LIỆU PHÁP OXY DÀI HẠN

(LONG-TERM OXYGEN THERAPY)

​

ThS.BS Lương Việt Thắng

Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược Huế

Khoa Nội Tổng hợp – Nội tiết – Cơ xương khớp, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

Đặt vấn đề

• Oxy quyết định đến sự sống còn của con người.
• Liệu pháp oxy là việc sử dụng oxy như một phương pháp điều trị y tế.
• Phương pháp này được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng.

Liệu pháp oxy được sử dụng trong nhiều trường hợp

Nhu cầu sử dụng oxy

• Khác nhau giữa từng bệnh nhân
• Có thể sử dụng liệu pháp oxy ngắn hạn hoặc dài hạn

• Liệu pháp oxy dài hạn được định nghĩa là phương pháp điều trị sử dụng oxy ít nhất 15 giờ trong 1 ngày

Định nghĩa

Nguyên nhân phổ biến sử dụng liệu pháp oxy dài hạn

Lợi ích sử dụng liệu pháp oxy dài hạn

Survival benefit of long-term oxygen therapy in COPD

Report of the Medical Research Council Working Party, Lancet 1981; 1:681.

Lợi ích của việc sử dụng oxy dài hạn

• Cải thiện hy vọng sống [1],[2]
• Cải thiện chất lượng cuộc sống [3][4][5][6]:

+ Tăng khả năng gắng sức (lợi ích của điều trị bằng oxy di động)

+ Cải thiện năng lực thần kinh tâm lý: tâp trung, trí nhớ, ham muốn tính dục

+ Giảm nhập viện

+ Giảm nguy cơ các bệnh lý tim mạch, trầm cảm, ...

1. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980; 93:391.

2. Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981; 1:681.

3. Eaton T, Lewis C, Young P, et al. Respir Med 2004; 98:285.

4. Haidl P, Clement C, Wiese C, et al. Respiration 2004; 71:342.

5. Tanni SE, Vale SA, Lopes PS, et al. J Bras Pneumol 2007; 33:161.

6. Yamamoto H, Teramoto S, Yamaguchi Y, et al. Sleep Med 2007; 9:80.

Đặt vấn đề

• Từ những năm 1980 cho đến nay, LTOT đã không thể thay thế được ở những bệnh nhân COPD nặng và giảm oxy máu khi nghỉ ngơi.
• Mỗi năm, khoảng 1,5 triệu bệnh nhân ở Hoa Kỳ nhận được LTOT [1]
• Tuy nhiên, nghiên cứu vẫn tiếp tục diễn ra, các kiến thức về LTOT ngày càng mở rộng trên nhiều khía cạnh:
• Chỉ định của LTOT
• Các điều kiện và hệ thống phân phối cho LTOT
• Cách sử dụng LTOT
• Cách đánh giá, theo dõi bệnh nhân cả trước và trong khi điều trị

→ Từ đó chúng ta ngày càng có nhiều kiến thức về ứng dụng liệu pháp oxy dài hạn trong điều trị và giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

1. Jacobs SS, et al. Optimizing Home Oxygen Therapy. An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc 2018; 15:1369.

• Xác định nhu cầu về LTOT và mục tiêu điều trị
• Xác định lưu lượng oxy cho từng tình trạng (tức là lưu lượng yêu cầu có thể khác nhau trong khi ngủ, tập thể dục và ít vận động)
• Đảm bảo lựa chọn nhà cung cấp thiết bị y tế đủ tiêu chuẩn
• Cung cấp đơn thuốc cho ôxy cấp cứu nếu được yêu cầu
• Đánh giá lại nhu cầu về LTOT để gia hạn và/hoặc sửa đổi đơn thuốc
• Giáo dục bệnh nhân về các mục tiêu của liệu pháp và các vấn đề an toàn

Cách sử dụng LTOT

Chỉ định

1. Lacasse Y, et al. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197:1254.

2. Jacobs SS, et al. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020; 202:e121.

3. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203:1045.

Thiết bị cung cấp oxy

• Cung cấp oxy bằng ống thông mũi: là hình thức phổ biến nhất
• Thở oxy qua mask
• Nội khí quản
• Thở máy không xâm nhập
• Thở máy xâm nhập

Hardinge M, Annandale J, Bourne S, et al. British Thoracic Society guidelines for home oxygen use in adults. Thorax. 2015;70(Suppl 1):i1–i43.

