URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Dra. Cristina Suárez de la Vega

Médica de los Equipos de Cuidados Paliativos del Área IV

14/2/2024

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

1. Síndrome de compresión medular.

2. Hipertensión intracraneal.

3. Síndrome de la vena cava superior.

4. Hemorragia masiva.

5. Hipercalcemia.

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

• La situación de estos pacientes hacen que el manejo de las urgencias presente características especiales.
• Debido a su mal pronóstico, a veces, lo más recomendable es un tratamiento conservador.
• Pero…. no debemos caer en el error de tratar a los menos graves como si estuviesen a “punto de morir”.
• Tener presente: individualizar y actuar con la mayor dignidad posible, eficacia y rapidez si se presenta una complicación que requiera una actuación urgente.

Sistemática:

• Valorar la urgencia del problema.
• Valorar respuestas anteriores del paciente/familia ante circunstancias previas similares.
• Averiguar situación en el domicilio.
• Decidir si debe ser derivado.
• Derivar al recurso adecuado.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

​

SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

​

• Conjunto de signos y síntomas que se producen por la compresión de la médula espinal o la cola de caballo dentro del canal raquídeo, por una masa tumoral extradural, dural o intradural.
• Es una autentica Emergencia Médica, con elevada morbilidad, que precisa un abordaje multidisciplinar.
• Provoca un cuadro clínico que puede ser devastador para el paciente/familia.
• De su rápido diagnóstico y tratamiento dependerá tanto la calidad de vida del paciente, su supervivencia así como su pronóstico funcional.
• La recuperación de los déficit motores, va a depender de la intensidad y el tiempo de evolución en el momento de iniciar el tratamiento.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

Segunda complicación neurológica más frecuente.

Las causas más frecuente:

• 90% debido a metástasis óseas en el cuerpo vertebral o en los pedículos que invaden el espacio epidural.
• 9% Mx meníngeas.
• 1% Mx intramedulares.

​

40% de los pacientes oncológicos presentan mx espinales 🡪 De ellos un 10-20% progresa a compresión medular sintomática.

Ocurre en el 3-5 % de todos los enfermos oncológicos avanzados y en el 5% de los pacientes con metástasis óseas.

Mayor incidencia en cáncer de:

• Próstata.
• Pulmón.
• Mama.
• Mieloma múltiple.

De causa extraósea: linfomas.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO��SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

🡪Compresión medular a nivel de D-7

🡪Metástasis en L-3

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS��SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

DIVISIÓN ANATÓMICA

• Intramedulares (5%)

Crecen en la médula espinal bien como neo 1ª o como Mx.

​

• Extramedulares (95%)

Se originan fuera de la médula espinal:

🡪Extradurales (Epidurales) : en los cuerpos vertebrales (80%) y tej. epidurales

🡪Intradurales (entre médula y duramadre) en las raíces o leptomeninges.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

FISIOPATOLOGÍA

​

Una CM se puede originar:

​

​

• Metástasis óseas (MO) vertebrales con fractura e invasión

del canal medular con compresión en la médula.

• MO vertebrales con destrucción de la cortical de la pared posterior de la vértebra (sin fractura) e invasión directa del espacio epidural y de la médula.
• Invasión tumoral, sin afectación ósea, a través de los agujeros de conjunción.
• Diseminación meníngea: suelen ser múltiples.
• Diseminación intramedular: suelen ser únicas.

​

​

La Mx destruye el cuerpo vertebral y al crecer se extiende al espacio extradural, comprimiendo médula espinal y vasos. Esto ocasiona edema, hemorragia, desmielinización, isquemia y finalmente infarto dentro del parenquima medular 🡪El daño es sobre todo vascular + compresión mecánica directa.

La probabilidad de presentar paraplejia por infarto está relacionada con el tiempo de instauración de la CM. Cuánto más corto es el tiempo de instauración de la sintomatología NRL > probabilidad de infarto medular.

​

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO��SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

CLÍNICA

Dependerá de:

Localización.

De la extensión de la comprensión

La velocidad de instauración de la compresión.

