ВАРИКОЗНЕ РОЗШИРЕННЯ ВЕН

Підготували студентки 5 курсу 9б групи

Волощук Єлизавета

Баранова Анастасія

ІСТОРИЧНА ДОВІДКА

• Варико́з також варико́зне розши́рення вен або варикозна хвороба (лат. varix — «вузол, здуття») — захворювання, яке проявляється нерівномірним розширенням вен, збільшенням їх довжини, зміною їх форми — стоншенням венозної стінки і утвореням у ній патологічних вузлів.

​

​

​

• Варикозне захворювання відоме з давніх-давен, про що свідчать численні згадки про нього в історичних документах. Свідчення про варикоз можна зустріти в єгипетських папірусах, Візантійському зведенні законів про медицину і навіть у Старому Заповіті.
• Цю недугу з давнини вважали такою, «що збиває з ніг». Лікувати варикоз у свій час намагалися, щоправда без особливих успіхів, видатні лікарі минулого Гіпократ, Авіценна, Гален і Парацельс.
• В Україні здавна варикоз лікували методами народної медицини — за допомогою п'явок.

• Варикоз — самостійне захворювання судин (вен), але часто поєднане з іншими захворюваннями, або є їх наслідком. Варикоз має прогресуючий перебіг, що нерідко спричиняє незворотні зміни у підшкірних венах, шкірі, м'язах і кістках.
• Найчастіше уражаються вени в легкостискуваних, рухливих тканинах: нижніх кінцівках, прямій кишці (геморой), сім'яному канатику (варикоцеле) та підслизовому шарі стравоходу, не так часто вени промежини (у жінок).

​

• Очевидно, що кров тече по венах ніг знизу вгору, тобто супроти дії земного тяжіння. Це відбувається внаслідок наступних причин-механізмів: тиск крові із артерій (незначний внесок), скорочення м'язів ніг під час руху (діє як помпа), присмоктувальна функція серця, здійснюється за рахунок зниження тиску в правому передсерді до нуля в діастолу, наявність у венах клапанів, що протидіють зворотному протіканню крові (в даній ситуації згори донизу) та зменшують загальний тиск в вертикально розміщеній вені, при перевантаженні спрацьовує система перфорантних вен (між глибокими та поверхневими венами) розподіляючи навантаження.

​

МЕХАНІЗМ РОЗВИТКУ

• Пусковим механізмом у розвитку варикозної хвороби, вважають порушення нормальної роботи венозних клапанів з виникненням зворотного потоку (рефлюксу) крові. На клітинному рівні це пов'язано з порушенням фізіологічної рівноваги між м'язовими клітинами, колагеном та еластичними волокнами венозної стінки.
• На початковому етапі, за наявності генетичних чинників ризику та обставин, що провокують хворобу виникає уповільнення току венозної крові. При цьому змінюється сукупність показників руху крові судиною. На їх зміну реагує ендотелій. Ендотеліальні клітини запускають механізм, відомий під назвою «лейкоцитарний ролінг». До ендотелію спрямовуються лейкоцити та «катаються» по його поверхні. Якщо фактор, що провокує хворобу, діє тривалий час, то лейкоцити міцно фіксуються до ендотеліальних клітин. Так активується процес запалення, яке поширюється венозним руслом нижніх кінцівок, викликаючи та поєднуючись з дисфункцією ендотеліальних клітин, а потім і ураженням венозної стінки на всю товщину. Найшвидше цей процес відбувається в венозних клапанах, які схильні до постійних механічних навантажень.

​

• Виділяють два основних напрямки скидання крові: вертикальний і горизонтальний рефлюкс. При цьому вертикальний рефлюкс (патологічний рух крові зверху вниз) може здійснюватися по системі великої підшкірної, малої підшкірної вен і глибоких вен, а горизонтальний рефлюкс (патологічне рух крові зсередини назовні) здійснюється через систему перфорантних вен.

