1 of 28

Сердечно-сосудистые риски у больных ревматоидным артритом: стратегия управления и профилактика

Врач-ревматолог, врач-терапевт, к.м.н.

Омельченко Виталий Олегович

Новосибирск - 2021

НИИКЭЛ-филиал ИЦиГ СО РАН

2 of 28

Структура причин смертности в РФ

https://ourcountryindata.ru/statistika-prichin-smertnosti-v-rossii/

3 of 28

Распределение причин смертности по возрастным группам

https://ourcountryindata.ru/statistika-prichin-smertnosti-v-rossii/

4 of 28

Причины сердечно-сосудистой смертности

Ишемическая болезнь сердца
Инсульт
Экстракоронарный атеросклероз
Сердечная недостаточность

5 of 28

Атеросклероз

Атеросклероз - хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов.
Воспаление играет важную роль на всех стадиях течения атеросклероза.

https://www.meddiagnostica.com.ua/zabolevaniya/ateroskleroz-sosudov/

6 of 28

Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска

Семейный анамнез – женщины до 65 лет, мужчины до 55 лет

Углубляться в традиционные факторы риска сильно не буду, они довольно хорошо известны и находятся на слуху. Стоит лишь сказать, что их коррекции зачастую уделяется недостаточно много внимания. Почему-то считается, что раз у пациента РА, то про все остальное можно на время забыть, так сказать, «тут серьезная болячка, пусть ревматологи полечат до ремиссии, а мы потом как-нибудь…». В этом конечно есть и объективные причины, поскольку, например, коррекция дислипидемии часто требует назначения статинов, которые могут оказать гепатотоксическое действие совместно с МТХ, что может потребовать коррекции и даже отмены БПВТ. А низкая двигательная активность часто обусловлена астенией и суставным синдромом.

Стоит привести пример из жизни, когда пожилой женщине для лечения РА была избрана терапия МТХ и преднизолоном. А из сопутствующих диагнозов было написано «ГБ». Гипотензивную терапию больная принимала нерегулярно, а с началом приема преднизолона стала жаловаться на стабильное повышение АД. Пришла она к терапевту по своей инициативе.

Эта проблема отмечена в принцип В рабочей группы EULAR по снижению КВР – ревматолог должен убедиться в том, что у пациента с РА или другим ХВА проводится профилактика ССЗ.

7 of 28

Градация сердечно-сосудистого риска и SCORE

8 of 28

Сердечно-сосудистый риск при РА

У больных РА отмечено 1,5-кратное превышение коэффициента смертности от всех случаев по сравнению с общей популяцией¹, что сравнимо с СД 2 типа и обусловлено особенностями течения сердечно-сосудистой патологии².
Отсутствует приверженность к контролю над сопутствующей патологией.

¹ Aviña-Zubieta J.A. et al. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: A meta-analysis of observational studies // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59, № 12. P. 1690–1697

² Popkova T. V., Novikova D.S., Nasonov E.L. Cardiovascular diseases in rheumatoid arthritis: latest data // Rheumatol. Sci. Pract. 2016. Vol. 54, № 2. P. 122–128

9 of 28

Ревматоидный артрит

Хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивно-деструктивным полиартритом, а также поражением различных органов и систем, приводящее к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни больных.
Распространенность РА в популяции - около 1 %.

Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Опыт борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России // Аналитический вестник. 2015. Vol. 44, № 597. P. 4–9.

10 of 28

Особенности структуры ФР у больных РА

¹Попкова Т.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л. Сердечно-сосудистые заболевания при ревматоидном артрите: новые данные // Научно-практическая ревматология. 2016. Vol. 54, № 2. P. 122–128.

Пол

≈ 85% женщин

Особенности ССЗ

Нетипичное течение ИБС
«Бессимптомный» ИМ
Малосимптомное течение ХСН

Воспаление

Липидный парадокс
Гиперкоагуляция
Эндотелиальная дисфункция

↑ риска на 48%¹

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной в структуре общей смертности в популяции, где на их долю приходится до 55% случаев. Эпидемиологические исследования демонстрируют высокую распространенность избыточной массы тела, нарушений липидного профиля, и других факторов риска в российской популяции, что способствует поддержанию заболеваемости на высоком уровне [1].