La duración de la misma antes de iniciar el tratamiento.

​

SINTOMATOLOGÍA

• Dolor (95%).
• Déficit motor: Pérdida de fuerza ( 80%)🡪 Paraplejia.
• Alteraciones sensitivas.
• Disfunción autonómica: dificultad para iniciar la micción.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

CLÍNICA

DOLOR

Síntoma de inicio más frecuente (70-90%).

Suele ser el síntoma inicial y precede a los ST neurológicos.

Al principio 🡪 Local sobre la vertebra afectada.

Puede tener varios tipos de dolor:

Somático:

Empeora con el decúbito y mejora al sentarse o con la bipedestación.

Se agudiza con la palpación, los esfuerzos y las situaciones que aumenten presión intrarraquídea (maniobra de Valsalva, estornudo y tos).

Suele ser constante y progresivo.

Incidental 🡪 Relacionado con el movimiento (> riesgo fractura).

Neuropático 🡪distribución radicular 🡪Si comprime raíces nerviosas.

• Localizaciones más frecuentes:
• Dorsal (60-70%). Más frecuente los de pulmón y mama.
• Lumbar (13-66%). Más frecuente los de colon y próstata.
• Cervical (4-15%).
• Pueden ser múltiples en el 4-16%.

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR��CLÍNICA

DÉFICIT MOTOR

2º síntoma más frecuente.

• El grado de afectación motora en el momento del diagnóstico es el factor pronóstico más importante en cuanto a recuperación funcional.
• Ocurre en el 60-80% de los pacientes (más frecuente que el D. sensitivo).
• Más frecuente en extremidades inferiores 🡪 Debilidad (80%) (de predominio proximal).
• Aparece varias semanas o meses tras el inicio del dolor.
• Puede ser:
• Flácido (hipotonía y arreflexia)
• Con signos de piramidalismo ( hipertonía e hiperreflexia)

en los de instauración lenta.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

CLÍNICA

ALTERACIONES SENSITIVAS

• Menos frecuentes al inicio del proceso.

A veces se asocia con pérdida sensitiva (hipoestesia), en el 40-90% o parestesias en MMII, de predominio distal, que van ascendiendo hasta alcanzar el nivel medular de la lesión.

​

• Lesiones proximales a D10: Hiperrreflexia MMII y BabinsKy +.

​

• En lesiones distales a D10 (cono medular y cauda equina) : Hiporreflexia e hipotonía. Característica su distribución en silla de montar.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

CLÍNICA

DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO.

​

Presente en el 50% de los pacientes al diagnóstico

​

. Disfunción del control de esfínteres:

Retención urinaria (St más frecuente).

Distensión vesical.

Estreñimiento grave.

. Impotencia.

​

En lesiones de cono medular: impotencia e incontinencia de esfínteres en los primeros momentos.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

CLÍNICA

​

EVOLUCIÓN CRONOLÓGICA DE LOS SÍNTOMAS

1º Dolor

2º Paresia + Hipoestesia + Hiperrefexia

3º Retención Urinaria + Estreñimiento

4º PARAPLEJIA

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

DIAGNÓSTICO

​

Un diagnóstico precoz es crucial.

Nos basamos sobre todo en la clínica:

• Buena historia clínica
• Exploración exhaustiva tanto física como neurológica

​

Técnica de imagen de elección: RNM de columna vertebral completa.

​

Se realizará si el paciente cumple criterios de tratamiento específico.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Prueba con > sensibilidad (93%), especificidad (97%) y precisión diagnóstica. Gran sencillez y comodidad.

​

• Columna completa para descartar otras lesiones:
• Cortes sagitales: Extensión de la ocupación del canal.
• Cortes axiales: Evaluación de lateralidades y grado de infiltración vertebral.

​

• Inconvenientes: Disponibilidad, claustrofobia, pequeñas lesiones intradurales.

​

• Permite realizar Diag diferencial con una espondilodiscitis (patología benigna).

