ondes-ultrason
Dans ce livret de 30 pages, je résume en quelques mots l'utilisation des ultrasons dans le groupe de tutorat, les "normes" ultrasoniques, les stratégies et les principaux arbres DD basés sur les ultrasons.
Partage avec nous tes expériences et tes stratégies en matière d'échographie en ouvrant ce livret avec l'application et en cliquant avec le bouton droit de la souris à l'endroit correspondant du texte et en le commentant. Nous nous réjouissons de recevoir vos commentaires.
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Technique de tutorat
Chacun se présente par son nom et sa fonction au début.
Mobiliser le patient et observer la capacité de charge, la saturation ?
Personne ne dit le diagnostic, 'en s'approchant', en décrivant seulement la structure "connaître le situs".
Aborder et appliquer systématiquement les stratégies du transducteur avant.
Féliciter le patient.
Trouver les résultats préliminaires ou les résultats principaux et leurs structures directrices du tuteur pour les patients optimaux appropriés.
Définir le lieu de prélèvement pour les stagiaires pour les "pre-" "after-" "action reviews".
Préparation du patient :
Position du patient :
Conseils / astuces / compréhension "pratiques"
Tenir la tête à ultrasons de manière à ce que le côté crânien soit à gauche de l'écran, tester avec une compression des doigts (pas avec une gouttière vers le haut ou vers l'examinateur...).
Toujours fermer un côté du corps.
Gaz intestinaux - mieux vaut se placer sur le côté gauche, le foie repousse alors les gaz intestinaux.
Toujours échographier les résultats dans deux plans verticaux, les passer en revue, toujours y faire passer le Doppler.
Arrondir la mesure au millimètre près.
Mettre du gel sur le transducteur.
Tenir le transducteur comme un stylo.
Bord de la main en contact avec le corps.
Freeze - puis laisser la main, ne relâcher que la pression.
CF Colordoppler / ColorFlow - directionnel, circulation sanguine graduée.
Power Doppler - non directionnel, perfusion ou non perfusion.
Rouge - le sang s'écoule vers la sonde.
Bleu - le sang s'écoule de la sonde.
L'angle Doppler doit être inférieur à 60° pour une mesure optimale de la vitesse.
Régler la correction automatique de l'angle Doppler sur l'appareil.
TGC Compensation de la profondeur par série de curseurs
DR Dynamic Range ou Niveaux de gris ou Dureté de l'image
Meilleure visibilité du pancréas : faire boire un verre d'eau à jeun pour "remplir" le duodénum.
L'urologue américain a besoin d'une documentation sur les vésicules séminales.
Gain Augmentation totale, par ex. pour l'amplification de la profondeur, mais elle est automatique sur les appareils modernes.
Compensation de la sensibilité.
Les qualités sonores sont isoéchogènes hypoéchogènes hyperéchogènes.
Altération du son.
La vésicule biliaire fait partie de l'échographie de l'abdomen !
Se détacher rapidement d'un organe et passer au suivant. "Le contenu des informations n'augmente pas si l'on reste longtemps sur place.
Scanner le volume total de chaque organe (de préférence en angulation).
Ajuster l'appareil : Focus, Gain, TGC.
Fenêtre sonore avec angulation et passer à la fenêtre sonore suivante (ne pas se déplacer ...).
Fonction panoramique.
"Respirez simplement à l'intérieur lorsque vous ne pouvez plus retenir votre souffle".
SyStéMaTiqUe
Systématique de l'échographie Sgum :
Aorte
Cave
rein droit
veine porte dhc
tête du pancréas
coccyx de l'estomac , pylore, duodénum
rein gauche
ma systématique d'échographie :
(échographie initiale de la vessie chez les enfants, car ils doivent souvent uriner)
Rein gauche, rate, également transcostale (l'examinateur peut éventuellement s'asseoir sur le bord du lit)
Péricarde (l'épigastre ne peut être sonorisé que chez les patients minces)
Aorte
Pancréas
Foie Vésicule biliaire, également transcostale
Rein droit, également transcostal
Vessie
Stratégie possible en cas de focalisation connue, par exemple sur le foie :
1. ne pas commencer par le foie mais, à la fin et y consacrer alors plus de temps.
2. dans les petits cabinets, ne pas mettre d'icônes sur l'échographie, mais choisir toujours la même procédure d'examen et la documenter.
3. examiner organe par organe, pancréas tête-corps-queue complet avec 2 images, rein gauche, rate entre le diaphragme et le rein gauche avec hile splénique.
UrGeNcES SyStéMaTiqUe
Petit 1:1
air/gaz libre + liquide libre dans la cavité péritonéale
Air/liquide piégé dans kyste, empyème, abcès - Dilatations potentielles de l'organe creux
Tractus MD
Vessie
Bassinet du rein
Vésicule biliaire et canaux biliaires
aorte abdominale et veines centrales
Qu'est-ce que l'eFAST ? Extended Focused Assessment with Sonografie in Trauma (évaluation ciblée étendue avec échographie en traumatologie)
=Échographie standardisée "point-of-care" de patients traumatisés (partie ATLS©) avec 4 questions focalisées et 6 fenêtres sonores.
--> avec sonde convexe
1er triangle avec pointe en bas de l'abdomen
- Pouch de Morison (hépatorénal) - liquide libre ?
- Poches de Koller (splénorénales) - Liquide libre ?
- Petit bassin avec coupe transversale, en éventail, chez les femmes Douglas/rectovesical - Fr. Fl. ? (ou échographie du bassin avec coupe longitudinale en premier)
2. triangle avec pointe en bas thoracique
- Pneumothorax, glissement pleural droit, épanchement pleural en coupe longitudinale. déplacer en crânien
- Pneumothorax, glissement de la plèvre à gauche, épanchement pleural en coupe longitudinale. déplacement crânien
- Vue sous-xyphoïdienne ou apicale à 4 cavités : épanchement péricardique avec la main sur la sonde, en éventail
1. liquide libre i.p. intrapéritonéal et étendue ?
2. épanchement pleural et étendue ?
3. épanchement péricardique et tamponnade ?
4. pneumothorax
LIMITES DE LA NORME
Foie :
La taille du foie est évaluée en coupe longitudinale paramédiane à la hauteur de la ligne médio-claviculaire (mesurée transversalement), ceci en particulier pour évaluer l'angle du foie et le premier lobus, lobus caudatus. La veine cave passe à droite du lobus caudé, parallèlement à celui-ci. A gauche du lobus caudatus, la veine porte.
Coupe diagonale du foie <16 cm
Largeur de la veine hépatique | en revanche, on mesure 1 cm à partir de la veine cave au niveau de la veine hépatique moyenne, largeur de la veine hépatique <1 cm.
Premier, lobus caudatus (para caval à droite sur la coupe longitudinale) car alimentation en sang séparée >2-5 cm puis agrandi
Hydrops de la vésicule biliaire >4 x >10 cm ou >100ml + biconvexe et sphérique
paroi de la vésicule biliaire épaissie à partir de >3mm (CAVE non évaluable en cas d'ascite, liquide libre)
Voies biliaires intrahépatiques dilatées après CCE >10mm, puis >3mm dans le LL et le RL, visibles uniquement dans des conditions pathologiques. Voies biliaires dilatées extra-hépatiques >7mm
DHC 2-6 mm (en fonction de l'âge ; après cholécystectomie S/n jusqu'à 11mm), si dilaté, coupe longitudinale du DHC également !
Stéatose hépatique/foie gras (dû à l'obésité, l'alcool et l'hémochromatose ; avec 30% de risque de diabète 13% 5J)
Grade I ("seulement hyperéchogène par rapport au parenchyme rénal",
Grade II : début d'extinction acoustique postérieure, donc réduction de la fréquence de 5 à 2,5 MHz ; mais la moitié du foie proche de la tête du son présente encore des structures veineuses hépatiques.
Grade III ; nette extinction postérieure du son, mais moitié du foie proche de la tête du son sans veines hépatiques ; hyperéchogène, bords du foie à grand angle Coupe longitudinale LL (n : moins de 30), RL (n : moins de 45) ; grand lobus caudatus >2.5 x >5 cm.
rate 11 x 7 x 5 cm
Rein 9-12 cm de long, 5-7 cm de large, 3-5 cm de profondeur (bds même taille, mais plus difficile à représenter à gauche en coupe longitudinale, plus c'est vieux, plus c'est petit, dépendant de la constitution, PPI parenchyme-"pyélon"(car vaisseaux et graisse - appeler plutôt sinus rénal !) indice 1:1:1, avec l'âge 1:2:1 ; PPI (=A parenchyme+B parenchyme)/(C complexe) ; au lieu de pyélon, mieux vaut parler de complexe d'écho central ... (intérieur) ; parenchyme = cortex + pyramides médullaires jusqu'à l'apex inclus ; différenciation corticomédullaire prononcée chez les enfants ; fornix à l'extrémité du calice. Coupe transversale des reins mesurée au niveau de la lèvre polaire.
