Маски гепатопатий

кмн Жесткова Н.В.

Актуальность

• Сложность диагностики заболеваний печени из-за отсутствия строго специфических маркеров, четко указывающих на ту или иную патологию гепатобилиарной системы.
• Гепатобилиарная система испытывает повышенную нагрузку в период гестации, что провоцирует ее дисфункцию, последнее осложняет течение беременности, образуя замкнутый патологический «круг»
• Необходима правильная оценка биохимического профиля при гепатопатиях различной этиологии с учетом допустимых физиологических изменений в гепатобилиарной системе в период гестации.

Нормальная беременность сопровождается многочисленными физиологическими, анатомическими, биохимическими изменениями, некоторые из которых сходны с происходящими при заболеваниях печени�

• Образец текста
• Второй уровень
• Третий уровень
• Четвертый уровень
• Пятый уровень

3

Классификация заболеваний печени у беременных

4

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy

Journal of Hepatology, September 2023. vol. 79 j 768–828

​

Гепатозы беременных

• наиболее частая причина дисфункции печени во время беременности
• наблюдаются у 3 % беременных
• тяжелые формы приводят к высокой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности
• чрезвычайно важна быстрая дифференциальная диагностика гепатозов беременных и заболеваний печени, с беременностью не связанных, но начавшихся во время беременности или возникших до нее

5

Основные биохимические синдромы� А.Ф. Блюгер «Основы гепатологии» �С.Д. Подымова «Болезни печени».

Цитолитический синдром

Холестатический синдром

Печеночно-клеточная недостаточность

Клинический случай лечения лекарственой гепатопатии в I триместре беременности

• Повторнородящая 29 лет обратилась с жалобами на слабость, тошноту, отсутствие аппетита, кожный зуд. Изжоги, рвоты нет. Беременность 12 недель.
• В анамнезе: В 2017г срочные роды без осложнений, вес 3400. В I триместре ранний токсикоз
• ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Холецистэктомия в 2019г. Острый панкреатит через 1 месяц после х/э. Ожирение 2 ст.
• Вес -95 кг, рост – 170см, ИМТ – 32,8
• При обследовании: АЛТ – 1065,7 ед/л, АСТ – 506, 5 ед/л, общий билирубин – 12,04 мкмоль/л, прямой билирубин – 3,68 мкмоль/л, ГлДг – 38,17ед/л, ГГТП – 73ед/л, ЛДГ – 420,7 ед/л, желчные кислоты – 15,65 мкмоль/л, ЩФ – 121,1 ед/л, СРБ – 5,9 мг/л, МНО – 1,0, фибриноген – 3,82 г/л. Маркеры вирусного гепатита отрицательные, панель АИЗП – отрицательн.
• УЗИ брюшной полости: Стеатоз печени умеренной степени. УЗ признаки висцерального ожирения. Диффузные изменения паренхимы печени. Состояние после холецистэктомии.
• Рекомендовано:

1. консультация инфекциониста,гастроэнтеролога, эндокринолога ( ТТГ, а/т к ТПО, ТГ, УЗИ щит жел.)

2. отмена принимаемых препаратов – Метилдопа 5 таблеток/сутки, микронизированный прогестерон 400 мг/сут, Дидрогестерон 10 мг/сут, поливитамины

3. Принимать УДХК ( Урсофальк) 10-15 мг/кг/сут по схеме 1 капс утром натощак – 2 капс. за 2ч до сна

В динамике ( б/х 1 раз в неделю) : АЛТ – 1065,7 ед/л - 669 ед/л – 130,5 ед/л – 15,2 ед/л

АСТ – 506,5 ед/л - 243 ед/л – 53, 1 ед/л – 15,0 ед/л

ГГТП – 73 ед/л - 38 ед/л

ЩФ - 121,1 ед/л - 35 ед/л

Родоразрешена в срок 40 недель , через естественные родовые пути , дев. 3200 Апгар 8б

​

Клинические случаи сочетанной гепатопатии (1)

• Повторнобеременная первородящая 26 лет поступила с жалобами на кожный зуд, 34 недель.
• Данная беременность 3-я, в анамнезе 1 и/аб, 1 с/в
• Аn.vitae: Хр.гастрит, язвенная б-нь дпк. МКБ. Носитель АФА. Аллергия: низкомолекулярные гепарины, сулодексид ИМТ -29
• Течение беременности: Ранний токсикоз. Лечение уреаплазменной инфекции. ОРВИ при сроке 15 недель.
• По данным обследования при поступлении в стационар 34 недели:
• АЛТ – 434,2ед/л, АСТ – 242,1ед/л., коэфф. де Ритиса – 0,56, ЛДГ – 493,8 ед/л, ГлДг – 9,83ед/л
• Общ. билирубин – 22,77мкмоль/л, прям. билирубин – 8,23 мкмоль/л
• желчные кислоты – 26,83 мкмоль/л, ЩФ – 264,3ед/л /ПЩ – 110,9ед/л
• ГГТП – 18,4ед/л
• Холинэстераза – 4,91кЕд/л, общ. белок – 59,73г/л, альбумин – 30,64г/л, фибриноген – 7,29г/л