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

PRONÓSTICO

Principal factor pronóstico:

• Estado funcional previo. (Sobre todo la deambulación antes de iniciar el tratamiento).
• Presencia de otras mx óseas.
• Mx viscerales en el momento del tratamiento.
• Velocidad de instauración del déficit motor.
• Intervalo desde el diagnóstico de la enfermedad hasta el diagnóstico de la Compresión Medular.
• Histología tumoral:
• linfoma y mieloma: Excelente resultado.
• Próstata y mama: Buenos resultados.
• Pulmón: Mal resultado.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

​

Control local del tumor para:

​

• Recuperar función neurológica: -

- Deambulación.

- Control esfinteriano.

​

• Control del dolor.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

TRATAMIENTO

DEPENDERÁ DE:

• Esperanza de vida.
• Localización.
• Número de lesiones.
• Mecanismo de producción de la compresión.
• Histología tumoral.
• Velocidad de progresión.
• Clínica neurológica.
• Administración previa de RT.

​

Si índice de Karnofsky <40 y pronóstico de vida < de semanas 🡪 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO como única opción.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

TRATAMIENTO

1º. Reposo

• Evitar movimientos y sobrecargar la columna
• Prevenir el estreñimiento.

2º. Corticoides

3º. Radioterapia

4º. Cirugía

5º. Quimioterapia

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO�SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

CORTICOIDES

Inicialmente: Dexametasona, aunque no se haya confirmado el diagnóstico.

Siempre que exista déficit neurológico.

Acción antiinflamatoria.

Reduce edema que provoca la compresión.

Mejora dolor.

Mejora función neurológica.

​

Dosis: controvertida.

Inicialmente: 16 mg iv en bolo.

Luego 4 mg cada 6 h.

Mantener el tratamiento en pauta descendente (2-4mg por día) durante 4-6 semanas o mientras realiza RT si esta está indicada.

El edema inducido por la radiación puede exacerbar los síntomas, por lo que se deben mantener e incluso aumentar la dosis de corticoide durante el tratamiento con RT.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO� SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

RADIOTERAPIA PALIATIVA DESCOMPRESIVA.

Es el tratamiento en el 90% de los casos.

Retrasa crecimiento tumoral.

Disminuye considerablemente el dolor (85%). Entre los 3-10 días.

Muy útil:

. En tm radiosensibles sin inestabilidad y con contraindicación para la cirugía.

. En lesiones en estadío precoz

​

Debe iniciarse en las primeras 24 h del diagnóstico de compresión.

Dosis: en función de la expectativa de vida del paciente.

​

Factores pronósticos de respuesta a la RT:

• Mejor pronóstico si el tiempo de progresión NRL es > de 14 días.
• Su capacidad motora antes del tratamiento:

Más eficaz si el paciente conserva deambulación (80%), no ambulantes ( 16-47%) y prácticamente nula si está pléjico (0-14%).

• Histología del tumor (según radiosensibilidad intrínseca del tumor)

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO� SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

CIRUGÍA

La Cirugía + RT es el tratamiento de elección.

Indicada en casos muy seleccionados: según pronóstico y localización del Tm.

Más eficaz en déficits radiculares que en los medulares.

INDICACIONES:

- Buen índice de Karnofsky.

- Progresión del déficit NRL durante la RT.

- Inestabilidad de la CV.

- Compresión Medular en un nivel ya radiado.

- Tm no radiosensibles

- Compresión medular en pacientes sin Hª previa de cáncer o con un episodio muy lejano que precise confirmación histológica.

OBJETIVO: Descompresión medular + estabilización de la CV y/o obtener diagnóstico anatomopatológico.

TÉCNICAS:

• Laminectomía: descompresión simple. En CM posterior.
• Instrumentalización vertebral con resección Tm parcial o radical.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO� SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

QUIMIOTERAPIA

En Tm muy quimiosensibles (linfomas, Tm germinales).

OTRAS MEDIDAS

• Sistema ortopédico de refuerzo que favorezca la sujeción : Ortesis rígida o semirrígida: Corsé (si inestabilidad vertebral o dolor).

