CHIRURGIE VALVULAIRE �ET SURVEILLANCE DES�PORTEURS DE VALVES�
Dr.S. GHEMRI
EHS Dr MAOUCHE MOHAND AMOKRANE EX C.N.M.S
Le remplacement d'une valve sténosée ou fuyante par une prothèse est une chirurgie courante. Il procure généralement une excellente amélioration clinique cependant cette chirurgie doit être considéré plutôt comme une "chirurgie palliative" que comme une véritable guérison
la mortalité péri-opératoire pour un remplacement
monovalvulaire est de 1 à 2 %
la survie des opérés
Chez les patients de 45-54 ans la mortalité à 15 ans
bioprothèse aortique est de 30 %
valve mécanique est de 26 %
conservations valvulaires aortiques est de 10 % avec une meilleure qualité de vie et une espérance de vie similaire à celle de la population générale.
le porteur de prothèses valvulaires est exposé à des
complications:
Ces patients sont donc soumis à certaines contraintes,
notamment l'observance d'un traitement anticoagulant
parfaitement équilibré et une prophylaxie draconienne de
l'endocardite infectieuse
Il faut donc considérer les prothèses valvulaires comme un
substitut imparfait des valves natives (c'est pourquoi l'on
s'oriente de plus en plus de nos jours vers le traitement
conservateur des valvulopathies, surtout mitrales,
commissurotomie percutanée pour la sténose mitrale,
plastie chirurgicale dans la majorité des cas d'insuffisance
mitrale
les prothèses mécaniques
composée de matériaux inertes ,comportant
dont les mouvements vont ouvrir et fermer
alternativement la prothèse.
les anciennes prothèses: l'élément mobile est une bille en silastic se déplaçant entre l'anneau d'insertion recouvert de dacron et une cage en titane (prothèse de Starr-Edwards)�Des prothèses à disque sont apparues �dont le chef de file était�la valve de Björk-Shiley. �Ultérieurement, des prothèses dont l'élément mobile est fait�de deux hémi-disques ou ailettes en�carbone pyrolytique sont apparues et sont�actuellement les plus largement utilisées�(prothèses de Saint-Jude, Sorin, Tekna,�Medtronic-Hall...).�
PROTHÈSES MÉCANIQUES�
= élément mobile
mouvements variations de pressions de part et d'autre de la prothèse
à bille (Starr)
à disque unique:
(Bjork, Lillehey, Medtronic-Hall),
à doubles ailettes (SJM,Carbomédisc, Sorin)
Avantages et inconvénients
Avantage:
ayant une excellente durabilité et devant,
en principe, durer toute la vie du patient.
inconvénients :
vie parfaitement équilibré .
Bio prothèses classique: les valves ont été placées sur une armature rigide qui sert
d’ intermédiaire entre le tissu valvulaire animal
et l’anneau aortique du patient, afin d’en faciliter
la pose.
Les valves stentless: Les valves stentless porcines ont la particularité de ne pas avoir été montées sur un support métallique ou plastique.
les prothèses biologiques ou bio prothèses
les prothèses biologiques ou bio prothèses,�
Comportant une armature métallique sur laquelle s'insèrent 3 valves biologiques:
Bioprothèses d’origine animale (xénogreffes) avec armature
stentless.
Avantages et inconvénients
Avantages:
Ne pas nécessiter de traitement anticoagulant
Un moindre risque de complications :
inconvénients :
une durabilité inférieure, qui n'excède guère
10 ans.
Les facteurs favorisant une dégénérescence d'une bioprothèse ne sont pas bien établis.
Les bioprothèses de type « stentless » (sans armature métallique) semblent donner des dégénérescences plus tardives
Le TAVI ou remplacement valvulaire aortique percutané�
Le TAVI est une technique employée dans les cas de rétrécissement aortique
MitraClip permet de rapprocher les deux feuillets de la valve mitrale et ainsi réduire l'orifice, ce qui diminue le risque de fuite entre l'oreillette et le ventricule. Il est véhiculé jusqu'à la valve mitrale par un cathéter introduit dans la veine fémorale puis passé dans l'atrium gauche par voie transseptale, sous guidage par fluoroscopie et échographie transoesophagienne.
