�HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

BỆNH TAY - CHÂN - MIỆNG

​

Quyết định số 292/QĐ-BYT

ngày 06 tháng 02 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế

​

LỊCH SỬ

• Thế giới
• Bệnh được mô tả đầu tiên tại Toronto-Canada, năm 1957.
• Năm 1959, trong vụ dịch tại Birmingham-Anh, bệnh được đặt tên là Tay chân miệng.
• Sau đó có các vụ dịch xảy ra rải rác ở Mỹ và Châu Âu, Châu Úc …
• Hiện tại, bệnh hay gặp ở tây Thái Bình dương

LỊCH SỬ

• Việt Nam
• Bệnh được ghi nhận đầu tiên vào năm 1997.
• Năm 2003, vụ dịch đầu tiên được báo cáo ở miền nam.
• Năm 2011-2012 …-> phác đồ đầu tiên
• Năm 2023, thống kê trên cả nước 181.000 ca mắc, 31 trường hợp tử vong;
• Tại BV Sản nhi Quảng Ngãi ghi nhận có 980 ca trong đó 26 ca nặng.
• Từ đầu năm 2024: 159 (134).

​

NỘI DUNG

1. Đại cương

2. Lâm sàng

3. Chẩn đoán

4. Chăm sóc - Điều trị

5. Phòng bệnh

ĐẠI CƯƠNG

• Bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người.
• Bệnh gặp rải rác quanh năm, đặc biệt
• Tháng 3-5
• Tháng 9-12
• Gặp ở mọi lứa tuổi:
• 6 tháng – 5 tuổi,.
• <6 tháng, >5 tuổi: ít gặp, ít biến chứng
• Đặc biệt 12 tháng – 36 tháng

​

​

Tác nhân gây bệnh

Do virus đường ruột gây ra.

• Coxsackie virus: A6, A10, A16,
• Enterovirus 71

+ Thường gây dịch hay gây ra hàng loạt ca bệnh

+ Các trường hợp biến chứng nặng

Đường lây truyền

• Trẻ mắc bệnh thải vi rút ra môi trường qua:
• Phân.
• Mụn nước
• Đặc biệt là chất tiết vùng hầu họng.
• Vi rút gây bệnh có khả năng lây lan rất nhanh.
• Trong những đợt dịch, bệnh có thể lây rất nhanh từ trẻ này sang trẻ khác:

- Từ các chất tiết mũi miệng,

- Phân hay bọt nước lúc ho, lúc hắt hơi của trẻ bệnh và lây cho trẻ khác qua đường miệng.

​

Sinh bệnh học của nhiễm Enterovirus [ Nguồn : pathmicro.med.sc.edu]

LÂM SÀNG

GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

- Giai đoạn ủ bệnh: (3-7 ngày): không triệu chứng

- Giai đoạn khởi phát (1- 2 ngày): Sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy.

- Giai đoạn toàn phát (3-10 ngày):

+ Loét miệng, phát ban dạng phỏng nước, Nôn, sốt…

+ Sang thương: hồng ban, bóng nước

+ Biến chứng: thần kinh, tim mạch, hô hấp

- Giai đoạn lui bệnh (3-5 ngày): phục hồi

​

Cận lâm sàng

​

- Xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, đường máu, phản ứng CRP

• Xét nghiệm theo dõi khi có biến chứng:

+ Điện giải đồ,

+ Chức năng gan thận

+ Khí máu động mạch,

+ Tropomin I, Xquang ngực thẳng,

+ Siêu âm tim,

+ Chọc dò tủy sống.

+ Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI).

• Xét nghiệm phát hiện virus: PCR (hầu họng, phỏng nước, dịch não tủy..).
• Test nhanh kháng thể IgM EV71

CHẨN ĐOÁN

• Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào lâm sàng và dịch tễ học.

- Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.

- Lâm sàng: Phỏng nướcđiển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.

​

• Bệnh TCM có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
• Phát ban: vị trí …
• Và/hoặc: Loét miệng

3.2. Chẩn đoán xác định:

• - Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh.

Bóng nước lòng bàn tay

Bóng nước lòng bàn chân

Bóng nước mông

Lóet niêm mạc miệng

LÂM SÀNG

LÂM SÀNG

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Các bệnh có biểu hiện loét miệng: Viêm loét miệng.
• Các bệnh có phát ban: Sốt phát ban, dị ứng, viêm da mủ, thủy đậu, nhiễm não mô cầu,
• Bệnh lý ảnh hưởng tri giác: Viêm màng não, viêm não do virus khác, xuất huyết não…
• Bệnh ảnh hưởng tim mạch, hô hấp…

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Steven Johnson treân BN thuûy ñaäu

Steven Johnson

Thuûy ñaäu

Steven Johnson

Thuûy ñaäu

Boùng nöôùc do acinobacter

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tử ban do não mô cầu

Boùng nöôùc do dò öùng

Biến chứng

Biến chứng thần kinh:

Viêm não

Viêm thân não.