​

Вертикальний рефлюкс по великій підшкірнії вені може реалізуватися чотирма основними шляхами:

• Вертикальний рефлюкс з малої підшкірної вени може бути наслідком неспроможності клапана в області сафено-поплітеліальаного співустья (місця впадання малої підшкірної в підколінну вену) або рефлюксу крові з системи ВПВ через вену Джіакоміні (епіфасціально розташований перфорант, що поєднує систему двох підшкірних вен). Рефлюкс зустрічається набагато рідше ніж по стовбуру ВПВ, з огляду на те, що лише у 25% людей мала підшкірна вена впадає в подколінну.
• Горизонтальний рефлюкс по системі префорантних вен - ретроградний тік крові із системи глибоких вен у поверхневі через неспроможні перфорантні вени. Є одним з провідних механізмів розвитку та прогресування варикозної хвороби. Як правило, може бути виявлений на початку захворювання разом з рефлюксом через сафено-феморальное співустя

​

​

• Як правило, першими уражаються клапани, піддані максимальному механічному навантаженню. У цьому разі патологічний скид крові відбувається крізь гирло великої та малої підшкірної вени, іноді — крізь великі перфорантні вени. Надлишковий обсяг крові, що виникає в поверхневих венах, поступово призводить до надмірного розтягнення венозної стінки. Зростає загальний обсяг крові, що міститься в поверхневому венозному руслі нижніх кінцівок. Цей обсяг крові продовжує дренуватися в глибоку систему крізь перфорантні вени, та розтягує їх. У підсумку, в перфорантних венах виникає дилатація та клапанна недостатність.
• Тепер під час роботи м'язової венозної помпи, частина крові скидається крізь неспроможні перфорантні вени в підшкірну мережу. З'являється так званий «горизонтальний» рефлюкс. Це призводить до зниження фракції викиду при «систолі» м'язової венозної помпи та появи додаткового об'єму в поверхневому руслі. З цієї миті робота м'язової венозної помпи втрачає свою ефективність.
• Виникає динамічна венозна гіпертензія — при ходьбі тиск у венозній системі перестає знижуватися до цифр, необхідних для забезпечення нормальної перфузії крові через тканини. Виникає хронічна венозна недостатність. Спочатку з'являються набряки, потім разом з рідиною в підшкірну клітковину проникають формені елементи крові (еритроцити, лейкоцити). Виникає ліподерматосклероз та гіперпігментація. При подальшому збереженні та поглибленні порушень мікроциркуляції та стазу крові, відбувається загибель клітин шкіри і виникає трофічна виразка.

​

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ

• Провідною ознакою варикозної хвороби є розширення підшкірних вен, через яку хвороба й отримала свою назву. Варикозне розширення вен, як правило, з'являється в молодому віці, у жінок — під час або після вагітності. На початкових стадіях захворювання з'являються нечисленні та достатньо неспецифічні прояви. Хворих турбують відчуття тяжкості та підвищеної стомлюваності в ногах, розпирання, печіння та іноді нічні судоми в литкових м'язах. Одним із частих проявів, що з'являються вже на самому початку захворювання, бувають минущі набряки та біль по ходу вен (часто ще не розширення). Весь цей набір ознак настільки відрізняється від пацієнта до пацієнта, що практично єдиною вдалою його назвою слід визнати «синдром важких ніг» (не плутати з «синдромом неспокійних ніг»). Не обов'язково наявність цього синдрому призводить до подальшої варикозної трансформації вен. Однак більшість хворих з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок на початку захворювання відзначали деякі з перерахованих ознак. Усі вони зазвичай більш виражені у вечірній час, після роботи, або при тривалому стоянні, особливо в спекотну погоду.

​

При появі набряків слід говорити про хронічну венозну недостатність. Колір шкіри набуває синюшного відтінку. Якщо пацієнти на цій стадії не отримують необхідного лікування, у деяких з них виникає гіперпігментація шкіри гомілок та ліподерматосклероз. У більш запущених випадках виникають трофічні виразки

ОСНОВНА КЛАСИФІКАЦІЯ CEAP ПРИ ХРОНІЧНІЙ ВЕНОЗНІЙ НЕДОСТАТНОСТІ

клінічна класифікація (C)a

a - Наявність або відсутність суб'єктивних симптомів позначається нижнім індексом - відповідно «S» або «A»- наприклад C1A (безсимптомна телеангіектазія) або C5S (симптоматична венозна виразка, що загоїлась). Суб'єктивні симптоми включають біль, пальпаторну болючість, відчуття розпирання, подразнення шкіри, відчуття тяжкості, м'язові спазми та інші симптоми, які можуть бути пов'язані із захворюванням вен.