Ревматоидный артрит (РА) — частое аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся не только поражением опорно-двигательного аппарата, но и системным поражением внутренних органов. Несмотря на сформулированную концепцию лечения по принципу «Лечение до достижения цели» и последующие значительные успехи в достижении контроля над течением заболевания, смертность среди этих больных, как правило, остается выше общепопуляционной [3], а особенности группы больных РА затрудняют оценку сердечно-сосудистого риска.

11 of 28

Индекс массы тела при РА

12 of 28

Другие ревматические заболевания, ассоциированные с увеличением сердечно-сосудистого риска

Системная красная волчанка
Подагра
Спондилоартриты
Васкулиты

13 of 28

Рекомендации по управлению сердечно-сосудистыми рисками при РА

В 2009 году впервые опубликованы рекомендации EULAR по управлению кардиоваскулярными рисками при РА.
В 2015 году рекомендации обновлены.

14 of 28

Структура факторов, влияющих на величину сердечно-сосудистого риска

В чем же особенность оценки риска при воспалительных артропатиях и при РА в частности? Она заключается в дополнительном вкладе в увеличение сердечно-сосудистого риска так называемых нетрадиционных факторов риска.

Все эти факторы в той или иной степени влияют на величину риска. Выделение из них главных маркеров для удобного применения в реальной клинической практике и составляют большую проблему. Многочисленнные корреляционные взаимосвязи осложняют статистический анализ и создание применимых моделей.

15 of 28

«НЕТРАДИЦИОННЫЕ» факторы сердечно-сосудистого риска при РА�(«nontraditional risk factors»)

Amaya-Amaya, J. C. Sarmiento-Monroy, R. Mantilla, et al. “Novel risk factors for cardiovascular disease in rheumatoid arthritis,” Immunologic Research, vol. 56, no. 2-3, pp. 267–286, 2013

Особый интерес представляет следующая группа факторов. В зарубежной литературе определенной популярностью обладает термин «nontraditional risk factors», который, как мне кажется, имеет смысл переводить дословно, так как он хорошо отражает нетривиальность этих факторов. Делят их преимущественно на 3 группы: генетические, РА-ассоциированные, включающие как терапию, так и особенности течения заболевания, и другие, в некоторой степени связанные со всеми другими причинами.

16 of 28

Имеющиеся рискометры

При РА имеющиеся шкалы оценивают кардиоваскулярный риск неадекватно^1,2.

1 Arts E.E.A. et al. Performance of four current risk algorithms in predicting cardiovascular events in patients with early rheumatoid arthritis. // Ann. Rheum. Dis. 2015. Vol. 74, № 4. P. 668–674

2 Rheumatoid arthritis-specific cardiovascular risk scores are not superior to general risk scores: a validation analysis of patients from seven countries

Cynthia S. Crowson1, Sherine E. Gabriel2, Anne Grete Semb3, Piet L. C. M. van Riel4, George Karpouzas5, Patrick H. Dessein6,7, Carol Hitchon8, Virginia Pascual-Ramos9 and George D. Kitas10 on behalf of A Trans-Atlantic Cardiovascular Consortium for Rheumatoid Arthritis. doi:10.1093/rheumatology/kex038

17 of 28

Ведется разработка индивидуальных шкал риска, учитывающих большой вклад «нетрадиционных» факторов риска (ATACC-RA consortium – A TransAtlantic Cardiovascular Risk Calculator for Rheumatoid Arthritis).

