1 of 21

TỈ LỆ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ �HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH �SAU HỖ TRỢ OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO)

BS. Triệu Hoàng Kim Ngân

Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh Viện Chợ Rẫy

2 of 21

TỔNG QUAN VA-ECMO

Hỗ trợ ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) ngày càng được sử dụng rộng rãi để hỗ trợ bệnh nhân suy hô hấp hoặc sốc tim không đáp ứng với điều trị chuẩn¹.
Hệ thống VA-ECMO để hỗ trợ suy tuần hoàn cấp trong khi² :
Giải quyết nguyên nhân
Chờ cơ tim hồi phục
Chờ ghép tạng/ ghép tim ..

1. Pineton et al. Curr Opin Crit Care. Aug 2019;25(4):397-402.

2. Lorusso R et al.ASAIO Journal. 2021;67(8):827-844.

3. Lee S Insights into imaging. 2014;5(6):731-742.

Hệ thống VA-ECMO cơ bản³

3 of 21

HOẠT HÓA ĐÔNG MÁU TRONG ECMO

Tiếp xúc giữa bề mặt không sinh học của hệ thống máy và máu bệnh nhân làm hoạt hóa con đường đông máu nội sinh lẫn ngoại sinh.
Tiểu cầu và bạch cầu đơn nhân được lắng đọng theo dòng chảy, trên màng oxy hóa và biểu hiện yếu tố mô.

Doyle. Frontiers in medicine. 2018;5:352.
Esper SA et al. Anesth Analg. Apr 2014;118(4):731-43.

4 of 21

CƠ CHẾ TẠO HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN ECMO

Chồng lên thêm: hiệu quả đông cầm máu do rối loạn chức năng gan, thận, và phản ứng tiền đông máu giai đoạn cấp, đáp ứng viêm nặng và DIC

Doyle. Frontiers in medicine. 2018;5:352.

Tam giác Virchow ở bệnh nhân được hỗ trợ ECMO

5 of 21

HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH LIÊN QUAN CANNULA

Tỉ lệ huyết khối động mạch liên quan cannula (HKĐMLQC) từ 5 đến 41%^1,2và tình trạng thiếu máu cục bộ chi dưới do huyết khối sau rút cannula động mạch còn cao 5-25% ²
Biến chứng thiếu máu cục bộ chi dưới do huyết khối sau rút cannula VA ECMO không hiếm và có thể dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong nếu chẩn đoán và điều trị chậm trễ ^3.

1. Cartwright et al. Sci Rep. Apr 12 2021;11(1):7975.

2. Melehy et al. Ann Thorac Surg. Jan 2022;113(1):131-137.

3. Sulimov et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2021;98(1):

Vị trí cannula ECMO trong ĐM đùi và khoảng chết.³

6 of 21

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định tỉ lệ huyết khối động mạch liên quan cannula ở bệnh nhân được hỗ trợ máy oxy hoá qua màng ngoài cơ thể
Xác định các yếu tố nguy cơ biến chứng HKĐMLQC ở bệnh nhân được hỗ trợ máy oxy hoá qua màng ngoài cơ thể.

7 of 21

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát hồi cứu.
Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được thực hiện ECMO do sốc tim tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2019 đến tháng 02/2020.

Tiêu chuẩn loại trừ

Thời gian thực hiện ECMO < 24 giờ
Bệnh nhân < 18 tuổi
Bệnh nhân thuyên tắc phổi được điều trị tiêu sợi huyết
Bệnh nhân tử vong trong lúc ECMO
Bệnh nhân không đủ dữ liệu trong hồ sơ nghiên cứu

8 of 21

ĐỊNH NGHĨA BIẾN

- Huyết khối động mạch liên quan cannula được thu thập từ kết quả siêu âm mạch máu sau rút cannula trong vòng 24 giờ và/hoặc tường trình phẫu thuật nếu bệnh nhân được rút cannula tại phòng mổ.

- Biến chứng thiếu máu cục bộ chi dưới được chẩn đoán bằng siêu âm mạch máu tại giường và NIRS.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

9 of 21

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sơ đồ kết quả thu thập số liệu

10 of 21

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu

Tuổi (TV) là 33 tuổi

Có 16 bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 34%.

Thang điểm SOFA trung vị 10,5 điểm,

APACHEII trung vị là 17 điểm

11 of 21

NGUYÊN NHÂN VÀ PHƯƠNG THỨC ECMO

Nguyên nhân ở bệnh nhân thực hiện ECMO

Phương thức thực hiện ECMO

12 of 21

TỈ LỆ HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH LIÊN QUAN CANNULA

Biểu đồ tỉ lệ phân bố vị trí HKĐMLQC

Ở 29 bệnh nhân HKĐMLQC chiếm 61,7% ở bệnh nhân có đặt cannula động mạch.