етіологія (E)

анатомічна локалізація уражень (A)

патофізіологія (P)

ДІАГНОСТИКА

• Клінічна картина
• Клінічна картина варикозного розширення вен є мінливою, а у деяких пацієнтів взагалі може спостерігатися безсимптомний перебіг.
• Місцеві симптоми можуть бути одно- або двосторонніми і включають: біль, печіння, свербіж і поколювання в місці варикозного розширення вен.
• Більш загальні симптоми включають: відчуття тяжкості і болю, м'язові спазми, пульсацію, дискомфорт і набряк нижніх кінцівок. Симптоми часто посилюються в кінці дня, особливо після тривалого стояння, і зазвичай проходять, коли пацієнт сідає або піднімає ноги. Жінки повідомляють про симптоми з боку нижніх кінцівок частіше, ніж чоловіки. У міру прогресування за класифікацією CEAP (C0-C6) збільшуються ймовірність появи і вираженість симптомів.

​

Хоча варикозне розширення вен може викликати різну ступінь дискомфорту або естетичні проблеми, їх наявність рідко пов'язана з суттєвими ускладненнями. Об'єктивні симптоми більш тяжкої венозної недостатності можуть включати: гіперпігментацію шкіри, екзему, інфекцію, поверхневий флебіт, венозні виразки, атрофію підшкірної тканини і ліподерматосклероз (зменшення окружності гомілки через хронічне запалення, фіброз і всихання шкіри та підшкірної тканини). Повідомлялося про гемодинамічно значущу зовнішню кровотечу через перфорацію варикозно розширеної вени, хоча це спостерігається рідко.

• При огляді та пальпації лікар повинен зазначити розмір і локалізацію варикозного розширення вен, наявність і характер набряку, зміни кольору шкіри, екскоріацій або виразок. Варикозне розширення вен на щиколотці віялоподібної форми (телеангіектазії області щиколоток і підошов, флебектатична корона (corona phlebectatica); рис. 2) вважається ранньою ознакою занедбаної венозної недостатності. Її симптоми також включають: обмеження мобільності гомілковостопного суглоба, білу атрофію (atrophie blanche; кругла, білувата область рубцевої тканини, оточена розширеними капілярами) і ліподерматосклероз.
• Також важливо відзначити варикозні ураження в інших місцях. Їх наявність в області промежини, вульви або паху може бути симптомом недостатності або звуження тазових вен, що може вказувати на наявність пухлини в черевній порожнині, тазу або нирках.

​

• Телеангіектазії області щиколоток і підошов стоп з набряком. Corona phlebectatica (флебектатична корона) може включати наявність синіх вен, синіх телеангіектазій, червоних телеангіектазій і темніших плям, пов'язаних із застоєм. Така картина вважається раннім об'єктивним симптомом занедбаного венозного захворювання. За класифікацією CEAP (табл. 2) венозна недостатність у цього пацієнта визначається як C3.

ВІЗУАЛІЗАЦІЙНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Якщо венозна недостатність є тяжкою або розглядається хірургічне лікування, найкращим візуалізаційним дослідженням є дуплексне УЗД вен. Є «золотим стандартом» діагностики ВХНК. Це безпечний, неінвазивний, ощадливий та інформативний метод. Під час проведення УЗД НК оцінюють анатомію венозної системи, наявність і тривалість рефлюксу та проводять функціональну компресію для визначення прохідності вен. Основними режимами УЗ-дослідження є:

• сірошкальний В-режим режим для оцінювання структури та розмірів;
• кольорова доплерографія для візуалізації кровотоку та визначення його напряму;
• імпульсно-хвильовий доплер для визначення напряму, фазності та розрахунку швидкісних параметрів кровотоку

​

За допомогою цього дослідження також можна виявити гострий і прихований тромбоз глибоких вен, а також тромбофлебіт поверхневих вен. Рефлюкс визначається як ретроградний кровотік тривалістю >350 мс в перфорантних венах, >500 мс у поверхневих і глибоких венах гомілки і >1000 мс у венах стегново-підколінного сегмента. Інші методи візуалізації, такі як комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, венографія і плетизмография використовуються лише при неоднозначному результаті УЗД вен або в складніших ситуаціях, пов'язаних із хірургічним лікуванням

ЛІКУВАННЯ ВАРИКОЗНОЇ ХВОРОБИ НИЖНІХ КІНЦІВОК

• Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок має бути комбінованим. На всіх 6 стадіях захворювання воно містить:

1. Рекомендації щодо режиму, рухової активності, лікувальної фізкультури тощо.

