SEMINARIO CENTRAL DE CARDIOLOGIA
Carrera de posgrado de especialización en Cardiología��Universidad Nacional de Rosario
MIERCOLES 29 de Junio 2022
MARINA PINZANO
43 AÑOS
DOLOR TORACICO
Marzo 2022
Retroesternal, opresivo, intensidad 9/10, en CF III, sin irradiación, sin síntomas neurovegetativos, de 30 a 45 minutos de duración.
5 días de evolución
En los días siguientes:
dolor torácico de menor intensidad y duración.
HOSPITAL CARRASCO
HOSPITAL EMERGENCIAS CLEMENTE ALVAREZ
-
Evaluación por Cardiología.
Factores de riesgo cardiovascular
Hipertenso, diagnosticado hace 5 años, en tratamiento irregular con enalapril.
Tabaquista, hace 15 años, 20 cigarrillos dia. IT: 15.
Sobrepeso, IMC: 26.73. Peso: 80 Kg. Altura: 173 cm.
Antecedentes personales:
IAMSEST en marzo 2021; refiere cinecoronariografía, sin lesiones angiográficas, con abandono de tratamiento médico hace 10 meses.
Antecedentes familiares:
v
MADRE: viva, hipertensa.
PADRE: vivo, hipertenso.
2 HERMANOS: vivos, sanos.
Examen físico:
Vigil, globalmente orientado, buen estado general.
TA: 159/89 mmHg FC: 63 lpm FR: 16 ciclos/min SatO2: 97% (0,21)
Pupilas isocóricas reactivas, mucosas húmedas, rosadas.
Sin ingurgitación yugular. Sin soplos carotídeos.
Ruidos cardiacos normofonéticos, sin R3 ni R4. Sin soplos ni frote.
Latido apexiano en 5to espacio intercostal, línea hemiclavicular izquierda.
Buena mecánica ventilatoria. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Blando, depresible, indoloro. Ruidos hidroaéreos conservados. Sin visceromegalias.
Glasgow 15/15, sin signos de foco neurológico sensitivo ni motor.
Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservada. Pulsos conservados y simétricos. Sin edemas en miembros inferiores.
HOMBRE
43 AÑOS
HTA
TABAQUISTA
SOBREPESO
DOLOR TORÁCICOCARDÍACO
DI
DII
DIII
aVL
aVR
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V7
V8
V3r
V4r
25 mm/seg 10 mm/mV FC 52 lpm
INTERPRETACIóN INICIAL
¿Cuál es su principal sospecha diagnóstica?
INTERPRETACIóN INICIAL
Síndrome coronario agudo
sin elevación del segmento ST
Ingresa a Unidad Coronaria
Radiografía tórax- día 1:
Evolución - día 1: UCO
LABORATORIO
Hto | 47,4 |
Hb | 15,8 |
Glob. blancos | 6700 |
Plaquetas | 244000 |
Glicemia | 100 |
Creatinina | 0,9 |
GOT | 28 |
CPK | 247 |
LDH | 487 |
TP | 9,3 |
KPTT | 26,7 |
Troponina IUS | 667 |
Colesterol total | 246 |
HDL | 31 |
LDL | 170 |
TAG | 224 |
Valor de corte: mayor a 100ng/l
RE INTERPRETACIóN:
IAM SEST
GRACE: bajo ESC: alto TIMI: bajo
CRUSADE: muy bajo
Tratamiento inicial:
Statistics
Anthropology
Ecocardiograma bidimensional:
DDVI | 50 mm |
DSVI | 35 mm |
SIV | 11 mm |
PP | 11 mm |
Rao | 35 mm |
Diam. VD | 39 mm |
Área AI | 22 cm2 |
Fey | 60% |
VI tamaño conservado. Espesor parietal normal. FSG normal. Hipoquinesia inferobasal y medial, resto de los segmentos con engrosamiento sistólico conservado. AI levemente dilatada. Cavidades derechas de tamaño y función normal. TAPSE: 22mm. Válvulas auriculoventriculares normo insertas, sin alteraciones en su estructura. Pericardio sin derrame.
Statistics
Anthropology
Día 2
Intensidad 4/10
Menos de 10 minutos duración
TA: 175/100 mmHg. FC: 95 FR: 17 SatO2: 96% 0,21
Se solicita turno para Cinecoronariografía.
Día 3
Completa 72 horas de Anticoagulación:
Se suspende enoxaparina
Asintomático. TA: 127/66mmHg FC: 65 SatO2:97%.
Día 4
Día 5
Asintomático. Normotenso.
Sin cambios en examen físico.