Nguồn cung cấp oxy

•  Chai Oxy nén:
• Nguyên tắc: oxy nén ở 200 bars

3m3 = 3000L = 20kg

1m3 = 1000L = 09kg

0.4m3 = 400L = 3.3kg

• Lợi điểm: không cần điện, di động được
• Nhược điểm:

+ Thay mới thường xuyên

+ Đắt tiền

+ Khả năng tự chủ thấp nếu dùng lưu lượng cao

• Oxy lỏng
• Bình chứa cố định (40-75kg) + bình chứa nạp lại được (2.5 – 4.5kg). Trữ oxy ở -183 ^oC
• Ưu điểm: Có thể dùng lưu lượng cao > 4 L/phút, ít tiếng ồn, di động được

​

Nguồn cung cấp oxy

Nguồn cung cấp oxy

•  Máy tách oxy từ khí trời
• Nguyên lý: dùng điện, tách oxy và nitơ rồi cô đặc oxy
• Lợi điểm:
• không cần cung ứng đều đặn
• không cần kho lưu trữ do đó không có nguy cơ do lưu trữ oxy
• Máy có trọng lượng nhẹ (10-20kg), cho phép di chuyển dễ dàng
• Có nhiều tính năng ưu việt đi kèm: hỗ trợ thở, cung cấp ion âm, …
• Nhược điểm:
• Lưu lượng có giới hạn (<5L/p)
• Ồn hơn, giảm ồn bằng cách để ngoài hành lang, đặt trên thảm;
• Cần điện  
• Chi phí đầu tư ban đầu cao hơn nhưng về lâu dài thì chi phí vẫn rẻ hơn bình oxy

​

Máy tách oxy từ khí trời

Xác định nhu cầu LTOT và mục tiêu điều trị

• Bệnh nhân cần ổn định về mặt lâm sàng và phải được điều trị bằng thuốc tối ưu trước khi bắt đầu.
• Trước khi kê đơn LTOT, đo khí máu động mạch nên được thực hiện ít nhất hai lần để xác nhận bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn của phương pháp điều trị này.
• Lưu lượng oxy nên được chuẩn độ tùy vào nhu cầu của bệnh nhân: khi nghỉ ngơi, khi ngủ, khi tập thể dục, khi đi du lịch, …
• Nên đặt lưu lượng oxy để đạt được độ bão hòa oxy qua da (SpO2) ≥90%.
• Để tránh tăng CO2 máu quá mức, khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút.

​

Emerg Med J: first published as 10.1136/emermed-2019-209257 on 26 November 2020

Độ bão hòa oxy 88-92% có tỉ lệ tử vong lúc nhập viện thấp nhất

Xác định nhu cầu LTOT và mục tiêu điều trị

• Khi nghỉ:
• Nên đặt lưu lượng oxy để đạt được SpO2 ≥90% bằng máy đo oxy xung
• Lấy mẫu khí máu động mạch để đảm bảo chuẩn độ chính xác.
• Đo oxy xung qua đêm nên được ghi lại trong khi ngủ để đánh giá hiệu chỉnh SpO2 về đêm.

1. Sánchez Agudo L, et al. Arch Bronconeumol. 1998 Feb; 34(2):87-94.

2. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Nov; 152(5 Pt 2):S77-121.

3. Rabe KF, Hurd S, et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Sep 15; 176(6):532-55.

Koehler U, Hildebrandt O, Jerrentrup L, Koehler KI, Kianinejad P, Sohrabi K, Schäfer H, Kenn K Pneumologie. 2014 Mar; 68(3):193-8

Đánh giá khí máu khi nghỉ ngơi

Xác định nhu cầu LTOT và mục tiêu điều trị

• Khi tập thể dục:
• Không có khuyến cáo cụ thể nào về việc kê toa oxy trong khi tập thể dục.
• Để thiết lập lưu lượng oxy thích hợp, nên thử nghiệm bệnh nhân trong điều kiện lưu lượng oxy tăng dần cho đến khi SpO2 ≥90%.
• Test đi bộ 6 phút là một phép đo đáng tin cậy để đánh giá.
• Có thể tăng khoảng 1L/phút so với oxy khi nghỉ ngơi của bệnh nhân.

1.Morante F, Güell R, Mayos M. Arch Bronconeumol. 2005 Nov; 41(11):596-600.