2. Застосування еластичної компресії (еластичні бинти або компресійний трикотаж залежно від ступеня та обсягу ураження).

3. Медикаментозну терапію (прийом препаратів-флеботоніків).

4. Безпосередній вплив на варикозно змінені вени (транскутанна лазерна коагуляція (ТЛК), склеротерапія, відкриті оперативні втручання, ендовенозна лазерна коагуляція, радіочастотна абляція, ціанокрилатна та механохімічна облітерації)

СКЛЕРОТЕРАПІЯ

Мета склеротерапії полягає в провокуванні асептичного запалення стінки вени та її рубцевого переродження внаслідок введення в просвіт судини спеціальних склерозивних засобів. По досягненні ефекту вена облітерується, перетворюється в тонкий тяж і в більшості хворих розсмоктується. Відбувається свого роду «безкровна флебектомія», яка дозволяє досягти радикальності лікування, притаманного оперативному втручанню

На стадіях CEAP 1–2 рекомендують застосування таких методів, як склеротерапія та транскутанна лазерна коагуляція (ТЛК). CEAP 2–6 є показом до оперативного втручання. «Золотими стандартами» оперативних втручань вважають ендовенозну лазерну облітерацію (ЕВЛО) та радіочастотну абляцію (РЧА). Крім того, стадія CEAP 5–6 потребує місцевого лікування трофічних виразок.

Види склеротерапії:

• Рідинна (використовується для оклюзії притокових вен, телеангіектазій при умові, що сафенний рефлюкс відсутній)
• Пінна/ foam-form (застосовується у комбінації з термічними чи хірургічними методами л-ня для закриття притокових вен, ретикулярних вен, телеангіектазій та при рецидиві захворювання)
• UGFS (ultrasound guide foam sclerotherapy/ пінна склеротерапія під контролем УЗД)

КЛЕЙОВА МЕТОДИКА

• Це нова методика лікування варикозу, що передбачає заклеювання уражених вен спеціальним біологічним клеєм. Після заповнення патологічної ділянки кровоносної магістралі нею припиняється рух крові, кровотік перерозподіляється. Так нормалізується тиск у венах нижніх кінцівок, розвиток хвороби зупиняється.
• АЛЕ - можливість проведення лише на початкових стадіях варикозу.
• Закриття вен біологічним клеєм виконується під контролем апарату УЗД. У патологічно змінену вену встановлюється катетер, яким поступово, у кожні три сантиметри судини надходить біологічний клей. Після процедури пацієнт може повертатися до звичного способу життя.
• Процедура не вимагає госпіталізації, проводиться швидко та в амбулаторних умовах без загального наркозу. У середньому займає 30-50 хвилин.

• Транскутанну лазерну коагуляцію (ТЛК) застосовують у лікуванні телеангіектазій (стадія CEAP 1) нижніх кінцівок (рис. 11) з певними критеріями, які обмежують використання склеротерапії: телеангіектазії в областях, які перенесли недавнє хірургічне втручання, резистентність судин до склеротерапії, неможливість катетеризації, голкофобію

ВІДКРИТІ ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ

• Хірургічне лікування передбачає такі групи методів:
• 1. Ліквідація скиду крові з глибокої венозної системи в поверхневу.
• 1.1. Операція Троянова (1888) – Тренделенбурга (1890).

Мета – запобігти патологічному рефлюксу крові зі стегнової вени у ВПВ через СФС або у МПВ через СПС.

Суть: перев’язування великої підшкірної вени в місці її впадання в стегнову вену з одночасним пересіченням усіх поверхневих гілок, що впадають у цій ділянці у велику підшкірну вену (рис. 14).

• 1.2. Надапоневротичне перев’язування перфорантів за Коккетом (1956).
• Мета – запобігати патологічному рефлюксу крові з глибоких вен у поверхневі вени через неспроможні клапани перфорантних вен Коккета.
• Суть: перев’язування безпосередньо над апоневрозом роблять так, щоб після відсічення лігатури кукса перфорантної вени занурилася всередину. Після цього дефект в апоневрозі потрібно зашити.

1.3. Підапоневротична перев’язка перфорантів за Лінтоном (1938).

Показання: виражені трофічні зміни шкіри і жирової підшкірної клітковини.