Paroi vésicale max 5mm si la vessie n'est pas complètement remplie.
urine résiduelle RH profondeur x largeur x hauteur / 2 ; > 50 ml significatif, >100ml significatif ; chez les enfants >10% de la capacité de la vessie
Aorte 15-25 mm en coupe sagittale (en fonction de l'âge, du sexe, de la hauteur ; toujours mesurer de la même manière, c'est-à-dire diamètre intérieur ou diamètre extérieur ; mesurer transversalement à l'axe), au niveau de la bifurcation <20mm ; plus de 25mm ectasie, plus de 30mm anévrisme ; op pour m > 5. 5 cm, si f > 5 cm, ou +0.5 cm en 1/2 an ; 50-120 cm/s ; anévrisme infra-, juxta(juste sous les artères rénales), para(les artères rénales sortent de l'anévrisme) ou supra rénal ; pronostic moins bon chez les femmes âgées
LIMITES DE LA NORME
Tronc coeliaque : 6-10 mm ; 100-150 cm/s (<200 cm/s !)
A. mésentérique supérieure : 5-8 mm ; 100-220 cm/s (<275 cm/s !)
Artères rénales : 5-8 mm ; 75-125 cm/s (<180 cm/s !); RI généralement <0.7 (en fonction de l'âge)
Les organes abdominaux ont également besoin d'une bonne irrigation diastolique, donc monophasique ; périphérique multiphasique
V.cava inf à 30 mm, près du diaphragme <20mm ; 45-120 cm/s (dépend de l'âge, de la forme physique, de l'état d'"hydratation" du remplissage, de la respiration), veine cave ..effondrement ..plutôt sèche
- Veine porte : extrahépatique <15 mm et intrahépatique <11mm ; en cas de respiration normale (indication clinique d'hypertension portale, collatérales via veines paraboliques, splénomégalie, ascite et thrombocytopénie >= 13 mm par ex. par cirrhose du foie) ; <15-35 cm/s ; flux hépatofugal du foie vers l'intestin (spécificité 100%), perte de la variabilité respiratoire; ; veine porte issue de la confluence de la v. splenica avec la veine mésentérique supérieure (la meilleure façon de visualiser la veine mésentérique est avec la tête US) dans le confluent dorsal de la tête du pancréas, la veine porte se dirige avec l'artère hépatique propre et le canal cholédoque dans le ligament hépatoduodénal vers l'orifice hépatique. = Mickey Mouse
(La veine porte s'y jette : Vv. gastricae dextrae et sinistrae (veines gastriques),
Vena pylorica (veine de la porte de l'estomac), Vena cystica, Venae paraumbilicales, Vena mesenterica superior (veine intestinale supérieure), Vena mesenterica inferior (veine intestinale inférieure) et Vena splenica (veine splénique ; veine lienalis).
Déterminer le gradient de pression veineuse hépatique "hepatic venous pressure gradient" (HVPG) : correspond approximativement à la WHVP(Wedged hepatic venous pressure, mesurée à l'aide d'un ballon gonflé à l'extrémité du cathéter dans une branche veineuse hépatique) moins la pression veineuse hépatique libre (free hepatic venous pressure FHVP, 1-5 mmHg) ; l'hypertension portale pertinente correspond à HVPG =>10 mmHg (à partir de cette valeur, des complications cliniques telles que des varices œsophagiennes ou de l'ascite surviennent).
"to-and-fro" : on voit un flux to-and-fro chez un patient atteint de cirrhose et d'hypertension portale. Un cliché duplex-US de la veine porte gauche, pris pendant une respiration interrompue, montre un flux qui alterne entre hépatopète (voir lien ci-dessus - pointes de flèches rouges) et hépatofugal (pointes de flèches bleues) à chaque battement de cœur (voir lien ci-dessus - pointes de flèches blanches ). Ce schéma de flux alternatif transitoire est observé chez certains patients atteints de cirrhose avant le développement d'un flux hépatofugal ouvert.
La mesure du pancréas se fait perpendiculairement à la veine lienale. Tête du pancréas <3 cm, corps du pancréas <2.0 cm et queue du pancréas <2,5 cm ; D. pancreaticus <2mm
A. hépatique commune : 4-10 mm ; VPP 70-120 cm/s
A. splenica : 4-8 mm ; VPP 70-110 cm/s
A. mésentérique inférieure : 1-5 mm ; 100-190 cm/s (<200 cm/s !)
Aa. Iliaques communes : 8-12 mm ; 70-180 cm/s
Vv. iliaques communes : 16-18 mm
vv. rénales : 4-9 mm ; 20-30 cm/s
Vv. hépatiques : 5-6 mm ; 16-40 cm/s
LIMITES DE LA NORME
Intestin - de 'noir' à l'extérieur (jusqu'à et avec 'noir') --> 'noir' à l'intérieur (jusqu'à et avec 'noir') mesurer l'épaisseur de la paroi à partir de 3mm, vascularisation avec doppler puissant dessus pour Limberg I-IV en cas de modifications inflammatoires de l'intestin avec une représentation différente de l'intestin. I paroi intestinale (intestin grêle et côlon) épaissie de plus de 3 mm II vaisseaux à court trajet III vaisseaux à long trajet dans la paroi intestinale IV vaisseaux à long trajet dans la paroi intestinale et le mésentère adjacent ; muqueuse-sous-muqueuse-musculaire, fistule, liquide libre.
Distension de la lumière intestinale à partir de 25mm
Appendice (organe entier avec parois) agrandi >=6mm
Longueur de l'utérus entre 50-100 mm
Épaisseur de l'endomètre :
● prémenstruelle 8-16 mm (phase de prolifération avec signal triple ligne).
● postmenstruelle 2-4 mm
● postménopausique <5mm
L'ovaire peut pratiquement toujours être visualisé chez les préménopausées (volume max 18 ml) et les périménopausées (volume max 8 ml), chez les postménopausées dans plus de 50% des cas.
Prostate en coupe longitudinale avec longueur inférieure à 4 cm et profondeur/ventro inférieure à 3 cm ; en coupe transversale avec largeur/ (transversale) : <5 cm
Calcul du volume <25 mL : longueur [cm] × largeur [cm] × profondeur [cm] × 0,5
Testicule longueur <40 mm, largeur <25-30 mm
Thyroïde :
toujours mesurer le volume, isthme (max 4 mm) déplaçable par déglutition, agrandi Longueur longitudinale x section transversale Largeur x profondeur en mm x 0.5 pour la M> 25ml, pour la F>18ml, (CAVE : tenir compte des parties rétrosternales de la SD et les inclure)
A. thyroïdienne inférieure (G. normale 35 cm/s) plus importante (que supérieure), car une vitesse accrue 1.5-2 m/s avec un angle Doppler correct indique une M. Basedow, en cas de M. Basedow s, le premier qui change avant que le laboratoire ne soit modifié.
Sténose : résistance périphérique élevée, diastolique pas de flux, RI dans les artères distales bas (inférieur à 0.5)
Indice de résistance RI = max "peak" Vsys - max "peak" Vdia
---------------------------------------------
max "peak" Vsys
Calcul du volume de l'épanchement pleural : (ZL + MA) x 70 = ml
STRATÉGIES SONORES Réglages Structures directrices et coupes :
Un foie de 15 cm de profondeur est généralement suffisant.
[partie gauche de l'image plutôt crânienne, partie droite plutôt caudale] suivre le
en suivant le bord du foie avec "vue sur LL" jusqu'à VI et VII ;
Coupe sous-costale avec technique de l'éventail en position dorsale :
Coupe sous-costale crânienne :
Étoile des veines hépatiques droite à gauche 7 8 4a 2ème (entre les veines hépatiques droite moyenne et gauche=étoile des veines hépatiques).
coupe sous-costale moyenne environ 45
montre lobus caudatus I et dans le sens inverse des aiguilles d'une montre ll lll et lVb V Vl Vll. +mickey mouse de transversal DHC et transversal A. hepatica ou transversal Vena portae dessous
coupe sous-costale caudale : pour la vésicule biliaire, sonde enfoncée profondément, laisser le patient inspirer
VI V Vésicule biliaire IVb Lig.teres III
Veine hépatique transversale ? A gauche de celle-ci, seg 4
Autour de la vésicule biliaire se trouvent les segments 5 & 4
Vésicule biliaire Coupe longitudinale en déplaçant la tête le long de l'arc costal.
