República Bolivariana de Venezuela

Universidad de Oriente. Núcleo Bolívar

Escuela de Medicina Dr. Francisco Battistini

Asignatura: Medicina II.

Ciudad Bolívar, Noviembre de 2011

CARCINOMA BRONCOGENICO

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Dr. Anibal Lanz

Epidemiologia

• Mortalidad: 1.18 millones al año.

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• Europa y Norteamérica.

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• Población: > 50 años.

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• Antecedente: Tabaquismo.

CARCINOMA BRONCOGENICO

CARCINOMA BRONCOGENICO

EPIDEMIOLOGIA

FRECUENCIA:

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* Cáncer de pulmón 97% de tumor pulmonar.

* 93% tumores primarios.

MORTALIDAD:

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* Estados Unidos mayor mortalidad.

* Muerte antes del primer año después del diagnostico.

* Más frecuente en varones.

* Primera causa de muerte por cáncer.

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CARCINOMA BRONCOGENICO

AUMENTO DE LA INCIDENCIA:

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* Aumento desde siglo XX.

* Se duplica cada 15 años.

* Se pensaba que el tumor primario era raro.

GENERO:

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* Más frecuente en el varón.

* La tasa entre las mujeres es la mitad que la de los hombres.

* Tasa en mujeres ha ido en aumento.

EDAD

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* Entre 60 y 65 años.

* Cada vez hay más diagnostico en pacientes jóvenes.

Futuro del cáncer pulmonar.�

Para el año 2020, el cigarrillo será la causa de más del 12 % de las muertes globalmente y causará más defunciones en el mundo que el sida, tuberculosis, mortalidad materna, accidentes de vehículos, suicidio y homicidio combinados.

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En Estados Unidos, cada año se diagnostica carcinoma pulmonar primario en 93 000 varones y 80 000 mujeres, de los cuales 86% fallecen durante los cinco años siguientes al diagnóstico. Esto convierte al carcinoma pulmonar en la principal causa de muerte por cáncer, tanto en varones como en mujeres.

CARCINOMA BRONCOGENICO

ETIOLOGÍA

TABACO

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* Frecuencia.

* Cantidad de cigarrillos/día.

* Tendencia a aspirar el humo del tabaco.

* Duración y comienzo del hábito de fumar.

* Abandono del hábito tabáquico.

* Tabaquismo pasivo.

* Forma de presentación del tabaco.

*Marihuana.

* Grupo culturales.

* Asociación del tabaco con otros cánceres.

CARCINOMA BRONCOGENICO

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Clasificación histológica (OMS)

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• Carcinoma epidermoide (escamoso)

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• Ca de células pequeñas

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• Adenocarcinoma

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• Ca de células grandes

CARCINOMA BRONCOGENICO

CLASIFICACIÓN MORFÓLOGICA

CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS:

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* Es una neoplasia muy maligna y de crecimiento rápido, que suele tener localización central, por su origen en un bronquio principal�

* Sufre diseminación en fase inicial por afección de ganglios hiliares y mediastinales, invaden estructuras locales y tienen diseminación hematógena.�

Está formado por células pequeñas, de forma redondeada u oval, con citoplasma escaso, núcleo redondo y cromatina granular densa

Carcinoma de células Pequeñas

CARCINOMA BRONCOGENICO

CLASIFICACIÓN MORFÓLOGICA

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS:

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* Más frecuentes en los lóbulos superiores, su crecimiento es mas rapido que el adenocarcinoma, era el tumor mas frecuente, pero actualmente lo es el adenocarcinoma.

� * Metastatiza solo en fase tardía, se manifiesta como masa voluminosa central obstructiva, o como lesión periférica, en expansión con cavitación.�

* Pueden invadir ganglios bronquiales e hiliares por extensión directa.�

* Las neoplasias periféricas pueden producir invasión extensa de pared.

Está constituido por células que tienen queratina e incluso puentes intercelulares y escamas. Es bastante diferenciado, tiene su origen en las células basales del epitelio bronquial.

El epidermoide periférico suele cavitarse en el 30% de los casos. Se debe a que ocasionalmente presenta tendencia a la necrosis central, apareciendo en los estudios radiológicos como una masa cavitada con nivel hidroaéreo en su interior, asemejando un absceso de pulmón

Disemina sobre todo por vía linfática (suele tener afectación de ganglios hiliares en el momento del diagnóstico) y es el que con menor frecuencia produce metástasis a distancia

Carcinoma de células escamosas

CARCINOMA BRONCOGENICO

CLASIFICACIÓN MORFÓLOGICA

ADENOCARCINOMA:

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* Generalmente surge en bronquios subsegmentarios, distantes del hilio. frecuentemente afectan a otros tejidos como la pleura y la pared torácica�

* Tiene un crecimiento menos rápido que el de los cánceres escamosos, y dan frecuentes metástasis en fase inicial.

