CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Học viên mục tiêu

BS Đa khoa

​

ThS.BS Lê Bảo Huy

Bộ môn Nội – Khoa Y Đại học Quốc Gia TPHCM

ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

NỘI DUNG BÀI HỌC

1. Định nghĩa – Nguyên nhân

​

• Cơ chế bệnh sinh

​

• Lâm sàng – Cận lâm sàng

​

• Chẩn đoán – Đánh giá

​

• Điều trị

Định nghĩa Hen

• Hen là viêm mạn tính đường thở, trong đó có nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia.
• Viêm mạn tính làm đường thở tăng phản ứng tính, từ đó xuất hiện nhiều đợt khò khè, khó thở, nặng ngực và ho đặc biệt là ban đêm và lúc trời gần sang.
• Những giai đoạn này thường kết hợp với hiện tượng tắc nghẽn đường thở lan tỏa và hay thay đổi có thể phục hồi tự nhiên hoặc sau điều trị.

Gánh nặng bệnh hen

• Hen là một trong các bệnh mạn tính có tần suất cao nhất trên toàn thế giới.
• Tần suất bệnh hen đang tăng lên trên nhiều quốc gia đặc biệt là ở trẻ em.
• Hen là nguyên nhân chính khiến học sinh nghỉ học/ và người lao động nghỉ làm.
• Tỷ lệ bệnh hen nặng ngày càng tăng cao dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ tử vong vì hen.

• Chi phí y tế thường rất cao.
• Các nền kinh tế đã phát triển phải chi 1 – 2% tổng chi phí y tế cho bệnh hen.
• Các nền kinh tế đang phát triển rất có thể sẽ phải chi nhiều hơn.
• Hen không được kiểm soát tốt là lý do khiến mức chi tiêu cho hen luôn cao.
• Đầu tư vào điều trị kiểm soát hen sẽ có lợi hơn rất nhiều so với việc chỉ tập trung điều trị giảm triệu chứng hen.

Gánh nặng bệnh hen

Yếu tố nguy cơ gây hen

• Yếu tố cơ địa: Làm một người dễ hay không dễ mắc bệnh
• Yếu tố môi trường: Làm bệnh hen, cơn hen dễ xuất hiện, triệu chứng hen kéo dài dai dẳng hơn trên một người có sẵn cơ địa hen.

Yếu tố môi trường

Yếu tố cơ địa

• Do gen di truyền
• Cơ địa dị ứng
• Đường thở tăng phản ứng tính.
• Giới tính
• Sắc tộc.

• Dị ứng nguyên
• Chất gây mẫn cảm nghề nghiệp.
• Hút thuốc lá
• Ô nhiễm môi trường
• Nhiễm vi trùng, ký sinh trùng.
• Yếu tố kinh tế xã hội
• Số người trong gia đình.
• Chế độ ăn và thuốc men.
• Béo phì.

Yếu tố nguy cơ gây cơn hen

• Dị ứng nguyên
• Ô nhiễm không khí
• Nhiễm trùng hô hấp.
• Vận động thể lực/ tăng thông khí.
• Thay đổi thời tiết.
• Hít phải Sulfur dioxide SO₂
• Thức ăn, chất phụ gia, thuốc men

NỘI DUNG BÀI HỌC

1. Định nghĩa – Nguyên nhân

​

• Cơ chế bệnh sinh

​

• Lâm sàng – Cận lâm sàng

​

• Chẩn đoán và đánh giá

Cơ chế bệnh sinh

Yếu tố nguy cơ (bệnh hen)

VIÊM

Tăng phản ứng tính phế quản

Tắc nghẽn đường thở

Yếu tố nguy cơ (cơn hen)

Triệu chứng hen

TẾ BÀO & HÓA CHẤT TRUNG GIAN GÂY VIÊM TRONG HEN

DIỄN TIẾN QUÁ TRÌNH VIÊM MẠN TRONG HEN

TĂNG PHẢN ỨNG PHẾ QUẢN

• Phế quản bình thường khi tiếp xúc chất kích ứng từ ngoài sẽ phản ứng bằng cách co thắt lại.
• Phế quản người bệnh hen phản ứng mạnh hơn hẳn người bình thường ở chỗ:
• Co thắt khi tiếp xúc chất kích thích nồng độ thấp.
• Co thắt phế quản mạnh và lâu hơn bình thường.
• Tăng phản ứng tính phế quản là hậu quả của viêm đường thở.
• Tăng phản ứng phế quản được phát hiện bằng xét nghiệm kích thích phế quản.

TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ

• Phế quản bình thường thông thóang sẽ cho phép không khí đi ra vào phổi dễ dàng.
• Phế quản người bệnh hen bị viêm dày, các cơ

trơn co thắt và tăng tiết đàm nhớt trong lòng phế quản nên làm đường thở tắc nghẽn.

• Tắc nghẽn đường thở làm không khí không thể nào đi ra vào phổi một cách tự do được.
• Tắc nghẽn đường thở trong hen được phát hiện bằng xét nghiệm đo hô hấp ký.

TRIỆU CHỨNG BỆNH HEN

• Ngoài cơn hen có thể hoàn toàn bình thường.
• Thường xuyên xuất hiện triệu chứng: ho, khó thở, nặng ngực, khò khè:
• Khi gắng sức thể lực, khi thay đổi thời tiết.
• Khi cảm lạnh, nhiễm trùng hô hấp.
• Về đêm, khi gặp lạnh hoặc nóng quá mức.
• Khi hít phải mũi nồng, khói bụi, thuốc lá.
• Khi ăn, uống những chất dị ứng như đồ biển, thuốc men dị ứng.

Triệu chứng cơ năng

1. Ho
2. Khò khè
3. Khó thở
4. Nặng ngực

Các triệu chứng này có đặc tính:

1. Dao động theo thời gian, không gian.
2. Có thể phục hồi tự nhiên hay sau điều trị.

Triệu chứng thực thể

1. Ngoài cơn hen:
• Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn
• Đa số trường hợp không triệu chứng
2. Trong cơn hen:
• Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
• Hội chứng ứ khí phế nang
• Hội chứng suy hô hấp cấp
3. Biến chứng của điều trị:
• Cushing do thuốc, mỏng da, bầm máu vết chích

Triệu chứng bệnh đồng mắc

1. Viêm mũi dị ứng
2. Viêm kết mạc dị ứng
3. Viêm da tiếp xúc

Bệnh đồng mắc trong Hen

HÔ HẤP KÝ

1 2 3

4 5

Thể tích

​

FEV₁

​

Người bình thường

​

Hen (Sau test giãn phế quản)

Hen (Trước test giãn phế quản)

Thời gian (giây)

​

Lưu ý: Mỗi đường FEV₁ đại diện cho đường có trị số cao nhất lập lại được

KẾT QUẢ HÔ HẤP KÝ

• Cho biết có tình trạng tắc nghẽn đường thở có đáp ứng với test dãn phế quản hay không.
• Tắc nghẽn khi tỷ số: FEV₁/ FVC < 70%.
• FEV₁: thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên.
• FVC: dung tích sống gắng sức.
• Có đáp ứng test dãn phế quản: FEV₁ tăng hơn 200 ml và 12% sau khi xịt thuốc dãn phế quản so với FEV₁ trước khi xịt thuốc.

GÍA TRỊ HÔ HẤP KÝ TRONG HEN

• Triệu chứng lâm sàng + tiền căn phù hợp,
• Có tắc nghẽn / hô hấp ký 🡪 chẩn đoán (+) hen
• Không có tắc nghẽn / hô hấp ký 🡪 không loại trừ hen
• Triệu chứng lâm sàng + tiền căn không phù hợp
• Tắc nghẽn đường thở gặp trong nhiều bệnh cảnh khác Hen (COPD, Lao, Giãn phế quản)
• Đáp ứng test giãn phế quản không phải là tiêu chí