Vésicule biliaire Coupe transversale lors de la traversée du foie de la région crânienne vers la région caudale.
Lobe ventral du foie : R VII VIII IVa II L
VI V IVb III
Lobe dorsal du foie : VII I/IVa II
II est le lobe gauche du foie
V et VIII ventral
VI situé en arrière vers le rein
VI caudal droit
Limites du lobus I / lobus caudatus : veine cave - branche gauche de la veine porte - lig venosum
DHC Canal hépatique cholédoque sans flux Doppler. -Laisser le patient inspirer profondément et s'arrêter, déplacer la tête en exerçant une légère pression de la partie supérieure de l'abdomen vers la partie caudale droite, pour obtenir une coupe aussi longue que possible de la veine porte = veine portae = vaisseau portal (structure conductrice), avec réglage en direction de la vésicule biliaire - hile hépatique / bifurcation de la veine porte "branche de cerf", puis mouvement de bascule et rotation dans le sens des aiguilles d'une montre ou avec légère rotation de la tête sonore vers la droite. [CAVE sur la tête du pancréas DHC longitudinal et A.pancretoduodenalis transversal rond)]
-à droite, en thoracodorsal, à travers les côtes, avec représentation de l'orifice du DHC en arc de cercle par rapport à l'orifice de la veine porte dans le foie.
... ou paramédiane droite au niveau du nombril
... ou dorsalement à la tête du pancréas comme structure tubulaire
STRATÉGIES SONORES Réglages Structures directrices et coupes :
VH vena hepatica -Tête d'échographie perpendiculaire au rebord costal avec légère rotation vers la gauche
Ligaments visibles à l'échographie dans le foie :
Lig venosum entre I donc lobus caudatus (lobus caudatus le mieux visualisable avec tête US longitudinale) et II
ligament teres entre III et IV
(le ligament falciforme n'est pas reconnaissable à l'échographie selon le professeur Vavrinka, il s'agit d'un prolongement du ligament teres)
mieux vaut régler la veine porte sur l'intercostal droit, Doppler
Voies biliaires intrahépatiques distinguables de la veine porte par Doppler couleur ou PowerDoppler.
V. Veine cave : double pouls veineux
Sonoriser l'aorte jusqu'à la bifurcation, vérifier la présence d'éventuelles modifications des veines pulmonaires.
Régler la rate : en expiration, placer la tête plus dorsalement ; le diaphragme empêcherait de voir la rate lors de l'inspiration.
X ev Position latérale pour la rate
Les rates secondaires ne sont pas importantes. La rate et les LK sont importants.
Représenter et mesurer les reins bds en coupe longitudinale et transversale.
Rein gauche Coupe longitudinale, tête inclinée vers l'arrière, en inspiration.
Les reins sont également très faciles à examiner en position ventrale.
Recherche du "V" :
Surrénale droite - faire arrêter la respiration, pôle supérieur du rein droit, latéral à la veine cave
Surrénale gauche (difficile) - intercostale, faire arrêter la respiration, pôle supérieur du rein gauche, caudal de la rate, délimiter avec l'aorte.
Les surrénales sont plus faciles à identifier chez les nouveau-nés.
Une surrénale normale est généralement reconnaissable à droite (90% reconnaissable à droite, 10% reconnaissable à gauche), sinon elle est difficilement différenciable et visualisable à l'échographie.
Surrénale droite : derrière la veine cave et devant le rein au-dessus du pôle supérieur du rein, en coupe sagittale (intercostale).
Surrénale gauche : Triangle permuda rate bord inférieur - aorte - pôle supérieur du rein, en coupe sagittale (intercostale)
STRATÉGIES SONORES Réglages Structures directrices et coupes :
Pancréas
"En inspiration profonde, placer le transducteur en coupe oblique sur le xiphoïde et l'incliner en direction caudale jusqu'à ce que la tête du pancréas, le corps et la queue apparaissent ;
Tête du pancréas Corps et queue (= point d'entrée de la veine iliaque dans la veine cave). La structure directrice est la veine lienale. Queue du pancréas en ajustant le corps du pancréas puis en le tournant dans le sens inverse des aiguilles d'une montre par rapport à l'axe longitudinal du pavillon en direction de l'épaule L
Processus uncinatus (pathologies fréquentes) est la partie postérieure de la tête du pancréas qui est donnée par la veine mésentérique supérieure.
Représenter en coupe longitudinale l'aorte avec le tronc coeliaque (artère splénique (artère lienale), artère gastrique sinistre, artère hépatique commune) et l'artère mésentérique supérieure, puis au-dessus de l'artère mésentérique supérieure vient la coupe vasculaire de la veine lienale et au-dessus se trouve le processus uncinatus (en coupe transversale du pancréas).
Mickey Mouse o DHC o A. hépatique
o Veine portale
Faire inspirer profondément le patient, lui faire arrêter sa respiration, perpendiculairement au bord sous-costal), au-dessus de la veine porte en coupe longitudinale, tourner à 90° vers la droite ... si aucune 2e grande structure tubulaire n'est visible à côté de la veine porte, le DHC est mince, tu n'as donc pas besoin de l'identifier ! "Continuer à respirer".
** en coupe longitudinale, des structures similaires au tronc peuvent être visibles sans flux Doppler
être DD : cuisse du diaphragme
Vaisseaux iliaques :
Rechercher la bifurcation ou l'aine, puis identifier les vaisseaux iliaques (IVAN).
Intestin
avec 7,5 MHz linéaire, placer la tête d'échographie transversalement, régler le muscle iliopsoas, la veine et l'artère iliaque avec le côlon descendant à gauche, ou à droite avec l'iléon terminal. Demander à la patiente d'inspirer et d'expirer. Figure de gaz crâniale de la vessie ou figure de gaz la plus latérale à gauche, Haustern gros intestin ; Plicae duodénum. Valve du cæcum ; la région du cæcum peut être identifiée par une frange d'air hyperéchogène.
Appendice - sous pression avec le transducteur en coupe longitudinale, suivre la figure gazeuse la plus latérale à droite en direction caudale jusqu'au pôle coeliaque, chercher la cocarde hypoéchogène. - ou identifier en coupe transversale l'os iléal, le muscle psoas [ne pas confondre avec le muscle rectus abdominis] et le muscle iliaque. Positions : rétrocœliques, ventrale/dorsale de l'iléon terminal, latérocaudale.
1ère étape : examen en décubitus dorsal, compression dosée
2ème étape : le côté droit du patient est soulevé de 45° compression dosée
3. nouvel examen en décubitus dorsal avec compression dosée
Längsschnitt**
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A.lienalis
Längsschnitt median am Abdomen: ganz ventral V renalis sinistra,darüber A. mesenterica superior, Truncus coeliacus mit A hep Abgang nach links, nach dorsal A. gastrica sinistra, A.lienalis nach rechts
STRATÉGIES SONORES Réglages Structures directrices et coupes :
Ovaire en coupe médiane latérale à l'utérus ...médiale aux vaisseaux iliaques. Plexus veineux autour de l'ovaire. Mieux vaut faire une échographie vaginale par un gynécologue.
Chercher les ganglions lymphatiques avec une tête linéaire (sauf les LK abdominaux avec une sonde convexe).
Pleurage de la plèvre :
Thorax assis dorsal-latéral à ventral
Diaphragme couché oblique bds
Couches/espaces interfasciaux pertinents pour le processus pathologique :
Organes rétropéritonéaux primaires : gros vaisseaux (aorte, CIV), reins, surrénales, uretères, (canal anal)
Organes rétropéritonéaux secondaires : pancréas (sauf la queue distale), duodénum (sauf la partie I), côlon ascendant et descendant.
Thrombose veineuse profonde TVP Duplex couleur toujours en coupe transversale avec sonde 'abdominale' : (avec accompagnateur);étage par étage, dès que le thrombus est reconnaissable, ajuster alors la coupe longitudinale et ajuster le début et la fin du thrombus.
Présenter la tête de hanche dans l'aine, l'artère et la veine iliaque, compression de chaque cm vers la partie distale, duplex couleur avec compression du mollet (contrôle distal) et toux/Valsalva (contrôle proximal) ; P2 fait une vidéo (appuyer une fois), puis explorer et comprimer la veine du côté médial de la cuisse ; faire tourner le patient sur le ventre ou, selon la compliance, lui faire garder le genou fléchi, échographier dans le creux du genou et plus loin en distal.