18 of 28

Рекомендации EULAR

Рекомендация 2. Оценку риска ССЗ рекомендуется проводить у всех пациентов с хроническими воспалительными артропатиями не реже одного раза в 5 лет, переоценку риска – после изменений противоревматической терапии.
Рекомендация 3. Оценка риска ССЗ при РА, АС или ПсА должна проводиться в соответствии с национальными рекомендациями, следует использовать шкалу SCORE, если национальные рекомендации отсутствуют.
Рекомендация 4. Общий ХС (ОХС) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) следует использовать при оценке риска ССЗ при РА, АС и ПсА. Концентрацию липидов в сыворотке следует измерять при стабильной активности болезни или ремиссии. Допустимо измерение уровня липидов не натощак.
Рекомендация 5. Модели прогнозирования риска ССЗ должны быть адаптированы для пациентов с РА с коэффициентом умножения 1,5, если это еще не включено в алгоритм оценки риска.
Рекомендация 6. Выявление атеросклеротических бляшек по УЗИ БЦА может использоваться как дополнительный маркер в оценке сердечно-сосудистого риска.

EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update

19 of 28

Встречаемость АСБ у больных РА�при низком/умеренном сердечно-сосудистом риске

20 of 28

Стратегии профилактики

Популяционная стратегия – долгосрочная

Здоровый образ жизни
Информирование о принципах сохранения здоровья вне зависимости от наличия факторов риска.

Стратегия «высокого риска» - среднесрочная
Вторичная профилактика - краткосрочная

21 of 28

Модификация образа жизни

Нормализация массы тела
Регулярные физические нагрузки не менее 30 минут несколько раз в неделю.
Отказ от курения!

разнообразное питание;

увеличение употребления фруктов, овощей, хлеба грубого помола, рыбы (особенно жирной), постного мяса, обезжиренных молочных продуктов;

заменить насыщенные жиры малонасыщенными и полиненасыщенными жирами (овощи и морские продукты) и снизить общее потребление жира до < 30% калорийности пищи;

калорийность пищи не должна вызывать увеличение массы тела;

при повышенном АД – ограничить потребление соли.

Рекомендации по правильному питанию следует подбирать индивидуально, с учетом факторов риска, в том числе дислипидемии, АГ, СД и ожирения.

Метаболический синдром (МС) – кластер факторов ССР, характеризующийся различными сочетаниями висцерального ожирения с нарушениями метаболизма углеводов, липидов, а также с АГ.

Критерии диагностики метаболического синдрома (по крайней мере 3 из 5 следующих признаков):

центральное ожирение: окружность талии ≥ 102 см у мужчин и ≥ 88 см у женщин;

повышение уровней ТГ ≥ 1,7 ммоль/л;

низкий уровень холестерина ЛВП < 1,03 ммоль/л у мужчин и < 1,29 ммоль/л у женщин;

систолическое АД ≥ 130 мм рт. ст. и (или) диастолическое АД ≥ 85 мм рт. ст. или наличие леченой гипертонии;

гликемия натощак: ≥ 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный СД. Диагноз МС у пациентов без СД указывает на повышенный риск развития СД и ССЗ.

Если выявлен один компонент МС, необходимо исключать наличие других компонентов, а также добиваться контроля всех факторов риска. Образ жизни оказывает выраженное влияние на все компоненты метаболического синдрома, а его улучшение имеет ключевое значение в лечении этого состояния.

22 of 28

Медикаментозная терапия

Адекватная гипотензивная терапия
Коррекция дислипидемии
Антиагреганты по показаниям
Коррекция углеводного обмена

23 of 28

Процент выявления факторов сердечно-сосудистого риска у больных РА варьируется от 25 до 88%

Как организовать взаимодействия между врачами?

- Weijers JM, Rongen-van Dartel SAA, Hoevenaars D, Rubens M, Hulscher M, van Riel P (2018) Implementation of the EULAR cardiovascular risk management guideline in patients with rheumatoid arthritis: results of a successful collaboration between primary and secondary care. Ann Rheum Dis 77(4):480–483

- Schmidt TJ, Avina-Zubieta JA, Sayre EC, Abrahamowicz M, Esdaile JM, Lacaille D (2018) Quality of care for cardiovascular disease prevention in rheumatoid arthritis: compliance with hyperlipidemia screening guidelines. Rheumatology (Oxford) 57(10):1789–1794

24 of 28

Стратегии управления сердечно-сосудистыми рисками у больных РА

Weijers, J.M., Semb, A.G., Rollefstad, S. et al. Strategies for implementation of guideline recommended cardiovascular risk management for patients with rheumatoid arthritis: results from a questionnaire survey of expert rheumatology centers. Rheumatol Int 40, 523–527 (2020). https://doi.org/10.1007/s00296-020-04533-4

Ревматолог

Кардиолог

Врач общей практики

Наблюдение

Выявление

Лечение

Диагностика

Выявление

Наблюдение

Диагностика

Лечение

Выявление

Диагностика

Лечение

Наблюдение

Выявление

Лечение

Диагностика

Амбулаторно

Нефармакологические способы

Фармакологические способы

Осмотр

Лабораторные данные

Помощь в модификации жизни

Пациенты РА из списка

Активный вызов

Информирование врача общей практики

Использование общей информационной системы

Направление к кардиологу при высоком риске

Фармакологические способы

Помощь в модификации жизни

Лабораторные данные

Осмотр

Информирование кардиологов о пациенте с РА

Осмотр

Лабораторные данные

Помощь в модификации жизни

Фармакологические способы

Выявление новых пациентов

В исследовании Weijers проводилось анкетирования различных ревматологических центров для выявления того, каким образом у них осуществляется внедрение управлением сердечно-сосудистыми рисками у больных РА. Исследовались 13 центров. В 1 центре не имелось специально отлаженной системы взаимодействия и контроля рисков.

В 6 центрах из 13 ревматолог самостоятельно выявлял и корректировал соответствующие факторы сердечно-сосудистого риска.

В 3 центрах из 13 управление осуществляется посредством сотрудничества между ревматологом, кардиологом и иногда, терапевтом. Выявление ССЗ осуществляют ревматологи. Пациента с высоким риском направляют к кардиологу. Информация о ССЗ и их лечении регистрируется в мед.записях.

В 3 центрах врач общей практики регистрируют и проводят лечение и профилактику ССЗ, решают вопрос о направлении к кардиологу. Ревматолог также может направить пациента к кардиологу при высоком сердечно-сосудистом риске.

Изучение этих стратегий не ставило перед собой цели оценки их эффективности.

25 of 28

Принципы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при РА�согласно рабочей группе EULAR

Врачи должны знать о повышенном риске CCЗ у больных РА по сравнению с общей популяцией.
Ревматолог должен убедиться в том, что у больного РА проводится профилактика CСЗ.
Необходимо совместно обсуждать возможную модель управления рисками при РА.

Попкова Т.В., Новикова Д.С. По материалам новых рекомендаций Европейской антиревматической лиги (EULAR) по снижению кардиоваскулярного риска у пациентов с воспалительными артритами – 2015/2016: общая характеристика и дискуссионные проблемы. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):272-279. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2018-272-279

26 of 28

Спасибо за внимание!

Виталий Олегович Омельченко

Врач-ревматолог, врач-терапевт, к.м.н.

Тел., WhatsApp: +7-913-393-1772

Telegram: @DocVitaly

E-mail: v.omelchenko@g.nsu.ru

Лаборатория патологии соединительной ткани НИИКЭЛ-филиал ИЦиГ СО РАН, Новосибирск

27 of 28

Принципы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при РА�согласно рабочей группе EULAR

Врачи должны знать о повышенном риске CCЗ у больных РА по сравнению с общей популяцией.
Ревматолог должен убедиться в том, что у больного РА проводится профилактика CСЗ.
Использование НПВС и ГКС должно соответствовать рекомендациям по лечению EULAR и ASAS.

Попкова Т.В., Новикова Д.С. По материалам новых рекомендаций Европейской антиревматической лиги (EULAR) по снижению кардиоваскулярного риска у пациентов с воспалительными артритами – 2015/2016: общая характеристика и дискуссионные проблемы. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):272-279. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2018-272-279

28 of 28

Назначение НПВС

И.Б. Беляева, В.И. Мазуров Е.А. Трофимов, А.С. Трофимова «Вопросы ранней диагностики и лечения остеоартрита, развившегося у больных ревматоидным артритом» "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Ревматология. Травматология. Ортопедия" № 3-4 (33)