chẩn đoán phân biệt hen và COPD

LƯU LƯỢNG ĐỈNH KÝ

THEO DÕI BIẾN THIÊN PEF

GIÁ TRỊ LƯU LƯỢNG ĐỈNH KÝ TRONG HEN

• Giá trị PEF tại 1 thời điểm giá trị vừa phải trong trong chẩn đoán hen
• Xác định: Giá trị thấp hơn hô hấp ký
• Mức độ nặng cơn hen: PEF < 80% 🡪 tiêu chí cơn hen cấp nặng
• Biến thiên PEF rất giá trị trong chẩn đoán hen
• Xác định: PEF biến thiên theo thời gian 🡪 là một tiêu chí quan trọng chẩn đoán (+) hen
• Mức độ kiểm soát: Dao động PEF > 20% - 30% 🡪 là

một tiêu chí hen chưa kiểm soát

ĐO PHẢN ỨNG TÍNH PHẾ QUẢN

GÍA TRỊ TEST KÍCH THÍCH PHẾ QUẢN TRONG CHẨN ĐOÁN HEN

Crapo RO et al: Guidelines for methacholine and exercise challenge testing - 1999.

Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:309-329.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HEN

• Tiền căn bản thân gia đình có bệnh dị ứng
• Triệu chứng lâm sàng phù hợp:
• Ho, khó thở, khò khè, nặng ngực
• Thay đổi theo không gian, thời gian, yếu tố tiếp xúc
• Tắc nghẽn luồng khí do viêm mạn tính
• Biến đổi theo thời gian, không gian, yếu tố tiếp xúc
• Công cụ đo lường: Hô hấp ký & lưu lượng đỉnh ky
• Viêm đường thở qua trung gian tế bào ái toan

Triệu chứng gợi ý Hen ?

• Nhiều đợt khò khè tái đi tái lại.
• Ho nhiều về đêm.
• Ho hoặc khò khè sau vận động thể lực.
• Ho, khò khè, nặng ngực sau khi tiếp xúc dị nguyên hoặc chất ô nhiễm.
• Cảm “nhập vào phổi”, phải hơn 10 ngày mới khỏi.

Chẩn đoán xác định

• Hỏi bệnh sử và tiền căn các triệu chứng.
• Khám lâm sàng.
• Đo hô hấp ký + test dãn phế quản. .
• Xác định tình trạng dị ứng và xác định các dị ứng nguyên.

QUI TRÌNH CHỨNG MINH TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ / HEN

• Chứng minh đường thở trong hen có tính chất:
• Tắc nghẽn thay đổi theo thời gian
• Tăng phản ứng tính
• Viêm mạn tính ưu thế tế bào đa nhân ái toan
• Công cụ đo lường:
• Hô hấp ký + Test giãn/ kích thích phế quản
• Hô hấp ký theo dõi theo thời gian ± điều trị
• Lưu lượng đỉnh ký theo dõi theo thời gian
• Đếm số tế bào ái toan trong đàm/ NO hơi thở ra

BƯỚC 1: HÔ HẤP KÝ + TEST GPQ

FEV₁/FVC < LLN

Và Test GPQ (+)

FEV₁/FVC > LLN

Hoặc Test GPQ (–)

Bệnh cảnh HEN (+)

Bệnh cảnh HEN (-)

Bệnh cảnh HEN (+)

Bệnh cảnh HEN (-)

Chẩn đoán xác định

Sang BƯỚC 2

Chẩn đoán loại trừ

Nghi ngơ HEN

BƯỚC 2: BIẾN THIÊN HHK / LLĐ

Điều trị ICS 2 tuần + Làm lại HHK

Không điều trị + theo dõi PEF 2 tuần

HHK cải thiện (+)

HHK cải thiện (-)

Giao động

< 20 – 30%

Giao động

≥ 20 – 30%

Chẩn đoán xác định

Sang BƯỚC 3

Chẩn đoán xác định

Nghi ngơ HEN

BƯỚC 3: PHẢN ỨNG TÍNH PHẾ QUẢN

Methacholine test(–)

Methacholine test (+)

Eosinophile

/đàm ≥ 3%

Eosinophile

/ đàm < 1%

Xác định

HEN

VPQ ↑ Eo không hen

Loại trừ HEN

Bệnh cảnh HEN (+)

​

HHK (–)

BƯỚC 4: PHẢN ỨNG VIÊM PHẾ QUẢN

Eosinophile/ đàm < 1%

Eosinophile / đàm ≥ 3%

Loại trư

HEN

^̀ Xác định

HEN

COPD

Bệnh cảnh HEN (–)

​

HHK (+)

Giãn PQ

Lao PQ

Đánh giá mức kiểm soát Hen

TIÊU CHÍ

1. Triệu chứng ban ngày ≤

2 lần / tuần.