Ponction veineuse guidée par ultrasons : (pour les droitiers)
Utiliser un appareil à ultrasons avec un transducteur linéaire léger, tendre le garrot au lit, avec de l'alcool, le bras droit ou gauche en commençant par le pli du coude vers la partie distale et proximale sur une grosse veine superficielle (les veines sont facilement compressibles et ne sont pas des vaisseaux pulsants...) (la ponction artérielle provoque des douleurs, il faut donc l'éviter ! Les artères sont pulsantes) ; chercher donc la veine transversalement et visualiser ensuite une longueur de transducteur dans le sens de la longueur. Ponctionner la veine avec une aiguille de ponction (par ex. verte) (Butterfly ne convient que pour les veines superficielles), puis fixer l'aiguille avec la main gauche en s'appuyant sur le poignet, connecter et déconnecter les tubes avec la main droite. Après avoir déconnecté le dernier tube, prendre un tampon dans la main droite et tirer l'aiguille, la jeter dans le conteneur d'aiguilles. Mettre le plaster. Retirer le garrot.
Ponction veineuse chez une patiente cachectique : chercher la veine à l'aide d'ultrasons, tendre la peau, éventuellement ponctionner la veine avec Butterfly en palpant en éventail.
STRATÉGIES SONORES Réglages Structures directrices et coupes :
Thyroïde : pencher la tête en avant, palper le cou à la recherche de LK, transducteur 11-14 MHz
- Représenter la coupe transversale de la mandibule Glandula submandibularis (SD est iso-échogène à la Gld submandibularis) jusqu'à la clavicule en direction caudale. La carotide externe est médiale, la carotide interne est latérale, bifurcation carotidienne, artère carotide commune, veine jugulaire, muscle sterno-cléido-mastoïdien, langue, muscle hyoglosse, nerf myohydoïde, nerf vague sans flux Doppler (en comparant les côtés). Colonne vertébrale.
L'artère vertébrale peut être visualisée en éventant/inclinant le transducteur latéralement, entre les processus transversiaux. Normal avec signal Doppler 'rouge'. Colonne vertébrale.
Compartiments LK, diamètre de l'axe court LK déterminant (grands LK alors plutôt fumeurs) ; les métastases se trouvent souvent dans le compartiment VI (artère carotide commune, trachée).
- Coupe longitudinale, le basculement vers le milieu montre la SD. Isthme de la SD. La fonction panoramique sert à déterminer la taille de la SD.
Doppler sur l'ensemble de la thyroïde en comparaison latérale.
Les parathyroïdes normales ne sont pas visibles à l'US.
Hernies inguinales (indirecte/latérale, directe/médiale, fémorale)
- Coupe transversale parallèle au bord de la symphyse pour différencier la hernie inguinale médiale et latérale, rechercher les structures conductrices A./V. épigastrique inférieure, les structures du cordon spermatique (chez les femmes + ligament teres utérin) ; pour différencier la hernie fémorale, rechercher la veine fémorale (recherche de l'IVAN mnémonique - de l'intérieur vers l'extérieur veine-artère-nerf) (souvent déjà incarcérée).
Ponction de LCR sous échographie convexe : préparation du patient assis au bord opposé du lit, poser la tête US à environ 1-2 cm paravertébraux au niveau de la paroi pelvienne et chercher le "dragon" avec les deux processus spinosus suivants avec un angle cutané aigu, puis éventer en arrière jusqu'à ce que l'ombre sonore de la dure-mère soit reconnaissable entre les processus spinosus,
... puis ajuster la hauteur du transducteur en hauteur et, au niveau de l'ombre sonore la plus "échogène", marquer l'endroit de la peau (dès qu'il est exactement centré) avec un trombone ouvert (en roulant à plat au-dessus de la tête) et son ombre sonore et se souvenir de l'angle du transducteur (flèche rouge).
Désinfection 3x en frottant bien, coller le champ inférieur, anesthésie locale
1-2 cm de profondeur, placer l'aiguille atraumatique à l'endroit estimé auparavant.
(sans que le côté de l'aiguille ne touche la peau).
toucher la peau et donc modifier l'angle), puis, le cas échéant, déplacer la
corriger l'aiguille dans le plan horizontal vers la gauche ou la droite.
Evaluer l'articulation du genou avec un transducteur linéaire.
ARTEFACTS & SITUATIONS
Twinkling Kometenschweif Artefakt bei hohem (Puls-Repetitions-Frequenz) PRF und gain - hinter Nierensteinen, schallkopf-fern auftretend (Gallensteine haben kein Twinkling !)
Réverbération = um Gefaessabgaenge aber kein Aneurysma !!! ohne Verbindung zur Gefässwand Wo ? z.B. nach Abgang der A. mesenterica sup.
Aliasings = im Doppler bei hohem PRF, dann langsam PRF herunterdrehen bis Aliasing verschwindet
La limite de la PRF dans laquelle l'aliasing se produit est connue sous le nom de limite d'aliasing ou de Nyquist. Plus précisément, le crénelage se produit lorsque la vitesse est supérieure à la moitié de la fréquence de répétition des impulsions.
L'aliasing est un phénomène inhérent aux modalités Doppler qui utilisent un échantillonnage intermittent, dans lequel un taux d'échantillonnage insuffisant entraîne une incapacité à enregistrer la direction et la vitesse avec précision.
Blooming
Le blooming ou artefact de saignement de couleur se produit lorsque le signal de couleur indiquant le flux sanguin s'étend au-delà de ses limites réelles, se répandant dans des régions adjacentes sans flux réel.
Cet artefact affecte principalement la partie de l'image distale par rapport au vaisseau et aux transducteurs. Il est quelque peu similaire à son homonyme de l'IRM, car les deux phénomènes désignent quelque chose qui semble plus grand que ses véritables limites physiques.
Le blooming se produit parce que la résolution spatiale du Doppler couleur est inférieure à celle de l'échographie en échelle de gris 1. Il peut être exagéré par un gain de couleur trop élevé. Il est important d'en être conscient car il peut masquer des occlusions partielles telles que des thrombus, ce qui entraîne des erreurs de diagnostic. 2. Il peut être évité en diminuant le gain de couleur jusqu'à ce que l'écoulement du signal à l'extérieur du vaisseau disparaisse.
RÉSULTATS échographiques
RÉSULTATS DE LA VIE
avec localisation du segment, ou par ex. sous-capsulaire ou dans l'angle de départ de l'artère mes. supérieure, s'appuyant sur l'aorte ;
-avec forme p.ex. ronde, ovale, polycyclique ; mesurer dans 3 plans de coupe
Les lésions hépatiques locales sont souvent des découvertes fortuites, environ 5% de la population totale ou une personne sur 20 ; 50% d'entre elles restent avec un diagnostic non clair DD :
- 41% zone d'hypo/hyperstéatose focale (floue, pas de masse, au niveau du ligament ou de la veine porte, de la vésicule biliaire, de la veine gastrique aberrante dans les segments II et III postérieurs, dans le CEUS isoenhancement dans toutes les phases),
- 38%Kyste hépatique ; anéchogène, à limites lisses avec amplification sonore dorsale, sans signal Doppler, pas d'enhancement dans le CEUS ; DD : échinocoque, abcès, métastases kystiques, fistule AV
- 24%Hémangiome w>m ; aucune néoplasie connue à ce jour ; petit, à limites nettes, hémangiome typique avec rehaussement sonore dorsal, dans le CEUS avec afflux centripète "phénomène d'iris", signal Doppler inexistant ou lent.
- Hémangiome caverneux avec pélottement des veines hépatiques ? chez les femmes > les hommes, hyperéchogène homogène, plus il est grand, plus il est inhomogène.
- Hyperplasie nodulaire focale FNH rare, w>m ; cicatrice centrale, au Doppler avec vaisseau central et motif en rayons de roue ; CEUS rayons de roue / figure en étoile, tardivement iso-/hyperechogène.
- Adénome hépatique rare (induit par les hormones, bénin, mais peut dégénérer ou récidiver, les grosses artères ont tendance à saigner) sont hypo/hyperechogènes ;
-Abcès (le plus souvent bactérien, seulement dans 10% par des amibes, rarement par des champignons) ; arrondi-ovale, sans écho ou avec peu d'écho, éventuellement amplification dorsale du son ; septa et parois épais et irréguliers ; détritus(riche en écho) et inclusions de gaz(riche en écho). Hypervascularisation proche de la paroi au Doppler, pas de Doppler au centre et pas de rehaussement au centre avec CEUS.
