Facteurs conduisant à l’installation de médecins généralistes en milieu rural

Docteur Dominique HENRION

SOMMAIRE :��Pénurie : les causes et le constat��Le Milieu rural et ses spécificités��Les facteurs d’installation en milieu rural��

PÉNURIE

Les causes et le constat

1.

Le « Numérus Clausus »�ou « Planification de l’offre médicale »

Restrictions numériques pour la profession médicale (Niveau  fédéral )

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• 1997 : Fixation d’un nombre maximum de médecins avec les numéros Inami. Les quotas par année civile sont limités également en fonction de la communauté et ne s’appliquent qu’aux diplômes belges de médecine. La Communauté flamande reçoit 60% de places.

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- 2000 : Limitation du nombre de candidats pouvant accéder à la formation de médecin généraliste et à certaines spécialisations. �

- 2002 : Extension de la limitation à toutes les spécialisations et à la médecine généraliste. Les limites sont fixées par communauté. Le nombre national déterminé s’élève à 300 généralistes par année jusqu’ en 2011. �

- 2006 : Prolongation jusqu’en 2009 de la proportion de 43% de généralistes contre 57% de spécialistes. �

- 2008 : Un seuil minimum de personnes en formation généraliste est mis en place. Les seuils maximum et minimum d’étudiants en formation sont déterminés pour dix ans, jusqu’en 2018. Des sanctions sont appliquées en cas de non-respect de ces quotas dont les surplus ou déficits peuvent être reportés. �

- 2010 : Augmentation du quota minimum pour les généralistes. �

- 2011 : Raccourcissement de la durée des études valable à partir de l’année universitaire 2012-2013. Les études de base de médecine (bachelier + master) passent de sept ans à six ans. Les impacts de cette mesure sont visibles dès  2018. �

- 2012 : Prolongation des maxima et minima jusqu’en 2020. Les quotas pour l’année 2018 doublent (en raison de 2 années diplômées simultanément, suite au raccourcissement des études de sept à six ans) ainsi que le quota minimum pour les généralistes. �

- 2018 : Détermination de la répartition du quota fédéral entre les communautés et de la récupération du solde de diplômés surnuméraires de la Communauté française. Le quota est déterminé et est réparti entre les régions par la Cour des comptes. Cette répartition se fait en fonction du nombre d’habitants par communauté. Comme le signale le rapport de 2020, le nombre de diplômés dépasse systématiquement les seuils pour la Communauté française et régulièrement mais pas systématiquement, pour la Communauté flamande. Le surnombre provient des années 2004-2021. Ce surnombre est déduit chaque année des futurs quotas jusqu’à la résorption totale

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2.

La mauvaise répartition entre spécialistes et généralistes

3.

La mauvaise répartition géographique

Une commune est en pénurie si elle compte moins de 9 médecins généralistes pour 10 000 habitants�(1 MG/ 1111 habitants). ��Une zone est considérée en pénurie grave si elle compte moins de 5 médecins généralistes pour 10 000 habitants �(1 MG/2000 habitants).

En Province de Luxembourg, 90% des communes sont en pénurie

124/262 des communes sont en pénurie soit environ 50% des communes wallonnes

En 2022, seulement 22.3% des jeunes médecins se sont installés dans des zones en pénurie ou en pénurie sévère

La loi de l’offre et de la demande ne s’applique pas dans le cadre de la pénurie !

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A partir d’un certain seuil de pénurie, la demande diminue l’offre

4.

Des facteurs aggravants

Augmentation des besoins de soins

Sans oublier le taux de déperdition en raison de

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réorientation intra-professionnelle

(le MG est un couteau Suisse)

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ou

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extra-professionnelle (changement de vie)

LE MILIEU RURAL

Ses spécificités…

En milieu rural�

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- On concentre les zones de pénurie�

- On concentre certaines difficultés (vieillissement de la population, mobilité, zones de privations multiples, distance vis-à-vis des centres hospitaliers, etc.)�

- Il existe des spécificités de pratique (psychologie du patient, intensité de la relation entre MG et patient, accident du travail dans le milieu Agricole, actes techniques, etc.)

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LES FACTEURS D’INSTALLATIONS EN MILIEU RURAL

L’impact est quantitativement important et connu depuis longtemps : dans 12 études publiées entre 1973 et 2001, la probabilité de s’installer en zone rurale est deux à trois fois plus élevée si le médecin est d’origine rurale ou y a été scolarisé.

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Malheureusement, le nombre d’étudiants provenant des zones rurales est proportionnellement faible.

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A noter que des études sur l’influence de l’origine de l’étudiant indiquent que les

hommes sont plus enclins à s’installer en milieu rural que les femmes (jusque 5x plus). Certains profils psychologiques de médecins installés en milieu rural en Australie se dégagent (recherche de nouveauté, impulsivité et faible score d’évitement) et pourraient aider au recrutement.