2. Dùng thuốc cắt cơn ≤ 2 lần / tuần.
3. Triệu chứng đêm không.
4. Giới hạn hoạt động không.
5. PEF hoặc FEV1 > 80%.

PHÂN LOẠI

• Đạt cả 5 tiêu chí 🡪 kiểm soát.
• Đạt 3 – 4 tiêu chí 🡪

kiểm soát một phần.

• Đạt 0 – 2 tiêu chí 🡪

không kiểm soát.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HEN

1. Hội chứng tăng thông khí phế nang & cơn hoảng loạn
2. Tắc đường hô hấp trên, dị vật đường thở
3. Rối loạn chức năng dây thanh âm
4. Các bệnh phổi tắc nghẽn mạn khác: COPD
5. Nguyên nhân ngoài hô hấp: GERD, Suy tim cấp, Viêm mũi xoang mạn tính

CÁC KIỂU HÌNH CỦA HEN

CHÚ Ý BỆNH KẾT HỢP

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Ngừa cơn kịch phát, ↓ nhập cấp cứu, ↓ nhập viện

​

Duy trì cnhh gần như bình thường

​

Duy trì sinh hoạt đời sống gần như bình thường

​

Hạn chế tối thiểu tác dụng phụ của thuốc điều trị

​

​

ĐÁNH GIÁ HEN

1. Phân bậc trước điều trị (nếu bn chưa được chẩn đoán, chưa điều trị theo bài bản)
2. Trường hợp đã điều trị - đánh giáp đáp ứng sau điều trị

�

Quá trình bệnh lý của bệnh hen thay đổi theo thời gian, do vậy cần phải đánh giá thường xuyên tình trạng kiểm soát bệnh và đáp ứng với điều trị

PHÂN BẬC HEN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

Đánh giá: mức độ kiểm soát hen (ACT)

ACT test (ASTHMA CONTROL TEST) ¹

+ Các mục bên đều được đánh giá trong 4 tuần vừa qua �+ Chấm điểm từ 1 đến 5 ²

​

1. Nathan RA et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113: 59–65. 2. Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: 549–556; 3. Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol. 2009; 124: 719–23.e1. �

​

Độ khác biệt tối thiểu quan trọng

về mặt lâm sàng là 3 điểm³ �

KIỂM SOÁT HEN

ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN PQ SAU ĐIỀU TRỊ

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019. Available from: http://www.ginasthma.org. Accessed December 2019 �

CHU TRÌNH XỬ LÝ HEN PHẾ QUẢN

BƯỚC ĐIỀU TRỊ

THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN

KHÁNG VIÊM

GIÃN PHẾ QUẢN

CORTICOSTEROID

​

Β2 (+) giao cảm

Anticholinergic

​

Xanthin

​

THUỐC KHÁC

Anti - IgE

​

Anti - leukotrien

​

Anti - Cytokins

Tóm tắt thuốc HEN

THUỐC NGỪA CƠN HEN

• ICS
• LT modifiers
• LABA 2 hít
• Theophlline liều thấp
• Cromones
• anti- IgE
• OCS

​

​

​

​

​

THUỐC CẮT CƠN HEN

• SABA hít
• Systemic glucocorticoids
• SAMA
• Theophilline phóng thích nhanh
• SABA dạng uống

​

​

​

CƠ SỞ DƯỢC LÝ ĐIỀU TRỊ�KHÁNG VIÊM - GIÃN PHẾ QUẢN

CƠ SỞ SINH HỌC PHÂN TỬ CỦA VIÊM

Barnes PJ. British Journal of Pharmacology 2006;148:245–254

CƠ CHẾ KHÁNG VIÊM CỦA CORTICOSTEROIDS LIỀU THẤP

Barnes PJ. British Journal of Pharmacology 2011;163:29–43

TÁC ĐỘNG HIỆP ĐỒNG �GIỮA ICS VÀ LABA

Barnes PJ. Eur Respir J 2007; 29: 587–95

Theophylline liều thấp làm ↓viêm

ICS

• Chọn lựa đầu tiên trong điều trị ngừa cơn , lâu dài
• Tác dụng giảm viêm ,
• Giảm tính đáp ứng đường thở Thuốc :
• Cải thiện chức năng đường thở
• Giảm đợt hen kịch phát
• Giảm sử dụng thuốc cắt cơn

