DEPRESSIONE E USO DI SOSTANZE: IL RUOLO DEL TRAZODONE TRA EVIDENZE E PROSPETTIVE

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Giovanni Martinotti

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Professore Ordinario di Psichiatria

Università “G.d’Annunzio” Chieti

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Department of Pharmacy, Pharmacology and Clinical Sciences, University of Hertfordshire

Disclosure / Conflict of interest

Agenda

1. Deressione e sottotipi: l’importanza di una diagnosi corretta
2. La Depressione Duale
3. Il trattamento farmacologico della Depressione Duale

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Classification of mood disorders

Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders.

Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 2015, Vol 49 (12) 1087-1206

Mood disorders specifiers

Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders.

Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 2015, Vol 49 (12) 1087-1206

Symptoms of a Major Depressive Episode

6

DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition

American Psychiatric Association. DSM-5. American Psychiatric Publishing, 2013

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CLASSIFICAZIONE DELLE DEPRESSIONI DI

KURT SCHNEIDER

López Ibor e la Depressione

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Riprende da Schneider il concetto di «Tristezza Vitale»

Porsi triste

sentimento reattivo dell’animo

Depressione Reattiva

Stare triste

sentimento vitale endogeno

Depressione Endogena

Essere triste

costituzione della personalità

Psicopatia depressiva

La Depressione è un disturbo cronico?

*Probability sample of adult household residents with 92 first lifetime onset of MDD during the follow-up period; �^†≥1 future episodes after recovery

MDD, major depressive disorder; TRD, treatment-resistant depression.

Eaton WW, et al. Arch Gen Psychiatry 2008;65:513–20.

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Prospective population-based cohort* study with 23 years of follow-up (N=3,481)

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15%

of first lifetime onsets

have unremitting course

35%

have recurrent

episodes^†

~50%

have no future episodes

Risk of recurrence increases after each subsequent episode

• Only younger age of onset significantly �predicted recurrence

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Median time to recovery

2–3 years

Depressione: non solo una malattia dell’eta avanzata

Centers for Disease Control and Prevention, 2022

The percentage of high school female students who seriously considered attempting suicide rose from 24.1% to about one-third, or 30%, between 2019 and 2021, according to the latest results of the Youth Risk Behavior Survey, published by the Centers for Disease Control and Prevention (abc NEWS, 2023)

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JAMA Network Open. 2023;6(5):e2311294�

Questo studio trasversale ha utilizzato un campione rappresentativo a livello internazionale derivato dal National Survey on Drug Use and Health 2015-2019.

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I partecipanti erano adolescenti di età compresa tra i 12 e i 17 anni, suddivisi in 3 gruppi distinti:

• non uso (nessun consumo recente di cannabis),
• NDCU (consumo recente di cannabis sotto la soglia diagnostica),
• CUD (disturbo da uso di cannabis).

Rispetto ai non consumatori, i soggetti con NDCU avevano probabilità da 2 a 4 volte maggiori di tutti gli eventi psicosociali avversi esaminati, tra cui depressione maggiore, ideazione suicidaria, difficoltà di concentrazione, assenteismo, bassa media dei voti, arresto, risse e aggressività.

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La prevalenza di eventi psicosociali avversi è stata maggiore per gli adolescenti con CUD, seguiti da NDCU quindi dal non uso.

Depressione Duale: caratteristiche cliniche

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D’Hondt et al., Drug and Alcohol Dep, 2018�

L'associazione tra MDD e disturbo da uso di alcol è stata la più comune (tasso di prevalenza: 0,208; IC 95% 0,18-0,24) ed era superiore a quella con le sostanze illecite (tasso di prevalenza: 0,12; IC 95% 0,09-0,15

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La associazione MDD-SUD è risultata essere la più severa in termini di sintomatologia depressiva, maggiore compromissione funzionale, un decorso più cronico della malattia, tassi di recupero più bassi, tassi di ospedalizzazione più elevati e un aumento della morbilità e della mortalità rispetto a quelli con un singolo disturbo.