MitraClip
Surveillance
Fréquence
afin de vérifier l'état clinique et l'équilibre du traitement anticoagulant
par les anti-vitamines K (AVK).
opératoire pour la réalisation de l'échocardiogramme-Doppler qui
servira de référence.ensuite, il sera vu par le cardiologue 1 à 2 fois par an,
la réalisation d'un écho-Doppler transthoracique tous les 1 à 2 ans étant
recommandée.
Surveillance clinique
Elle comporte un examen clinique complet, en particulier cardio-vasculaire,
neurologique et infectieux
On recherchera notamment :
• une fièvre ou un foyer infectieux
• la réapparition des symptômes ayant justifié le remplacement valvulaire
• l'apparition de signes fonctionnels tels que dyspnée, récidive d'insuffisance cardiaque
gauche ou droite, lipothymies, syncopes…
• à l'anamnèse et à l'examen clinique des épisodes de déficits neurologiques transitoires
ou constitués (AIT, AVC) ou d'ischémie périphérique faisant craindre une thrombose
de prothèse
• des saignements anormaux, des hématomes, une hémorragie ou des signes cliniques
en faveur d'une anémie.
• une modification de l'auscultation qui doit faire suspecter une dysfonction de prothèse
Les bioprothèses ont une auscultation identique à celle des valves natives.
Les prothèses mécaniques ont des bruits d'ouverture et surtout de
fermeture intenses, claqués, métalliques.
Les modifications pathologiques sont
cycle cardiaque à l'autre
aortique en cas de prothèse aortique ou roulement diastolique
en cas de prothèse mitrale)
Surveillance radiologique
Le cliché de thorax permet d'apprécier les modifications de volume de la silhouette cardiaque, qui doit diminuer de taille après le remplacement valvulaire. Il recherchera d'éventuels signes classiques d'insuffisance cardiaque.
Surveillance radiologique
Surveillance électrocardiographique
L'ECG permet la surveillance du rythme cardiaque
et permet de constater la régression éventuelle
d'une hypertrophie ventriculaire gauche ou droite,
mais il n'apporte pas d'élément spécifique pour la
surveillance de la prothèse. On sera particulièrement
attentifs à la survenue de troubles de conduction
auriculo-ventriculaire – en particulier après
Remplacement valvulaire aortique – ou de signes
d'ischémie myocardique ou d'infarctus asymptomatique
L'échocardiogramme-Doppler +++
Il doit être réalisé au moins une fois par an et systématiquement au
moindre doute de dysfonction ou de thrombose de prothèse et en
cas de syndrome infectieux.
Il permet :
• de mesurer les gradients trans-prothétiques, surtout le gradient moyen.
• de déterminer la "surface utile" de la prothèse.
• de rechercher une fuite prothétique, intraprothétique ou paraprothétique par désinsertion de la valve.
• de recueillir les paramètres classiques en particulier de fonction ventriculaire gauche
En cas de suspicion de dysfonction de prothèse,
l'échocardiogramme-Doppler transoesophagien est d'un apport
essentiel, notamment s'il s'agit d'une prothèse mitrale
Surveillance du traitement anticoagulant
Un équilibre parfait du traitement anticoagulant par les anti-vitamines K est
indispensable,et ceci de manière définitive.
• La surveillance du traitement AVK par le TP est peu fiable et doit être abandonnée au
profit de la surveillance par l'INR (International Normalized Ratio).
• Ce contrôle doit être réalisé aussi souvent que nécessaire lors de la phase d'équilibration du traitement, puis au moins une fois par mois.
• Il doit être contrôlé lors de chaque modification de l'ordonnance en raison du risque élevé d'interaction médicamenteuse avec cette classe pharmacologique.
• Il doit s'accompagner d'une éducation du patient : compréhension de la nécessité du
traitement, connaissance de l'INR souhaité, notion de risque thrombotique et de risque
hémorragique, risque d'interaction médicamenteuse, port de la carte de groupe sanguin.
