Лікування і діагностика кровотеч з нижніх відділів ШКТ (ESGE)
Житомир 2023
Причини кровотеч
Доброякісні
Злоякісні
Діагностика
ESGE рекомендує проводити первинну оцінку пацієнтів з
гострою кровотечею з нижніх відділів ШКТ, яка має включати:
Тактика ведення пацієнтів
ESGE пропонує не використовувати єдину шкалу оцінки ризику для прогнозування несприятливих наслідків і визначення необхідності госпіталізації при гострій кровотечі з нижніх відділів ШКТ. Слабка рекомендація, низька якість доказів.
ESGE рекомендує при самообмеженій кровотечі та відсутності несприятливих клінічних проявів (за шкалою Окленда ≤ 8 балів) лікувати пацієнта амбулаторно. Сильна рекомендація, докази середньої якості.
Шкала Окленда
Гемотрансфузія
ESGE рекомендує у гемодинамічно стабільних пацієнтів з гострою кровотечею з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту без анамнезу серцево-судинних захворювань, обмежувальну стратегію переливання еритроцитів з пороговим значенням гемоглобіну ≤ 70 г/л. Посттрансфузійна бажана цільова концентрація гемоглобіну 70–90 г/л. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
ESGE рекомендує у гемодинамічно стабільних пацієнтів з гострою кровотечею з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту та в анамнезі з гострими або хронічними серцево-судинними захворюваннями, більш ліберальну стратегію переливання еритроцитів з гемоглобіном ≤ 80 г/л. Цільова концентрація гемоглобіну після переливання крові повинна бути ≥ 100 г/л. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
Діагностика і лікування. Роль колоноскопії.
ESGE рекомендує робити колоноскопію як перший метод для гемодинамічно стабільних пацієнтів при гострій кровотечі з нижніх відділів ШКТ завдяки терапевтичним варіантам, які вона пропонує.
Сильна рекомендація, докази дуже низької якості.
Діагностична точність від 42 % до 100 %, успішний гемостаз від 10 до 63 % пацієнтів.
Час виконання колоноскопії
ESGE рекомендує у пацієнтів із значною гострою кровотечею з нижніх відділів ШКТ проводити колоноскопію через деякий час після поступлення, оскільки немає високоякісних доказів того, що рання колоноскопія впливає на результати пацієнтів. Найкращий час в - перші 24 год від поступлення. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
Колоноскопія без підготовки
ESGE не рекомендує ендоскопію нижніх відділів ШКТ без підготовки кишки (наприклад, колоноскопію, сигмоскопію) у пацієнтів з гострою кровотечею з нижніх відділів ШКТ.
Сильна рекомендація, низька якість доказів.
Роль ЕГДС
ESGE рекомендує проводити ЕГДС пацієнтам з підозрою на гостру нижню
шлунково-кишкову кровотечу та з нестабільною гемодинамікою, якщо КТ-ангіографія не була виконана і не виявила остаточне джерело кровотечі в нижніх відділах ШКТ.
Сильна рекомендація, низька якість доказів.
У 8-9% пацієнтів виявляють джерело кровотечі у верхніх відділах ШКТ.
Підготовка до колоноскопії
ESGE пропонує готувати кишечник за допомогою великого об’єму (4–6 л) розчину на основі ПЕГ за 3-4 год, колоноскопія через 1-2 год. Використання назогастрального зонда у поєднанні з протиблювотним засобом може полегшити підготовку в пацієнтів з непереносимістю перорального прийому.
Сильна рекомендація, докази середньої якості.
Методи ендоскопічного гемостазу
У якості гемостазу ESGE пропонує механічний метод (кліпси чи лігування) для дивертикулярної кровотечі. Коагуляція несе ризик перфорації. Адреналін має тимчасовий ефект. Слабка рекомендація, докази середньої якості.
ESGE рекомендує лікування кровоточивої ангіоектазії за допомогою аргоноплазмової коагуляції. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
Відстрочені кровотечі після поліпектомії
ESGE рекомендує використання механічної терапії (напр. кліпси) та/або контактну термокоагуляцію як основний метод лікування. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
ESGE пропонує використовувати місцеві кровоспинні засоби як вторинний варіант лікування (наприклад, резервний метод) у випадках неадекватного/невдалого гемостазу з триваючою кровотечею. Слабка рекомендація, низька якість доказів.