Lésions malignes du foie
néoplasies malignes secondaires du foie
- fréquentes (40x plus fréquentes que les néoplasies malignes primaires) : Métastases de GIT, de cancer du pancréas, de cancer du sein, de cancer du poumon disséminées par voie veineuse portale dans le foie.
Lésion hépatique sans foie cirrhotique : métastases >>> carcinome hépatocellulaire CHC/CCC cholangiocarcinome
- métastases hépatiques hyperéchogènes DD : cancer du côlon, carcinoïdes, tumeurs des îlots de Langerhans, cancer des cellules rénales, chorio-ca, CHC multifocal
- métastases hépatiques hypoéchogènes DD : cancer du sein, cancer du poumon, lymphome, cancer du pancréas
- Calcifications dans les métastases hépatiques DD : adénocarcinome mucineux (cancer du sein, mais aussi du côlon, de l'ovaire, de l'estomac, ostéosarcome et chondrosarcome)
RÉSULTATS échographiques
RESULTATS DU LIVRE (suite)
-Halo ou signe de Target (liseré hypoéchogène en périphérie "prolifération avec compression") dans les lésions hépatiques focales est plutôt en faveur de quelque chose de malin par ex. une métastase pulmonaire (VPP 95% et VPN 87%).
-Remarque : 50% des lésions hépatiques incidentes de moins de 2 mm sont bénignes.
-Métastases dans le CEUS : washout tardif et marqué "trous noirs découpés".
-Métastases dans le FKDS : si le rapport entre le flux sanguin artériel et le flux sanguin portal est supérieur à 25% (indice de perfusion >0.25), ... l'approvisionnement normal du foie en sang se fait à 75% par la veine porte, 25% ou moins par l'artère hépatique).
- rares : lymphomes
rare : néoplasie maligne primaire du foie
Une lésion focale dans un foie cirrhotique est, jusqu'à preuve du contraire, un CHC !
Lésion hépatique avec foie cirrhotique : Carcinome hépatocellulaire CHC (pas de diagnostic invasif, mais résection directe ad chirurgie) >>> CCC Carcinome cholangiocellulaire (chez le sujet âgé ; amélioration précoce des ganglions contrairement au CHC, voies biliaires élargies (non suffisantes dans le CEUS), plutôt extra-hépatiques, si intra-hépatique alors rétraction de la capsule hépatique ; biopsie difficile ; inopérable en cas d'invasion vasculaire ) >>> métastases / lymphome (moins de métastases dans le foie car le flux de la veine porte est plus faible dans le foie cirrhotique). DD : nodules de régénération (mieux détectables au scanner ou à l'IRM), il faut noter que la transformation maligne augmente rapidement avec le diamètre, passant de 1-2 mm à 66% et à 3 mm à 95%, donc plutôt CHC.
Carcinome hépatocellulaire CHC (m>f, 80% avec CHC ont une cirrhose du foie due à l'alcool de l'hépatite B et C, cirrhose biliaire primaire, carcinogènes p.ex. aflatoxines, maladies de stockage, stéatohépatite non alcoolique aux USA)
- CEUS très caractérisé, également phase tardive avec washout
- petits plutôt pauvres en écho, les plus grands augmentent en échogénicité + hémorragie, fibrose et nécrose
-Les CHC invasifs infiltrent la veine porte dans 30-60% des cas.
-thrombus tumoral DD thrombus vasculaire → le thrombus tumoral a des vaisseaux détectables au doppler.
Aires hypoéchogènes avec lésion hyperéchogène plutôt nécrose
RÉSULTATS échographiques
RESULTATS DU LIVRE (suite)
Cirrhose du foie (suivi tous les 6 mois ; une stéatose/foie gras pur ne doit pas être dépisté), raréfaction des vaisseaux, sauts de calibre, atténuation du son dorsal ; augmenter la fréquence pour détecter les nodules hépatiques.
Cholécomédie S/n avec DHC encore élargi ( jusqu'à 10 mm alors normal)
Calculs biliaires avec ombre sonore ; sludge= bile épaissie ; paroi de la vésicule biliaire épaissie.
Polypes de la vésicule biliaire (riches en écho, pas d'ombre sonore, non mobilisables, pédicule visualisable)
Cholestase intrahépatique avec phénomène de double flint (canal biliaire congestionné parallèle à la branche de la veine porte), souvent reconnaissable seulement après environ 3 semaines de congestion.
(Commentaire concernant l'élastographie : non évident, non comparable à l'interdevice)
RÉSULTATS échographiques
CONSTATS RÉNAUX
Insuffisance rénale aiguë pour exclure une obstruction post-rénale (80% des échographies de service) ; sinus rénal/céphalique/complexe d'écho central rétréci ; cortex aussi sombre que les pyramides médullaires.
Les kystes rénaux sont fréquents, près de 50% des examens ; parapelvin-cortical-perirénal ; atténuation dorsale du son réduite ; Bosniak II avec septa fins <1mm ; Bosniak IIF épaississement de la paroi à courte distance ; Bosniak III épaississement des septa épaississement de la paroi (calcifications irrégulières) ; Bosniak IV parties solides (calcifications irrégulières) ; (les calcifications sont un mauvais critère de classification car II à IV peuvent avoir des calcifications) néphrectomie partielle pour Bosniak III car 50% maligne ;
Métastases rénales de la mammaire, des bronches, de la MDT
Calculs rénaux avec ombre sonore (au Doppler avec artefact Twinkling en augmentant la fréquence de répétition du pouls PRF dans la zone de l'ombre sonore) ; surtout calculs de calcium 80%, acide urique 15% ; struvite 10%, rarement cystine ou xantine) ; la rupture du fornix par un calcul entraîne un espace périrénal hyperdense.
Dilatation du tractus urinaire : bassin élargi degré beetz 1 ; calice élargi degré beetz 2 ; fornix arrondi beetz 3 / atrophie parenchymateuse débutante beetz 3 ; rein borgne beetz 4)
Tumeurs rénales de moins de 4 cm = Small Renal Mass SRM
(CAVE : <1cm 40%bénigne, <2cm <1%métastases, <3cm 25%bénigne ; pour 1-4 cm, une néphrectomie partielle ou une thermoablation percutanée doit être effectuée)
Tumeurs bénignes du rein :
AngioleioMYOlipome LAM (w>m, bénin, 90% unilatéral, risque d'hémorragie à partir de 4 cm (en cas de phacomatose déjà à partir de 3 cm) donc OP indiquée ; une hémorragie par un LAM est une urgence, les 10% qui apparaissent bilatéralement ont souvent une sclérose tubéreuse / phacomatose / TSC ou 80% des patients TSC ont un angioleiomyolipome LAM ; moins de 2 cm contrôle tous les 3-4 ans, 2-4 cm tous les ans, plus de 4 cm tous les 6 mois puis tous les ans) parapelvine centrale, demandant de l'espace, avec sans atténuation du son, Doppler avec vascularisation à prédominance centrale.
-Oncocytome (m>f, bénin, 10% bilatéral, 10% multifocal) homogène, iso ou hypoéchogène au cortex, cicatrice centrale hyperéchogène, vascularisation centrale accentuée, vaisseaux radiaires dans la cicatrice.
-Colonne de Bertini hypertrophique (dans le tiers supérieur et moyen du rein, unilatérale à gauche, seulement 18% bilatérale, scintigraphie éventuellement indiquée DD carcinome rénal à cellules claires RCC) isoéchogène (également dans le CEUS) au cortex normal
-bosse de dromadaire
-Abcès dans le CEUS avec enrichissement périphérique et septa internes
-Infarctus rénal (cunéiforme) --> Doppler et CEUS, examiner les vaisseaux rénaux
-Fistule AV rénale, lésion arrondie sans écho + / - amplification sonore dorsale, flux augmenté avec alising typique "environnement vibrant".
RÉSULTATS échographiques
Hématome rénal : initialement riche en écho, liseré "clair" riche en écho autour du rein ;
Glomérulonéphrite aiguë : reins GROSSE, cortex plus riche en écho par infiltration leucocytaire DD : néphrite d'une autre origine, amylose, paraprotéinémie, néphropathie induite par l'héroïne ou le SIDA
avec un tableau similaire
Tumeurs malignes du rein :
-Carcinome rénal à cellules RCC (m>f, 20% multicentrique, >3cm sont détectés >85% ; moins de 2 cm sont détectés <65% ; 10% de tous sont infiltrants) avec bord typiquement hypoéchogène ; 10% avec calcifications.