• Les porteurs de bioprothèses ne nécessitent pas de traitement anticoagulant, sauf durant les trois premiers mois post-opératoires ou naturellement s'il existe une autre raison de le prescrire, telle qu'une fibrillation atriale, etc...
Tous les porteurs de prothèses mécaniques doivent recevoir à vie
un traitement anticoagulant par les AVK, parfaitement équilibré
avec INR cible entre [ 3 et 4.5].
� les prothèses les plus récentes (double ailette):
Le traitement anticoagulant ne doit jamais être interrompu. �
Relais héparine AVK en cas de grossesse
Complications
L'hémolyse.
La fracture
Complications thrombo-emboliques
• Elles représentent la complication la plus fréquente des prothèses valvulaires, plus fréquentes avec les prothèses mécaniques qu'avec les bio prothèses.
• Elles sont plus fréquentes dans la première année suivant l'implantation de la prothèse, mais le risque persiste au-delà.
• L'incidence en est plus élevée pour les prothèses mitrales que pour les prothèses aortiques.
Complications thrombo-emboliques
Embolies systémiques
Thromboses de prothèse
Thromboses de prothèse
Elles sont l'apanage des prothèses mécaniques.
La thrombose aiguë :
A l'origine d'accidents brutaux, souvent dramatiques: œdème aigu pulmonaire, syncope, état de choc, mort subite (en cas d'obstruction majeure).
Embolies périphériques :
sont souvent survenues dans les jours ou les semaines précédents.
Le patient doit être hospitalisé d'urgence, le plus souvent pour
réintervention ou plus rarement pour traitement thrombolytique.
Dysfonction de prothèse
Un thrombus gênant les mouvements de l'élément mobile :responsable
���Thrombose d'une prothèse à disque basculant (Medtronic-Hall).�Pièce opératoire��
Thromboses non obstructives
Surtout sur les prothèses mitrales, avec thrombus sur la face
atriale de l'anneau d'insertion,n'empêchant pas l'excursion de
l'élément mobile, mais pouvant être emboligène.
Désinsertions de prothèse
Elles concernent 5 % des cas et surviennent surtout durant les
premiers mois postopératoires. Elles peuvent être soit spontanées, par
lâchage de sutures, soit dues à une endocardite infectieuse.
• S'il s'agit d'une désinsertion peu importante, elle est asymptomatique et sera suspectée par l'apparition d'un souffle.
• Si elle est plus importante, elle peut être à l'origine d'une aggravation fonctionnelle avec apparition d'une insuffisance cardiaque ou d'une hémolyse, qui se manifeste par une anémie de gravité variable, avec élévation des LDH, haptoglobine indosable et présence de schizocytes, qui signe le caractère mécanique de l'hémolyse.
Frottis sanguin d'un patient ayant une hémolyse mécanique par dysfonction de prothèse valvulaire.��La présence de schizocytes, ou globules rouges déformés et fragmentés affirme le caractère mécanique de l'hémolyse
Complications infectieuses
L'endocardite infectieuse est une complication redoutable
chez lesporteurs de prothèse.
Ces sujets sont à risque majeur d'endocardite et doivent
bénéficier d'une prophylaxie draconienne, et ceci leur vie
durant.
• Le risque d'endocardite est un peu plus élevé sur prothèse mécanique que sur bioprothèse.
• Il existe des formes précoces et des formes tardives
d'endocardites sur prothèse, qui comportent un pronostic différent
Les endocardites post-opératoires précoces
sont la conséquence soit d'une contamination per-opératoire soit
à la reprise de l'endocardite infectieuse qui a nécessité le
remplacement. Elles sont souvent dues à des germes multi-
résistants,le plus souvent staphylocoques. Elles revêtent en
général un caractère aigu et se compliquent de désinsertion
de la prothèse.
Outre l'antibiothérapie adaptée au germe isolé dans les
hémocultures, une réintervention précoce est le plus souvent
nécessaire. Le pronostic en demeure très sévère, avec une
mortalité de plus de 60 %.