Viêm não tủy.

Viêm màng não.

Biến chứng tim mạch, hô hấp:

Viêm cơ tim,

Phù phổi cấp,

Tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.

​

​

​

• Yếu chi, đầu rớt
• Tổn thương sừng trước tuỷ cổ C2 – C4

​

PHÂN ĐỘ - ĐIỀU TRỊ�CHĂM SÓC

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Cấp cứu và xử trí kịp thời các trường hợp nặng.
• Phân độ đúng và điều trị phù hợp theo phân độ.
• Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu
• Theo dõi sát, để phát hiện sớm các biến chứng.
• Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.

PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ

1. Trạm y tế xã và PK tư nhân:

- Khám và ĐT ngoại trú bệnh TCM độ 1

- Chuyển tuyến:

+ TCM độ 2a trở lên hoặc

+ Độ 1: Với trẻ < 12 tháng

Có bệnh phối hợp kèm theo

- Điều kiện: Bs, DD được tập huấn chẩn đoán, điều trị bệnh TCM

​

​

PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ

2. BV huyện, BV tư nhân:

- Khám và điều trị bệnh TCM độ 1 và 2a

- Chuyển tuyến:

+ TCM độ 2b trở lên hoặc

+ Độ 2a có bệnh phối hợp kèm theo

- Hội chẩn với tuyến trên và thực hiện phối hợp chuyển tuyến.

- Điều kiện: Bs, DD được tập huấn chẩn đoán, điều trị bệnh TCM

​

PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ

3. BVĐK, ĐKKV, CK Nhi tuyến tỉnh:

- Khám và điều trị bệnh TCM tất cả các độ

- Chuyển tuyến: TCM độ 3,4 khi không có đủ điều kiện hồi sức tích cực Nhi, đảm bảo chuyển tuyến an toàn

- Điều kiện:

+ Bs, DD được huấn luyện nâng cao về điều trị và HS bệnh TCM

+ Có đơn nguyên điều trị bệnh TCM

​

PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ

4. BV Nhi, Truyền nhiễm và các BV được BYT phân công là BV tuyến cuối của các KV:

- Khám và điều trị bệnh TCM tất cả các độ

- Điều kiện:

+ Bs, DD được huấn luyện nâng cao về điều trị và hồi sức bệnh TCM

+ Có đầy đủ trang thiết bị CC, HS bệnh TCM

+ Có đơn vị huấn luyện bệnh TCM

PHÂN ĐỘ

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

Bệnh tay chân miệng độ 1

• Chỉ có phát ban TCM và / hoặc loét miệng

Bệnh TCM độ 2a �(Biến chứng thần kinh)

• Có một trong các dấu hiệu sau:
• Bệnh sử có giật mình ít (<2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám)
• Lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ,
• Sốt trên 2 ngày hay sốt >39⁰C,
• Nôn ói nhiều.

Bệnh TCM độ 2b �(Biến chứng thần kinh nặng)

Có 1 trong 2 nhóm triệu chứng sau:

• Nhóm 1: Một trong các biểu hiện sau
• Giật mình ghi nhận lúc khám.
• Bệnh sử có giật mình ≥2 lần/30 phút
• Bệnh sử có giật mình, kèm một dấu hiệu sau:
• Ngủ gà
• Mạch >130 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

• Nhóm 2: Có một trong các dấu hiệu sau:
• Sốt cao ≥39^oC, không đáp ứng thuốc hạ sốt)
• Mạch >150l/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)
• Thất điều (run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng)
• Rung giật nhãn cầu, lé mắt.
• Yếu chi (sức cơ <4/5) hay liệt mềm cấp.
• Liệt thần kinh sọ (nuốt sặc, thay đổi giọng nói, …)
• Tăng trương lực cơ.
• Rối loạn tri giác (Glassgow <10 hoặc mức P của thang điểm AVPU).