-Métastases (cancer du poumon, cancer gastro-intestinal, mélanome ; en cas de multiples petites lésions des deux côtés, penser aux métastases ; infiltratives) corticales ou corticomédullaires ; hypoéchogènes, hypervascularisées au Doppler.
- Lymphome (souvent bilatéral, multiple, arrondi, infiltrant, également périrénal, ganglions lymphatiques rétropéritonéaux, splénomégalie)
Tumeurs malignes des voies urinaires et de la vessie
-Carcinome à cellules transitionnelles TCC (m>f, seulement 5% sont rénaux, 95% sont sur la vessie, infiltrants) masse hétérogène qui remplit le sinus rénal
Pyélonéphrite aiguë : ce n'est pas un diagnostic échographique ; atteinte unilatérale, rein GROSSE.
Abcès rénal Exclusion car l'antibiothérapie ne fonctionne pas.
Pyélonéphrite emphysémateuse : chez les femmes et les DM, fulminante, scanner.
Thrombose de la veine rénale L>R à cause de l'aorte plutôt à gauche, GROSSE, différenciation corticomédullaire diminuée, artère à flux inversé, RI augmenté.
Glomérulonéphrite chronique avec atrophie des pyramides médullaires, ultérieurement RAPIDE.
Pyélonéphrite chronique avec rétractions cicatricielles et calcifications, système pelvien dilaté.
RÉSULTATS échographiques
Néphrite interstitielle avec calcifications en couronne des papilles
Rétrécissement vasculaire du rein
Néphropathie diabétique initialement GROSSE, puis atrophie des pyramides médullaires, tardivement petite, différenciation corticomédullaire accrue
Néphropathie au lithium avec microkystes multiples corticaux et médullaires
Adénome surrénalien, bénin jusqu'à 6cm, sans calcifications
Métastase surrénalienne
Phéochromocytome - ne pas faire de FNP car cela peut déclencher une crise hypertensive. Echoreiche
Composants (composants liquides, hémorragies, calcifications, graisse)
Reins médullaires -
Néphrocalcinose -
Infarctus rénal - démyélinisation ; sans masse ;
RÉSULTATS SUR LES GLANDES SURRÉNALES
Tumeurs surrénaliennes à partir de 1 cm pour la surrénale droite, à partir de 2 cm pour la surrénale gauche ; généralement bénignes (contrôle dans 1 an), max 7% des lésions sont des métastases ;
- à partir de 4 cm avec un cancer bronchique connu ou un cancer du sein ou un mélanome --> malignité, c.-à-d. ponction, PET-CT
- à partir de 6 cm sans tumeur primaire connue --> malignité DD : carcinome NN, lymphome malin, phéochromocytome malin ; c.-à-d. PET-CT ou CT sans KM ou chemical shift MRT/ CS-MR ; HU < 10 au CT ou hypointenses au MR alors adénome sinon demander un wash-out CT ; si pas de KM au wash-out CT alors hémorragie ou kyste ; si wash-out CT avec >60% après 15 min alors adénome, si < 60% alors biopsie
- croissance --> malignité, c.-à-d. biopsie, résection
- à partir de 4 cm sans tumeur primaire connue + bords flous, hétérogènes, nécroses --> malignité ; puis CT sans KM ou chemical shift MRT/ CS-MR
RÉSULTATS échographiques
Lésions endocriniennes non actives des surrénales :
-NN adénome : rond/ovale, homogène, échogénicité moyenne, avec beaucoup à 80% de graisse, (donc détectable au CT hypodenser <10 HU ou chemical shift MRT/ CS-MR hypointenses) ; au CEUS absorption rapide de KM et wash-out rapide c.-à-d. >60% wash-out après 15 min puis adénome
-NN kyste :
-rarement NN Myélolipome : (toujours bénin), mais saignant > 4cm dans le rétropéritoine, hyperéchogène car principalement graisse et parties molles ; dans 30% avec calcifications hyperéchogènes.
-Rarement : NN métastase : à l'échographie CEUS, prise rapide du KM et wash-out lent ; PET-CT validé ; ponction de la métastase seulement si c'est le seul résultat suspect de métastase.
-Rarement : NN carcinomes (fréquents en cas de MEN I, Beckwith-Weidemann ; avec nécroses et calcifications ; avec effraction dans la veine cave ; 50% non actifs sur le plan endocrinien donc plutôt grands au moment du diagnostic ; 50% actifs sur le plan endocrinien)
-NN lymphome : grand, peu d'écho, homogène, peu vascularisé (mauvais pronostic)
-NN avec tuberculose : tumeur uni- ou bilatérale ou calcifications au stade chronique (cliniquement associé à la maladie d'Addison / insuffisance corticosurrénale avec déficit en cortisol / déficit en minéralocorticoïdes (aldostérone) ; l'ACTH est alors augmentée).
MILZ
Bilan de chute - liquide libre et rupture de la rate ?
PANCREAS
Toute lésion pancréatique > 1 cm doit faire l'objet d'un examen complémentaire par scanner ou IRM.
Kyste du pancréas (voir algorithme ci-dessous) - constellation à haut risque ?
Carcinome du pancréas - la longueur du contact avec l'A/V mésentérique est déterminante, car en cas de défaut important, un patch doit être réalisé par les chirurgiens.
La pancréatite est plutôt hypoéchogène DD chez les enfants : Auto-immune
Mucoviscidose (hyperéchogène)
Carcinome du pancréas, surtout dans la tête, avec kystes.
Tumeur de Klatskin, le plus souvent au niveau de la bifurcation des canaux hépatiques droit et gauche.
RÉSULTATS échographiques
VESTIGES
Jet d'urine des urétéroses de la vessie : avec Doppler - création d'une pression intra-abdominale, renforcement et diminution lente du PRF.
urine résiduelle RH profondeur x largeur x hauteur / 2 ; > 50 ml significatif, >100ml significatif ; chez les enfants >10% de la capacité de la vessie
Rétention urinaire par obstruction en cas de calcul ou de tumeur, neurogène en cas de diabète ou de méningomyélocèle
Vessie rétrécie "sapin" par dyssynergie détrusor/sphincter DD:neurogène ou cystite chronique en cas de tuberculose, schistosomiase, postaktinique ou éosinophile
épaississement de la paroi vésicale neurogène, cystite, néoplasie, amylose
Hyperplasie de la prostate avec vessie en barre, pseudodiverticule et trabéculum ; transformation kystique
diverticule de la vessie (vrai, pseudo)
Urachus (souvent annoncé chez les enfants en cas d'ombilic suintant), peut dégénérer en adénocarcinome/carcinome urothélial
Calculs de la vessie (en général urates primaires par stase de l'urine, calculs d'oxalate de calcium provenant du rein) à distance de la tête d'échographie avec twinkling
Urétocèle "tete de cobra" (le plus souvent en cas de double rein et s'ouvrant alors à 80% du système polaire supérieur et ectopique distal de l'uretère normal, surtout chez les femmes)
Carcinome de la vessie non déplaçable, avec irrigation sanguine au doppler, CAVE sonder également le tractus urinaire supérieur, car dans 5 % des cas, des tumeurs du tractus urinaire supérieur sont associées.
Kyste de l'utricule chez l'homme
Utérus normalement antéversé et ante-taché (80%), avec endomètre (stratum basale et fonctionnelle) et myomètre ; tout au plus des artères calcifiées sont visibles ; tout au plus des kystes d'inclusion dans l'épithélium cervical ; tout au plus un dispositif intra-utérin ou un stérilet ; l'anomalie la plus fréquente est l'utérus cloisonné - mais celui-ci n'est pas visible à l'échographie car le cavum est complètement effondré. Myome chez 25% des femmes en âge de procréer, sont hypoéchogènes.
Endométriose, lésions de 1 à 5 mm, utérus distendu, "douche de pluie" ou "volets vénitiens", vessie utérine.
Suspicion de carcinome cervical : utérus inhomogène, myomètre mal délimité par rapport à l'endomètre, paroi accentuée. Lubrification de l'utérus.
Follicules ovariens jusqu'à 3 cm, kyste du corps lutéal avec "ring of fire" au Doppler.
Kystes ovariens >3 cm, liquide libre ?