L'endocardite tardive
survenant au-delà du 2ème mois post-opératoire,
Se rapproche de l'endocardite sur valve native
avec des germes comparables, mais le staphylococque
est néanmoins en cause dans 50% des cas.
Le pronostic est meilleur que celui de l'endocardite
précoce, d'autant que les germes sont généralement
moins résistants, mais une réintervention est assez
souvent, mais inconstamment, nécessaire.
En cas de fièvre inexpliquée: �
toute Antibiothérapie prescrite à l'aveugle.
de non réponse rapideau traitement
Complications du traitement anticoagulant: Accidents hémorragiques
Ce risque fait préférer l'implantation de bio prothèses
chez les sujets âgés de plus de 75 ans, chez lesquels le risque
hémorragique est le plus élevé et chez lesquels l'on peut
espérer une longévité suffisante de ce type de prothèse.
Les complications hémorragiques peuvent être de tout type
qui doivent faire rechercher une lésion organique sous-jacente,
Leur gravité est variable,mais certaines peuvent aboutir au décès.
On rappelle l'interdiction de réaliser une injection
intra-musculaire à un patient sous AVK.
Le traitement antivitamine K doit être interrompu, mais le
maintien d'une anticoagulation par l'héparine est
indispensable, en maintenant un TCA de à ± 2 fois le
témoin.
L'interruption temporaire du traitement anticoagulant est
parfois nécessaire, notamment en cas d'hémorragie
intracrânienne, dont le pronostic est dramatique dans ce
contexte
En cas d'hémorragie sévère
Dégénérescence des bioprothèses
La détérioration tissulaire survient inexorablement
avec les années des bio prothèses :
responsables de sténoses et/ou de fuites valvulaires
imposant la ré intervention.
Complications rares
• L'hémolyse est constante, minime et infra-
clinique, due au traumatisme des hématies
sur la prothèse. Les hémolyses pathologiques sont
rares avec les prothèses actuelles et se voient
surtout en cas de dysfonction, et notamment de
désinsertion.
• La fracture d'une ailette ou du disque avec
embolisation de l'élément rompu est exceptionnelle.
POINTS FORTS A RETENIR
Les porteurs de prothèses valvulaires sont exposés à un certain nombre de
complications, notamment thromboemboliques, surtout lorsqu'il s'agit d'une
prothèse mitrale.
Les embolies artérielles périphériques, notamment cérébrales, représentent la
complication la plus fréquente des prothèses.
L'endocardite infectieuse sur prothèse demeure une complication redoutable, grevée
d'une très lourde mortalité malgré les progrès de l'antibiothérapie et de la chirurgie.
Le diagnostic des dysfonctions de prothèse fait surtout appel à l'échocardiogramme-
Doppler transthoracique et transoesophagien. Le diagnostic en demeure difficile et
l'examen nécessite un échographiste entraîné
La surveillance du traitement anticoagulant et l'obtention d'un équilibre parfait de celui-ci
est indispensable et doit être l'objectif principal du suivi effectué par le médecin traitant.
La prévention de l'endocardite infectieuse doit être draconienne chez ces patients à haut
risque infectieux
Cas clinique
patiente de 62 ans, opérée pour remplacement valvulaire mitral 6
mois auparavant (Saint-Jude à double ailette pour maladie mitrale
rhumatismale), hospitalisée en urgence pour un accident neurologique
régressif : aphasie motrice transitoire survenue quelques heures plus tôt,
totalement régressive en une vingtaine de minutes.�
Aux urgences:
- examen neurologique normal.
- apyrétique.
- auscultation de la prothèse mitrale normale, sans souffle surajouté.
- pas de signe d’insuffisance cardiaque, bien que l’on ait la notion d’une
dysfonction ventriculaire gauche avant l’intervention (FE VG 40%).
- ECG : FA avec un rythme ventriculaire à 70/mn, et une hypertrophie
ventriculaire gauche.
- RP cardiomégalie, dilatation atriale gauche, vascularisation pulmonaire normale.
