
• Anomalia congênita da vesícula
• Microesferocitose hereditária com litíase (cálculos pretos)

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Lama biliar

Colecistectomia profilática

- Dois episódios recorrentes de dor

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• Diagnostico: Eco-endoscopia

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COLELITÍASE

• Diagnostico diferencial:
• Colesterolose – deposição de colesterol em macrófagos da mucosa da vesícula biliar (na forma de pólipos ou não) produzindo um aspecto macroscópico clássico de “VESICULA EM MORANGO”
• Adenomiomatose – formação de bandas hipertróficas de musculo liso que crescem para a luz da vesícula. Desenvolvem-se pólipos granulomatosos e a parede da vesícula afina.
• Diagnostico: USG
• tratamento cirúrgico: sintomáticos.

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Visão Critica de Strasberg

1. Trígono de Calot livre de tecido gorduroso (dissecado)
2. Parte inferior da vesícula separada (liberada) do fígado (placa hilar)
3. Identificação de apenas 2 estruturas entrando na vesícula (artéria e ducto cístico)

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Existe tratamento clinico para colelitiase?�

Colicistite Aguda

• Definição: processo inflamatório da vesícula biliar causado por obstrução do ducto cístico por um cálculo

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• Clinica:
• dor semelhante a colelitíase,
• com duração maior que 5-6 horas.
• Sinal de Murphy positivo.
• Febre pode estar presente em quadros complicados.

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PADRÃO BILIAR

• A bile é estéril! Mas...
• Culturas positivas são achados comuns em pacientes com cálculo.
• Na ausência de inflamação as culturas são positivas em:
• 15% dos pacientes com colelitíase
• 60% com coledocolitíase e
• 75% com icterícia

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• Bacterias: E.coli mais comum.
• Seguida por Klebisiella, Enterococcus faecalis, proteus e clostridium.
• Flora: bastonetes Gram-negativos, enterecocos e anaerobios.

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Colicistite Aguda

• Diagnóstico:

* USG de abdome

1. cálculos no colo da vesícula,
2. espessamento da parede,
3. liquido peri-vesicular
4. aumento da interface entre o fígado e a vesícula,
5. sinal de murphy ultrassonográfico (dor ao toque do transdutor),
6. aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula.

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• Cintilografia com HIDA: mais acurado, todavia pouco utilizado �- Tecnesio enche por retroalimentação a vesícula normal. Porem, �- não se vê contraste na vesícula normal.

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Colicistite Aguda

• Diagnóstico diferencial:
• Apendicite aguda,
• Pancreatite aguda biliar e
• Úlcera péptica perfurada,
• Pielonefrite,
• Litíase renal,
• Gastrite,
• Abscesso hepático,
• Diverticulite (do ângulo hepático)
• Peri-hepatite gonocócica (sindrome de Fitz-Hugh-Curtis)

Colicistite Aguda

• Tratamento:
• Internação, hidratação, analgesia, jejum, ATB
• Colecistectomia VDL ou aberta

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• Antibioticoterapia:
• Bastonetes Gram-negativos, enterecocos e anaerobios.
• * Monoterapia de amplo espectro (amoxiclavulanato, ampicilina+sulbactam)
• *Combinação de cefalosporina 3 (ceftriáxona) ou quinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino) + metronidazol.

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• Tempo (controverso): 7 – 10 dias complicadas ou até 24h após a cirurgia não complicadas.