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Se diagnostica tanto en fumadores como en no fumadores con lesiones fibróticas (silicosis, tuberculosis)�

* Los pacientes sufren frecuente diseminacion vascular a cerebro y suprarrenales.

Está constituido por células binucleadas que tienen mucina en el 80% de los casos. Las células por tanto producen moco.

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Se origina a partir de las células que forman las glándulas bronquiales.

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El adenocarcinoma bronquial es el tumor asociado más frecuentemente a lesiones cicatriciales pulmonares.

Adenocarcinoma

CARCINOMA BRONCOGENICO

CLASIFICACIÓN MORFÓLOGICA

CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES

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* Alrededor de un 10% de todos los tumores.

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* Básicamente son carcinomas con células, grandes que pueden ser claras o eosinofílicas, en el cual uno no puede encontrar diferenciación escamosa o diferenciación glandular.

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* Este es un carcinoma anaplasico que se forma de celulas poligonales y de mayor tamaño, con núcleos vesiculosos. Una parte de estos carcinomas contienen mucina y otros poseen un gran numero de celulas multinucleadas, otros contienen celulas claras y se denominan de celulas claras.

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* Las células son de un tamaño constante, pero no se pueden reconocer estructuras glandulares.

Carcinoma de células grandes�

Manifestaciones clínica

Afecta principalmente a varones de 45 65 años, con incidencia máxima en los de 55 a 60 años.

Tos intermitente o crónica, 75% de los pacientes tienen tos como síntoma principal

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Hemoptisis : presente en el 50% de los pacientes en forma de hilillos de sangre, es inusual la hemoptisis masiva

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Dolor inespecífico y sordo en el tórax aunque no haya afección de la pared torácica

Fiebre, esputo purulento, sibilancias estridor, en neoplasias productoras de obstrucción bronquial

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Ronquera por invasión del recurrente por metástasis ganglionares

Tumor de Pancoast

T. Vértice pulmonar

Invasión plexo simpático cervical con dolor trayecto cubital

S. Horner ( ptosis + miosis + anhidrosis unilateral)

Síndrome de vena cava superior

• Por la obstrucción vascular; la extensión pericárdica y cardíaca con taponamiento
• La obstrucción linfática con el consiguiente derrame pleural
• La diseminación linfangítica por los pulmones con hipoxemia y disnea.

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SÍNDROME PARANEOPLÁSICOS

Endocrinopatías

• S. De Cushing (ACTH)
• Hiponatremia (ADH)
• Hipercalcemia (péptido paratohormona) Ca. Epidermoide
•  Hipocalcemia (calcitonina)

S. Neuromusculares:

• Miastenia
• Neuropatía periférica
• Degeneración cerebelosa subaguda
• Degeneración cortical
• Polimiositis.

más frecuente

Ca. de células pequeñas

Ca. Broncogénico

SÍNDROME PARANEOPLÁSICOS

Dermatológicas

• A. Nigricans (F. Crec. Epid.)
• Dermatomiositis

Óseas y articulares

Acropaquias en 30% de los casos (por lo común en los carcinomas epidermoide) y la osteoartropatía pulmonar hipertrófica en 1 a 10% de los casos (normalmente adenocarcinomas) con periostitis y acropaquias que provocan dolor, sensibilidad con la palpación y tumefacción en los huesos afectados

Vasculares

• Trombosis venosa (productos tumorales) Ca. broncogénico
• Endocarditis trombótica no bacteriana .
• Coagulación intravascular diseminada con hemorragia.

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Métodos Diagnósticos

• Anamnesis minuciosa
• Examen físico completo
• Rx de tórax

75% de Ca de

pulmón

Métodos Diagnósticos

• Citología de Esputo:

-Procedimiento habitual

-Primera técnica en px con sospecha de Ca de pulmón.

• Toracotomia

Métodos Diagnósticos

• Broncoscopia

-Rígida

-Flexible

Permite la visualización directa del tumor

Determina la extensión y localización intrabronquial

Permite la toma de biopsia de la lesión

• Biopsia

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Métodos Diagnósticos

• TAC de Tórax:

- Encuentra su principal aplicación en la determinación del grado de extensión de la neoplasia.

- En la diferenciación entre nódulos benignos y malignos

- En la detección de pequeños nódulos con mayor nitidez.

- Determinar las características morfológicas del tumor.