Suelen indicarlo tras RT porque al desaparecer el tejido tumoral se favorece el colapso de las vértebras.

• Analgésicos opioides
• Laxantes
• Protección gástrica
• Sondaje vesical profiláctico
• Prevención tromboembólica
• Cuidados de la piel y de los esfínteres

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

ACTITUD EN UN DOMICILIO

• Sospecharlo en cualquier paciente oncológico, sobretodo si la neo es de Mama, Pulmón o Próstata, con dolor de espalda, al palpar la zona de la lesión.
• Administrar Dexametasona (Lo primero).
• No retrasar estudio ni tratamiento.
• Si está indicada la RT derivar urgente al servicio de urgencias del hospital.
• Contactar antes con un médico del servicio de urgencias del hospital y con el radioterapeuta, si es posible, para agilizar .

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

​

COMPLICACIONES

​

​

Paraplejia.

​

SD de seudobstrucción intestinal.

​

Trastornos de la micción ( 50% precisa sondaje urinario)

​

Úlceras por presión.

​

Riesgo de fracturas patológicas.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO SINDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

​

Resultado del compromiso de espacio dentro de la cavidad craneal por el crecimiento de una masa tumoral o por la obstrucción del flujo del lcr.

Complicación neurológica más frecuente en paciente oncológico.

Presentes en un 25-30% de pacientes con cáncer.

Las metástasis cerebrales son los tumores intracraneales más frecuentes y en el 60% de los pacientes son múltiples.

Localización más frecuente: Hemisferios cerebrales (80%).

Actualmente son más frecuentes por el aumento de la supervivencia.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO �SINDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

• Importante su abordaje precoz para evitar complicaciones neurológicas que afectarán a la calidad de vida del enfermo.
• Causas:
• Tumor primario SNC.
• Carcinomatosis meníngea.
• Dilatación ventricular.
• Hemorragias cerebrales o metástasis sangrantes.
• Metástasis cerebrales (10 veces más frecuente):
• ADULTOS: - Ca Pulmón. (40%) Más los micocíticos.

- Ca mama.

- Melanoma.

- Colorectal.

• MENORES DE 21 AÑOS: - Sarcomas óseos

- Rabdomiosarconas

- Tm Germinales.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO �SINDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

CLINICA

🡪Según localización y presencia de hipertensión intracraneal:

• Cefalea progresiva y de > intensidad por la mañana.

Síntoma inicial en el 50%.

Se agudiza con maniobras de Valsalva.

Puede ir acompañada de:

Nauseas y vómitos, que suelen aliviarla.

Fotofobia.

Visión borrosa.

• Alteración del estado mental, cognitivo o del comportamiento.
• Alteraciones focales sensitivo-motores.
• Convulsiones ( En el 20% es el síntoma inicial)
• Alteraciones de la marcha o del lenguaje.
• Sd de herniación.
• Estupor o coma.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO SINDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

DIAGNÓSTICO

Sospecharlo en paciente oncológico con síntomas neurológicos o psiquiátricos de nueva instauración.

En principio: TAC de cráneo con contraste.

Si no es concluyente: RNM.

Con esto se podrá evaluar:

Tamaño.

Volumen del edema.

Hemorragias.

Desplazamientos de las estructuras en relación a la línea media.

Dilatación ventricular.

Fondo de Ojo: Papiledema (tardío)

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO SINDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

TRATAMIENTO

Según varios factores:

• Tumor primario conocido.
• Nº de lesiones.
• Tumor primario controlado.
• Presencia de metástasis en otras localizaciones.
• Intervalo libre de enfermedad.
• Estado general del paciente
• Metástasis recurrentes.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO SINDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

TRATAMIENTO

🡪SINTOMÁTICO

• Corticoides (1º paso) :

Dosis: Entre 10-100 mg iv en bolo. Posteriormente 8 mg IV/8h.

En el 60-80% buena respuesta sintomática en 12-24 h.

• Radioterapia paliativa: mejora control de los síntomas, con escasos efectos secundarios.
• Anticomiciales: 10-15 mg de midazolam Sc o IV.

