Evaluación y manejo de la disnea aguda

• Alfonso Jáuregui Pinilla
• Internista-Intensivista
• Profesor titular Medicina Interna Facultad Medicina UMNG
• Profesor Emerito Hospital Militar- Bogota

DISNEA�Definición

• Sensación subjetiva de falta de aire (ahogo)
• Se produce cuando es necesaria una mayor fuerza muscular para producir un cambio en el volumen pulmonar debido a una disminución de la distensibilidad de la pared o tejido pulmonar, o por un aumento de la resistencia al flujo aéreo.

DISNEA AGUDA�Definición

• Empeoramiento de la clase funcional de disnea.

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Empeoramiento de la clase funcional previa de rápida evolución

• Clase Funcional 0: No Disnea
• Clase funcional I: Sensación de falta de aire al correr en llano y al subir 2 pisos.
• Clase funcional II: Disnea al subir 1 piso o al caminar unos 100 mts a paso normal.
• Clase Funcional III: Incapacidad de realizar cualquier esfuerzo sin disnea.
• Clase Funcional IV: Disnea en reposo.

Disnea Aguda� Evaluación inicial

• La evaluación inicial debe orientarse a establecer si estamos en presencia de un paciente con falla respiratoria.
• Presencia de al menos uno de los siguientes hallazgos:
• Obnubilación
• Agitación psicomotora
• Cianosis
• Tiraje intercostal
• Imposibilidad para toser o hablar
• Incoordinación toraco-abdominal
• FR mayor de 30 resp/min
• Pulsooximetria menor de 90% con FiO2 de 50%
• PaO2/FiO2 menor de 200
• Ph menor de 7.25

Disnea Aguda�Evaluación inicial

• Todos los pacientes con criterios de falla respiratoria deben ser trasladados a un servicio de emergencias en una ambulancia medicalizada de acuerdo a los protocolos de soporte vital cardiopulmonar avanzado.

Disnea Aguda�Anamnesis

• Edad
• Lactante: Cuerpo extraño, infección vías respiratorias altas.
• Escolar : Asma, epiglotitis, crup y neumonía
• Adulto Joven: Asma, infección respiratoria, traumatismos
• Adulto mayor: ICC, EPOC, tumores.
• Profesión:
• Enfermedades por exposición ambiental.
• Antecedentes personales
• Tabaquismo
• Enfermedad crónica respiratoria o cardiaca
• Inmunosupresion.
• Insuficiencia venosa en MMII

Disnea Aguda�Anamnesis

• Síntomas Guía
• Ortopnea y disnea paroxística nocturna
• Bradipnea
• Disnea súbita
• Disfagia
• Odinofagia
• Dolor torácico
• Fiebre
• Tos quintosa
• Expectoración
• Trastorno neurológico
• Edema

Disnea Aguda�Examen físico

Disnea Aguda�Diagnóstico

• Una historia clínica completa es suficiente para establecer el diagnóstico en el 75 % de los casos.

Disnea Aguda�Paraclinicos iniciales

• Radiografía de Tórax
• Neumonía
• EPOC
• Neumotórax
• ICC
• EKG
• Pulsoximetría

Disnea Aguda�Paraclinicos en servicio de urgencias

• Gasometría arterial
• Hemograma
• Química sanguínea
• Dímero D
• Gamagrafia pulmonar
• Marcadores cardiacos.
• ANP y BNP

Disnea aguda en Urgencias�Dx diferencial (N=452)

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• Conclusiones
• Usado en conjunto con información clínica, la determinación rápida del BNP en el servicio de Urgencias, mejora la evaluación y el tratamiento de los pacientes con disnea aguda y además disminuye el tiempo de hospitalización y los costos del tratamiento.
• New Engl J Med 2004;350:647-54.
• Copyright © 2004 Massachusetts MedicalSociety

Disnea Aguda�Peptidos natriuréticos en disnea aguda

• Los péptidos natriuréticos son un grupos de sustancias peptídicas de estructura similar pero genéticamente distintas. Hasta el momento se han identificado 4 tipos de pépticos natriuréticos.

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• - Auricular (ANP) y cerebral (BNP) son de origen cardiaco.
• - Tipo C (CNP) es de origen endotelial.
• - Tipo D (DNP) se ha aislado recientemente en serpientes.
• Los más útiles desde el punto de vista clínico son el ANP y el BNP.

