TIẾP CẬN BAN ĐẦU Ở BỆNH NHI ĐAU ĐẦU

KHOA NỘI NHI TỔNG HỢP

Đau đầu trẻ em phân làm hai loại: Đau đầu nguyên phát và đau đầu thứ phát.

- Đau đầu nguyên phát: Chiếm 90% đau đầu trẻ em. Thường gặp nhất là đau đầu Migraines, Đau đầu do căng thẳng (tension-type), hoặc đau đầu chùm (cluster headaches).

• Đau đầu thứ phát: Đau đầu do các căn nguyên có thể xác định được.

Đau đầu thứ phát thường do các căn nguyên lành tính. Tuy nhiên, việc xác định các căn nguyên đau đầu như nhiễm trùng thần kinh trung ương, u não, xuất huyết não hoặc tăng huyết áp nặng lại là ưu tiên hàng đầu khi tiếp cận bệnh nhi đau đầu. Tỷ lệ phát hiện các căn nguyên đau đầu đe dọa tính mạng dao động từ 1-10% tùy vào trung tâm

Richard A Saladino, MD (2024), Emergency department approach to nontraumatic headache in children, Uptodate, last updated: Jun 13, 2024

Richard A Saladino, MD (2024), Emergency department approach to nontraumatic headache in children, Uptodate, last updated: Jun 13, 2024

Khai thác bệnh sử

• Tuổi: Trẻ đau đầu dưới 6 tuổi thường do một bệnh lý tiềm ẩn, phổ biến nhất là sốt siêu vi.
• Tính chất cơn đau đầu:

+ Tính chất khởi đầu: “Đau đầu sét đánh” hoặc “Đau đầu dữ dội chưa từng thấy” thường gợi ý đến vấn đề mạch máu não. Tuy nhiên, triệu chứng này xuất hiện đơn độc không kèm đau cổ hay cứng cổ thì không có tính đặc hiệu. Tsze DS, Ochs JB, Gonzalez AE, Dayan PS (2018) Red flag findings in children with headaches: Prevalence and association with emergency department neuroimaging. Cephalalgia. 2019;39(2):185. Epub 2018 Jun 6. 

+ Cơn đau đầu tăng lên khi gắng sức hoặc khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva gợi ý đến tăng áp lực nội sọ.

​

Khai thác bệnh sử

• Tính chất cơn đau đầu:

​

+ Thời gian: Đau đầu do căng thẳng thường xảy ra vào cuối ngày và hiếm khi đánh thức bệnh nhân

​

+ Đau đầu khi thay đổi tư thế (làm đau đầu tăng khi nằm), đau đầu làm đánh thức đứa trẻ từ giấc ngủ hoặc xảy ra ngay sau khi trẻ thức dậy vào buổi sang gợi ý đến tang áp lực nội sọ, đặc biệt nếu có kèm theo nôn mửa vào buổi sáng. Tsze DS, Ochs JB, Gonzalez AE, Dayan PS (2018) Red flag findings in children with headaches: Prevalence and association with emergency department neuroimaging. Cephalalgia. 2019;39(2):185. Epub 2018 Jun 6. 

​

+ Mức độ đau: Trẻ em thường có xu hướng miêu tả mức độ đau ở mức cao nhất nên triệu chứng này ít giá trị hơn khi khai thác thông tin ở người lớn. Abu-Arafeh I, Razak S, Sivaraman B, Graham C (2010), Prevalence of headache and migraine in children and adolescents: a systematic review of population-based studies. Dev Med Child Neurol. 2010;52(12):1088. 

​

​

​

Khai thác bệnh sử

- Tính chất cơn đau đầu:

+ Đau đầu 1 bên: Gợi ý đến đau nửa đầu (Migranes), mặc dù trẻ dưới 10 tuổi có thể đau cả hai bên. Ngoài ra, đau đầu 1 bên có thể gặp trong viêm xoang.