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È inoltre probabile che l’uso di alcol e sostanze comprometta l’efficacia del trattamento, provocando ricadute depressive e un aumento del rischio di tentativi di suicidio

La gravità della dipendenza da alcol favorisce l’insorgenza precoce del disturbo depressivo

JAMA Psychiatry Published online May 24, 2023

Descrivere il fenotipo uso sostanze

• Rispetto ai pazienti con solo disturbo depressivo maggiore, i pazienti con disturbo depressivo maggiore e SUD spesso mostrano un aumento dell’anedonia, un ottundimento emotivo, disturbi del ritmo sonno-veglia e una funzione cognitiva compromessa.

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• Questi sintomi portano all’incapacità di controllare il craving, a un maggiore uso di sostanze, a un aumento dei tassi di recidiva e a una scarsa aderenza al trattamento.

Substance use disorders and risk for treatment resistant depression

Brenner P et al. Substance use disorders and risk for treatment resistant depression: a population-based, nested case-control study. Addiction. 2020 ;115(4):768-777

SUD: Substance Use Disorder

Le barre blu del grafico mostrano che i pazienti con TRD presentano SUD con percentuali nettamene superiori rispetto ai controlli (depressioni non resistenti).

Il rischio è massimo nel policonsumo e nell’uso di sedativi

Dipendenza come

«maschera» depressiva

Le maschere della depressione

1. Internet e Gaming Disorder
2. Uso di sostanze e Binge Drinking
3. ADHD
4. DCA
5. Disturbi di Personalità

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Le maschere della depressione

Internet Gaming Disorder

La severità dell’Internet Gaming Disorder e quella della depressione sono predittive l’una dell’altra.

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L’IGD potrebbe essere strettamente correlato alla depressione; similitudini significative in termini di rsFC (resting state functional connettivity) aberrante tra executive control network e emotion network

Problematic use of Internet (PUI)

I risultati hanno mostrato che la depressione è il fattore predittivo più potente per l’Internet Addiction

HIKIKOMORI

Profilo dell’individuo affetto da Hikikomori:

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• Ritiro sociale (almeno 6 mesi)
• Età 19-27 anni
• Uomo, Primogenito
• Fobia sociale e fobia scolastica
• Uso intenso di Internet
• Inversione del ritmo sonno-veglia
• Esclusione di altri disturbi psichiatrici maggiori

Hikikomori può essere collegato alla “Modern type depression”, un disturbo comune ai giovani nati dopo gli anni ‘70 nei Paesi ricchi e tecnologizzati , nei quali il collettivismo è stato rimpiazzato dall’individualismo (Kato, 2011)

Internet può rappresentare una sorta di “uscita di emergenza” per le difficoltà che i giovani adulti si trovano ad affrontare in questa fase della loro vita, permettendogli di sostituire completamente le relazioni sociali e vivere a modo loro

La Depressione Duale

è spesso depressione bipolare!

Prevalence according to the diagnosis (DSM-5 vs Zurich criteria)

Angst et al., 2003

Unipolar Dep BP II BP I

BP:UP 1:9 1:3 1:1

21.3 %

17.1 %

11.4 %

0.6 %

0.6 %

0.6 %

1.7 %

5.3 %

11.0 %

Hypomania lasting < than 4 days

Subsindromic Hypomanic symptoms

DSM-5

The Misdiagnosis issue: assessing bipolarity

Adapted from McIntyre et al. 2019

The Misdiagnosis issue: assessing bipolarity

Adapted from McIntyre et al. 2019

• Anamnesi familiare di disturbo bipolare
• Esordio in età infantile
• Esordio post-partum o dopo isterectomia
• Resistenza al trattamento con antidepressivi
• Gli antidepressivi causano agitazione o irritabilità
• Storia di buona risposta agli antidepressivi, ma perdita di efficacia dopo uno o due mesi
• Sintomi psicotici
• Chiari pattern stagionali
• Depressione maggiore con pensieri accelerati o altri sintomi maniacali
• Ricorrenze frequenti
• Stanchezza marcata, ipersonnia, aumento dell’appetito e incremento di peso
• Uso di alcol e sostanze

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Ipotizziamo un Disturbo Bipolare se:

Quali antidepressivi nella Depressione Duale

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Br J Psychiatry Open 2015, 1:e5-e7.

