NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 CÓ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Khoa Nội Tim mạch

Chủ nhiệm đề tài: Ths.Bs Phạm Hữu Đà

Thư kí: Bs Nguyễn Đình Tuấn

Thành viên: các bác sỹ trong khoa

SỞ Y TẾ HÀ TĨNH

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH

NỘI DUNG

Đặt vấn đề

• Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một bệnh rất thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới
• Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh tuy không cao bằng các nước phát triển nhưng trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh ĐMV và ĐTĐ đang ngày càng trở nên phổ biến.

• Trong vòng 2 thập kỷ qua, số bệnh nhân mắc bệnh đái tháođường đã tăng gấp 4 lần�Người ta ước tính rằng gánh nặng của bệnh đái tháo đường sẽ tiếp tục tăng

• ĐTĐ liên quan đến rối loạn chuyển hóa bao gồm: tăng đường huyết, rối loạn lipid máu và đề kháng insuline. Do đó làm rối loạn chức năng nội mạc, tế bào cơ trơn và tiểu cầu. Hậu quả là gia tăng xơ vữa động mạch và huyết khối động mạch.

• Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã nhận thấy mối quan hệ khá mật thiết giữa bệnh ĐMV và ĐTĐ.
• ĐTĐ chiếm tỷ lệ khá cao, từ 20-40% trên bệnh nhân bệnh ĐMV.
• Ngược lại, bệnh ĐMV cũng là một trong những biến chứng và nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu, chiếm tỷ lệ hơn 55% ở bệnh nhân ĐTĐ.
• Phần lớn các nghiên cứu đều nhận thấy tổn thương ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ, thường nặng nề với những nét đặc trưng tương đối là tổn thương lan tỏa phức tạp, tổn thương đa nhánh và tăng độ vôi hóa mạch máu

​

• ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BMV lên gấp 2-4 lần.
• Người ta ước tính rằng khoảng 80% những người mắc bệnh đái tháo đường tử vong do các nguyên nhân tim mạch, hầu hết là do các biến cố thiếu máu cục bộ.
• Bệnh động mạch vành là một yếu tố quyết định chính đến tiên lượng lâu dài của bệnh nhân đái tháo đường.
• Hơn nữa, ở những bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ tử vong sau NMCT tăng lên và tiên lượng chung xấu hơn.

• Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài này với những mục tiêu sau:

​

1.Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

​

2.Mô tả đặc điểm tổn thương động mạch vành qua chụp động mạch vành chọn lọc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có nhồi máu cơ tim cấp.

​

NỘI DUNG

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

​

• Tất cả các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được chụp ĐMV và phát hiện có tổn thương ĐMV ở tất cả các mức độ từ nhẹ đến nặng tại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Tĩnh

​

• Thời gian nghiên cứu : Từ 01/10/2021 đến 01/09/2022.

​

1. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp:

• - Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ tư 2018: Thuật ngữ nhồi máu cơ tim được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và sự tăng troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99, kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:

- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ.

- Thay đổi điện tâm đồ (ĐTĐ) kiểu thiếu máu cục bộ mới.

- Có sóng Q bệnh lý.

- Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ.

- Ghi nhận có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi tử thiết.

​

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tiêu chuẩn chọn bệnh

• Chẩn đoán bệnh mạch vành:

“Đánh giá tính chất tổn thương ĐMV theo phân loại của hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) 1998”.

• Mức độ hẹp ĐMV biểu thị bằng % tỷ lệ hẹp so với đoạn ĐMV bình thường ngay sát chỗ hẹp:
• Hẹp đáng kể khi mức độ hẹp > 70% ở ĐMV phải và 2 nhánh ĐMV trái (ĐMLTT và ĐM mũ) và hẹp >50% thân chung ĐMV trái.

Phân lọai các mức độ hẹp như sau:

Độ 0 (ĐMV bình thường), Độ 1 (hẹp nhẹ <50%),

Độ 2 (hẹp trung bình 50-70%), Độ 3 (hẹp nặng >70%),

Độ 4 (tắc gần hoàn toàn >95%), Độ 5 (tắc hoàn toàn).

Phân loại Típ tổn thương A,B,C

Tiêu chuẩn chọn bệnh

• Chẩn đoán đái tháo đường theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ y tế Số: 5481/QĐ-BYT
• Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:
• a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:
• b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
• c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
• d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

​

Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
• Bệnh nhân đã chụp và can thiệp ĐMV lần thứ hai trở đi

​

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Mẫu thuận tiện

​

3. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20

- So sánh trung bình (biến số định lượng) giữa các nhóm bằng phép kiểm T- test và so sánh 2 tỷ lệ (biến số định tính) bằng chi bình phương (x2), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 với độ tin cậy 95%.

​

Các bước tiến hành nghiên cứu

• Bước 1. Khám lâm sàng

Thu thập các hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đã được chụp động mạch vành, xác định các tiêu chuẩn chọn bệnh, tìm các tiêu chuẩn loại trừ nghiên cứu.

Hỏi bệnh nhân về tiền sử các yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền sử chẩn đoán và điều trị ĐTĐ

Khai thác triệu chứng đau ngực và khám các triệu chứng khác liên quan

• Bước 2: Chụp động mạch vành và đánh giá tổn thương theo các tiêu chuẩn.
• Bước 3: Nhập và xử lý số liệu

​

Sơ đồ nghiên cứu

 110 BỆNH NHÂN NMCT CẤP CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

1/10 /2021 đến 01/09/2022

ĐTĐ Đã được chẩn đoán hoặc chẩn đoán lần đầu theo ADA 2022, BYT

Nhóm 1: (n: 53)

Bệnh mạch vành và đái tháo đường

Nhóm 2: ( n: 57)

Bệnh mạch vành và không có đái tháo đường

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch vành giữa hai nhóm

CÓ

KHÔNG

NỘI DUNG

3.1.Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2.

• Đặc điểm về tuổi

​

​

​

• Đặc điểm về giới

​

• Đặc điểm ở bệnh nhân đái tháo đường

�Triệu chứng đau ngực giữa hai nhóm bệnh nhân

• Nhóm ĐTĐ có tỷ lệ không đau ngực cao hơn (13,21% sv 7,01%, p=0,01) và đau thắt ngực điển hình thấp hơn (52,83% sv 73,68%, p=0,03). Không có sự khác biệt về triệu chứng đau thắt ngực không điển hình ở hai nhóm ( p>0,05)

p=0,01

p=0,28

p=0,03

Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

Nhận xét: Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm tăng huyết áp cao hơn so với nhóm không ĐTĐ (71,69% sv 59,64%). Các tác giả Phạm Mạnh Hùng(14), Bùi Minh Trạng(2) và Peter Ammann(1) cũng ghi nhận tần suất hiện diện tăng huyết áp ở nhóm ĐTĐ nhiều hơn nhóm không ĐTĐ ( tương ứng là 61,8% sv 46,1%, 77,4% sv 59,8%, 65% sv 47%, p<0,05). Và tình trạng rối loạn lipid máu, béo phì, quá cân của nhóm bệnh nhân đái tháo đường cao hơn nhóm không đái tháo đường 54,72% sv 45,61%, p<0,05.

Đặc điểm rối loạn mỡ máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm ĐTĐ có nồng độ Triglycerid cao hơn và nồng độ HDL-c thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ (tương ứng là 3,21 ± 1,12 sv 2,13 ± 1,02 và 1,02 ± 0,34 sv 1,23 ± 0,25 mmol/l với p<0,05.

3.2. Đặc điểm hình thái và mức độ tổn thương ĐMV qua chụp ĐMV chọn lọc ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

• Số nhánh tổn thương

​

Ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thì tỉ lệ bị tổn thương cùng lúc 3 nhánh động mạch vành chiếm ưu thế hơn so với nhóm không đái tháo đường, 47,17 % so với 14,03% (p<0.05), tỉ lệ tổn thương 1 nhánh thấp hơn nhóm không đái tháo đường.

P= 0,03

P=0,01

Phân bố vị trí tổn thương

​

​

Có tới 9/53 (16,98 %) bệnh nhân ĐTĐ có hẹp thân chung ĐMV trái từ nhẹ đến nặng, cao hơn so với nhóm không ĐTĐ là 4/57 (7,02%) (p=0,04). Cả hai nhóm tần suất ĐMLTT chiếm tỷ lệ cao nhất.

p=0,04

3.2.3. Đặc điểm hình thái tổn thương

​

​

Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ tuyệt đại đa số là típ B2 và C (79,24. Đặc biệt tổn thương típ C nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ (58,49% sv 21,05%, p<0,05).

P= 0,34

P= 0,01

KẾT LUẬN

• Nhóm ĐTĐ có tỷ lệ không đau ngực cao hơn (13,21% sv 7,01%, p=0,01) và đau thắt ngực điển hình thấp hơn (52,83% sv 73,68%, p=0,03).
• Thời gian trung bình bệnh nhân ĐTĐ khởi phát NMCT là 8,3 năm
• Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm tăng huyết áp cao hơn so với nhóm không ĐTĐ (71,69% sv 59,64%).Và tình trạng rối loạn lipid máu, béo phì, quá cân của nhóm bệnh nhân đái tháo đường cao hơn nhóm không đái tháo đường 54,72% sv 45,61%, p<0,05.
• Nhóm ĐTĐ có nồng độ Triglycerid cao hơn và nồng độ HDL-c thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ (tương ứng là 3,21 ± 1,12 sv 2,13 ± 1,02 và 1,02 ± 0,34 sv 1,23 ± 0,25 mmol/l với p<0,05.

​

KẾT LUẬN

• Nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thì tỉ lệ bị tổn thương cùng lúc 3 nhánh động mạch vành chiếm ưu thế hơn so với nhóm không đái tháo đường, 47,17 % so với 14,03% (p<0.05).
• Trung bình số nhánh ĐMV hẹp đáng kể ở nhóm ĐTĐ là 2,30 ± 0,61, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ là 1,59 ± 0,92 (p=0,001). Bệnh nhân ĐTĐ có hẹp thân chung ĐMV trái từ nhẹ đến nặng, cao hơn so với nhóm không ĐTĐ là 9/53(16,98 %)so với 4/57 (7,02%) (p=0,04)
• Tổn thương ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ tuyệt đại đa số là típ B2 và C (79,24%). Đặc biệt tổn thương típ C nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ (58,49% sv 21,05%, p<0,05.

​

KIẾN NGHỊ

• Thực hiện các chương trình sàng lọc các yếu tố nguy cơ tim mạch sớm thông qua các chương trình khám sức khỏe cộng đồng: Tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu và đái tháo đường.
• Triển khai máy MSCT động mạch vành trong thăm dò, sàng lọc nguy cơ bệnh mạch vành sớm ở những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có nguy cơ cao.
• Phối hợp đa chuyên khoa và nâng cao vai trò của tuyến y tế cơ sở trong quản lý bệnh nhân đái tháo đường.

​