Sin arritmias por monitor ni dinamismo en ECG.
ECG sin dinamismo respecto a previos
Statistics
Anthropology
Cinecoronariografia:
Día 6
¿Qué espera encontrar en la Cinecoronariografía?
CORONARIA IZQUIERDA:
OSTIUM Y TRONCO:
De calibre y desarrollo normales. Se bifurca en sus dos ramas terminales: descendente anterior y circunfleja.
Sin obstrucciones significativas.
ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR:
Es una arteria de calibre y desarrollo normales que alcanza y rodea el ápex cardíaco. Da origen a ramas septales y a ramas diagonales. Tanto el vaso principal como sus ramas se encuentran libres de lesiones obstructivas angiográficamente significativas.
ARTERIA CIRCUNFLEJA:
Es no dominante. De normal calibre y desarrollo. Da origen a una rama lateral alta, rama obtusa marginal y una rama posteroventricular. El vaso principal evidencia en su tercio medio una placa con compromiso leve de su luz. El resto de los segmentos y ramas se visualizan libres de lesiones significativas.
CORONARIA DERECHA:
Nace en forma anómala en el seno izquierdo junto al tronco de la coronaria izquierda. Es dominante. De normal calibre y distribución. Da origen a una rama conal, a la rama del nódulo sinusal y a ramas marginales aguda para luego, en su tercio distal dividirse en sus ramas terminales: descendente posterior y auriculoventricular, la cual a su vez da origen a ramas posteroventriculares. El vaso principal evidencia en su tercio medio compromiso leve a moderado de su luz. El resto de los segmentos y ramas se visualizan libres de lesiones significativas.
CONCLUSIÓN:
Arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas.
Dia
7
Estable, asintomático. TA: 130/70 FC: 63
FR: 15 SatO2: 98% 0,21
ALTA HOSPITALARIA
A realizar de forma ambulatoria; por evidenciarse en CCG nacimiento anómalo de arteria coronaria derecha
1
Tomografía cardíaca volumétrica:
Statistics
Anthropology
Informe de tomografía cardíaca:
Coronariografia:
Score de Calcio:
-Ostium y tronco: 23
-Arteria descendente anterior: 0
-Arteria circunfleja: 24
-Arteria coronaria derecha: 139
Total: 186 U.A.
Ateroesclerosis de grado moderado
DIA 15 POST ALTA
Control cardiológico:
Evoluciona estable
Asintomático cardiovascular
TA: 125/75mmHg FC: 60 lpm
FR: 15 SatO2:98 % 0,21
DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
25 mm/seg 10 mm/mV FC 52 lpm
Se vincula con Servicio de Cirugía Cardiovascular
Se indica conducta quirúrgica para corrección de origen y trayecto de Arteria Coronaria Derecha
POR DECISIÓN DEL PACIENTE
ANOMALÍAS DE ARTERIAS CORONARIAS
ACTUALIZACIÓN
Anomalías congénitas de las arterias coronarias
ANOMALÍA
Toda variación anatómica que no entra dentro de la anatomía normal de las arterias coronarias.
Aquella morfología coronaria observada en < 1% de la población general
Variantes de la normalidad, a las variaciones observadas en más del 1% de
una población
INCIDENCIA:
Las distintas definiciones o clasificaciones y el análisis de series angiográficas, necrópsicas y, en los últimos años, ecocardiográficas hacen que la incidencia publicada de las AC oscile entre el 0,1 y el 8,4%, por lo que es difícil conocer con exactitud la magnitud del problema que representan.
La incidencia de las anomalías con origen en el seno contralateral y coronarias únicas varía entre el 0,28 y el 1,74%
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
ASINTOMATICOS
ANGINA
DISNEA
SINCOPE
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
MUERTE SÚBITA
-Trayecto interarterial (o intramural)
-Coronaria anómala es la dominante
-Presentación clínica en pacientes < 30 o 35 años
CLASIFICACIÓN:
Anomalías del origen:
Ausencia de TCI: Arteria descendente anterior y arteria circunfleja nacen de manera independiente del seno coronario izquierdo
Localización anómala del ostium coronario dentro del seno coronario.
Origen anómalo de arteria coronaria izquierda en arteria pulmonar (Síndrome ALCAPA).
- 90% de mortalidad antes del año de vida
- Los únicos casos reportados en adultos debutan con muerte súbita.
- Los orígenes de la arteria coronaria derecha y de la arteria descendente anterior, desde la arteria pulmonar, son muy poco frecuentes
Localización anómala de ostium coronario en seno de Valsalva contralateral (ACAOS):
Se encuentra entre un 0.15% a 2.1% de los estudios angiográficos
Las más frecuentes e importantes
Varios subtipos
Patrón de más alto riesgo, pero el de menos frecuencia.
