1 of 83

ECG BỆNH MẠCH� VÀNH MẠN

BS NGÔ QUANG THI

2 of 83

Bệnh mạch vành

  • Hoa kỳ: 17 triệu người lớn có bệnh động mạch vành trong đó 10 triệu đau thắt ngực
  • 60 – 79t : 25% nam,

16% nữ

  • >80 tuổi: 37% nam,

23% nữ

  • 27% tử vong do bệnh mạch vành

3 of 83

Sinh lý bệnh

  • Cơ chế thiếu máu cơ tim
    • Hẹp động mạch vành
    • Rối lọan chức năng vi mạch
    • Co thắt mạch vành

​

  • Các cơ chế này có thể đồng thời xảy ra và thay đổi theo thời gian.

4 of 83

Types of Angina

CHRONIC STABLE ANGINA

5 of 83

XƠ VỮA MẠCH MÁU

6 of 83

ECG trong bệnh cơ tim thiếu máu �cục bộ mạn tính

  • 60% bệnh nhân BMV mạn có ECG bình thường
  • ECG có thể thay đổi/ hồi phục khi cân bằng cán cân cung cầu
  • Rất hữu ích khi đo ECG trong cơn đau
  • ST chênh xuống và/hoặc T đảo trong cơn đau và có thể hồi phục hoàn toàn sau cơn đau

7 of 83

Định vị vùng thiếu máu

8 of 83

9 of 83

Epicardial Coronary Artery

Lateral Wall of LV

Positive Electrode

Septum

Left

Ventricular

Cavity

Interior Wall of LV

Tưới máu mạch vành bình thường

ST chênh xuống và/ hoặc Sóng T đảo

10 of 83

ST đẳng điện

11 of 83

ST Chênh …….mm ?

Điểm J

Điểm J

Điểm J

12 of 83

ST chênh xuống

Điểm J

Điểm J80

13 of 83

ST chênh xuống

  • Đoạn ST chênh xuống ≥ 1 mm ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp
  • ST chênh xuống ± T đảo xuất hiện trong cơn đau thắt ngực rồi trở lại bình thường sau cơn đau .
  • Đoạn ST chênh càng nhiều bệnh lý càng rõ.

14 of 83

Muscle Tremor

15 of 83

ECG ngoài cơn đau

16 of 83

ECG trong cơn đau

17 of 83

ECG trong cơn đau

18 of 83

Sóng T

Thời gian tái cực

Không đối xứng

Không nhọn

Dương: D1, D2,

V2 đến V6

Âm: aVR

​

19 of 83

Sóng T

  • Điện thế
    • 1/8 R
    • < 2/3 R
    • < 5mm ngoại biên
    • < 10mm trước ngực

20 of 83

Sóng T đảo

T âm, đối xứng, nhọn

Ít nhất 2 chuyển đạo liên tục

85% bệnh nhân có T đảo điển hình bị hẹp > 75%

T đảo liên quan chặt với NMCT và tử vong

21 of 83

ECG bình thường

22 of 83

23 of 83

Hiện tượng giả bình thường

Khi bình thường

Trong cơn đau

Sau cơn đau

T↓

T↓

T↑

24 of 83

Thay đổi ST - T thứ phát

25 of 83

Thay đổi ST - T thứ phát

26 of 83

Chẩn đoán phân biệt

Tiếp

27 of 83

Nhồi máu thành sau dưới

28 of 83

Dày thất trái

Chẩn đoán phân biệt

29 of 83

Sóng T âm sâu các chuyển đạo trước tim�70 -80% kèm dày thất trái�Có thể có sóng Q �20 – 30% kèm rung nhĩ trên bệnh lớn tuổi

Bệnh cơ tim phì đại ở mõm

30 of 83

Bệnh cơ tim phì đại ở mõm

Chẩn đoán phân biệt

31 of 83

Bệnh cơ tim phì đại ở mõm + lớn nhĩ trái

Chẩn đoán phân biệt

32 of 83

Chẩn đoán phân biệt

Dày thất phải + Tăng áp phổi

33 of 83

Block nhánh trái

Chẩn đoán phân biệt

34 of 83

Type A or B ?

WPW dẫn truyền phụ nối thấtTrái

35 of 83

Xuất huyết nội sọ

36 of 83

ECG bé trái 6 tuổi

37 of 83

BN đang sử dụng Digoxin 0,125 mg/ngày

Chẩn đoán phân biệt

38 of 83

Viêm màng ngoài tim giai đoạn 3

39 of 83

Hạ kali máu

  • ST chênh xuống
  • Sóng U
  • QT/U kéo dài

40 of 83

41 of 83

Dấu Winter (Winter T wave)

42 of 83

  • ST chênh xuống- chếch lên >1mm ở chuyển đạo trước tim
  • Sóng T cao, đối xứng ở chuyển đạo trước tim
  • ST chênh lên ≥ 0.5mm ở aVR

​

Dấu Winter (Winter T wave)

 ~2% tắt LAD

43 of 83

Dấu Winter (Winter T wave)�

44 of 83

Hội chứng Wellen

  • Tiền sử đau thắt ngực gần đây
  • Sóng T âm sâu hoặc sóng T hai pha ở V2 - 3 (có thể V1-6).
  • Đoạn ST đẳng điện hoặc chênh <1mm
  • Không có sóng Q hay mất sóng R ở chuyển đạo trước tim.
  • Men tim huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ