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• Tratamento definitivo: CIRURGIA

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• NÃO existe diferença do tratamento precoce ou após ATB.
• “Esfriar” o processo esta em desuso

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TIPOS INCOMUNS DE COLECISTITE

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• - COLECISTITE ENFISEMATOSA AGUDA
• Gás na parede da vesícula.
• Maioria homens e diabéticos
• Tratamento: colecistectomia emergencial: risco de gangrena e perfuração é altíssimo

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• - COLECISTITE TIFOIDE
• Evento raro no curso clinico da febre tifoide
• Cultura da bile é positiva para S. typhi
• risco de perfuração é alto.
• Tratamento: Colecistectomia emergencial

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SINDROME DE MIRIZZI�

• Síndrome de obstrução do hepático comum causada por compressão de calculo grande impactado no infundíbulo
• Inserção baixa de um ducto cístico longo parece ser fator predisponente importante.
• rara (< 1% das colecistectomias)

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COLEDOCOLITÍASE

• Clinica:
• Icterícia,
• Colúria e acolia fecal.
• Prurido (não frequente) .
• Icterícia flutuante (diferente da progressiva dos tumores)

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• Laboratório:
• Elevação de bilirrubina sérica as custas de direta e
• Canaliculares (principalmente FA > 150)
• Pode ocorrer elevação de transaminases (> 100 U/L)

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COLEDOCOLITÍASE

• Complicações:
• Colangite , abscesso hepático pirogênico, pancreatite e cirrose biliar secundaria.

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• Diagnostico:
• Depende do risco do paciente
• USG de abdome;
• Colangiografia perioperatória;
• Colangio-RNM;
• CPRE

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• Tratamento: expectante x extração endoscópica do calculo x derivação biliodigestiva

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COLEDOCOLITÍASE

• Como investigar:

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• Alto risco: icetericia flutuante + Calculo no colédoco -> CPRE
• Medio risco: colédoco > 5mm e sem calculo aparente + 2 (BT , FA , Transaminases altos e pancreatite/ colangite -> Colangio RNM (se calculo CPRE)
• Baixo risco: risco médio + colédoco < 5mm -> colangio intra-op (exploração vdl)
• Muito baixo: nenhum dos fatores -> CVL

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COLEDOCOLITÍASE

• Colédoco > 2 cm tem
• Muito risco de estase biliar e novos cálculos
• Indicado derivação biliodigestiva
• Melhor hepatojejunostomia em y de roux

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COLANGITE

• Definição:
• Infecção bacteriana do trato biliar, quase sempre associada a uma síndrome obstrutiva.
• Sinais e sintomas produzidos por uma inflamação via biliar

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• Causas:
• Cálculos (maioria dos casos)
• Tumor periampular fazem formas mais graves.
• Outras causas estenose: pancreatite, procedimentos invasivos (CPRE, CTP) , parasitas (thrchiris-trichiura e áscaris lumbricoides).

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COLANGITE

• Clinica:
• * Tríade de CHARCOT (dor abdominal ; ictericia e febre com calafrios)
• * Pentade de REYNOLDS (hipotensao e depressão do sistema nervoso central – confusão + letargia)

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• Diagnostico: Clinico

COLANGITE

• Tratamento: ATB e drenagem da via biliar
• *Não grave: drenagem eletiva
• *Grave: drenagem de urgência

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• Metade dos casos de abscesso hepático é devido a doenças do trato biliar incluindo colangite

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Tumores periampulares

• Tumores distancia máxima de 2cm da papila duodenal
• Cabeça de pâncreas
• Colangiocarcinoma Distal
• Segunda porçao Duodenal
• Papila

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• > 50% Cabeça de pâncreas
• Demais 30%
• Não consegue determinar origem 10 a 15%
• Ictericia não flutuante + bilirrubina > 10
• Clinica aparece em fases mais tardias

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OUTRAS CAUSAS DE COLESTASE

• LITIASE INTRA-HEPATICA PRIMARIA ou HEPATOLITIASE
• Formação de cálculos intra-hepáticos predispõe a infecções recorrentes das vias biliares.
• Tratamento é cirúrgico

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• COLANGITE ESCLEROSANTE (PRIMARIA)
• Doença das grandes vias biliares (intra e extra hepáticas)
• processo inflamatório-fibrosante, estenosante e progressivo.
• Associado a RCU

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• CISTOS DE VIAS BILIARES

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• LESOES IATROGENICAS DE VIAS BILIARES
• Vazamento ou fístula ; Obstrução (ligadura) ou estenose Cicatricial

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