One size doesn’t fit all

Treatment 🡪 Small effect sizes

Research 🡪 Inconsistent findings

• Idealmente, il trattamento farmacologico per il MDD-SUD dovrebbe agire su entrambe le condizioni e affrontare i sintomi principali come anedonia, craving e disfunzione cognitiva, garantendo al contempo un minimo emotional blunting, l'assenza di interazioni farmacologiche e nessun potenziale di dipendenza.

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• Antidepressants group was significantly more effective than placebo group [risk ratio (RR) = 1.21]

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• There was no significant difference for substance-use outcomes and tolerability outcomes between the medication and placebo groups

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• Antidepressant medication has a small overall effect in reducing depression in young patients with combined depressive and substance‐use disorders, but does not appear to improve substance use outcomes

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SSRI-induced apathy syndrome: a clinical review

Potenziale inibizione della funzionalità dopaminergica

corticale da parte di agonisti dei recettori 5HT_2A

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W.J. Barnhart et al. J. Psychiatr. Pract., 2004

Emotional Blunting

• Antidepressivi appartenenti ad altre classi di antidepressivi (Agomelatina, Bupropione, Trazodone, Vortioxetina)
• Antipsicotici atipici a bassi dosaggi (Amisulpride, Aripiprazolo, Cariprazina, Quetiapina)
• Stabilizzanti dell’umore con proprietà antidepressive (Lamotrigina, Litio?)
• Altre molecole (Amantadina, L-Acetyl-Carnetina, S-Adenosil-Metionina, N-Acetyl-Cisteina, Esketamina, Psichedelici)
• Brain stimulation (rTMS, tDCS)

Serretti A. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2023

Trazodone nella Depressione Duale

Efficacia di Trazodone vs altri ADs

• Efficacia comparabile ai TCA negli studi a breve termine (4–6 settimane)
• Efficacia comparabile a SSRI, SNRI e bupropione, anche nei pazienti geriatrici
• Il trazodone può presentare vantaggi nei pazienti con depressione maggiore e disturbi del sonno predominanti

Fagiolini, et al, CNS Drugs CNS Drugs. 2012 Dec;26(12):1033-49

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Il trazodone è ben tollerato e la co-assunzione con l’alcol non desta particolari preoccupazioni (se non a dosaggi molto elevati)

Favorisce l’induzione del sonno in una popoazione in cui il sonno è alterato

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Può avere una discreta capacità antidolorifica

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Ha un basso potenziale di abuso

Trazodone nel Disturbo da Uso di Alcol

Trazodone nel Disturbo da Uso di Alcol

Trazodone

Formulazioni

• Compresse 50 mg (divisibili)
• Compresse 100 mg (divisibili)
• Gocce orali (1 gtt 2 mg)
• Compresse 150 mg a rilascio prolungato (divisibili)
• compresse 75 mg a rilascio prolungato (divisibili)
• Contramid^© Compresse da 150 mg a rilascio controllato (divisibili)
• Contramid^© Compresse da 300 mg a rilascio controllato (divisibili)
• Fiale 50 mg soluzione iniettabile

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L’effetto dipende dalla dose!

Relative binding affinities of trazodone

Conclusioni

• La Depressione Duale è frequente, soprattutto tra i giovanissimi
• Spesso l’uso di sostanze «maschera» un sottostante disturbo dell’umore
• Le Depressioni Duali sono spesso Depressioni Bipolari
• Idealmente, il trattamento farmacologico per il MDD-SUD dovrebbe agire su entrambe le condizioni e affrontare i sintomi principali come anedonia, craving e disfunzione cognitiva, garantendo al contempo un minimo emotional blunting, l'assenza di interazioni farmacologiche, nessun potenziale di dipendenza, e un basso potenziale di switching contropolare
• Farmaci come agomelatina, bupropipone, vortioxetina e trazodone hanno una farmacodinamica compatibile con un buon profilo di efficacia nella depressione duale

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Grazie per l’attenzione,

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giovannimartinotti.com