Клинические случаи гепатопатии

• По данным УЗИ признаки стеатоза печени
• Лечение: УДХК+Адеметионин+ эубиотики+ энтеросорбенты
• В динамике на фоне проводимой терапии:
• 37 недель:
• АЛТ-74,3ед/л ; АСТ – 45,7ед/л коэфф. де Ритиса – 0,61; Общ.билирубин -11,22 ммоль/л, прям. билирубин – 2,85 ммоль/л, ЛДГ – 276,7 ед/л, ж/к – 14,13 мкмоль/л
• 38 недель:
• АЛТ -69,0 ед/л; АСТ – 44,7 ед/л; коэфф. Де Ритиса – 0,65
• общ. билирубин – 10,42 ммоль/л; желчные кислоты – 38,02 мкмоль/л;
• Проведена подготовка к родам антагонистами гестагенов
• Роды per vias naturalis ПИОВ мальчик 3090/50 Апгар 8/9б кровопотеря 250 мл

Клинический случай гепатопатии (2)

• Повторнобеременная первородящая 28 лет поступила с жалобами на кожный зуд, 35 недель.
• Данная беременность 2-ая: 1 неразвив. бер.
• Аn. vitae: Хр. гастрит. В детстве диагностирована гипоплазия щитовидной железы. Остеопороз. ИМТ – 18 Аллергия: новокаин, лидокаин
• Течение беременности:
• Угрожающий выкидыш 5 нед., 15 нед. – стац. лечение
• 19 нед. ОРВИ. Остр. ларинготрахеит . Антибиотикотерапия
• 22 нед. - Лекарственно -индуцированный гепатит. АЛТ-239 ед/л; АСТ – 110 ед/л. коэфф. де Ритиса – 0,46
• 30 нед. - ВХБ. АЛТ – 487,8 ед/л; АСТ – 234,9 ед/л коэфф. де Ритиса – 0,48; желчные кислоты – 11,38 мкмоль/л

​

​

Клинический случай гепатопатии (2)

• По данным обследования при поступлении 35 нед. :
• АЛТ – 241,1 ед/л; АСТ – 221,1 ед/л коэфф. де Ритиса – 0,92, ЛДГ – 497,1 ед/л; ГлДг – 5,87 ед/л
• Общ.билирубин - 18,35 мкмоль/л, прям. билирубин – 10,35 мкмоль/л
• Желчные кислоты – 21,38 мкмоль/л, ГГТП – 17,3 ед/л, ЩФ – 387,3 ед/л/ПЩ- 155,7 ед/л
• Общ. белок – 64,46г/л, альбумин – 26,03 г/л, холинэстераза-3,57кЕд/л, фибриноген – 6,16 г/л
• По данным УЗИ: стеатоз печени и поджелудочной железы
• Лечение: УДХК+Адеметионин+ эссенциальные фосфолипиды

Клинический случай сочетанной гепатопатии (2)

• При сроке 36 нед. Отмечает повышение АД до 180/90мм рт ст, в ан. мочи белка нет. . Нв – 89 г/л, тромбоциты – 223 х10 9/л
• Родоразрешение путем операции кесарева сечения. Девочка 2280/46
• Апгар 7б. Выход мекония в околоплодные воды
• АЛТ – 155,4ед/л; АСТ – 134,6 ед/л; коэфф. де Ритиса – 0,87, ЛДГ – 393,7 ед/л, ГлДг – 6,37 ед/л
• общ. билирубин – 20,99 мкмоль/л, прям. билирубин – 12,42 мкмоль/л
• ЩФ – 342,5 ед/л, ГГТП – 22,8 ед/л, желчные кислоты – 4,9 мкмоль/л
• Общ. белок – 54,46г/л, альбумин – 21,58 г/л, холинэстераза – 3,95 кЕд/л

Заключение

• 1. Оценка лекарственного статуса при беременности. Одной из причин развития гепатопатии может быть полипрагмазия.
• 2. Оценка аллергологического анамнеза. Виды аллергических реакций по скорости иммунного ответа.
• 3. Оценка особенностей конституции. Взаимосвязь с ИМТ. Нарушение обмена липидов и углеводов при избыточной массе тела – прямой путь к развитию стеатоза печени. При нормально и низком ИМТ также возможно развитие стеатоза печени.
• 4. Гепатозы, индуцированные беременностью не сопровождаются выраженным цитолитическим синдромом ( коэффициент де Ритиса <1). Для тяжелой преэклампсии характерно повышение активности ЛДГ, ГлДг, прямого билирубина. Для ВХБ – уровня желчных кислот, повышение активности ЩФ (оценка должна осуществляться с учетом плацентарной фракции).
• 5. Выраженный цитолитический синдром (повышение активности АЛТ, АСТв и > 10 раз) является признаком гепатита (аутоиммунного, инфекционного, токсического итд)

​

​

Спасибо за внимание