Disnea Aguda�Peptidos natriureticos en disnea aguda

• TABLA 1. Enfermedades caracterizadas por alterar las concentraciones de péptidos natriuréticos comparados con individuos sanos
• Enfermedad Valores de péptidos natriuréticos
• Enfermedades cardiacas
• Insuficiencia cardiaca Muy aumentados
• Infarto (2-5 días) Muy aumentados
• HTA con HVI Aumentados
• Enfermedades pulmonares
• Disnea aguda Aumentados
• Embolismo pulmonar Aumentados
• EPOC Aumentados
• Enfermedades endocrinas y metabólicas
• Hipertiroidismo Aumentados
• Hipotiroidismo Disminuidos
• Síndrome de Cushing Aumentados
• Hiperaldosteronismo primario Aumentados
• Diabetes mellitus Normal o aumentados
• Cirrosis hepática con ascitis Aumentados
• Disfunción renal (aguda o crónica) Muy aumentados
• Síndrome paraneoplásico Normal o aumentados
• Hemorragia subaracnoidea Aumentados

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Disnea Aguda�Peptidos natriureticos en disnea aguda

• Péptido natriuretico NT-pro (ANP)
• La concentración de NT-proANP puede utilizarse para valorar la liberación cardiaca de ANP.
• Peptido natriuretico NT-proBNP
• La concentración de NT-proBNP parece ser un marcador más sensible de disfunción ventricular izquierda que el BNP.

Disnea Aguda�Peptidos natriureticos en disnea aguda

• Paciente con disnea

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• Examen físico, radiografía del tórax, ECG, BNP o NT-proBNP
• BNP < 100 pg/ml BNP 100-500 pg/ml BNP > 500 pg/ml
• NT-proBNP < 300 pg/ml NT-proBNP 300-1.800 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml

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• Sospecha clínica de IC actual o pasada
• IC muy improbable (2%) IC probable (90%) ICmuyprobable(95%)

Disnea Aguda�Peptidos natriureticos en disnea aguda

Disnea Aguda�Peptidos natriureticos en enfermedad pulmonar

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• -En aproximadamente el 20% de pacientes con enfermedades pulmonares, el BNP está elevado, lo que sugiere una falla cardiaca asociada, cor pulmonale o errores diagnósticos cuando la verdadera etiología de la disnea es la insuficiencia cardiaca.

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• –En el embolismo pulmonar, el BNP está elevado en un tercio de los casos y se asocia con sobrecarga de presión de ventrículo derecho y elevada mortalidad. El BNP no es diagnóstico del embolismo pulmonar agudo. Un valor de BNP elevado en el embolismo pulmonar agudo pronostica una mala evolución.

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Disnea Aguda�Peptidos natriureticos en disfunción diastolica

• – El BNP es de utilidad en la detección de pacientes con disfunción diastólica. Los valores elevados de BNP cuando hay alteraciones del llenado diastólico ayudan a reforzar el diagnóstico de disfunción diastólica
• – La concentración de BNP por encima de un determinado punto de corte ajustado a la edad puede identificar a pacientes de edad avanzada con disfunción diastólica

Disnea Aguda�Péptidos natriureticos en muerte súbita

• – El BNP es un predictor independiente de mortalidad en la insuficiencia cardiaca. Los cambios en los valores de BNP se asocian con morbilidad y mortalidad. Este hecho proporciona a los médicos la oportunidad de ser más agresivos en el tratamiento de los pacientes con valores elevados.

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• – Muchos estudios indican que las concentraciones de BNP son predictoras de muerte súbita cardiaca. Así, los valores de BNP podrían ayudar a seleccionar a pacientes que obtendrían un mayor beneficio con los nuevos tratamientos, como la implantación de un resincronizador o desfibrilador.

Disnea Aguda�Peptidos natriureticos y sus aplicaciones

• 1. Urgencias hospitalarias.
• – Diagnóstico del origen cardiaco de la disnea.
• – Valor pronóstico como método de selección de pacientes para la hospitalización y el ahorro de costos.
• 2. Pacientes ambulatorios.
• – Tamizaje de ausencia de disfunción ventricular en la población de riesgo alto.
• – Estratificación del riesgo de hospitalización, descompensación y muerte súbita.
• – Control terapéutico.
• – Tratamiento en insuficiencia cardiaca avanzada y alta probabilidad de hospitalización.
• 3. Hospitalización.
• – Valor pronóstico.
• – Orientación diagnóstica de rechazo agudo celular en la fase precoz del trasplante.

Disnea Aguda�EPOC

Disnea Aguda�Neumonía

Disnea Aguda�Neumotórax

Disnea Aguda�ICC

Disnea Aguda�Tromboembolismo pulmonar