2. Wijkstra PJ, Guyatt GH, Ambrosino N, Celli BR, Güell R, Muir JF, Préfaut C, Mendes ES, Ferreira I, Austin P, Weaver B, Goldstein RS Eur Respir J. 2001 Dec; 18(6):909-13.

​

Koehler U, Hildebrandt O, Jerrentrup L, Koehler KI, Kianinejad P, Sohrabi K, Schäfer H, Kenn K Pneumologie. 2014 Mar; 68(3):193-8

Đánh giá khí máu khi tập thể dục

Xác định nhu cầu LTOT và mục tiêu điều trị

• Khi ngủ: Có ba cách để điều chỉnh lưu lượng oxy trong khi ngủ:
• Duy trì tốc độ oxy như lúc nghỉ
• Tăng tốc độ dòng lúc nghỉ lên 1 hoặc 2L/phút
• Cài đặt tốc độ oxy theo sự giám sát liên tục của SpO2 để duy trì SpO2 ≥90%.

Güell Rous R. Long-term oxygen therapy: are we prescribing appropriately?. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(2):231-237.

Thời gian sử dụng LTOT: có nên sử dụng 24 giờ/ngày

1. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980; 93:391.

Thở oxy khoảng 18 giờ/ngày có tỷ lệ sống cao hơn chỉ thở về đêm

Ảnh hưởng của liệu pháp oxy dài hạn ở �bệnh nhân COPD có hạ oxy máu

Stoller et al. 2010 

COT: continuous oxygen therapy (24-h O₂ supplementation per day);

NOT: nocturnal oxygen therapy (O₂ supplementation only at night);

MRC O₂ : 15-h O₂ supplementation per day),

MRC controls, no O₂ supplementation

Thở oxy 24 giờ/ngày có tỷ lệ sống cao hơn các nhóm khác

Theo dõi bệnh nhân

Vấn đề an toàn khi sử dụng oxy

• Bình oxy:

Không hút thuốc,

không đặt chai gần ngọn lửa,

Không mở đóng miệng chai,

Không tháo lắp van giảm áp,

Không bôi dầu mỡ lên van và chai (nguy cơ nổ)

• Oxy lỏng:

Không để gần nơi có hơi nóng,

Không hút thuốc lá trong phòng chứa và khi thở oxy,

Không bôi dầu mỡ lên bình chứa và lên người,

Có bình chữa cháy

​

Một số tác dụng phụ của LTOT

• Nguy cơ cháy nổ/bỏng: đặc biệt ở những bệnh nhân hút thuốc
• Chảy máu mũi
• Chóng mặt
• Giảm vị giác và khứu giác là những tác dụng phụ tiềm ẩn của LTOT

1. Koehler U, et al. Pneu

2. Quantrill SJ, et al. Thorax 2007; 62:702.

3. Siemieniuk RAC, et al. BMJ 2018; 363:k4169.mologie. 2014 Mar; 68(3):193-8

Tretter et al. Investigating Disturbances of Oxygen Homeostasis, August 2020 | Volume 11 | Article 947

Hyperoxia có liên quan đến nhiều hiệu ứng trong các hệ thống cơ quan khác nhau. Nó có thể trực tiếp làm hỏng các mô thông qua việc sản xuất các loại oxy phản ứng (ROS) vượt quá khả năng bảo vệ chống oxy hóa sinh lý

Ngộ độc - quá liều oxy

Sơ đồ biểu thị mối liên hệ hình chữ U của PaO₂ với kết cục.

C.Brueckl et al,“Hyperoxia-inducedrea- ctive oxygen species formation in pulmonary capillary endothe- lial cells in situ,” American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, vol. 34, no. 4, pp. 453–463, 2006.

TỔNG KẾT

• Liệu pháp oxy dài hạn là một phương pháp được ứng dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng và mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.
• Việc điều trị với LTOT phụ thuộc vào nhiều yếu tố, cần đánh giá một cách toàn diện cũng như cá thể hóa từng bệnh nhân để điều trị đạt hiệu quả.
• Có thể cần điều chỉnh đơn thuốc oxy khi gắng sức và ngủ, cũng như trong các đợt cấp của bệnh.
• Các chỉ định cho LTOT vẫn còn mốt số vấn đề còn tranh cãi, chưa có đồng thuận. Cần có nhiều nghiên cứu hơn để giải quyết những vấn đề này.