13 of 21

TỈ LỆ HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH LIÊN QUAN CANNULA

Nghiên cứu	Năm	Dân số nghiên cứu	Phương tiện khảo sát	Cỡ mẫu	Tỉ lệ (%)
Chúng tôi	2022	39 VA ECMO (82,9%) và kết hợp Viêm cơ tim (68,1%) NMCT (6,4%)	Ghi nhận siêu âm mạch máu và/hoặc thông qua tường trình phẫu thuật rút cannula	47	61,7
Bidar¹	2021	35,5% Suy tim cấp trên nền mạn 20,6% NMCT, 6,5% Viêm cơ tim	Siêu âm mạch máu hoặc CT scan khi nghi ngờ huyết khối	107	14
Melehy²	2021	Sau PTT	Ghi nhận lâm sàng thiếu máu cục bộ chi	152	5
Cartwright³	2021	33% Loạn nhịp kháng trị 25% Viêm cơ tim, 16,7% NMCT	Siêu âm mạch máu thường quy hoặc CT scan	17	41,1
Sertic⁴	2019	37,0% Nhồi máu cơ tim Sau PTT 33,7%	Siêu âm mạch máu khi nghi ngờ lâm sàng	120	11,8
Lamarche⁵	2010	VA ECMO ngoại biên 47% Sau PTT 45%, E-CPR 25%	Ghi nhận lâm sàng thiếu máu cục bộ chi	32	25

Bidar et al. J Heart Lung Transplant. Apr 2021;40(4):307-315.
Melehy et al. Ann Thorac Surg. Jan 2022;113(1):131-137.
Cartwright et al.. Sci Rep. Apr 12 2021;11(1):7975

4. Sertic et al. J Thorac Cardiovasc Surg. Feb 2021;161(2)

5. Lamarche Y et al. Innovations (Phila). Nov 2010;5(6):424-9

14 of 21

YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI ĐM LIÊN QUAN CANNULA

Đặc điểm bệnh nhân	HKĐMLQC �(N=29)	Không HKĐMLQC (N=18)	Giá trị p
Tuổi (năm)	33,0 [26,0 - 39,0]	37,5 [27,8 - 52,0]	0,189
Giới nam, n(%)	7 (24,1)	9 (50)	0,068
BMI (kg/m²)	20,8 [19,5 - 22,2]	22 [20,8 - 23,4]	0,103
Bệnh lý nền
Tăng huyết áp , n (%)	3 (20.3)	2 (11.1)	0.644
Đái tháo đường, n (%)	2 (6.9)	1 (5.6)	0.680
≥ 2 bệnh lý nền, n (%)	3 (20.3)	2 (11.1)	0.644
Nguyên nhân ECMO
Viêm cơ tim, n (%)	21 (72.4)	11 (61.1)	0.419
Nhồi máu cơ tim,, n (%)	2 (6.9)	1 (5.6)	0.680
Khác, n (%)	6 (20.7)	6 (33.3)	0.265

15 of 21

YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI ĐM LIÊN QUAN CANNULA

	HKĐMLQC �(N=29)	Không HKĐMLQC (N=18)	Giá trị p
Đặc điểm ECMO
VA, n (%)	23 (79,3)	16 (88,9)	0,334
IABP, n (%)	5 (17,2)	2 (11,1)	0,449
Pacing, n(%)	14 (48,3)	4 (22,2)	0,07
ECPR, n (%)	4 (13,8)	3 (16,7)	0,550
Số vòng quay ECMO (vòng/phút),	2800 [2720 - 2865]	2793 [2632 - 2999]	0,895
Lưu lượng trung bình (100ml/phút)	25,5 [22,4 – 29,4]	31,4 [26,9 – 38,8]	0,006*
Liều UFH trung bình mỗi giờ (100IU/h)	6,26 [4,03 – 7,73]	5,96 [3,91 – 6,9]	0,669
Kết cục
Xuất huyết quan trọng	5 (17,2)	6 (33,3)	0,18
Thiếu máu cục bộ chi dưới, n (%)	3 (10,6)	0 (0)	0,152
Can thiệp lấy huyết khối	1 (3,4)	0 (0)	0,630
Số ngày hỗ trợ ECMO	6 [4 - 8]	6 [4 - 7]	0,991
Tỉ lệ tử vong, n (%)	1 (3,4)	4 (22,2)	0,063

16 of 21

YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI ĐM LIÊN QUAN CANNULA

Thông số	HKĐMLQC (N=29)	Không HKDMLQC (N=18)	Giá trị P
Tỉ lệ aPTT
Số ngày aPTTr <1,2 (%)	0,20 [0 - 0,25]	0,13 [0 - 0,31]	0,614
Số ngày tỉ lệ aPTT ≥1,2 và < 1,5 (%)	0,25 [0,12 - 0,33]	0,33 [0,25 - 0,50]	0,142
Số ngày aPTTr ≥1,5 và <2 (%)	0,33 [0,12 - 0,38]	0,29 [0,20 - 0,46]	0,667
Số ngày aPTTr ≥2 (%)	0,25 [0 - 0,38]	0,17 [0,03 - 0,20]	0,194

Nồng độ fibrinogen (g/dL)
Fibrinogen thấp nhất	2,02 [1,44 - 2,6]	2,96[2,44 - 3,35]	0,006*
Fibrinogen cao nhất	4,01 [3,60 - 4,99]	5,64 [4,52 -6,47]	0,011*
Số ngày fib < 2 g/dL (%)	0 [0 - 0,25]	0 [0 - 0,1]	0,08
Số ngày fib ≥ 2 và < 4 g/dL (%)	0,75 [0,50 - 0,88]	0,50 [0,27 - 0,67]	0,051
Số ngày fib ≥4 g/dL (%)	0,11 [0 - 0,25]	0,5 [0,33 - 0,67]	0,05
Số lượng tiểu cầu (G/L)
SL tiểu cầu thấp nhất	85,0 [60,0 - 132]	80 [52 - 93]	0,158
SL tiểu cầu cao nhất	226 [172 - 258]	164 [131 - 231]	0,048*
Số ngày TC <150 G/L	0,75[0,33 - 0,87]	0,83[0,71 - 1]	0,039*
Số ngày TC�≥ 150 và < 400 G/L (%)	0,25 [0,12 - 0,67]	0,17 [0,10 - 0,29]	0,06
Số ngày TC≥ 400 G/L	0 [0 - 0]	0 [0 - 0]	0,707

17 of 21

YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI ĐM LIÊN QUAN CANNULA

Lưu lượng trung bình máy ECMO có ý nghĩa tiên lượng HKĐMLQC, chọn điểm cắt là 3070ml/phút với độ nhạy 66,7% và độ đặc hiệu 82,8%.

Biểu đồ đường cong ROC tiên lượng HKĐMLQC

Hồi quy logistic đa biến các yếu tố nguy cơ HKĐMLQC

Thông số	aOR (KTC 95%)	Giá trị p
Nồng độ Fibrinogen cao nhất (mỗi g/L)	0,57 (0,28 – 1,17)	0,124
Số ngày fibrinogen ≥4 g/dL (%)	1.68 (0,04 – 80,01)	0,793
Lưu lượng trung bình lúc ECMO �(mỗi 100ml/phút)	0,84 (0,73 - 0,95)	0,01*
*Kiểm định Wald

18 of 21

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế:

Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu nên còn thiếu nhiều xét nghiệm APTT hay anti-Xa do chỉ định của bác sĩ lâm sàng.
Phương pháp rút cannula bằng kĩ thuật khâu mạch máu tại giường phụ thuộc vào kĩ năng của bác sĩ lâm sàng.

19 of 21

KẾT LUẬN �

- Tỉ lệ HKĐMLQC là 61,7% và biến chứng thiếu máu cục bộ chi dưới là 10,6% ở nhóm có HKĐMLQC.

- Lưu lượng trung bình lúc ECMO là yếu tố tiên lượng độc lập với HKĐMLQC với OR là 0,84 (KTC 95% 0,73 – 0,95).

20 of 21

KIẾN NGHỊ

Tỉ lệ huyết khối ở bệnh nhân được hỗ trợ ECMO là cao ở cannula động mạch, do đó cần khảo sát thường quy tầm soát huyết khối liên quan cannula sau cai ECMO
Cần tối ưu hóa lưu lượng bệnh nhân VA ECMO, đặc biệt trong thử nghiệm cai VA ECMO với lưu lượng giảm kéo dài do có nguy cơ hình thành HKĐMLQC khi lưu lượng giảm.

21 of 21

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN

Cooper et al. Crit Care Med. Dec 2015;43(12):e581-4.

Menaker et al. ASAIO J. Sep/Oct 2017;63(5):588-591.

Parzy G et al. Critical Care Medicine. 2020;48(2):192-199.

Vazquez et al. ASAIO J. Oct 1 2021;67(10):e169-e171.

Bidar et al. J Heart Lung Transplant. Apr 2021;40(4):307-315.

Cartwright et al. Sci Rep. Apr 12 2021;11(1):7975.

Melehy et al. Ann Thorac Surg. Jan 2022;113(1):131-137.

Sertic et al. J Thorac Cardiovasc Surg. Feb 2021;161(2)

Thiagarajan et al. ASAIO journal. 2017;63(1):60-67.

Kohs et al. Platelets. May 19 2022;33(4):570-576.

Zangrillo et al. Critical Care and Resuscitation. 2013;15(3):172-178.

Trudzinski et al. Ann Intensive Care. Dec 2016;6(1):66

Fisser et al. Crit Care Med. Apr 2019

Lamarche Y et al. Innovations (Phila). Nov 2010;5(6):424-9

Sulimov et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2021;98(1):E122-E123.

Đào Xuân Cơ. Tạp chí Y học Việt Nam. 2016;(2,):109-114.

Lê Nguyên Hải Yến. Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 2017.

Nguyễn Bá Duy. Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 2018.

Chandel et al. JTCVS Tech. Dec 2021;10:322-330

Hwang et al. J Vasc Surg. Apr 2016;63(4):998-1003 e1

Fisser et al. Front Med (Lausanne). 2022;9:960716