�TỔNG QUAN CẬP NHẬT �DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH TRONG ICU

TS.BS. Nguyễn Hữu Quân

ICU A9 - Trung tâm Cấp cứu A9

BV Bạch Mai

�

1. Đáp ứng chuyển hóa ở bệnh nhân nặng
2. Khi nào chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch – dinh dưỡng tm bổ xung
3. Đảm bảo năng lượng và cân bằng ni tơ
4. Lựa chọn cơ chất dinh dưỡng phù hợp

​

​

Nội dung

• Sốc nhiễm khuẩn là hậu quả của rối loạn đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với nhiễm khuẩn dẫn tới tử vong do suy chức năng tạng

SEPSIS -3

ĐIỀU BIẾN MIỄN DỊCH

TKNT, HUYẾT ĐỘNG, LỌC MÁU, DINH DƯỠNG…..

KHÁNG SINH

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH BN NẶNG

ESPEN: CHUYỂN HÓA Ở BN ICU

EBB

FLOW

RECOVERY

6

NUTRIC Score

Age

APACHE II

SOFA

Co-morbidities

LOS before ICU

IL6

M. U. S. T. -- Malnutrition Universal Screening Tool

(BAPEN- www.bapen.org)

N. R. S. 2002 -- Nutrition Risk Score

(ESPEN- Kondrup, Clin Nutr, 2003) - Level 1 evidence

M. N. A. -- Mini Nutritional Assessment

S. G. A. -- Subjective Global Assessment NUTRIC Score – Canadian practice guidelines

(Heyland et al)

G.L.I.M. – Global Leaders initiative on Malnutrition

​

SÀNG LỌC – ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ DINH DƯỠNG

• Không thể sử dụng đường tiêu hóa
• Tắc ruột, thiếu máu ruột, sốc nặng, thủng tạng rỗng, dò cung lượng cao, hc ruột ngắn…
• Sử dụng được đường tiêu hóa nhưng không đảm bảo 60% năng lượng sau 3 ngày.

​

CHỈ ĐỊNH DD TĨNH MẠCH TOÀN PHẦN

Reignier J, Boisrame-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, �et al. NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and�Sepsis (CRICS) group: .Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated�adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). �

8

Gợi ý trì hoãn nuôi ăn đường tiêu hóa trong trường hợp bệnh nhân nặng với:

Sốc không kiểm soát.

Giảm oxy máu / nhiễm toan không kiểm soát được

Chảy máu đường tiêu hóa trên không kiểm soát được

Hút dạ dày >500 ml/6 h

Thiếu máu cục bộ ở ruột

Tắc ruột

Hội chứng khoang bụng

Lỗ rò đầu ra cao, không có đường vào cho ăn xa

Chỉ định bổ sung nuôi ăn đường tĩnh mạch

CHỈ ĐỊNH DD TM VÀ NGỪNG NUÔI ĂN ĐƯỜNG TIÊU HÓA

CHỈ ĐỊNH DDTM BN SỐC

• Sớm vs muộn: trong vòng 48h
• Dinh dưỡng tiêu hóa hay tĩnh mạch
• Đủ calo hay thiếu calo

​

Reignier J, Boisrame-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, �et al. NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and�Sepsis (CRICS) group: .Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated�adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). �

Reignier J, Boisrame-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, �et al. NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and�Sepsis (CRICS) group: .Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated�adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). �

13

PHÁC ĐỒ NUÔI DƯỠNG BN NẶNG

(ESPEN 2019 ICU Guidelines)

• Macronutrients: protein, lipid, carbs
• Điện giải: K, Na, P, Mg,
• Vitamine: ADEK, B1 B12, B6, C
• Trace element

​

​

CẤU TRÚC CÔNG THỨC DDTM

KHI NÀO BẮT ĐẦU DD TĨNH MẠCH ?

DD TM SỚM VÀ MUỘN

Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013;381(9864):385- 1393

DD TM SỚM VÀ MUỘN

Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013;381(9864):385- 1393

DD TM SỚM VÀ MUỘN

Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013;381(9864):385- 1393

NC EPANIC

Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in adults. N Engl J Med. 2011;365:506-517. https://doi.org/ 10.1056/NEJMoa1102662

Tại sao?

Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in adults. N Engl J Med. 2011;365:506-517. https://doi.org/ 10.1056/NEJMoa1102662

Supplemental Parenteral Nutrition: Review of the Literature and Current Nutrition Guidelines Mary K. Russell, MS, RDN, LDN, FAND1; and Paul E. Wischmeyer, MD, EDIC2,3

Supplemental Parenteral Nutrition: Review of the Literature and Current Nutrition Guidelines Mary K. Russell, MS, RDN, LDN, FAND1; and Paul E. Wischmeyer, MD, EDIC2,3

VAI TRÒ LIPID TRONG DD TM

• Theo số lượng carbon

​

Phân loại acid béo

Theo cấu trúc có nối đôi

• Acid béo bão hòa: Không có nối đôi
• Acid béo không bão hòa 1 nối đôi MUFA
• Acid béo bão hòa nhiều nối đôi FUPA

Phân loại acid béo

Cung cấp lipid – acid béo

Cholesterol

ACID BÉO THIẾT YẾU

Hội chứng thiếu acid béo thiết yếu

Các thế hệ IVLE theo ASPEN

ĐIỀU BIẾN MIỄN DỊCH - VAI TRÒ FISH OIL/OMEGA 3

IVLE từ Chứng cứ tới lâm sàng

​

ACID BÉO VÀ PHẢN ỨNG VIÊM

39

<

<

Thứ tự của chất nền ưu tiên cho các enzyme

Chất nền chính cho quá trình chuyển hóa axit béo

Not a key substrate in fatty acid metabolism

CÁC ACID BÉO VÀ PHẢN ỨNG VIÊM

Vai trò Lipid trong sepsis

Vai trò IVLE dầu cá FO

Sepsis và sốc nhiễm khuẩn

ACID BÉO VÀ MIỄN DỊCH

NGHIÊN CỨU BATTISTELA 1997

FO based PN trong nhiễm trùng

FO với Nhiễm khuẩn bệnh viện

FO với viêm tụy cấp

Khuyến cáo ESPEN

49

Bổ sung DDTM vào ngày 4-8 có liên quan đến việc giảm trung bình 2320 + 338kcal năng lượng thiếu hụt.

Mỗi 1000kcal giảm về mặt năng lượngcó liên quan đến giảm 10% nguy cơ nhiễm trùng

Tối ưu hóa cung cấp năng lượng bằng cách bổ sung DDTM là một chiến lược tiết kiệm chi phí khi DDTH không đủ đáp ứng yêu cầu năng lượng.

Bổ sung DDTM: lợi ích về kết quả lâm sàng và hiệu quả chi phí

50

ω-3 cải thiện thời gian nằm ICU và thời gian thở máy trong nhiễm trùng huyết

51

Giảm đáng kể thời gian nằm viện 1,95 ngày

(24 nghiên cứu với 2182 bệnh nhân)

Giảm đáng kể thời gian nằm ICU 2.14 days

(10 nghiên cứ với 882 bệnh nhân)

Một Phân tích tổng hợp Meta-analysis tiến hành trên 49 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát. Tổng số bệnh nhân 3641

Giảm 56% nguy cơ nhiễm trùng huyết

(9 nghiên cứu với1141 bệnh nhân)

Giảm 40% tỉ lệ nhiễm khuẩn

(24 nghiên cứu 2154 bệnh nhân)

Thời gian nằm viện

Thời gian nằm ICU

Sepsis

Infection rate

ω-3 trên bệnh nhân phẫu thuật và ICU

52

PHÁC ĐỒ NUÔI DƯỠNG THEO MỨC ĐỘ NẶNG TẠI ICU

53

Bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hóa trong vòng 48 giờ sau khi trở nặng hoặc nhập viện ICU và tăng dần đến khi đạt mục tiêu trong tuần đầu tiên điều trị tại ICU

Bắt đầu sớm với nuôi ăn đường tĩnh mạch khi đường tiêu hóa không khả thi hoặc không đủ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc được nuôi dưỡng kém

Clinical Nutrition (Oct 2018) doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037

Ở những bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng nếu không thể uống được, hãy bắt đầu sử dụng DDTH sớm (trong vòng 48 giờ) thay vì trì hoãn.

Bắt đầu DDTM trong vòng 3-7 nếu DDTH không đạt được mục tiêu calo (chống chỉ định uống & DDTH, hoặc trong trường hợp không dung nạp DDTH)

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN