TRÀN DỊCH DƯỠNG CHẤP SƠ SINH

I.ĐẠI CƯƠNG

• Tràn dịch dưỡng chấp là sự tích tụ của dịch dưỡng chấp trong khoang màng phổi,thường xuất hiện sau tổn thương ống ngực. Đây là nguyên nhân thường gặp gây tràn dịch màng phổi ở trẻ sơ sinh, nhưng hiếm gặp gây tràn dịch màng phổi ở trẻ lớn.
• TDDC được mô tả lần đầu vào năm 1917 bởi Pisek
• TDDC là một tình trạng hiếm gặp, nhưng tỉ lệ tử vong thường cao.

II.DỊCH TỄ

• TDDC ở trẻ sơ sinh chiếm tỉ lệ 42,8% trong các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi ở lứa tuổi này [1]. Tỉ lệ mắc TDDC khác nhau giữa các nghiên cứu và phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh
• Theo một nghiên cứu trước đây được công bố vào năm 1984, tỉ lệ mắc TDDC ở trẻ sơ sinh vào khoảng 1/7000 – 1/10000 trẻ sinh ra [2], còn theo nghiên cứu của Downie và cộng sự năm 2014 tại Úc, tỉ lệ này là 1/5800 [3], Theo nghiên cứu này, tỉ lệ này gia tăng do tỉ lệ trẻ được phẫu thuật tim cao hơn.
• . Một nghiên cứu khác ở Đức năm 2014, tỉ lệ TDDC ở trẻ sơ sinh là 1/24000 và tỉ lệ tử vong lên đến 64% ở nhóm TDDC bẩm sinh [4], Còn theo tổng kết của White và cộng sự trong vòng 10 năm và được công bố vào năm 2019, tỉ lệ tử vong là 17% [5]

III.NGUYÊN NHÂN

• Nguyên nhân gây TDDC ở trẻ sơ sinh có thể chia làm 2 nhóm: sau chấn thương (bao gồm sau phẫu thuật hoặc không phẫu thuật) và bẩm sinh [6]
• Một tổng quan có hệ thống thực hiện năm 2018 của các tác giả ở Úc thấy có 68,1% là TDDC bẩm sinh và 38,9% sau phẫu thuật [8]
• TDDC bẩm sinh có thể do bất thường của hệ bạch huyết,u bạch huyết, giãn mạch bạch huyết, tắc nghẽn ống ngực, hoặc kết hợp với các hội chứng như hội chứng Turner, Down,Noonan…
• Nguyên nhân hay gặp thứ 2 gây TDDC ở trẻ sơ sinh là chấn thương, trong đó phẫu thuật thường gặp biến chứng TDDC là phẫu thuật thoát vị hoành, tim bẩm sinh, vẹo cột sống, dị dạng mạch, hoặc có thể do biến chứng đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn,sang chấn lúc sinh, gãy xương sườn, cột sống

Hậu quả của bệnh:

• Thoát bạch huyết vào khoang màng phổi
• Mất một lượng lớn các tế bào lympho
• Mất protein, các kháng thể, các yếu tố đông máu
• RL điện giải

​

IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Triệu chứng lâm sàng của TDDC màng phổi thường liên quan đến sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi, biểu hiện tương tự TDMP
• Ở trẻ sơ sinh, TDDC có thể nổi bật lên với triệu chứng của suy hô hấp: khó thở, tím tái, nghe phổi giảm hoặc mất rì rào phế nang. Mức độ khó thở phụ thuộc vào số lượng dịch trong khoang màng phổi, có thể 1 bên hoặc 2 bên nhưng thường gặp ở bên phải, có thể liên quan đến giải phẫu của ống ngực

V.CẬN LÂM SÀNG

• Chọc dò khoang màng phổi có dịch giúp chẩn đoán TDMP và xét nghiệm để chẩn đoán xác định TDDC.
• Dịch dưỡng chấp thu được trong chọc dò màng phổi có màu vàng rơm trước khi bú sau đó trắng đục như sữa, không mùi.
• Xét nghiệm xác định dịch dưỡng chấp là xét nghiệm có giá trị nhất. Chẩn đoán xác định nếu có ít nhất một trong các tiêu chuẩn:định lượng triglyceride ≥ 1,24 mmol/l (≥ 110mg/dl); tỷ số triglycerid dịch màng phổi/ huyết thanh ≥ 1,0; tỷ số cholesterol dịch màng phổi/ huyết thanh < 1,0; sự hiện diện của hạt dưỡng trấp. Số lượng tế bào > 1000 TB/mm3, với tỷ lệ tế bào lympho > 80% [8].