​

🡪 ESPECÍFICO

• Neurocirugía + RT . Sólo indicada en pocos casos.
• QT ( tm quimiosensibles).

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO SINDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

• En edema cerebral grave si la situación basal y la evolución previa de su enfermedad oncológica lo permite:

Intubación y ventilación mecánica.

Corticoides

Manitol

Furosemida tras el manitol.

​

• Si mal pronóstico:

Tratamiento sintomático/paliativo

​

​

​

SEDACIÓN PALIATIVA.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO �SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR

Conjunto de síntomas y signos derivados de la obstrucción parcial o total del flujo sanguíneo de la vena cava superior a la aurícula derecha por causas infiltrativas, compresivas o trombóticas.

​

TIPOS:

Compresión extrínseca (masa mediastino medio o anterior)

Compresión intraluminal ( trombosis )

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR

ETIOLOGÍA

🡪 En el 90% origen tumoral:

• El Cáncer de Pulmón supone el 75%, sobre todo en el

pulmón derecho. Más el de células pequeñas (50%) por su alta

frecuencia en : localizarse a nivel central y cursar con

adenopatías mediastínicas.

​

• El Linfoma No Hodgkin (8-15%.)

​

• Cáncer metastásico (5%): Las metástasis que más frecuentemente lo provocan son las metástasis de Mama.

​

🡪 Últimos años: Dispositivos intravasculares (CVC, marcapasos, dispositivos de nutrición parenteral….) que favorecen trombosis.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO �SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR

FISIOPATOLOGÍA

Vena cava superior: pared fina y con presión baja 🡪Susceptible de compresión mecánica.

Si está obstruída 🡪 circulación pasa a través de una red

colateral hacia VCI o ácigos. Esta circulación puede

tardar semanas en dilatarse para adaptarse al nuevo flujo.

​

En la mayoría de los casos la obstrucción se desarrolla de

forma gradual, lenta e insidiosa durante 2-3 semanas.

​

La severidad de la clínica dependerá de la velocidad de instauración de la estenosis y del nivel de estenosis.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO �SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR

​

CLÍNICA

Provocada por:

• Aumento de presión venosa parte superior del cuerpo: Edema.
• Aparición de circulación colateral.
• Disminución del flujo venoso: Compromiso hemodinámico.

🡪 Al principio: síntomas escasos o ausentes.

🡪 Posteriormente:

- Disnea (63%) que empeora en decúbito (ortopnea). Síntoma más frecuente.

Por edema laríngeo u obtrucción/compresión traqueal o bronquial.

- Cianosis

- Edema de cara (plétora facial), cuello y MMSS.

- Cefalea y somnolencia.

- Dolor torácico y tos.

- Aparición de circulación colateral.

- Si el edema afecta faringe/laringe: Ronquera, tos, estridor y disfagia.

- Varices esofágicas (Poco frecuente)🡪 Riesgo de HDA

- En casos graves y por el edema cerebral: Cefalea, mareo, confusión y coma.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO �SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR

EXPLORACIÓN

​

• Edema facial: plétora (+ Frec)

​

• Edema del cuello

​

​

• Edema de los MMSS.

​

​

• Congestión de las venas del cuello y circulación colateral toraco-braquial.

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR

PRONÓSTICO

• El de la enfermedad de base.
• Disnea por compresión en la tráquea.
• Sospecharlo para realizar el tratamiento de forma programada y evitar que llegue a ser una urgencia.

DIAGNOSTICO

• Clínico: Signos y síntomas en paciente con proceso oncológico torácico.
• Diag-Diferencial: ICC, Cushing o obstrucción linfática.
• RX torax: ensanchamiento/masas mediastino

lesiones pulmonares asociadas.

• TAC con contraste. Principal prueba diag. Permite valorar

Causa, medir el diámetro y longitud estenosis.