Tumeurs ovariennes >4cm complexes papillaires nodulaires épaisses-septées c.-à-d. >3 mm
torsion de l'ovaire femmes jeunes (surtout chez les femmes enceintes) ou postménopausées, plus à droite. ovaire hypertrophié avec follicules déplacés en périphérie, généralement sans / peu de signal Doppler des vaisseaux--> 24h pour opérer
Prostate avec structure hyperéchogène grossièrement collée (mesurer en 2 plans !) sans ombre sonore DD : tumeur
Prostate avec structure hyperéchogène (mesurer dans 2 plans !) et ombre sonore correspondante DD : Calcaire
RÉSULTATS échographiques
GEFAESSE :
Plaques aortiques athéromateuses, principalement situées au niveau infrarénal.
Syndrome aortique aigu (groupe de 4) :
Hématome intramural avec déchirure singulière (CT hyperdens)--> CT car DD : thrombus mural hypodens au CT --> dissection
Dissection (vraie et fausse lumière, flap de dissection) --> hématome intramural
Ulcère aortique pénétrant --> dissection ou hématome intramural
Rupture d'anévrisme aortique avec hémopéritoine, aorte dilatée, extravasation active au Doppler
Anévrisme viscéral, plus de 50% du diamètre normal, surtout l'artère splénique.
Thrombose de la veine porte : en cas de douleurs abdominales supérieures, toujours évaluer la veine porte au Doppler, transformation caverneuse en cas de thrombose chronique de la veine porte.
Un thrombus tumoral a un flux artériel !
Un thrombus normal n'a pas de flux artériel !
Scrotum :
Sans écho : Hydrocèle, sérome, spermatozoïde, kyste testiculaire, varicocèle
Pauvre en écho : hématome scrotal, œdème scrotal, torsion testiculaire, rupture testiculaire, épidydimite, orchite, abcès testiculaire, tumeurs testiculaires, par ex. séminome
Echo riche et complexe : calcifications testiculaires microlithiase, calcification dystrophique, corpus librum, atrophie testiculaire calcifiée
Kyste épidermoïde
THYDRASSE : (les résultats de la thyroïde se trouvent surtout chez les femmes âgées).
La thyroïdite est riche en échos.
Nodules thyroïdiens : Les signes de malignité sont des microcalcifications, le nodule est plus profond que large, beaucoup moins échogène que la musculature hyoïdienne.
Examiner le schwannome à l'hôpital avec un neuroradiologue
RÉSULTATS échographiques
Thyroïde de petite taille DD : thyroïdite tardive (auto-immune)
Thyroïde hypertrophiée DD : thyroïdite précoce (auto-immune), goitre diffus colloïde
Spots hyperéchogènes avec comètes DD : kystes
Mixte (solide et kystique) / Spongiforme/ Solide
Lésion sans écho DD : kyste
Lésion pauvre en écho DD : adénome, hémorragie, thyroïdite de Quervain, abcès, tumeurs
Lésion riche en écho DD : adénome, fibrose, calcification
Polylobulée
NOTES LYMPHIQUES : (canal thoracique - gauche, canal lymphatique dextre - droite, fonction : fonction de filtration et d'activation du système immunitaire, capsule non visible à l'échographie, zone externe pauvre en écho et zone interne riche en écho, hile)
Ganglions lymphatiques hypertrophiés dans le petit axe >1cm (également au-dessus de la zone intestinale)
Lymphadénopathie = agrandie, plusieurs LK, grossière, non déplaçable, indolente/dolente
Lymphadénopathie maligne = >2cm (à l'angle de la mâchoire >2.5 cm), progressive, non déplaçable, indolente, axillaires, supraclaviculaires et cervicaux
Ganglions lymphatiques >1 cm suspects
Lymphadénopathie bénigne = <1cm, déplaçable, plutôt dolente
LK inflammatoire si ovale ou en forme de haricot ou >0,5 court axe/longueur
Le premier LK à dépister est le niveau VI (sous Ia et Ib sous l'os hyoïde) en cas de métastases SD, parathyroïdiennes, trachéales, œsophagiennes
Le LK au-dessus du muscle sterno-cléido-mastoïdien est IIb, III, IV
Le LK de Virchow est supraclaviculaire gauche pour le "screening".
Sentinelle Le LK est pectoral, près du sein, plus il y a de segments atteints, plus le pronostic est mauvais.
RÉSULTATS échographiques
Ileus / subiléus : phénomène de touche de piano clinique, péristaltisme pendulaire, distension de l'intestin grêle c.-à-d. > 25 mm ; distension du gros intestin > 50 mm
Appendicite avec diamètre >= 6 mm, absence de compressibilité, pas d'air intraluminal, hypervascularisation, douleur à la compression, graisse échogène non compressible autour de l'appendice, signe de cible en coupe transversale
M. Crohn
Collite (ulcère)
Colite ischémique
Diverticulite
Suspicion de hernie inguinale (p. ex. après un effort de poids ; Sz après s'être levé ; S/n pose de filet ? S/n vasectomie ; échographie sans slip, en position couchée sur le scrotum, visiter le canal inguinal en toussant/poussant).
DD Clinique Indiquations
Indication pour l'eFAST :
- État de choc indifférencié
- Pendant et après la réanimation
- Femmes avec douleurs abdominales aiguës en âge de procréer (FAST uniquement)
- Traumatisme abdominal contondant ou pointu
- polytraumatisme
Que faire en cas de lésion hépatique focale ?
0. anamnèse avec symptôme B ? Stéatose hépatique/cirrhose hépatique/lymphadénopathie préexistantes ? Antécédents de voyage ? Médicaments, par ex. contraceptifs oraux, stéroïdes Âge ?
1. anéchogène, isoéchogène, irrégulièrement limitée, inhomogène ? Halo ? kystique ? Nombre de lésions, dynamique de croissance,
2. FKDS, Doppler
3. CEUS avec phases artérielles - veineuses portales - tardives (en fait ondes ultrasonores de la surface des lipides, montrant les vaisseaux) / parfois mieux que le CT et l'IRM
4. biopsie, par ex. en cas d'hémangiomes
épaississement de la paroi de la vésicule biliaire :
intrinsèque : cholécystite (aiguë / chronique) ; contraction de la vésicule biliaire postprandiale ; adénomyomatose ; tumeur (infiltration)
extrinsèque : ascite, hypertension portale ; insuffisance cardiaque droite ; hépatite aiguë, pancréatite ; carcinose péritonéale, tumeur à croissance cirrhotique ; hypalbuminémie, plasmocytome ; GB Ca ;
Artefacts
Lymphome des cellules du manteau
Complications des diverticules de la vessie :
reflux vésico-urétéral
HWI récidivante
Rupture du diverticule
carcinome (épidermoïde) --> faire un doppler
Facteurs de risque pour le carcinome de la vessie :
Médicaments, produits chimiques, nicotine, maladies chroniques. Inflammation par ex. schistosomiase, postradiogène
L'ulcère gastrique peut être maligne.
L'ulcère duodénal n'est jamais maligne.
Les LK malins sont indolents
DD Clinique Indiquations
Torsion testiculaire --> 4h de temps pour l'opération
Indication pour l'échographie de la glande surrénale :
par hypertension chez les jeunes patients, modification de la couleur de la peau, forme pycnique du corps avec jambes minces et gros ventre, évaluation de la valeur intrinsèque en cas de tumeur primaire (in)connue (en cas de lésion asymptomatique > 1 cm et de tumeur primaire inconnue/non connue = appelée incidentalome)
DD/classification des lésions surrénaliennes :
- bénigne/ maligne
- 50% endocrines actives découvertes plutôt tôt plus petites / 50% endocrines inactives découvertes tardivement plus grandes
L'échographie n'est pas appropriée pour la clarification ...
Clarifier le syndrome de Cushing d'abord avec le laboratoire, puis avec l'IRM du crâne et le scanner de l'abdomen.