​

• KHÔNG ĐƯỢC SỬ DỤNG CẮT CƠN

​

​

​

ICS - CORTICOSTEROID HÍT

ICS - CORTICOSTEROID HÍT

THUỐC CONTROLLER ( NGỪA CƠN) LABA

3 KHÔNG : KHÔNG CHO CƠN CẤP/ KHÔNG TÁC DỤNG CHỐNG VIÊM/ KHÔNG MONOTHERAPY

Thuốc cường giao cảm

• Giãn cơ trơn phế quản
• Ức chế phóng thích các hóa chất TG từ tương bào , eos, macrophage
• ↓ Tiết chất nhầy, tăng hoạt động các lông chuyển .
• ↓ phù nề niêm mạc phế quản
• Ức chế dẫn truyền của cholinergic
• ↓ Tăng tính đáp ứng cây phế quản

Leukotriene modifiers

1. Tác động chống receptor cysteinyl leukotriene

+ Montelukast : v. 10mg - uống 1 lần tối

+ Zafirlukast : v. 20mg - Uống 1v x2

​

2. Các chất ức chế 5- lipoxygenase :

+ Zileuton : ( Xolair 150mg) uống 4 lần / ngày

Montelukast

• Cải thiện chức năng phổi , kiểm soát hen

​

• Ngừa co thắt phế quản khi tăng hoạt động thể lực

​

• Không hiệu quả bằng corticosteroid

THUỐC CẮT CƠN �CƯỜNG GIAO CẢM TÁC DỤNG NGẮN �SABA

SALBUTAMOL ( hít)

giãn phế quản: nhanh, bắt đầu khởi phát tác dụng : 4-5p , kéo dài trong 4-6h

--> Dùng cắt cơn

Nếu lạm dụng thường xuyên →↓ hiệu quả giản phế quản so với lúc mới dùng

TÁC DỤNG PHỤ THUỐC NHÓM β2 ∑+

• ↑ Nhịp tim, hồi hộp, run tay
• Mất ngủ, căng thẳng ( nervousness)
• Nhức đầu
• ↓ Kali MÁU ( chuyển K vào mô cơ)
• ↑ĐƯỜNG HUYẾT (glycogenolysis)
• Hypoxy ( pulmonary vasodilation causing V ^o/ Q ^o mismatch )

​

​

​

​

Methyl xanthines

-Liều thấp , phóng thích chậm Theophylline

- Nồng độ mong muốn 5- 10 mg/ l huyết thanh

Tác dụng kháng viêm / ít tác dụng phụ

Cơ chế tác động : kích hoạt deacetylase thể histon - trong trường hợp hen đề kháng corticosteroid

Hiệu quả lên apoptosis , IL- 10, ức chế NF-KB

​

ỨC CHẾ PHOSPHODIESTERASE

​

+ Theophylline

​

+ Roflumilast (ức chế chọn lọc) ức chế phosphodiestase 4 → ↑c AMP nội bào → ↓ co cơ PQ ( mới) ( chủ yếu trong điều trị COPD- không trong hen)

​

​

nhóm muscarinics agonist �tác dụng kéo dài

KẾT LUẬN

1. Hen pq là bệnh thường gặp và là gánh nặng đang tăng lên cho sức khỏe cộng đồng
2. Chẩn đoán Hen suyễn dựa trên (a) Triệu chứng lâm sàng gợi ý, (b) Tiền căn gia đình dị ứng, (c) Hô hấp ký có tắc nghẽn luồng khí thay đổi theo thời gian
3. Đánh giá kiểm soát hen dựa trên (a) triệu chứng ban ngày (b) triệu chứng ban đêm (c) hạn chê vận động thể lực (d) sử dụng thuốc giảm triệu chứng và (e) chức năng phổi.
4. Kiểm soát HPQ