Además de ayudar a la posible solución.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO �SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR

TRATAMIENTO

MANEJO en función de:

Etiología del cáncer

Estado basal del paciente

Extensión de la obstrucción

Severidad de los síntomas

Pronóstico del paciente

Necesidad de rapidez de respuesta

Objetivo:

Aliviar los síntomas

Mejorar el proceso maligno primario.

​

Existen 3 situaciones que requieren una respuesta urgente:

• Insuficiencia respiratoria aguda severa con estridor
• Edema cerebral por la congestión vascular.
• Disminución del gasto cardiaco.

​

​

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO �SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR

TRATAMIENTO

​

• Posición semisentado.
• Oxigenoterapia.
• Diuréticos: Furosemida 40 mg IV. Disminuyen volumen intravascular. Contraindicados si bajo gasto o hipotensión.
• Corticoides: Falta de evidencia, pero reducen el edema cerebral y la obstrucción al disminuir la reacción inflamatoria asociada al tumor. En el linfoma actúa como agente antitumoral.

Dosis: 8-16 mg IV y luego 8mg cada 12h.

• Analgésicos.
• Evitar vías venosas en MMSS por el riesgo de extravasación al estar la presión venosa aumentada.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO �SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR

TRATAMIENTO

• RADIOTERAPIA

Es la base principal del tratamiento urgente. Éxito en el 70%.

Mejoría sintomática puede tardar en apreciarse hasta 4 meses.

Duración de la respuesta, unos tres meses.

​

• QUIMIOTERAPIA : En tumores quimiosensibles (linfoma y Ca microcítico). Alivio más lento.

​

• Últimos años: DISPOSITIVOS INTRALUMINARES (Stents). Para revertir las alteraciones hemodinámicas y mejorar los síntomas más rápido. En pacientes graves.

Después tratamiento oncológico específico( RT o QT).

Recurrencia del SVCS en un 10-45% 🡪 en estos casos indicado los Stents.

​

• En caso de trombos en la cava (Ocurre en el 50%)

La trombolisis y la anticoagulación no ha demostrado beneficio, al no mejorar pronóstico ni calidad de vida.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

Se considera una hemorragia grave cuando se pierden cantidades superiores a 250ml.

​

• Ocurre en el 6-10% de los pacientes con cáncer avanzado.
• Situación importante de estrés y pánico para paciente, familia y equipo terapéutico🡪 precisa atención rápida.
• Suponen un signo de muerte inminente.
• Dependen del tumor y su localización.

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO� COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

​

ETIOLOGíA I

• Tumor o metástasis sólida: por infiltración de vasos o necrosis del tejido. Es frecuente en los de ORL por su cercanía a los grandes vasos cervicales.

​

• Factores angiogénicos que secretan algunos tumores y que promueven su vascularización.

​

• Enfermedades hematológicas: LMA
• Enfermedades asociadas: coagulopatías,

Insuficiencia hepática…

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO �COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

​

ETIOLOGÍA II

​

• Cáncer de pulmón: 7-10% hemoptisis. 3% masiva.

Más frecuente en lesiones centrales de la vía aérea.

​

• Tm gastrointestinales: hematemesis/melenas.

La hematemesis empeora el pronóstico si es un síntoma inicial.

​

• Hepatocarcinoma: Ascitis hemorrágica .

​

• Trombocitopenias : Por infiltración de la médula ósea, mielosupresión o CID.

( Riesgo de sangrado en <de 20.000 plaquetas/ mm3).

​

• 2ª a fármacos: Anticoagulantes, corticoides, AINES.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

ACTITUD

• Identificar el paciente de riesgo.

Paciente con hemoptisis previas leves en el que:

- Aumento de la tos.

- Signos y síntomas de sobreinfección respiratoria

- Alteraciones de la coagulación concomitantes.

​

• Relación óptima con paciente-cuidador.

Informarles de esta posible complicación.

Conocer si existe documento de necesidades anticipadas.

​

• Diseñar un plan de acción claro y específico.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO ��COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

​

TRATAMIENTO

​

• Individualizado.
• Dependerá:
• Causas subyacente.
• Posibilidad de controlar la causa desencadenante.
• Relación riesgo-beneficio de aplicar un tratamiento específico.
• Calidad de vida.
• Expectativas de vida.