КТ-ангіографія
ESGE рекомендує пацієнтам з нестабільною гемодинамікою і підозрою на триваючу кровотечу виконувати КТ ангіографію перед ендоскопією або радіологічним лікуванням для визначення місця кровотечі. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
ESGE не рекомендує сцинтиграфію еритроцитів на тлі гострої кровотечі з нижніх відділів ШКТ через обмежену точність визначення місцезнаходження кровотечі та матеріально-технічні обмеження. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
Гемостаз при КТ-ангіографії
ESGE рекомендує, щоб транскатетерна артеріальна емболізація була зарезервована для лікування гострої, потенційно небезпечної для життя кровотечі з нижніх відділів ШКТ у гемодинамічно нестабільних пацієнтів з активною кровотечею, яка візуалізується на КТ-ангіографії, або у пацієнтів з триваючою кровотечею, що не піддається ендоскопічними методами. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
ESGE рекомендує проводити емболізацію протягом 60 хвилин від ангіографії у гемодинамічно нестабільного пацієнта, оскільки доведено, що час є суттєвим фактором, що впливає на результат лікування пацієнта. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
Хірургічне лікування
ESGE не рекомендує, окрім виняткових випадків, експлоративну лапаротомію. Хірургію виконувати лише якщо було докладено всіх зусиль призначених для локалізації місця кровотечі ендоскопічно або радіологічно. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
ESGE рекомендує проводити хірургічне втручання лише в тому випадку, якщо причиною кровотечі з нижніх відділів ШКТ є патологія, яка не підлягає ендоскопічному чи радіологічному лікуванню (наприклад, аорто-ентеральна фістула або кровоточивий дивертикул Меккеля), або якщо ці методи не дали результатів. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
Антагоністи вітаміну К
ESGE пропонує не переривати прийом пероральних антикоагулянтів антагоністів вітаміну К у пацієнтів з незначною самообмеженою кровотечею (за Оклендом ≤ 8 б.). Слабка рекомендація, низька якість доказів.
ESGE рекомендує відмінити антагоністи вітаміну К у пацієнтів із значною кровотечею з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту та корекцію коагулопатії відповідно до тяжкості кровотечі та тромботичного ризику. У пацієнтів з нестабільністю гемодинаміки, рекомендовано вводити внутрішньовенно вітамін K і концентрат чотирифакторного протромбінового комплексу (КПК) або свіжозамороженоу плазму, якщо КПК недоступний. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
Відновлення антагоністів вітаміну К
ESGE рекомендує відновити антикоагулянтну терапію після кровотечі з нижніх відділів ШКТ у пацієнтів з показами до тривалої антикоагуляції. Сильна рекомендація, докази середньої якості.
ESGE пропонує відновити антикоагулянтну терапію з 7-го дня після відміни антагоніста вітаміну К у пацієнтів з низьким тромботичним ризиком. Слабка рекомендація, низька якість доказів.
У тих, хто має високий тромботичний ризик (напр. механічний клапан серця), рекомендовано більш раннє відновлення антикоагулянтів з гепарином, переважно протягом 72 годин. Сильна рекомендація, докази дуже низької якості.
Прямі пероральні антикоагулянти
ESGE пропонує не переривати прямі пероральні антикоагулянти у пацієнтів з незначною самообмеженою кровотечею (за Оклендом ≤ 8 балів). Слабка рекомендація, низька якість доказів.
ESGE рекомендує тимчасово відмовитися від прийому прямих пероральних антикоагулянтів при поступленні пацієнтам зі значною кровотечею з нижніх відділів ШКТ. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
ESGE пропонує використовувати антидоти (ідаруцизумаб у пацієнтів, які приймали дабігатран, а також андексанетальфа або чотирифакторний КПК у пацієнтів, які приймають антифактор Ха) за погодженням/консультацією з місцевим гематологом, якщо кровотеча триває та/або спостерігається повторна нестабільність гемодинаміки. Слабка рекомендація, низька якість доказів.
ESGE пропонує відновити прийом прямих пероральних антикоагулянтів після значної кровотечі з нижніх відділів ШКТ якомога швидше з 7-го дня після відміни. Слабка рекомендація, низька якість доказів.
Антитромбоцитарні препарати
ESGE не рекомендує рутинне переливання тромбоцитів пацієнтам з кровотечами з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту які приймають антиагреганти. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
ESGE рекомендує відмовитися від прийому аспірину під час кровотечі пацієнтам, які приймають низькі дози аспірину для первинної серцево-судинної профілактики та обдумати його постійну відміну, якщо немає клінічних показань після обговорення з кардіологом. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
ESGE не рекомендує відмовлятися від прийому аспірину пацієнтам які приймають низькі дози аспірину для вторинної серцево-судинної профілактики. Якщо аспірин було відмінено, слід відновити низьку дозу аспірину, бажано протягом 5 днів або навіть раніше, якщо досягнуто гемостазу або немає подальших ознак кровотечі. Сильна рекомендація, докази середньої якості.
ESGE не рекомендує припиняти подвійну антитромбоцитарну терапію (низькі дози аспірину та антагоніста рецептора P2Y12) без консультації кардіолога. Рекомендується продовження прийому аспірину, тоді як прийом P2Y12 антагоніста можна продовжувати або тимчасово відмінити відповідно до тяжкості кровотечі та ішемічного ризику. У разі відміни, прийом антагоніста рецептора P2Y12 слід відновити протягом 5 днів, якщо все ще є до нього показання. Сильна рекомендація, низька якість доказів.
Роль антифібринолітиків
ESGE не рекомендує використовувати транексамову кислоту в
пацієнтів з кровотечею з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту (підвищує ризик тромбоемболії, але не знижує смертність).
Сильна рекомендація, докази високої якості.
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!