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Ces facteurs pourraient initier une réflexion sur le recrutement dans les écoles secondaires des zones en pénurie….

Incitation financière aux étudiants en contrepartie d’un engagement à plus ou moins long terme dans une région en pénurie.

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Deux revues de littérature (essentiellement sur des programmes nord-américains) concluent de manière assez similaire : �(i) efficacité dans un premier temps mais qui diminue dans le temps, surtout s’il existe des facilités de rachat; ��(ii) les médecins qui s’installent volontairement dans une région rurale sont beaucoup plus susceptibles d’y rester à long terme que ceux qui s’y installent parce qu’ils se sont engagés à un service de contrepartie;

�(iii) il existe probablement un phénomène de biais, car les étudiants� s’inscrivant dans ces programmes étaient intrinsèquement intéressés par ce type de programme

Prime à l’installation. �De nombreux pays ont proposé des primes à l’installation accompagnées ou non de l’engagement à travailler un certain nombre d’années dans la région.

�Le montant de la prime varie selon les pays de 10000 à 60000€ avec un maximum de 80000€ signalé en Ontario (Canada). Les impacts précis sont difficilement évaluables, mais sont globalement décevants. Au Canada, ces programmes sont actuellement abandonnés.

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A noter qu’au Danemark, les aides ciblent les médecins âgés afin de les inciter à reporter leur cessation d’activité.

Financement de « ressources externes ». ��Plutôt qu’un revenu complémentaire directement perçu par le praticien, l’aide financière peut aussi prendre la forme d’un financement de ressources qui améliorent les conditions et le confort de travail du praticien : financement de remplaçants pendant les absences du médecin, de sessions de formation continue, de congés sabbatiques (dans plusieurs provinces canadiennes), voire aide au recrutement de personnel infirmier (dans certains comtés danois).  

 Majoration des revenus :

Il s’agit souvent de majorations de revenus, qui peuvent prendre des formes diverses en fonction du mode de rémunération en vigueur : tarifs plus élevés, bonus, bonifications salariales… Certaines sont limitées dans le temps, tandis que d’autres sont pérennes.

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Le Québec a institué ainsi dès 1982 des tarifs différenciés par zone géographique, avec une majoration de 15 % en région éloignée pour les jeunes omnipraticiens, mais aussi, à l’inverse, une réduction de 30 % dans les régions universitaires.

En Colombie-Britannique, en fonction du score d’isolement du territoire, les médecins ont droit à un financement additionnel depuis 1978, avec une part fixe et une part à l’acte.

Le caractère rural du territoire où ils sont installés est aussi l’un des critères de modulation du financement à la capitation des généralistes anglais.

Prime de maintien à l’activité en zone de pénurie/zone rurale.

Les bonifications de revenus peuvent être considérées comme une compensation légitime de conditions d’exercice plus difficile, mais leur capacité d’influencer les choix des professionnels apparaît limitée.

Lors d’entretiens qualitatifs avec de jeunes médecins généralistes norvégiens, le revenu des jeunes médecins hospitaliers est apparu comme un point de référence (point d'ancrage) ; en d'autres termes, les jeunes médecins interrogés ont exprimé une forte aversion à l'idée de gagner moins que les jeunes médecins hospitaliers, alors qu'un revenu plus élevé n'était pas considéré nécessairement comme important.

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Ceci rejoint la théorie de Kahneman et Tversky qui dit que les pertes semblent plus importantes que les gains quand une référence est identifiée.

La possibilité d’être accueilli dans une structure est clairement une aspiration des jeunes Médecins !

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🡪 Cabinet multidisciplinaire (e.a. MM) : �En France, zone avec cabinet muldisciplinaire vs pratique solo 🡪 augmentation de 3,5 médecins généralistes pour 100 000 habitants

En Norvège, il a été constaté que la fusion des cabinets ruraux de médecins généralistes en des centres “intercommunaux” avait entraîné une diminution du nombre de postes vacants de médecins généralistes.

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Ces études tendent à démontrer que des équipes de soins primaires « plus grandes » ralentissent la diminution de la densité des médecins généralistes dans les zones rurales.

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🡪 Récurrence des gardes : amélioration des conditions de travail non pécuniaires en milieu rural

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🡪 Contrecarrer l’isolement : �aider l’installation de cabinet, �organiser le fonctionnement de ceux-ci (remplacement, organisation des gardes, accompagnement dans la gestion du personnel, organisation de la délégation des taches, etc.)

Cadre de vie (idéalisé)

• Services socio-éducatifs (présence de crèches, d’écoles, etc.) ?
• Offre Culturelle
• Offre de transport
• Emploi pour le conjoint

L’exposition à la médecin rurale est un continuum depuis l’école secondaire jusqu’au moment des formations continues (modèle du Pipeline de Pong et Heng)

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• Enseignement transversal sensibilisant aux spécificités de la ruralité
• Université et programmes spécifiques
• Enseignants (généralistes) issus des milieux ruraux (modèle de rôle)
• Exposition durant tous les cycles de formation
• Formations continues post-universitaires

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Le Physician Shortage Area Program (PSAP) du Jefferson Medical College est sans aucun doute le programme le plus célèbre et le plus référencé. Il ne concerne qu’un petit nombre d’étudiant en valeur absolue mais ses résultats sont importants puisque, par exemple, 21 % des médecins généralistes de Pennsylvanie qui exercent en milieu rural sont issus de ces facultés alors qu’ils ne représentent que 1% des étudiants de cet état.��Les résultats  mettent en évidence que les étudiants participants au programme avaient 8 fois plus de chance de s’installer en zone rurale et que près de 90% étaient encore au même endroit après 10 ans

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1978, USA

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2017, Canada

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Les stages en zone rurale permettent-ils d’augmenter les installations dans ces zones ?

•  École de médecine du Nord de l'Ontario (EMNO) – zone très rurale

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•  Les médecins formés à l'EMNO sont-ils plus susceptibles de pratiquer dans les régions rurales et du Nord de l'Ontario que les médecins formés dans d'autres facultés de médecine canadiennes?�

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Les stages en zone rurale permettent-ils d’augmenter les installations dans ces zones ?

• Sur les 535 médecins examinés, 67 avaient terminé leur formation médicale premier cycle ou post doctorale à l'EMNO. �
• 2/3 des médecins ayant fait des études à l'EMNO exerçaient dans les régions du Nord (vs 4,3% comparativement à ceux qui n'avaient aucune formation à l'EMNO)�et 25,4 % exerçaient dans les régions rurales de l'Ontario (vs 10,3%)

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🡪 une université peut faire la différence !

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2022, USA

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Les stages en zone rurale permettent-ils d’augmenter les installations dans ces zones ?

• 20% des Américains vivent dans des communautés rurales et sont généralement en moins bonne santé�
• Pénuries persistantes de MG dans ces régions�
• En 2018, 80% des médecins exerçant en milieu rural n’avaient jamais reçu de formation en milieu rural�

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Les stages en zone rurale permettent-ils d’augmenter les installations dans ces zones ?

• > 15000 médecins en formation ont été étudié�
• 90% des MG en formation n’ont reçu aucune formation spécifique�
• 4% des MG en formation ont passé la ½ de leur formation en milieu rural

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• 5% supplémentaires des MG en formation ont fait des stages en milieu rural

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• Recul de 6 à 10 ans�

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Les stages en zone rurale permettent-ils d’augmenter les installations dans ces zones ?

• 48 % qui ont passé la ½ de leur stage en milieu rural étaient toujours installé 6 à 10 ans plus tard en milieu rural

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• 20 % des MG qui ont bénéficié de stages (entre 0 et 50% de leurs stages) en milieu rural sont installés en zone rurale�
• 12 % des MG sans aucune exposition s’installent en zones rurales

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• Absence de relation avec la taille de la communauté rurale�

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Les stages en zone rurale permettent-ils d’augmenter les installations dans ces zones ?

• Il existe donc un gradient linéaire entre les niveaux croissants d’exposition en milieu rural et le travail ultérieur en milieu rural

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• Les 12 % sans expérience rurale qui s’installent quand même en zone rurale représente la majorité des nouveaux installés en zone rurale car ils représentent la majorité des médecins en formation �🡪 sous-préparation ? �🡪 perte d’efficience (recours aux avis spécialisés + rapidement) ?�🡪 risque d’épuisement professionnel ?�

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2023, Allemagne

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Les étudiants qui ont grandi ou qui vivent dans une région rurale depuis longtemps ont jugé que la conciliation entre vie professionnelle et vie privée était meilleure et que la diversité des patients était légèrement plus élevée à la que leurs camarades des grandes villes.

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Les étudiants qui avaient déjà travaillé dans un cabinet ou un hôpital rural ont jugé que la diversité des patients et la diversité du travail ainsi que la charge de travail étaient légèrement plus élevées en zone rurale que les étudiants n’ayant aucune expérience préalable.

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En moyenne, plus de 60 % des étudiants ne connaissaient toujours pas les régions rurales modèles.

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Les suggestions pour inciter les étudiants à travailler plus tard comme médecins ruraux comprenaient des incitations financières et, surtout, une meilleure information sur la vie de médecin rural et les régions rurales.

Perception de la médecine rurale

Les preuves sont établies.

Les données sont solides.

Les facultés de médecine des universités ainsi que les régions menacées par une pénurie de personnel médical devraient donc élargir davantage le transfert de connaissances et d’expériences concernant la vie de médecin rural pour les étudiants et exposer ces derniers à des stages en milieu rural.

Avant stage BAC3

Après stage BAC3

Ces facteurs, parfaitement identifies, doivent être mis en oeuvre de manière concertée avec les acteurs de terrain et coordonnés

MERCI