- Hypophyse 80% touchée, moins la surrénale 20% , très rarement ces adénomes sont ectopiques
Syndrome de Conn/hyperaldostéronisme en cas d'adénome, d'abord avec le laboratoire, mais ensuite aussi avec le scanner en coupes fines de l'abdomen
Phéochromocytome (rare w>m, relativement grand >4cm, avec nécrose riche en écho, 10% bilatéral, 10% malin, 10% asymptomatique, 25% familial, moins de 5% extra-surrénalien ; peut paraître atypique par hémorragie, calcification, dépôt de graisse extra- et intracellulaire, kystes ) d'abord avec la métanéphrine plasmatique de laboratoire, si incertaine avec la métanéphrine dans l'urine de 24h, mais ensuite aussi avec la FDS, généralement hypervascularisée ; CEUS montre un phénomène de lavage ; scintigraphie MBIG
DD Clinique Indiquations
Approvisionnement en sang de l'abdomen
Intestin antérieur : tronc coeliaque
Intestin moyen : artère mésentérique supérieure
Intestin postérieur : artère mésentérique inférieure
Causes des anévrismes viscéraux : dégénératifs, athérosclérotiques, post-traumatiques (p. ex. après dissection), st. n. pancréatite, inflammatoires, médiolyse idiopathique
Circuits collatéraux en cas d'hypertension portale :
Veines paraumbilicales dans le ligament teres hépatique / ligament falciforme (syndrome de Cruveilhier-Baumgarten)
Dilatation de la veine coronaire ventriculaire
Veines spléno-rénales
Veines spléno-gastriques
Cirrhose du foie DD : alcool, VHB, VHC, maladie de Wilson, hémochromatose primaire
Douleurs des flancs chez >50j peuvent être dues à un anévrisme
Abdomen aigu :
douleur > nausées > vomissements --> chirurgie
Chaleur
- Inflammatoire : douleur croissante
- Non-inflammatoire : douleur diminuant -
- Discordance douleur - dolence à la pression
- Hyponatrémie et ou lactate
Ischémie
DD Clinique Indiquations
Abdomen aigu : (suite)
première étape - évolution de la douleur ?
DD : ulcère perforé, infarctus du mésentère, kyste ovarien hémorragique
DD : iléus obstructif, calculs biliaires, calculs urétéraux
DD : appendicite, diverticulite, cholécystite, pancréatite
deuxième étape - localisation de la douleur la plus importante ?
Douleurs dans le quadrant supérieur droit :
- Vésicule biliaire, voies biliaires
- Ulcère duodénal
- foie
- flessum du côlon droit
Douleurs dans le quadrant inférieur droit :
- Appendicite (avec signe du halo = inflammation)
- Entérocolite bactérienne,
- typhlite neutropénique
- M. Crohn
- Diverticulite de l'hémicolon droit
- Lymphadénite mésentérique
- Calcul urétéral
- Endométriose (sans signe de halo)
- Pathologie de l'ovaire/des annexes, par ex. torsion
- iléocolite bactérienne
- Torsion d'un appendice épiploïque
Douleurs dans le quadrant supérieur gauche :
- Gastrite
- Infarctus de la rate
- rupture de la rate en cas de LMC, mononucléose
- calcul urétéral proximal
- Diverticulite de la fléchisseuse colique gauche
- Pneumonie basale chez les enfants
Douleurs dans le quadrant inférieur gauche :
- Diverticulite
- Appendicite épiploïque
- Calcul urétéral
- Torsion de l'ovaire, kystes ovariens hémorragiques, salpingite
- Thrombose de la veine mésentérique inférieure
DD Clinique Indiquations
Abdomen aigu : (suite)
Diagnostics différentiels rares de l'abdomen aigu :
Pseudopéritonite diabétique
Abcès intra-abdominal
Tumeur jéjunale
Diverticule jéjunal perforé
Maladie de Hirschsprung
Echinococcose alvéolaire
Syndrome mésentérique supérieur
Infarctus de l'épiploon
Angio-œdème héréditaire
Vascularite de l'aorte
Autres : épididymite, torsion testiculaire ou scrotum aigu
SIBO "small intestinal bacterial overgrowth" (surcroissance bactérienne dans les petits intestins)
(intestin grêle envahi par >10'000 bactéries ; symptômes brièvement améliorés sous antibiothérapie ;
Les facteurs de risque sont l'achlorhydrie gastrique indirecte par un traitement à long terme avec des inhibiteurs de la pompe à protons ou une gastrite auto-immune ; variation anatomique de l'intestin grêle avec stase indirecte par syndrome de l'anse "afferent-loop syndrome" après gastrojéjunostomie Billroth II, diverticule de l'intestin grêle, obstruction, "blind loop syndrome", entérite radiologique ; Troubles de la motilité de l'intestin grêle indirects par neuropathie diabétique autonome, sclérodermie, pseudo-obstruction intestinale chronique, diverticule de l'intestin grêle, syndrome du côlon irritable ; fistules gastrocoliques ou colo-entériques indirectes par la maladie de Crohn, les tumeurs malignes, après une intervention chirurgicale abdominale ; ou SIDA, pancréatite chronique, cirrhose du foie, déficit en IgA, syndrome d'immunodéficience variable (DIV), stéatohépatite non alcoolique, fibromyalgie, maladie cœliaque.
Dg par test au lactulose ou gastroscopie ;
Th chez les adultes Rifaximine 1650 mg/jour comme antibiotique non absorbable dans l'intestin pendant 7-10 jours [selon le Prof. Vavricka même 3 x 550 mg pendant 18 jours], éventuellement à nouveau en cas de récidive. Th chez les enfants Rifaximine 600 mg/jour pendant 7 jours).
DD Clinique Indiquations
Liste de contrôle en cas de décompensation cardiaque droite :
- veine cave inférieure dilatée, c.-à-d. >20mm (chez les jeunes athlètes, même à partir de >25mm)
- veines hépatiques dilatées dans la périphérie du foie, c'est-à-dire >6mm
- absence de collagène veineux de la veine cave en cas d'inspiration forcée
- év. épanchement pleural le plus souvent à droite
Liste de contrôle en cas d'anévrisme de l'aorte :
- aorte suprarénale dilatée c.-à-d. >=25 mm
- aorte ectopique c.-à-d. 25-30 mm
- anévrisme de l'aorte si >30 mm
- Risque de rupture : dilatation progressive (>=0,5 cm en un an), diamètre supérieur à 60 mm, dilatation diverticulaire, dissection, lumière vraie excentrée
- CAVE : mesure reproductible du segment de vaisseau dilaté (voir image)
Liste de contrôle en cas d'hypertension portale :
- Constatation de collatérales portocaves au niveau de l'entrée de la veine porte
- diamètre de la veine porte au niveau de l'entrée de la veine porte >=15 mm
- veine splénique dilatée c.-à-d. >12 mm
- splénomégalie
- ascite
- veines ombilicales recanalisées (syndrome de von Baumgarten)
- varices œsophagiennes (+/- hémorragies)
Polype de la vésicule biliaire : l'échographie ne permet pas de distinguer avec certitude les croissances bénignes des croissances malignes - même avec le doppler couleur ou l'endosonographie. On connaît toutefois la corrélation entre la taille et la malignité.
Pour les polypes <10 mm, un contrôle est recommandé tous les six mois, puis tous les ans si la taille reste inchangée. Les polypes de plus de 10 mm présentent un risque de malignité 24 fois plus élevé que les plus petits.
Les autres sources de danger sont l'augmentation de la taille, les calculs biliaires et l'âge supérieur à 60 ans. Dans tous ces cas, l'expert conseille une cholécystectomie. Même si des symptômes apparaissent, l'opération est nécessaire. (Source : Michael Sackmann, internist. prax. 2012 ; 52 : 135-136)
For the next version (F)
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Exclusion d'une rupture de la coiffe des rotateurs à l'aide de l'échographie :
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Foie Élastographie ("mesure de l'étanchéité" "mesure de la rigidité" "degré de fibrose indirecte") du foie pour exclure une maladie hépatique avancée 2D Élastographie par ondes de cisaillement pour exclure une maladie hépatique avancée). Le patient ne doit pas bouger ni respirer pendant un court instant pendant la mesure (jusqu'à ce qu'un maximum de lignes vertes parallèles soient visibles), enfoncer le transducteur intercostal au-dessus du foie. Analyse de l'image de mesure avec mise en place de 5 "regions of interest" et calcul de la valeur moyenne après "plausibilisation de la série de données".
--> La valeur 3 fois supérieure à l'intervalle interquartile doit correspondre à la médiane.
Les valeurs normales pour l'élastographie doivent être <7.
Elastographie 2D-SWE pour NASH [dispositif spécifique pour Aplio 300 Toshiba 2D-SWE].
Conditions préalables : Patient à jeun, doit être au repos, bras droit au-dessus de la tête pour élargir l'espace intercostal, placer le transducteur intercostal à la verticale du foie ; pas dans les gros vaisseaux, les voies biliaires ou les masses volumineuses, 1-2 cm sous la capsule du foie, de préférence 4-4,5 cm de profondeur, 5 mesures, l'IQR/la médiane doit être inférieure à <0,3.
NASH "pas de fibrose de haut grade" si inférieur à 7,1 [Ferraioli et al. Liver Ultrasound Elastography : An Update to the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology Guidelines and Recommendations. Ultrasound in Med. & Biol. 2018 ; 44(12):2419-40 - c'est-à-dire que dans la NASH, le 2-D SWE est supérieur au pSWE et au Fibroscan].
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