​

​

V.CẬN LÂM SÀNG tt

• các cận lâm sàng khác giúp đánh giá mức độ, vị trí của dịch khoang màng phổi

- Siêu âm cũng là một cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán TDMP về số lượng, vị trí, tính chất dịch nhưng không đặc hiệu cho TDDC. Hình ảnh dịch ở đây là một lớp dịch mỏng nằm xen giữa lá thành và lá tạng của màng phổi.�-Siêu âm màng phổi có giá trị hướng dẫn chọc dò màng phổi và xác định một số nguyên nhân như: u trung thất, chấn thương…�

• Chụp CT scan ngực rất có giá trị chẩn đoán TDMP trong những trường hợp khó và chẩn đoán nguyên nhân.
• MRI ngực được chỉ định trong ít trường hợp như u bạch huyết.
• Chụp X quang hệ bạch huyết có cản quang, nội soi – sinh thiết khoang màng phổi có thể được sử dụng chẩn đoán căn nguyên.
• Các xét nghiệm thường quy là bắt bược như: Công thức máu; điện giải đồ, glucose máu, protein/ albumin máu, lipid máu, khí máu, CRP….

VI.CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán TDDC dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng cơ quan hô hấp:

• - Lâm sàng: suy hô hấp, nghe phổi giảm hoặc mất thông khí phế nang.
• - X quang ngực/ siêu âm màng phổi có hình ảnh tràn dịch màng phổi.
• - Chọc dò màng phổi có dịch màu vàng rơm trước khi bú sau đó trắng đục như sữa, không mùi
• - Xét nghiệm dịch màng phổi, ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn: dịch đục như sữa, định lượng triglyceride ≥ 1,24 mmol/l (≥ 110mg/dl); tỷ số triglycerid dịch màng phổi/ huyết thanh ≥ 1,0; tỷ lệ cholesterol dịch màng phổi/ huyết thanh < 1,0; sự hiện diện của hạt dưỡng trấp. Số lượng tế bào > 1000 TB/mm³, với tỷ lệ tế bào lympho > 80%.

​

VI. ĐIỀU TRỊ

• TDDC có thể được điều trị bảo tồn (nội khoa) hoặc phẫu thuật (ngoại khoa)
• Nguyên tắc chung cho cả 2 phương pháp là điều trị nguyên nhân, giảm sản xuất dịch bạch huyết, dẫn lưu và làm sạch khoang màng phổi, bồi phụ dịch và điện giải, dinh dưỡng thích hợp và hỗ trợ hô hấp cần thiết. Điều trị bảo tồn luôn phải được cân nhắc trước tiên vì có đến 50% rò rỉ ống ngực có thể tự đóng [21].
• Điều trị nội khoa được đưa ra với chế độ ăn có triglyceride chuỗi trung bình (medium-chain triglycerides –MCT), nuôi dưỡng tĩnh mạch và sử dụng thuốc Somatostatin- Octreotide.

Điều trị nội khoa:

• Dinh dưỡng đường tiêu hóa: MCT
• Dinh dưỡng tĩnh mạch trong giai đoạn TDDC lượng nhiều
• Chọc dò màng phổi để giải áp, đặt ống dẫn lưu màng phổi
• Somatostatin, Octreotide

​

• Điều trị bằng chế độ ăn, dinh dưỡng; chế độ ăn hạn chế chất béo sẽ làm giảm sản xuất dịch dưỡng chấp.

- Chế độ ăn có chất béo với triglyceride chuỗi trung bình được sử dụng. Triglycerid chuỗi trung bình (MCT) với các acid béo bão hòa từ 8 – 10 cacbon được hấp thu trực tiếp vào hệ thống tĩnh mạch cửa, không qua hệ bạch huyết.

- Trên thế giới có nhiều sản phẩm sữa công thức như Optimental (Abbott), Peptamen (Nestle), Portagen (Mead Johnson), Enfaport( Mead Johnson), Pregestimil ( Mead Johnson)…

- Tại Việt Nam, chế phẩm sữa Pregestimil là sản phẩm được dùng phổ biến nhất, chứa 55% MCT. Tuy nhiên, MCT không chứa các acid béo cần thiết nên cần cân nhắc nếu sử dụng những sản phẩm sữa công thức này > 3 tuần

- Hiện nay trong điều trị, việc sử dụng công thức dinh dưỡng tổng hợp (total parenteral nutrition -TPN) được dùng phổ biến hơn

- Một nghiên cứu khác trên 119 trẻ bị TDDT trong đó có nhóm trẻ sơ sinh, các tác giả thấy rằng trong nhóm trẻ sơ sinh, 79% trẻ nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch đã cải thiện được tình trạng bệnh [15].

​

Somatostatin

• Somatostatin có hiệu quả điều trị:

-Làm giảm lưu lượng tưới máu đường ruột: co mạch máu và giảm sản xuất dịch lympho

-Làm giảm nhu động dạ dày, giảm sản xuất các men tụy và quá trình bài tiết mật

=> Giảm lưu lượng bạch huyết ống ngực

Octreotide

• Sử dụng Octreotide khi thay đổi chế độ dinh dưỡng, sử dụng MCT hoặc TPN thất bại, hoặc kết hợp với thay đổi chế độ ăn.
• Octreotide có tác dụng giảm tiết các dịch tiêu hóa ở dạ dày, tụy, ruột, làm giảm áp lực tĩnh mạch gan và tĩnh mạch hệ thống, có giả thuyết cho thấy có sự co bóp của mạch bạch huyết và/ hoặc giảm lượng máu lưu thông qua ruột, qua đó sẽ giảm lưu lượng dịch bạch huyết
• tác động vào thụ thể Somatostatin làm giảm sản xuất bạch huyết hoặc giảm hấp thu chất béo trung tính từ ruột
• So sánh tác dụng, Octreotide có thời gian bán thải dài hơn, hiệu lực lớn hơn Somatostatine.

Octreotide

• Thuốc có dạng truyền tĩnh mạch duy trì và dùng tiêm bolus tĩnh mạch 2 lần/ ngày.
• Thời gian tác dụng tối ưu và thời gian điều trị chưa rõ ràng.
• Liều của Octreotide cũng thay đổi tùy theo từng nghiên cứu và báo cáo, đến nay vẫn chưa có sự thống nhất, khởi đầu từ 0,5µg/kg mỗi giờ, có thể tăng lên 10 – 15 µg/kg mỗi giờ.
• Tác dụng không mong muốn của somatostatin/octreotide gây tăng đường huyết, suy giáp, chuột rút, buồn nôn, tiêu chảy, suy thận, suy gan, hoại tử ruột và ghi nhận trường hợp sốc phản vệ.

=> Tác dụng phụ giảm dần sau dừng thuốc

• Hầu hết các báo cáo có sự giảm đáng kể dịch dưỡng chấp trong vòng 5-6 ngày.
• Cần có them thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm có kiểm soát để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của octreotid.

Điều trị hỗ trợ khác

• Các tác nhân khác được sử dụng trong điều trị TDDC bao gồm khí NO và etilefrine. Một báo cáo một trường hợp TDDC sau phẫu thuật tim bẩm sinh đã sử dụng NO hít thành công với liều 20 ppm trong 8 ngày. Etilefrine là một thuốc giao cảm thường được dùng cho một số ít người lớn TDDC sau phẫu thuật [2]
• Dẫn lưu dịch khoang màng phổi là một biện pháp điều trị quan trọng. Lưu lượng dịch dẫn lưu < 10ml/kg/ ngày được coi như cải thiện. Nếu dịch dẫn lưu > 10ml/kg/ ngày sau 4 tuần điều trị thì coi như thất bại và cần có thêm những can thiệp khác
• Sử dụng thông khí nhân tạo áp lực dương cuối thì thở ra có thể chèn ép vào các vị trí tổn thương ống ngực, giúp giảm lưu lượng dịch dưỡng chấp.

Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa còn nhiều tranh cãi phụ thuộc nguyên nhân và tình trạng chung của bệnh nhân và được đặt ra khi điều trị bảo tồn thất bại. Chưa có sự thống nhất về thời gian tiến hành phẫu thuật.

• Chỉ định can thiệp phẫu thuật bao gồm:

-Rò rỉ dịch dưỡng trấp lớn hơn 1 L/ngày trong 5 ngày hoặc rò rỉ kéo dài hơn 2 tuần mặc dù điều trị nội khoa.

-Biến chứng về dinh dưỡng hoặc chuyển hóa, bao gồm rối loạn chất điện giải và suy giảm miễn dịch.

-TDDC khu trú, cục máu đông, hoặc phổi bị mắc kẹt.

-TDDC sau phẫu thuật cắt bỏ hậu môn

• Can thiệp ngoại khoa được sử dụng phổ biến nhất là thắt ống ngực. Khi không thể xác định chính xác được ống ngực, thắt cả khối xung quanh ống ngực có thể được thực hiện.Các biện pháp khác bao gồm: gây dày dính màng phổi, đặt shunt dẫn lưu từ màng phổi xuống ổ bụng.

​

THANK YOU!