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO �COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

TRATAMENTO

🡪 HEMORRAGIAS NO AGUDAS

Medidas antihemorrágicas oncológicas sistémicas o locales.

- Retirar fx anticoagulantes o antiagregantes.

-Antitusígenos.

- Agentes hemostáticos:

+ Radioterapia hemostática ( Tm superficiales, Ca de pulmón, rectal, vaginal y de vejiga).

+ Antifibrinolíticos ( Ácido aminocaproico/ A. tranexámico, vía oral o tópica.

+ Corticoides: dexa 4 mg cada 24h.

-Embolizaciones del vaso sangrante.

-Transfusiones de Plaquetas.

-Reposición de factores de la coagulación.

-Transfusiones sanguíneas.

- Cirugía sobre la lesión sangrante.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

TRATAMIENTO

EN HEMORRAGIAS AGUDAS EN PACIENTES

MUY AVANZADOS

​

• Mantener la calma.
• Reducir impacto visual del sangrado: Paños o toallas oscuras.
• Si es posible: control local con presión sobre el sangrado.
• Adiestramiento de la familia en la administración de Fx sedantes ante hemorragias masivas. El Fx de elección es el midazolam (rapidez de inicio de acción y posibilidad de administrarlo vía SC).
• Colocar al paciente en decúbito lateral para evitar la asfixia (en hemoptisis se coloca al paciente sobre el lado sangrante para evitar el paso al árbol bronquial contralateral )
• Permanecer al lado del enfermo.
• Si el paciente tiene mal pronóstico a corto plazo 🡪 SEDACIÓN PALIATIVA

​

​

​

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO �COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

TRATAMENTO

En HEMORRAGIAS AGUDAS en pacientes con buena calidad y expectativa de vida:

​

• Reanimación cardiopulmonar
• Reposición de volumen.
• Tratamiento especifico de la causa.

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO HIPERCALCEMIA

​

Urgencia metabólica más frecuente. Incidencia del 20-30%.

Suele ocurrir en estadios avanzados de la enfermedad oncológica y supone un factor de mal pronóstico: 80% fallecen al año y 50% al mes.

​

La frecuencia de presentación es:

Pulmón 27%

Mama 25%

Mieloma 7,3%

Cabeza y cuello 6,9%

Primario desconocido 4,7%

Leucemia/linfoma y renal 4,7%

Gastrointestinal 4%

​

​

​

​

​

​

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO HIPERCALCEMIA

FISIOPATOLOGÍA

• Osteolisis local (20-30%)

Por aumento de la resorción ósea. Por estímulo directo de las células tumorales sobre los osteoclastos. En casos de mx óseas múltiples y extensas.

• Hipercalcemia tumoral (80%)

Mx óseas ausentes o mínimas.

Se produce por un aumento de la resorción ósea y retención de calcio en el riñón mediado por la secreción neoplásica de PTH rp (péptido relacionado con la hormona paratiroidea )

• Otras causas (<1%)

Secreción de calcitriol (algunos linfomas)

Secreción ectópica de PTH.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO HIPERCALCEMIA

SÍNTOMAS

Según grado de hipercalcemia y velocidad de instauración.

Al inicio es una clínica insidiosa, inespecífica y difícil de distinguir de la de la provocada por la enfermedad de base.

​

Generales: deshidratación, astenia y prurito.

Gastrointestinales: anorexia, estreñimiento, náuseas, vómitos y dolor abdominal.

Musculoesqueléticos: Debilidad y dolor óseo.

Genitourinarios: Polidipsia, poliuria e insuficiencia renal crónica.

Sistema Nervioso: Hiporreflexia, convulsiones, cefalea, psicosis, confusión, somnolencia, letargia y coma

Cardiacos: HTA, bradicardia, bloqueos, arritmias…

​

​

​

​

​

​

​

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO HIPERCALCEMIA

DIAGNÓSTICO

Reconocer los pacientes con riesgo de padecerla y asesorarles en la sintomatología para solicitar intervención profesional.