• Мета: запобігти патологічному рефлюксу крові з глибоких вен у поверхневі через неспроможні клапани перфорантних вен гомілки.
• Доступ: упродовж усієї гомілки (медіальна поверхня) нижня його третина зміщується назад і проходить на 1 см спереду від ахіллового сухожилка.
• Суть: відшаровують шкірно-апоневротичний клапоть від прилеглих м’язів, видаляють перфорантні вени і перев’язують їх, операцію закінчують зашиванням апоневрозу вузловими шовковими швами

• 2. Видалення варикозно розширених поверхневих вен.
• 2.1. Операція Маделунга (1884). Повне видалення великої підшкірної вени з її притоками через великий розріз – від пахової складки до медіальної кісточки. Цю операцію у своєму первісному варіанті на сьогодні не застосовують, оскільки вона дуже травматична і залишає грубі великі рубці. Сучасний варіант операції Маделунга полягає у висіченні варикозно розширених вен гомілки з одного великого розрізу, проведеного по ходу великої підшкірної вени від колінного суглоба до медіальної кісточки. Цей доступ дає можливість одночасно перев’язати неспроможні перфорантні вени.
• 2.2. Операція Нарата (1906). Видалення розширених вен через декілька невеликих (від 3 см до 10 см) розрізів.
• 2.3. Операція Бебкока (1907). Принцип методу полягає в тому, що вену видаляють на ділянці значної протяжності за допомогою введеного в просвіт вени спеціального екстрактора. Екстрактор – довгий гнучкий стержень або тросик із булавоподібною «головкою» та циліндром на кінці (рис. 15). До проксимального кінця екстрактора приєднаний провідник, який дозволяє завести гемостатичну губку в рану за потреби

ЕНДОВЕНОЗНАЯ ЛАЗЕРНА ОБЛІТЕРАЦІЯ

• Показання і протипоказання. Для технології ЕВЛО і РЧА деякі показання та протипоказання до цього часу і далі залишаються предметом дискусії. Проте вже визначені основні групи пацієнтів, для яких можливість успішного використання методів термооблітерації є незаперечною.
• Показання для проведення ЕВЛО / РЧА:
• 1. Приустьове розширення ВПВ / МПВ не більше ніж 10 мм для випромінювання з «гемоглобінпоглинальною» довжиною хвилі і 15 мм – для випромінювання з «водопоглинальною» довжиною хвилі. За великого приустьового розширення ВПВ або МПВ після термооблітерації підвищується ризик розвитку термоіндукованих тромбозів, реканалізації і розвитку рецидиву захворювання.

• 2. Незначна кількість варикозних розширених приток. Цей критерій суб’єктивний і цифровому підрахунку не підлягає. За вираженої варикозної трансформації великої кількості приток доцільніше виконати стриппінг ВПВ / МПВ із мініфлебектомією в умовах регіонарної (спинномозкової) анестезії, оскільки різниця за травматичністю стає вже несуттєвою.
• 3. Рівний хід стовбура ВПВ / МПВ. У низці випадків магістральний стовбур підшкірної вени робить вигини, які неможливо пройти ні провідником, ні катетером. У цій ситуації можливо ввести два світловоди – нижче і вище за вигин
• 4. Трофічні розлади гомілки. Ендовенозна термооблітерація перфорантних вен у зоні трофічних порушень (ліподерматосклероз, загоєна або відкрита виразка) має переваги перед відкритою перев’язкою й ендоскопічною дисекцією, вигідно відрізняючись від них малою травматичністю і можливістю багаторазового повторення.

• Абсолютним протипоказанням до проведення термооблітерації є гострий тромбоз глибоких вен кінцівки, на яку планують проведення оперативного втручання і полівалентна алергія на анестетики.
• Протипоказання до проведення термооблітерації можна умовно розділити на 2 групи: загального і місцевого характеру.

ТЕХНІКА ПРОВЕДЕННЯ ЕНДОВЕНОЗНОЇ ЛАЗЕРНОЇ ОБЛІТЕРАЦІЇ

ЕНДОВЕНОЗНА РАДІОЧАСТОТНА АБЛЯЦІЯ

• Ендовенозна радіочастотна абляція (РЧА) являє собою альтернативу стріппінгу для усунення рефлюксу у ВПВ і МПВ. Основою методу служить використання енергії радіочастотного випромінювання, що подається через катетер, розташований у просвіті вени, що дозволяє викликати її оклюзію внаслідок термічного руйнування колагенового каркаса венозної стінки. Показання та протипоказання до РЧА схожі з ЕВЛО.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!