Métodos Diagnósticos

• Gammagrafia con Galio 67:

Para la detección de metástasis, sobre todo ganglionares

Tiene escasa sensibilidad

Alto porcentaje de falsos positivos y negativos

Pruebas complementarias

• Hemograma
• Bioquímica completa: Electrolitos, glucosa, Calcio, Fósforo serico, función hepática y renal.
• Electrocardiograma
• Espirometría y Gasometría.
• Pruebas de coagulación.
• Marcadores tumorales :el antigeno carcinoembrionario, alfafetoproteína.

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Tratamiento

• Cirugía,
• lobectomía, neumonectomía, segmentectomía o resección en cuña.
• La cirugía de pulmón tiene una tasa de muerte post-operatoria cercana de 4,4%, dependiendo de la función pulmonar y otros factores de riesgo.
• Radioterapia
• Quimioterapia :
• Para este efecto se dividen en Ca. de células pequeñas y ca de células no pequeñas:

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- El Cisplatino

- El Carboplatino

- Gemcitabina: aprobado inicialmente para el cáncer de pancreas

- Paclitaxel

- Docetaxel

- Etoposido (VP-16)

- Vinorelbina

- Pemetrexed

NSCLC

En la etapa limitada, el tratamiento más comúnmente usado es una combinación de dos o más medicamentos de quimioterapia.

Cisplatino o carboplatino: 50-100 mg/ ml/VEV/ combinado con etopósido, normalmente administrados durante aproximadamente seis meses.

La probabilidad de que el cáncer se reduzca con quimioterapia es aproximadamente de un 70 a un 80%. Otra vez, carboplatino o cisplatino junto con etopósido son los medicamentos que se administran normalmente.

Cuando el tumor esta muy avanzado

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• QUIMIOTERAPIA 1-2 ciclos:
• CDDP Cisdiaminodicloroplatino 70 mg/m2 día 1 cada 21 días
• Gemcitabina 1250 mg/m2 días 1 y 8 cada 21 días
• RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE + QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE

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• QUIMIOTERAPIA
• Cisplatino 50 mg/m2 días 1, 8, 29 y 36.
• VP16 50 mg/m2 días 1-5, 29-36
• A las 2-4 semanas de finalizar el tratamiento se realizará una TC TORÁCICA para valoración del tratamiento neoadyuvante, y si no existe progresión de la enfermedad se realizará una  REMEDIASTINOSCOPIA

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Pacientes inoperables

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• QUIMIOTERAPIA 1 - 2 ciclos:
• CDDP 80 mg/m2 días 1 y 22
• Vinorelbina 25 mg/m2 días 1, 8, 15, 22 y 29
• RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE
• RADIOTERAPIA Inicio día 43.
• PTV:tumor más hilio homolateral, mediastino y fosa supraclavicular homolateral (en tumores del lóbulo superior).
• Dosis: 61,2 - 68 Gy en enfermedad macroscópica.45 Gy en enfermedad microscópica.
• QUIMIOTERAPIA
• Cisplatino 80 mg/m2 días 43 y 64
• Vinorelbina 15 mg/m2 días 43, 50, 64, 71.

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TRATAMIENTO

• Ca. de células pequeñas: Quimioterapia y Radioterapia
• EP (etopósido y cisplatino)
• ET (etopósido y carboplatino)
• ICE (ifosfamida, carboplatino y etopósido)
• CAV (ciclofosfamida, doxorrubicina o adriamicina y vincristina)
• Los nuevos medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, topotecán y tenipósido han mostrado resultados prometedores en algunos estudios de SCLC
• Algunos estudios han sugerido que los cannabinoides derivados de la marihuana usados durante la quimioterapia han reducido las náuseas y vómitos asociados al tratamiento.

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• Terapia Biológica
• La inmunoterapia puede indicarse en conjunto con la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia
• Los compuestos más frecuentemente usados incluyen:
• Interferones
• Interleucinas
• inhibidores de los factores de crecimiento como el erlotinib
• los anticuerpos monoclonales como el bevacizumab
• las vacunas
• la terapia génica
• agentes inmunomoduladores no específicos

TRATAMIENTO

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• Ca. de células No pequeñas:
• Adenocarcinoma
• Espinocelular
• Células grandes
• (Se hace refuerzo con Radioterapia o Quimioterapia)
• Los 3 dependen de la clasificación TNM

Quirúrgico (etapa 1, 2 y algunos 3)

PRONOSTICO

Tumor en estadio I + cirugía (sobrevida a 5 años)

• 35% Ca Epidermoide
• 30% Adenocarcinoma / Ca Células Grandes

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Ca de Células Pequeñas localizado (etapa I) radio + quimio

• 15 – 25% sobrevida a 5 años (los que no se tratan sobreviven de 6 – 17 meses)
• Tumores en estadios avanzados 5% sobrevida a 5 años (en general para Ca broncogénico)