Sospecharlo en pacientes oncológicos con : somnolencia, estreñimiento y deshidratación.

Es bioquímico : Analítica de sangre /orina y electrolitos.

Calcio sérico > 10,5 mg/dl o Calcio iónico > 2,5 mmol/L

Este calcio debe corregirse por la albúmina plasmática:

​

PRONÓSTICO

En función de:

Deseos del paciente según su percepción de calidad de vida.

Si no se corrige la evolución es hacia la perdida de consciencia y el coma.

​

​

​

​

​

​

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO HIPERCALCEMIA

TRATAMIENTO

Prevenirlo.

El más eficaz: el oncoespecífico del tumor.

Si no se dispone de tratamiento específico: Corregir la hipercalcemia

El tratamiento será en función de las cifras de calcio.

​

HIPERCALCEMIA LEVE ASINTOMÁTICA (<12mg/dl)

- Hidratación adecuada (2-3 l al día). Mejora los síntomas pero no controla la hipercalcemia.

- Suplementos de sal

- La restricción de los alimentos ricos en calcio, solo en casos muy específicos, porque normalmente está reducida la absorción de calcio en el intestino.

- Promover la movilización para minimizar la resorción ósea que conlleva la inmovilización.

- Evitar fX que inhiban reabsorción renal de calcio (Tiazidas)

​

​

​

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO HIPERCALCEMIA

TRATAMIENTO

HIPERCALCEMIA MODERADA(12-13,9 mg/dl) - SEVERA(<14mg/dl)

A. Tratamiento calciurético:

1ª medida: rehidratar al paciente con suero salino isotónico 0,9% con un volumen de 3-5 l/24 horas durante las primeras 24-48h 🡪 Aumentar el ritmo de diuresis.

Posteriormente: Diurético de asa (furosemida 20-40 mg cada 6-12h IV). Para promover la eliminación urinaria de sodio y calcio y prevenir la sobrecarga hídrica.

Se precisa monitorizar las concentraciones plasmáticas de sodio, potasio, cloro y magnesio.

La reducción del calcio con este tratamiento es modesta (0,5-2 mg/dl).

​

​

​

​

​

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO HIPERCALCEMIA

​

TRATAMIENTO

B. Tratamientos antirresortivos

🡪 1. BIFOSFONATOS.

Tratamiento más específico.

Reducen la resorción ósea inhibiendo la actividad, la adhesión y la supervivencia de los osteoclastos.

Al tener mala absorción digestiva, en las fases iniciales se administran vía IV.

Este tratamiento puede provocar fiebre , dolores óseos e hipocalcemia.

El más usado es el Zoledronato vía IV por ser más efectivo y más cómodo de administrar.

En pacientes con riesgo de volver a tener hipercalcemia : se les administran dosis de mantenimiento cada 4 semanas.

🡪 2. CALCITONINA

Produce disminución transitoria del calcio sérico: acción muy rápida pero breve.

Inhibe la reabsorción ósea y promueve la eliminación renal de calcio.

Actúa como adyuvante en la fase inicial del tratamiento combinado con bifosfonatos y sueroterapia.

Se usa en casos severos para revertir sintomatología mientras hacen efecto los bifosfonatos.

Puede usarse en pacientes deshidratados y con insuficiencia renal.

​

​

​

​

​

​

​

​

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVO HIPERCALCEMIA

TRATAMIENTO

🡪 3. CORTICOIDES

Se usan en hipercalcemias causadas por enfermedades o neoplasias sensibles a ellos : Mieloma, linfoma, leucemias y a veces neos de mama.

🡪 4. DENOSUMAB

Anticuerpo monoclonal humano.

Inhibe la reabsorción ósea inducida por osteoclastos.

Útil en hipercalcemias refractarias a los bifosfonatos.

​

EN PACIENTES EN FINAL DE VIDA

Tratamiento específico no está indicado 🡪 Sedación paliativa.

​

​

​

​

​

​

​

¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!