Bệnh TCM độ 3�(Rối loạn thần kinh thực vật)

Có từ 1 trong các tiêu chuẩn sau:

• Mạch >170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
• Một số trường hợp có mạch chậm
• HA tâm thu tăng:
• Dưới 1 tuổi: >100 mmHg
• Từ 1-2 tuổi: >110 mmHg
• Trên 2 tuổi: >115 mmHg
• Thở nhanh theo tuổi
• Thở bất thường: Có 1 trong các dấu hiệu sau:

Da nổi bông (vân tím), vã mồ hôi, chi lạnh

SpO₂ <94%

​

​

Bệnh TCM độ 4�(Suy hô hấp tuần hoàn nặng)

• Có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây:
• Ngưng thở, thở nấc
• Tím tái / SpO₂ <92%
• Phù phổi cấp
• Sốc: Có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau đây:
• Mạch không bắt được, HA không đo được
• Tụt HA (HA tâm thu):
• Dưới 12 tháng: <70 mmHg
• Trên 12 tháng: <80 mmHg
• HA kẹp: Hiệu áp ≤25 mmHg

ĐIỀU TRỊ - CHĂM SÓC

Xử trí

• Điều trị ngoại trú (có điều kiện theo dõi và tái khám)
• Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu hiệu nặng cần tái khám ngay.
• Tái khám mỗi 1-2 ngày, cho đến ngày thứ 8 của bệnh.
• Trẻ có sốt thì tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

Bệnh tay chân miệng độ 1

Hướng dẫn theo dõi tại nhà: thõa mãn hai vấn đề sau:

Bệnh tay chân miệng độ 1

Theo dõi: Dấu hiệu nặng cần khám lại ngay

• Sốt cao > 39⁰C hoặc >48h
• Giật mình
• Run chi
• Đi loạng choạng
• Thở mệt
• Sốt cao không hạ
• Nôn ói nhiều

Hướng dẫn chăm sóc người bệnh tại nhà:

• Dinh dưỡng
• Giữ vệ sinh răng miệng
• Chăm sóc da
• Nghỉ ngơi tránh kích thích
• Tránh tiếp xúc với trẻ khác ít nhất 7-10 ngày

​

Xử trí

• Nhập viện điều trị nội trú.
• Phenobarbital: 5-7mg/kg/ngày.
• Hạ sốt
• Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu hiệu chuyển độ

Bệnh TCM độ 2a �

​

​

• Theo dõi: M, HA, NT, NĐ, tri giác, SpO₂ mỗi 6-12 giờ.
• Nếu có yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng dưới đây thì cần cho nằm phòng theo dõi BN nặng, td mỗi 4-6 giờ, trong 24 giờ đầu
• Li bì, hoặc sốt trên 3 ngày, hoặc sốt cao > 39^oC
• Còn biểu hiện giật mình trong 24 – 72 giờ trước đó
• Đường huyết > 160 mg% (8,9 mmol/L)
• Bạch cầu tăng > 16.000/mm³
• Tiểu cầu >400.000/mm³
• Nôn ói nhiều

Bệnh TCM độ 2a �

Bệnh TCM độ 2b �(Biến chứng thần kinh nặng)

- Nằm đầu cao.

• - Thở oxy qua mũi tối đa 6 lít/phút
• - Hạ sốt nếu trẻ có sốt.
• - Phenobarbital 10-20 mg/kg TTM 30 phút, lập lại sau 8-12 giờ khi cần (tổng liều không quá 40mg/kg/24 giờ)
• Immunoglobulin: dùng 1 liều duy nhất
• Nhóm 2: Immunoglobulin 1g/kg/ngày truyền TMC trong 6-12 giờ.
• Liều 2 sau 24 giờ nếu có điễn tiến nặng hơn.
• Nhóm 1: không có chỉ định Immunoglobulin
• Xem xét chống phù não

​

�

Bệnh TCM độ 3�(Biến chứng rối loạn thần kinh thực vật nặng)

• Nằm đầu cao 15-30^o
• Thở oxy qua mũi tối đa 6 lít/phút. Nếu đáp ứng kém đặt NKQ thở máy sớm
• Thở bất thường
• Thở nhanh > 70 lần / phút (trẻ nằm yên, không sốt)
• Rối loạn thần kinh thực vật: SpO₂ dao động, da xanh tái, vã mồ hôi, mạch >180 lần / phút (trẻ nằm yên, không sốt)
• Gồng chi / Hôn mê (GCS < 10).
• Phenobarbital 10-20mg/kg TTM chậm trong 30 phút

• Gamaglobulin 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-12 giờ

dùng 1 liều duy nhất (liều 2 cân nhắc).