​

+ Đau đầu Chùm (Cluster headaches) thường đau sau hố mắt hay thái dương hai bên. Đau đầu do viêm xoang hoặc bệnh về răng cũng thường gặp khu trú một vị trí.

Richard A Saladino, MD (2024), Emergency department approach to nontraumatic headache in children, Uptodate, last updated: Jun 13, 2024

Khai thác bệnh sử

• Tính chất của đau đầu:

\ a

A: Đau đầu cấp tính tái phát

Migraine

B: Đau đầu mãn tính không tiến triển:

Đau đầu kiểu căng thẳng; đau đầu do lo lắng, trầm cảm; bệnh tâm căn

C: Đau đầu mạn tính, tiến triển

U nội sọ, tăng huyết áp, ap xe não, não úng thủy

D: Đau đầu cấp tính trên nền đau đầu mạn tính không tiến triển:

Đau đầu do căng thẳng kèm migraine

​

​

​

Royal Melbourne Hospital (2022), Headache, Clinical Practice Guidelines, Last updated December 2022

​

​

Khai thác bệnh sử

• Một số đặc điểm gợi ý đến u nội sọ.

+ Đau đầu làm bệnh nhận thức giấc hoặc xảy ra vào buổi sáng

+ Đau đầu liên quan nôn mửa, đặc biệt là nôn mửa tiến triển

+ Thay đổi hành vi.

+ Chứng uống nhiều (polydipsia), đa niệu hoặc thay đổi thị trường

+ Các triệu chứng khác như thất điều, thay đổi phối hợp, “vụng về”, nhìn mờ, nhìn đôi

​

Khai thác bệnh sử

• Một số đặc điểm gợi ý đến u nội sọ:

+ Đau đầu do u thường không điển hình, tùy thuộc vào vị trí và tính chất khối u.

+ Các khối u trên liều ảnh hưởng đến cấu trúc của dây thần kinh sinh ba thường gây đau đầu hai bên thái dương. Trong khi các khối u dưới liều thường chèn ép dây thần kinh phế vị hay thiệt hầu nên gây đau vùng chẩm

+ Nhìn chung đau đầu do u não ít về cường độ đau. Tuy nhiên khi thăm khám thần kinh và khám mắt thường tìm thấy bất thường kèm theo.

Khai thác bệnh sử

Các triệu chứng lâm sàng khác:

+ Sốt

+ Thay đổi tâm thần, đau cổ

+ Đau cục bộ

+ Cơn đau đầu và buồn nôn xảy ra với nhiều thành viên trong gia đình tại cùng thời điểm: cảnh giác ngộ độc (như ngộ độc CO)

+ Suy giảm thị lực và đau đầu dữ dội: Cảnh giác tăng huyết áp nội sọ, ví dụ: tăng huyết áp nội sọ vô căn.

​

​

​

​

Khai thác bệnh sử

• Các triệu chứng lâm sàng khác:

​

+ Dấu thần kinh thực vật (đổ mồ hôi…) kèm theo đau đầu dữ dội hoặc tăng huyết áp ác tính: Cảnh giác u tủy thượng thận

​

+ Đau đầu kèm aura (chẳng hạn như nhấp nháy, ám điểm…), đặc biệt là trẻ trên 10 tuổi. Nghĩ đến Migraine

​

Richard A Saladino, MD (2024), Emergency department approach to nontraumatic headache in children, Uptodate, last updated: Jun 13, 2024

Tiền sử

Khai thác tiền sử:

• Trẻ bị suy giảm miễn dịch hoặc có đặt shunt dẫn lưu tại não: Trình trạng đau đầu có thể gới ý đến các nguyên nhân gây đe dọa tính mạng.
• Bệnh lý về đông, cầm máu: Xuất huyết nội sọ luôn là nguyên nhân cần nghĩ đến đầu tiên khi bệnh nhân có rối loạn động cầm máu hoặc dùng thuốc chống đông máu

​

​

​

​

Tiền sử

Khai thác tiền sử:

- Bệnh hồng cầu hình liềm: Tai biến mạch máu não là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên bệnh nhân có hồng cầu hình liềm. Xuất huyết nội sọ chiếm 1/3 số lượng tai biến này

​

• Bệnh tim bẩm sinh có tím: Đau đầu cần cảnh giác biểu hiện của Áp-xe não (do thuyên tắc mạch máu não nhiễm trùng) hoặc trong bệnh cảnh viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Frederick S Southwick MD, Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess, Uptodate, last updated: May 29, 2024.

​

Thăm khám lâm sàng

• Hầu hết bệnh nhi có đau đầu nghiêm trọng thường có biểu hiện mệt mỏi hoặc thay đổi ý thức
• Dấu hiệu sinh tồn: Phải đo nhiệt độ, nhịp tim, huyết áp. Huyết áp tăng có thể là hậu quả của hội chứng đau đầu hoặc là dấu hiệu của tăng áp lực sọ não
• Đầu và cổ cần được kiểm tra kỹ để phát hiện chấn thương.
• Da: Cần được khám kỹ để phát hiện các dấu hiệu như đốm cà phê hoặc đốm hình lá màu tro (ash leaf spots)
• Các điểm bẩm tím: Bệnh rối loạn đông máu hoặc dấu hiệu của bị bạo lực

​

Thăm khám lâm sàng

Những phát hiện khác có thể gợi ý chẩn đoán:

+ Viêm tai giữa: có thể phát hiện bằng nội soi tai.

+ Viêm xoang hàm hoặc trán: Trẻ có chảy mũi xanh kèm đau khi sờ vào mặt

+ Viêm họng

+ Sâu răng, viêm chân rang, áp xe chân răng

+ Đau khớp thái dương hàm hoặc khớp cắn

+ Cổ cứng: Có thể gặp trong Migraine, viêm não- màng não, u não, xuất huyết não

+ Khám đáy mắt: Nên được thực hiện cho tất cả bệnh nhi có đau đầu. Việc phát hiện các dấu phù gai thị hoặc xuất huyết võng mạc có thể gợi ý đến bệnh lý nội sọ nghiêm trọng.

​

​

Richard A Saladino, MD (2024), Emergency department approach to nontraumatic headache in children, Uptodate, last updated: Jun 13, 2024

Thăm khám lâm sàng

Khám thần kinh:

+ Thay đổi tâm thần, tri giác?

+ Co giật, hoặc hậu quả sau co giật kéo dài. Đặc biệt là co giật không kèm sốt ?

+ Liệt cơ vận nhãn hoặc rung giật nhãn cầu ?

+ Vận động không đối xứng, rối loạn dáng đi hoặc khó khăn trong phối hợp vận động ?

+ Một số trẻ bị Migraine có thể có các triệu chứng khu trú (liệt cơ mắt, yếu vận động hoặc mất điều hòa vận động)

Các dấu hiệu “ cờ đỏ”�

• Trẻ dưới 3 tuổi
• Đau đầu trội về đêm và khi thức giấc
• Nôn vào ban đêm hoặc sáng sớm.
• Khởi phát sau gắng sức hoặc nghiệm pháp Valsalva
• Suy giảm nhận thức hoặc thay đổi tính cách
• Trạng thái ý thức bị thay đổi
• Tiền sử các cơn động kinh

​

Giovanni Prezioso, Agnese Suppiei, Valentian Alberghini(2022), Headache in Primary Care and Emergency Departments: Consensus with RAND/UCLA Method, Life Basel (2022) Feb; 12(2): 142.CLA Method, Life Basel (2022) Feb; 12(2): 142.

​

Các dấu hiệu “ cờ đỏ”�

• Khởi phát dưới 2 tháng
• Đau đầu như sét đánh
• Lâm sàng xấu đi nhanh chóng
• Đau một bên đầu tại vị trí khu trú
• Đau đầu liên quan sốt, nôn mửa
• Đau đầu liên quan đến bệnh cảnh chậm tăng cân và phát triển chiều cao (Slow-down of weight for height development)
• Thay đổi kiểu đau đầu ở các bệnh nhân đau đầu nguyên phát

​

Giovanni Prezioso, Agnese Suppiei, Valentian Alberghini(2022), Headache in Primary Care and Emergency Departments: Consensus with RAND/UCLA Method, Life Basel (2022) Feb; 12(2): 142.CLA Method, Life Basel (2022) Feb; 12(2): 142.

Các dấu hiệu “ cờ đỏ”�

Công cụ SNOOP

S (Systemic symptoms): các triệu chứng/ dấu hiệu/ bệnh lý toàn thân như sốt, huyết áp tăng, đang nhiễm trùng, dung thuốc…

N (Neurologic symptoms): Có triệu chứng/ dấu hiệu thần kinh.

O (Onset sudden): Khởi phát đột ngột

O (Old): Tuổi khởi phát < 3 tuổi, một số tác giả cân nhắc xem trẻ dưới 6 tuổi là dấu hiệu cảnh báo.

P (Pattern change): Thay đổi kiểu đau, kiểu đau khác với quá khứ.

​

Cận lâm sàng�

- Hình ảnh học sọ não được chỉ định khi có 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Khám thấy dấu thần kinh khu trú (Liệt dây sọ, thu hẹp thị trường, co giật khu trú – đặc biệt khi không sốt), thay đổi tri giác quá 60 phút, thất điều hoặc rối tầm.

+ Phù gai thị và/ hoặc các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ

+ Đau đầu như sét đánh, đau đầu dữ dội; đặc biệt nếu kèm theo đau cổ hoặc cứng cổ.

​

Gofshteyn JS, Stephenson DJ  (2016), Diagnosis and Management of Childhood Headache, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2016;46(2):36. Epub 2015 Dec 29. 

Lanphear J, Sarnaik S (2014), Presenting symptoms of pediatric brain tumors diagnosed in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 2014;30(2):77. 

Cận lâm sàng�

Hình ảnh học sọ não

​

+ Bệnh nhân có đau đầu mạn tính, tiến triển: Tác giả Richard a Saladino và cộng sự đề nghị: Chụp MRI sọ não cấp cứu hoặc chụp MRI ngoại viện trong vòng 24-48 giờ. Richard a Saladino MD (2024), Emergency department approach to nontraumatic headache in children, Uptodate, last updated: Jun 13, 2024

​

+ Bệnh nhân có tổn thương da gợi ý hội chứng thần kinh- da: Nên được khám thần kinh và chụp MRI như một phần của thăm khám.

​

+ Trẻ bị đau đầu không do chấn thương, không có dấu thần kinh khu trú, khám đáy mắt và thần kinh bình thường: Không có chỉ hình ảnh học sọ não

Cận lâm sàng�

- Điện não đồ

+ Không là chỉ định thường quy trong đau đầu. Được chỉ định khi nghi ngờ đau đầu là biểu hiện của động kinh, viêm não- màng não.

+ Giá trị của điện não đồ trong tiếp cận ban đầu đau đầu còn đang được tranh cãi.

- Xquang hệ thống xoang: Nếu lâm sang gợi ý viêm nhiễm hệ thống xoang.

Richard A Saladino, MD (2024), Emergency department approach to nontraumatic headache in children, Uptodate, last updated: Jun 13, 2024

Cơn đau đầu tệ nhất/ đau đầu sét đánh

Xuất huyết não hoặc bệnh lý mạch máu não

Tiền sử đau đầu mạn tính hay tái phát ?

Kiểu đau đầu điển hình và không tìm thấy bất thường trong bệnh sử và thăm khám lâm sàng

Đau đầu nguyên phát và tật khúc xạ

Sốt?

Các bệnh sốt khác: Nhiễm virus, Viêm họng do LCK, Viêm tai giữa, Viêm xoang, Áp xe răng

​

​

Dấu viêm màng não ?

Dịch não tủy bất thường?

Viêm màng não?

Phát hiện dấu thần kinh thực vật một bên: Chảy nước mắt, chảy nước mũi, viêm kết mạc, Hội chứng Horner (hiếm gặp)

Đau dây V

Phát hiện bất thường trong bệnh sử và thăm khám lâm sàng

Tiếp xúc CO

Ngộ độc CO ?

Tăng Huyết áp

Tăng huyết áp cấp cứu ?

Đau khu trú

Tắc nghẽn xoang hoặc áp xe rang

Rối loạn khớp hàm, cơ cắn

​

Migraine hoặc đau đầu do căng thẳng

• Khám thấy dấu thần kinh khu trú

HOẶC

• Dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ ( bất kỳ dấu hiệu nào): Phù gai thị; tăng huyết áp kèm nhịp tim chậm hoặc nhanh kèm theo nôn mửa tiến triển; đau đầu tăng dần hoặc trầm trọng hơn khi nằm xuống (đặc biệt là kèm theo nôn mửa)

Hình ảnh học thần kinh

Trình trạngcấp cứu

U não

Các khối chèn ép nội sọ khác

Não úng thủy

Xuất huyết dưới nhện và các nguyên nhân mạch máu khác

Không có trình trạngcấp cứu

Hào quang khu trú?

Hào quang khu trú > 60 phút ?

Migraine (hào quang kéo dài)

Chứng đau nửa đầu, liệt nửa người

Liệt Todd

​

Migraine

Chọc dịch não tủy+ đo áp lực DNT

Tăng bạch cầu trong DNT ?

Xuất huyết dưới màng nhện

Viêm màng não/ viêm não

Tăng áp lực DNT ?

Tăng áp não vô căn

Huyết khối tĩnh mạch não

Phù gai thi giả

Xử trí

Chỉ định nhập cấp cứu

+ Trẻ đang đau đầu nặng.

+ Trẻ có dấu hiệu cảnh báo tăng áp lực nội sọ (nôn ói, nhìn mờ, mạch chậm, huyết áp tăng)

Chỉ định nhập viện

+ Tất cả trẻ đau đầu cấp tính, nặng, tiến triển

+ Trẻ có dấu thần kinh khu trú

+ Trẻ có cơn đau đầu cấp, nặng do Migraine

Xử lý đau đầu thứ phát: Khám và điều trị theo chuyên khoa

Xử trí

​

Nguyên tắc chung điều trị đau đầu Migraine

+ Giáo dục cha mẹ bệnh nhi và bệnh nhi về yếu tố khởi phát cơn, sinh bệnh học, giúp thân nhân và trẻ thoải mái về tâm lý.

+ Lập kế hoạch để điều trị các cơn cấp

+ Lập kế hoạch phòng ngừa ở những bệnh nhân với nhiều cơn Migriane

+ Đưa ra các khuyến cáo có lợi như ngủ đúng giơ, ăn uống thích hợp, uống nhiều nước và tránh thời khóa biểu quá dài

+ Ghi nhận ký đau đầu.

​

Xử trí

Các thuốc được dùng trong cơn cấp Migraine

+ Acetaminophen

+ Kháng viêm không corticoid: Ibuprofen, Naproxen

+ Trẻ lớn hơn 12 tuổi, xem xét triptans (Sumatriotan, Rizatriptan, Zolmitriptan, Alomotriptan). Thực tế ít khi cần triptans

+ Nếu trẻ nôn: Thuốc chống nôn (Metoclopramide, Promethazine)

​

Xử trí

Phòng ngừa tái phát

• Cân nhắc khi có chẩn đoán Migraine và tần suất cơn đáng kể (1-2 cơn/tuần trở lên)
• Thuốc có thể dùng.

+ Amitriptyline: < 12 tuổi: 5-10mg, uống trước ngủ. > 12 tuổi: 1—25 mg

+ Propanolol 1-3 mg/kg/ngày, lưu ý tác dụng phụ lên tim mạch

+ Valproic acid, Topiramax

+ Các thuốc hộ trợ như: Magie B6, Gamalate B6, Citicoline

Cảm ơn sự lắng nghe của quý đồng nghiệp