​

Hẹp đoạn gần LAD

45 of 83

Hội chứng Wellen

46 of 83

Hội chứng Wellen

Type B

47 of 83

Hội chứng Wellen

  • Type A

48 of 83

49 of 83

�ST ↑: aVR & V1�ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo �

Hẹp thân chung động mạch vành trái/ Bệnh 3 nhánh �

50 of 83

Tổn thương thân chung động mạch vành trái

51 of 83

Tổn thương thân chung

52 of 83

  • ST chênh lên aVR and V1.
  • ST chênh xuống (V3-6, I, II, III, aVF)

​

53 of 83

Hẹp thân chung động mạch vành trái/ Bệnh 3 nhánh �

54 of 83

ĐTN Prinzmetal

  • Thường đau ngực khi nghỉ
  • Do co thắt nhánh lớn mạch vành
  • ST chênh lên và nhanh chóng trở lại bình thường.

​

55 of 83

ĐTN Prinzmetal

55

Lúc bình thường

​

Trong cơn đau

​

​

Sau cơn đau

56 of 83

ĐTN Prinzmetal

57 of 83

Điện tâm đồ gắng sức�

58 of 83

Nghiệm pháp gắng sức ở người lớn

Fletcher G F et al. Circulation 1995;91:580-615

Copyright © American Heart Association

59 of 83

Nghiệm pháp gắng sức ở người lớn

Nhịp tim tối đa dự đoán theo tuổi (Age-predicted maximal heart rate - MPHR) = 220- tuổi

Mục tiêu gắng sức đạt 85% nhịp tim tối đa

MET tối đa dự đoán theo tuổi (Max MET = 18.0 - 0.15(tuổi)

Bệnh nhân 60 tuổi

MPHR = (220-60) = 160

Max MET = 18.0 - (.15x60)

= 18.0-9.0 = 9.0

60 of 83

Điện tâm đồ gắng sức�

Chỉ định:

  • Chẩn đoán cơn đau thắt ngực
  • Đánh giá ở người trẻ có nhiều yếu tố nguy cơ
  • Đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu cơ tim
  • Đánh giá kết quả phẫu thuật mạch vành hay sau nong vành
  • Đánh giá chức năng của suy tim còn bù

61 of 83

Điện tâm đồ gắng sức dương tính

  • ST chênh xuống kiểu ngang hay dốc xuống > 2mm
  • Đau ngực
  • Dương tính sớm trong vòng 3 phút
  • ST chênh xuống tồn tại > 3 phút gđ hồi phục
  • Suy chức năng thất trái
    • Huyết áp không tăng hoặc bị giảm
    • Xuất hiện âm thổi tâm thu hở van 2 lá
    • Xuất hiện loạn nhịp thất

62 of 83

Điện tâm đồ gắng sức�

  • Không có giá trị chẩn đoán:
    • Block nhánh trái
    • WPW
    • Máy tạo nhịp
  • Dương tính giả cao trong:
    • Dày thất trái
    • Rối loạn điện giải
    • Sử dụng digitalis
    • Phụ nữ

Âm tính giả: Lớn tuổi

63 of 83

Điện tâm đồ gắng sức

  • ECG gắng sức không đánh giá được mức độ hẹp cũng như định vị chính xác vùng cơ tim thiếu máu.
  • Không thực hiện được khi bệnh nhân không thể gắng sức
  • Độ nhạy: 68%, độ đặc hiệu: 77%

64 of 83

Thay đổi khi gắng sức

65 of 83

Thay đổi khi gắng sức

66 of 83

67 of 83

Điện tâm đồ gắng sức

Dương tính

A. ST chênh xuống, chếch lên chậm J80 > 0.1 mV

B. ST chênh xuống đi ngang > 0.1 mV

C. ST chênh xuống chếch xuống

A

B

C

Slow

Upslope

Horizontal

Down

Sloping

68 of 83

AHA/ACC 2013 Exercise Standards for Stress Testing

69 of 83

Chỉ số Duke treadmill

�Thang gắng sức (MET)– (5x ST chênh) – (4x chỉ số đau ngực)

METs = Speed x [0.1 + (Grade x 1.8)] + 3.5 � 3.5

• Chỉ số đau ngực- Treadmill Angina index

0 – không đau ngực

1 – Đau ngực điển hình khi gắng sức

2 – Đau ngực nhiều, phải ngừng gắng sức

70 of 83

71 of 83

ECG gắng sức

72 of 83

73 of 83

Trước gắng sức

74 of 83

Sau gắng sức

75 of 83

Thực hành

  • Hội chứng Wellen

76 of 83

  • T âm V4- V6, D1, aVL

77 of 83

  • ST chênh xuống(V3-6, I, II, aVL)
  • ST chênh lên aVR > V1

​

Tổn thương LM hay bệnh 3 nhánh

78 of 83

ECG trong cơn đau

79 of 83

Dấu Winter (Winter T wave)�

Tắt LAD

80 of 83

Hội chứng Wellen

Type B

81 of 83

Block nhĩ thất độ 3�Bệnh cơ tim phì đại ở mõm�Block nhánh phải

82 of 83

Xuất huyết nội sọ

Chẩn đoán phân biệt

83 of 83

Kết luận

  • ECG bình thường không loại trừ bệnh mạch vành
  • Đánh giá sự thay đổi ST-T trong cơn đau và ngoài cơn đau
  • Vai trò của các nghiệm pháp gắng sức