• Dobutamin suy tim mạch nhanh >170 lần/phút và không tăng huyết áp
• Milrinone chỉ định kh tăng huyết áp, TTM 0,4-0,75μg/kg/phút nếu HA cao, trong 24-72 giờ.
• Xem xét ngưng Milrinone nếu:
• HA tâm thu ổn định 100 - 110 mmHg trong 12-24 giờ
• Ngưng ngay Milrinone nếu HA tâm thu <100 mmHg
• Hạ sốt tích cực.
• Điều trị co giật (nếu có): Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).

• Chuẩn bị lọc máu liên tục nếu không đáp ứng tốt trong những giờ đầu, kèm theo 1 trong những tiêu chuẩn sau:
• Huyết động không ổn định sau 1 – 2h hồi sức
• Còn biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật
• Sốt cao không đáp ứng với các biện pháp hạ sốt tích cực

Theo dõi

• Những trẻ chưa có tiêu chuẩn đặt NKQ cần theo dõi các dấu hiệu sau (để kịp thời phát hiện các dấu hiệu cần đặt NKQ):
• Mạch > 180 l/phút.
• Yếu liệt chi
• Còn giật mình nhiều sau truyền γ-globuline 12 giờ
• Nếu có, cần theo dõi mỗi 30 – 60 phút trong 6 giờ đầu để phát hiện kịp thời.
• Đo HA động mạch xâm lấn / Monitor HA không xâm lấn 1-2 giờ.
• Thử khí máu, lactate máu và điều chỉnh..

Bệnh TCM độ 4�(suy hô hấp suy tuần hoàn nặng)

• Nằm khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực
• Đặt nội khí quản giúp thở
• Ức chế hô hấp người bệnh thở máy
• Dobutamin 5 – 20 μg/kg/phút, tăng dần 2-3 μg/kg/phút mỗi 5-15 phút cho đến khi có hiệu quả.
• Nếu có sốc và không có dấu hiệu phù phổi, suy tim (gallop, ran phổi, gan to, TMC nổi) 🡪 Test dịch truyền trong khi chờ đo ALTMTƯ: NS/LR 5 mL/kg/15phút, theo dõi sát dấu hiệu phù phổi và đáp ứng để quyết định điều trị tiếp.
• Đo ALTMTƯ và xử trí theo đáp ứng lâm sàng và diễn tiến ALTMTƯ

• Phenobarbital 10-20mg/kg TTM chậm trong 30 phút.
• Hạ sốt tích cực.
• γ-globulin khi HATB ≥ 50 mmHg: 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8 giờ x 2 ngày.
• Điều trị rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết
• Nếu không đáp ứng các biện pháp trên, xem xét chỉ định lọc máu liên tục.
• Kháng sinh: nếu chưa loại trừ NKH và VMNM
• Nếu phù phổi, không sốc và ALTMTƯ > 10 cm H₂O: Furosemide 1mg/kg/ lần TMC

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

• Không sốt ít nhất 24 giờ liên tục.
• Không còn biểu hiện lâm sàng của phân độ nặng từ 2a trở lên ít nhất trong 48 giờ.
• Theo dõi và tái khám đến ngày thứ 8 của bệnh
• Các di chứng đã ổn định.

PHÒNG BỆNH

1. Phòng bệnh tại cộng đồng

Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng sà phòng

Rửa sạch đồ chơi, sàn nhà: Cloramin B 2%.

Hướng dẫn gia đình người bệnh thực hiện các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm

Cách ly trẻ bệnh trong tuần lễ đầu, nghỉ học, không dùng chung đồ dùng cá nhân.

Vệ sinh cá nhân, ăn chín, uống chín .

Rửa tay xà phòng: sau thay quần áo, tã lót, sau tiếp xúc phân, nước tiểu, nước bọt của trẻ

Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà, thanh vịn, nắm cửa,…

Hướng dẫn trẻ: Rửa tay: trước khi ăn, sau chơi đồ chơi, sau đi tiêu.

​

PHÒNG BỆNH

2. Phòng bệnh tại cở sở y tế

Sắp xếp các trẻ bệnh tay chân miệng nằm phòng riêng

Mang khẩu trang, rửa tay, sát khuẩn.

Nhân viên y tếthực hiện tốt việc rửa tay trước và sau chăm sóc mỗi trẻ.

Xử lý tốt các dụng cụ dùng lại

Khử khuẩn: giường, buồng bệnh

Xử lý chất thải: theo quy trình của bệnh lây qua đường tiêu hóa.

CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE

CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP!