Early TIPS for the management of �variceal bleeding in cirrhosis

Ths. BSNT.Phạm Thị Tuyết Dung

Khoa Cấp cứu & Hồi sức tích cực – BV Đại học Y Hà Nội

Biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Chảy máu búi giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

- Cổ chướng

- Hội chứng gan thận

- Não gan

- Huyết khối tĩnh mạch cửa

Phác đồ điều trị tiêu chuẩn ?

• Sau khi kiểm soát được tình trạng chảy máu:
• Nếu bệnh nhân đáp ứng với điều trị và không chảy máu nữa → dự phòng chảy máu : NSBBs + thắt tĩnh mạch dự phòng
• Điều trị thất bại : TIPS cứu vãn

​

Kết quả điều trị

Upper Digestive Bleeding in Cirrhosis Post-therapeutic Outcome and Prognostic Indicators. Gennaro et al.

Phần lớn các trường hợp tử vong xảy ra do cầm máu thất bại,cần TIPS cứu vãn, tỷ lệ tử vong trong nhóm này 30-60% tùy từng nghiên cứu.

TIPS là gì�

1. TIPS là đường thông giữa tĩnh mạch trên gan ( thường là nhánh phải hoặc giữa ) với nhánh của tĩnh mach cửa ( thường là bên phải )

2. TIPS cứu vãn : TIPS được sử dụng sau điều trị tiêu chuẩn thất bại.

3. Early TIPS: TIPS được sử dụng sớm trong vòng 72 giờ trước khi tình trạng tái chảy máu không kiểm soát được.

Influence of Portal Hypertension and Its Early Decompression by TIPS Placement on the Outcome of Variceal Bleeding. MONESCILLO ET AL.

​

​

​

134 bệnh nhân xơ gan và xuất huyêt tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản dạ dày

Bệnh nhân có chênh áp qua tĩnh mạch gan >=20 mmHg được định nghĩa là nhóm có nguy cơ cao , TIPS sớm ( stent kim loại trần ) vơi nhóm điều trị tiêu chuẩn : norfloxacin + somatostatin và nộ soi cầm máu bằng thắt vòng cao su hoặc tiêm xơ càm máu, truyền máu với mục tiêu > 9 g/L , chuyển sang NSBB khi đã cầm máu.

Bệnh nhân nguy cơ cao?

Identifying optimal candidates for early TIPS among patients with cirrhosis and acute variceal bleeding: a multicentre observational study. Yong Lv et al

Dữ liệu trên 1425 bệnh nhân : TIPS sớm cải thiện tỷ lệ sống ở bệnh nhân có MELD >=19 nhưng không cải thiện tỷ lệ sống ở bệnh nhân MELD <=11.

Với MELD 12-18, TIPS cải thiện tỷ lệ sống ở 6 tuần nhưng không cải thiện tỷ lệ sống 1 năm

​

Bệnh nhân nguy cơ cao

Identifying optimal candidates for early TIPS among patients with cirrhosis and acute variceal bleeding: a multicentre observational study. Yong Lv et al

TIPS sớm cải thiện tỷ lệ sống ở bệnh nhân Child – Pugh C < 14 nhưng không cải thiện ở bệnh nhân Child-Pugh A.

Bệnh nhân nguy cơ cao?

​

​

​

​

​

​

​

​

Ở bệnh nhân Chil-Pugh B, tỷ lệ sống cải thiện ở nhóm đang chảy máu hoạt động mà không thấy cải thiện ở nhóm không chảy máu hoạt động.

Identifying optimal candidates for early TIPS among patients with cirrhosis and acute variceal bleeding: a multicentre observational study. Yong Lv et al

Bệnh nhân nguy cơ cao

Identifying optimal candidates for early TIPS among patients with cirrhosis and acute variceal bleeding: a multicentre observational study. Yong Lv et al

So sánh với nhóm điều trị tiêu chuẩn, TIPS sớm làm giảm tỷ lệ thất bại và tử vong ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.

TIPS sớm làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát và tỷ lệ tử vong so với điều trị tiêu chuẩn

TIPS sớm giảm tỷ lệ cầm máu thất bại/ dự phòng chảy máu tái phát thất bại (HR 0.338; 95% CI 0.252–0.453; P < .001)

Nguy cơ cổ chướng mới xuất hiện hoặc trầm trọng hơn : giảm ở nhóm TIPS sớm ở tất cả các nhóm (HR 0.255; 95% CI 0.173–0.378; P < .001), giảm 72% ở nhóm Chil-Pugh B có chảy máu hoạt động (HR 0.285, 95% CI 0.144–0.563; P = .001) và giảm 80% ở nhóm Child-Pugh Cand(HR 0.201; 95% CI 0.121–0.335; P < .001)

Effects of Early Placement of Transjugular Portosystemic Shunts in Patients With High-Risk Acute Variceal Bleeding: a Meta-analysis of Individual Patient Data . Oana Nicoară-Farcău et al.

TIPS sớm làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát và tỷ lệ tử vong so với điều trị tiêu chuẩn

Phân tích tổng hợp từ 7 nghiên cứu ( 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và nghiên cứu quan sát ), bao gồm 1327 bệnh nhân ) (310 bệnh nhân TIPS sớm và 1017 bệnh nhân điều trị tiêu chuẩn)

Tỷ lệ sống nhóm TIPS sớm vượt trội so với điều trị tiêu chuẩn Drugs + Endo (HR 0.443; 95% CI 0.323–0.607; P < .001). Hiệu quả ở nhóm Child B+AB (HR 0.524; 95% CI 0.307–0.896; P = .018), và Child – Pugh C (HR 0.374; 95% CI 0.253–0.553; P < .001)

Effects of Early Placement of Transjugular Portosystemic Shunts in Patients With High-Risk Acute Variceal Bleeding: a Meta-analysis of Individual Patient Data . Oana Nicoară-Farcău et al.

TIPS sớm vượt trội hơn điều trị tiêu chuẩn trong cải thiện khả năng sống sót mà không làm tăng nguy cơ bệnh não gan

Early TIPS with covered stents versus standard treatment for acute variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: a randomised controlled trial. Yong Lv*,et al

Tỉ lệ sống cao hơn ở nhóm TIPS sớm so với nhóm đối chứng (HR 0·50, 95% 0·25–0·98; p=0·04) . Tỷ lệ sống sau 6 tuần là 99% (95% CI 97–100) ở nhóm TIPS sớm so với 84% (75–96; chênh lệch nguy cơ tuyệt đối 15% [95% CI 5–48]; p=0· 02) và sau 1 năm là 86% (79–94) ở nhóm TIPS sớm so với 73% (62–88) ở nhóm đối chứng (chênh lệch rủi ro tuyệt đối 13% [95% CI 2–28]; p=0· 046). Không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về tỷ lệ tràn dịch màng phổi do gan, viêm phúc mạc tiên phát, bệnh não gan, hội chứng gan thận.

TIPS sớm có nguy cơ tái xuất huyết và tử vong thấp hơn so với điều trị tiêu chuẩn hoặc TIPS cứu vãn

Nghiên cứu bao gồm 142.539 bệnh nhân. Từ năm 2000 đến 2010, tỷ lệ tử vong giảm 37,2% từ 656 /100.000 xuống 412 /100.000 (p <0,01), trong khi tỷ lệ TIPS sớm và TIPS cứu vãn tăng (0,22% đến 0,70%; p<0,01 và 1,1% đến 6,1%; p<0,01).

​

Early TIPS in U.S. Patients Hospitalized with Acute Esophageal Variceal Bleeding. Basile Njei et al

TIPS sớm có nguy cơ tái xuất huyết và tử vong thấp hơn so với điều trị tiêu chuẩn hoặc TIPS cứu vãn

​

Early TIPS in U.S. Patients Hospitalized with Acute Esophageal Variceal Bleeding. Basile Njei et al

TIPS sớm có nguy cơ tái xuất huyết và tử vong thấp hơn so với điều trị tiêu chuẩn hoặc TIPS cứu vãn

​

Early TIPS in U.S. Patients Hospitalized with Acute Esophageal Variceal Bleeding. Basile Njei et al

Hạn chế của TIPS sớm

Hạn chế của TIPS sớm

Post-Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) Hepatic Encephalopathy—A Review of the Past Decade’s Literature Focusing on Incidence, Risk Factors, and Prophylaxis. Karina Holm Friis et al.

Phân tích cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ phát triển HE (HR=1,078 [0,841-1,382], p=0,553) hoặc ở CP-B+ AB (HR=1,034 [0,690-1,549],

p=0,872) và nhóm CP-C (HR=1,107 [0,807-1,516], p=0,529) Không có sự khác biệt về nguy cơ xảy ra các đợt HE ở cả bệnh nhân CP-B + AB=7 (p=0,97) và CP-B +AB > 7 (p=0,51) được điều trị bằng p-TIPS so với những bệnh nhân được điều trị bằng Thuốc. + Nội soi

Effects of Early Placement of Transjugular Portosystemic Shunts in Patients With High-Risk Acute Variceal Bleeding: a Meta-analysis of Individual Patient Data . Oana Nicoară-Farcău et al.

Bệnh não gan không phải là chống chỉ định đối với TIPS sớm ở bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa

Một nghiên cứu quan sát bao gồm 2138 bệnh nhân

- 671 trong số 2138 bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao, 66 bệnh nhân được điều trị bằng pTIPS và 605 bệnh nhân được điều trị bằng nội soi + thuốc.

- Khi nhập viện, HE thường gặp hơn đáng kể ở bệnh nhân có nguy cơ cao so với bệnh nhân có nguy cơ thấp (39,2% so với 10,6%, p<0,001)

- Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc HE khi nhập viện, TIPS sớmcó liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 1 năm thấp hơn so với nội soi + thuốc (HR 0,374, KTC 95% 0,166 đến 0,845, p=0,0181)

- Tỷ lệ HE không khác nhau giữa bệnh nhân điều trị bằng TIPS sớm và nội soi+thuốc (38,2% so với 38,7%, p=0,9721), ngay cả ở bệnh nhân HE khi nhập viện (56,4% so với 58,7%, p=0,4594). 

Hepatic encephalopathy is not a contraindication to pre-emptive TIPS in high-risk patients with cirrhosis with variceal bleeding. Marika Rudler et al.

​

HE sau TIPS không liên quan đến tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân TIPS sớm so với TIPS cứu vãn

• 614 bệnh nhân TIPS, 293 bệnh nhân phát triển ít nhất một đợt OHE.
• - Tuổi (tỷ lệ nguy cơ phân phối 1,04, KTC 95% 1,02–1,05, p <0,001) và điểm MELD (tỷ lệ nguy cơ phân phối 1,09, KTC 95% 1,05–1,13, p <0,001), nhưng không phải HE sau TIPS liên quan đến tỷ lệ tử vong.

​

Episodic overt hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt does not increase mortality in patients with cirrhosis . Silvia Nardelli et al

Dự phòng hội chứng não gan

Điều trị hội chứng não gan sau TIPS

• Lactulose
• Rifaximin
• Đặt lại TIPS
• Axit amin chuỗi nhánh (BCAA), LOLA và các loại thuốc nhằm phá vỡ sự hình thành amoniac
• Hệ vi sinh vật đường ruột với vi khuẩn hoạt động urease
• Albumin
• Giảm đường kính stent
• Đóng stent
• Ghép gan

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension

6.27 Chỉ định TIPS sớm với stent phủ polytetrafluoroethylene (PTFE) trong vòng 72 giờ (lý tưởng là <24 giờ) ở những bệnh nhân chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày đáp ứng bất kỳ tiêu chí sau: Child-Pugh loại C <14 điểm hoặc Child-Pugh loại B >7 có chảy máu khi nội soi lần đầu

hoặc HVPG >20 mmHg tại thời điểm xuất huyết. (A.1)

6.28 Ở những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí về TIPS sớm, ACLF, bệnh não gan khi nhập viện và tăng bilirubin máu khi nhập viện không được coi là chống chỉ định. (B.1)

6.30 Việc không kiểm soát được tình trạng chảy máu do giãn tĩnh mạch mặc dù đã kết hợp điều trị bằng thuốc và nội soi được điều trị bằng TIPS cứu vãn được phủ PTFE. (B.1)

6.31 TIPS có thể vô ích ở những bệnh nhân xơ gan Child-Pugh>− 14, hoặc có điểm MELD >30 và lactate >12 mmol/L, trừ khi dự kiến ​​ghép gan trong thời gian ngắn. (B.1) Quyết định thực hiện thực hiện TIPS ở những bệnh nhân như vậy nên được thực hiện tùy theo từng trường hợp. (D.1)

Kết luận

• Chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày cấp tính là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất đe dọa tính mạng ở bệnh nhân xơ gan. Điều này đặc biệt đúng đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao ngay cả khi được điều trị theo tiêu chuẩn
• Những bệnh nhân thất bại trong điều trị có tỷ lệ tử vong cao ngay cả khi được điều trị bằng TIPS cứu vãn.
• Bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày, đặt TIPS sớm ở bệnh nhân có nguy cơ cao ( CP-B+ AB > 7 điểm và CP-C <14 điểm) cải thiện đáng kể khả năng sống sót so với Thuốc + Endo, giảm đáng kể thất bại trong điều trị kiểm soát chảy máu và tái xuất huyết, đồng thời giảm tình trạng cổ trướng mới hoặc trầm trọng hơn mà không làm tăng nguy cơ mắc bệnh não gan.