Causa frecuente de muerte súbita en pacientes entre 10 y 35 años.
Debe corregirse quirúrgicamente una vez diagnosticado, aunque no tenga síntomas.
75%
2, Origen de DA y CX en Seno de Valsalva derecho.
3, Origen de DA en Seno de Valsalva derecho.
La CX se origina en el seno adecuado. Se asocia a
Tetralogía de Fallot
4, Origen de CX en Seno de Valsalva derecho.
Trayecto anómalo de CX con curso por detrás de la aorta (retroaórtico).
Es la anomalía más frecuente registrada.
Se considera benigna
4, Origen de Coronaria derecha en Seno de Valsalva Izquierdo (ARCA):
Riesgo de muerte súbita
Presenta un trayecto intraarterial entre aorta y arteria pulmonar.
FISIOPATOLOGÍA:
Hay varias teorías para explicar los mecanismos productores de la isquemia en las AC, pero ninguna está claramente demostrada.
Marcada torsión de la arteria anómala
Compresión del trayecto anómalo
Espasmo de la coronaria anómala
Origen con salida en ángulo agudo y ostium con morfología en hendidura
Pruebas funcionales:
DIAGNOSTICO:
ERGOMETRÍA
Rol diagnóstico y pronóstico controvertido.
Una prueba negativa, no excluye la posibilidad de isquemia o muerte súbita; ya que la isquemia en AC se presenta ocasionalmente
Estudios de imagen:
ANATOMIA DE LA ANOMALIA CORONARIA
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO:
Primera modalidad diagnóstica no invasiva recomendada
Operador dependiente
Requiere buena ventana
Resolución espacial limitada
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO:
Mala ventana ecocardiográfica
Si persiste duda diagnóstica
No se utiliza de rutina en el diagnóstico
Estudios de imagen:
RMI CARDÍACA:
Permite la visualización de arterias coronarias y realizar el diagnóstico
Resolución espacial baja
Tiempos prolongados
ANGIOTAC MULTICORTE
Correcta visualización de la anatomía coronaria y reconstrucción tridimensional “renderizada”
Se considera que es la técnica GOLD STANDARD
CATETERISMO CARDÍACO:
Gran resolución temporoespacial
Detectada una anomalía coronaria es recomendable la realización de un TAC coronaria (o una RMI).
TRATAMIENTO:
No existe actualmente un consenso y sus indicaciones varían de acuerdo con el tipo de anomalía encontrada, los factores de riesgo del paciente la sintomatología asociada y la evaluación de los riesgos quirúrgicos
La Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología señalan que la cirugía es una recomendación clase I en los siguientes casos:
En pacientes mayores de 35 años habría que individualizar la decisión.
El riesgo de muerte súbita es menor, pero puede ocasionar isquemia miocárdica, por lo que en ocasiones se opta por la revascularización.
¿COMO DEBE SER LA REVASCULARIZACION?
Quirúrgica: bypass aortocoronario, reimplantación ostial o técnica de “unroofing”, que libera el segmento intramural de la AC mediante una incisión en la pared común de la AC y la aorta creando un neoorificio más grande en el seno apropiado.
Intervencionismo percutáneo: implantación de stent en la zona de compresión entre los grandes vasos y el ostium anómalo; se ha realizado en varios casos en personas adultas con éxito a corto plazo
Hasta el momento se ha preferido la técnica quirúrgica en pacientes jóvenes y la técnica percutánea en adultos.
No se dispone de seguimiento prolongado para poder ajustar las recomendaciones
CONCLUSIONES:
Las AC son poco frecuentes y probablemente subdiagnosticadas
Debemos tener un elevado índice de sospecha ante pacientes jóvenes con clínica de angina, disnea o síncope con el esfuerzo.
Ante toda coronaria anómala debemos definir su trayecto, apoyándonos en técnicas de imagen.
Últimamente, la resonancia magnética y la TAC multicorte están reemplazando al cateterismo coronario como método diagnóstico definitivo.
Es prioritaria la realización de registros nacionales e internacionales que permitan describir la incidencia de estas anomalías así como su morbimortalidad, pronóstico, tratamiento.
Es necesario realizar un seguimiento a largo plazo de los pacientes con AC intervenidos, sobre todo los jóvenes, pero la revascularización (quirúrgica o percutánea) puede ser una solución válida para los pacientes con este tipo de enfermedad.
¡Muchas gracias!