- dernier INR il y a 15 jours était à 1.8
Question 1
Pourquoi avoir mis en place une valve mécanique?
Question 1
Pourquoi avoir mis en place une valve mécanique?
Choix de la prothèse
Choix de la prothèse
Prothèse mécanique
• sujet < 60 ans
• FA
• niveau social et intellectuel : capable d'un suivi correct
Prothèse biologique
• > 75 ans
• Rythme sinusal
• Chirurgie lourde et hémorragique programmée à courte distance
De quel surveillance devait elle bénéficier après l’intervention chirurgicale ?
LA SURVEILLANCE
- Multidisciplinaire
- Education
- Examen clinique complet tous les 3 à 6 mois.
- L’auscultation recherche :
des signes d’IC,
une modification des bruits de valve.
Un souffle de REGURGITATION est toujours PATHOLOGIQUE
Echocardiographie cardiaque (1/an)
Bilan stomato (1/an)
- Carnet suivi AVK
- Dans le cas d’un porteur de prothèse valvulaire cardiaque, la première
étiologie à envisager est celle d’une thrombose de prothèse, ceci
d’autant que la patiente était mal anticoagulée depuis plusieurs
semaines�
��
�LA THROMBOSE VALVULAIRE�
0,4 % en position mitrale.
Facteurs favorisants :
- arythmie de type AC/FA
- âge
- l’altération de la fonction VG
- Dilatation OG
- ATCD de thrombose
🡪 choc cardiogénique majeur et brutal.
(insidieuses)
🡪 embolie périphérique
�Quel(s) examen(s) complémentaire(s) allez-vous demander en urgence ?�
- Un scanner cérébral ou une IRM
- Un bilan de coagulation avec INR �
- Un bilan inflammatoire, bien que la patiente soit apyrétique, pour rechercher d’éventuels signes en faveur d’une endocardite infectieuse : NF, CRP, fibrine
- Un échocardiogramme transthoracique (ETT) et transœsophagien (ETO)�
- Un radiocinéma de prothèse�
- Un écho doppler des TSA
��
L’INR est à 1.9, comparable à celui des dernières semaines. Est-il correct ?�Quel est l’objectif d’INR dans cette situation ?
De plus facteurs de risque de thrombose :
- FA�
- Dysfonction ventriculaire gauche�
- Intervention récente
INR CIBLE 2,5 (2 - 3) | Prothèses aortiques mécaniques Rythme Sinusal et OG : non dilatée |
INR CIBLE 3 (2,5 - 3,5) | Prothèses mitrales / doubles valves mécaniques Rythme Sinusal et OG : non dilatée |
INR CIBLE 2,5 (2 - 3) + Aspirine : 75-100 mg/j | Prothèses aortiques mécaniques Avec facteurs de risque (AC/FA…) |
INR CIBLE 3 (2.5 – 3.5) + Aspirine : 75-100 mg/j | Prothèses mitrales / doubles valves mécaniques Avec facteurs de risque Prothèses avec accident Thrombo-Embol. |
Facteurs de risque :
- arythmie de type AC/FA
- âge
- l’altération de la fonction VG
- Dilatation OG
- ATCD de thrombose
Chez cette patiente quelle(s)
thérapeutique(s) proposerez-vous en
urgence ?�
- Seule l’héparine non fractionnée, intraveineuse continue (500UI/kg/j) ou sous-cutanée en 2 injections quotidiennes (0.1ml/10kg×2 fois/jour) a l’AMM chez les porteurs de prothèse valvulaire cardiaque.�
- vérifier la numération plaquettaire 2 fois/semaine tant que le patient est sous héparine.�
3 mois après la patiente doit être hospitaliser pour subir une coloscopie
Que préconisez vous?
(arrêt héparine qq heures avant examen et reprise
précoce des AVK)
(antibioprophylaxie)
la prévention de l’endocardite�
Prévention : - Génitale chez la femme
- Prostatique et urinaire chez l’homme
- Bucco-dentaire dans les deux cas examen bucco- dentaire annuel associant détartrage et soins